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龙笑主任医师 北京协和医院 整形美容外科 一提起水肿，很多人首先会想到是不是肾脏出了问题，除了各种肾病以外，还有很多其他疾病会引起水肿，你了解吗？01/水肿原因竟然有这么多！/心源性水肿是各种心脏病发展至右心衰竭，引起的全身性水肿，心源性水肿属于典型的皮下水肿。由肾脏原发性疾病引起的全身性水肿，称为肾源性水肿。多见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的晚期。其发病特点在于疾病早期仅于晨起时眼睑或颜面水肿，长期可发展为全身性水肿，严重时会产生胸水、腹水。肝脏疾病引起的全身性水肿被称为肝源性水肿。常见于肝硬化、急性肝坏死等疾病。肝性水肿往往以腹水为主要表现，也可出现胸水，但下肢及皮下水肿不明显。还有的是由于一部分淋巴液的通路阻塞而引起的相关部位的局限性水肿，比如在一侧的下肢或者上肢或者颜面部位发生的水肿，被称为淋巴水肿。除此之外，营养不良等原因也会引起全身性水肿。02/这么多该如何鉴别？/引发水肿的原因这么多，我们该如何鉴别淋巴水肿呢？由于水肿发病的病因不同，发病机理不同，治疗起来就有不同的方法，因此通过鉴别判断水肿类型对治疗有重要的意义。首先我们从水肿发病的位置分析，淋巴水肿多发生在四肢部位，有单侧也有双侧；其他疾病引发的水肿多为全身性，如果不是全身性的，除了引起局部肢体水肿外，同时多伴有胸水腹水。其次从触诊情况来看，淋巴水肿早期按之柔软，中后期皮肤变硬变粗糙，被称为“硬的水肿”；其他疾病引发的水肿多为凹陷性水肿，水肿即使很严重，按压的话仍会有凹陷，又称为“柔软的水肿”。最后我们通过利尿剂的应用效果来比较，利尿剂对淋巴水肿的治疗效果不明显，利尿剂对其他疾病引发的水肿效果明显。03/淋巴水肿之后我该怎么办？/淋巴水肿作为一种缓慢进展的疾病，有的即使发病数十年仍处于1期状态，维持着良好的治疗效果。当然也有发病数月即转为2期状态的患者，甚至有1年左右短期内就发展为象皮病状态的严重患者。作为患者应该在得知病情后，应尽量避免对疾病治疗有害的活动，尽快就医治疗，及时进行心理调节及自我护理的学习。2019年05月13日
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龙笑主任医师 北京协和医院 整形美容外科 淋巴水肿是肿瘤术后发病率比较高的一种疾病，严重影响患者的生活质量，随着淋巴水肿的不断进展恶化合并症也随之出现。这一期我们就来看一下淋巴水肿会引发哪些常见的合并症，这些合并症都有哪些表现。01反复发生蜂窝组织炎、淋巴管炎这两种合并症的发生与感染因素密切相关，以炎症表现为主。患处皮肤局部剧痛，可见到广泛的皮肤颜色改变，呈弥漫性红肿，境界不清，可有显著的凹陷性水肿，初为硬块，后中央变软、破溃而形成溃疡，约2周结瘢痕而愈。可有恶寒、发热等全身症状。02淋巴管瘘淋巴水肿最常见的象皮腿就是淋巴管瘘造成的，一般是淋巴管液流到肌肉里而引起的患肢肿胀。03局限性溃疡局限性溃疡是由于淋巴水肿疾病进展导致皮肤破损形成的局部损伤溃疡。04角质增生、血痂、疣的形成及坏死由于组织间隙中积聚的蛋白浓缩、皮下组织的炎症和纤维化等原因，水肿呈非凹陷性，皮肤增厚，干燥，粗糙，色素沉着，出现疣或棘状物。05色素沉着色素沉着是指相对于其他部位的皮肤，患肢皮肤颜色要暗一些，多为褐色。色素沉着易合并静脉疾患，静脉压升高的情况较多，所以有必要对静脉技能进行精细检查，以便对疾病有全面的治疗。06丹毒丹毒临床症状起病急，局部出现界限清楚的片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色。皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛。伴高热畏寒及头痛等。临床上个体之间在丹毒发作的频率和程度方面有很大的差异，有的每周发作数次，有的终生未发，但是皮肤组织病理检查显示程度不同的炎症改变，包括毛细血管周围的单核细胞（白细胞和巨噬细胞）渗出明显增多。2019年05月13日1591
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王季副主任医师 南澳人民医院 淋巴水肿治疗中心 继发性淋巴水肿这种使人衰弱的疾病经常发生在淋巴结切除或放疗治疗癌症后。这些疗法可能会损坏淋巴血管，导致水肿、纤维化、炎症和脂肪生成失调，从而导致受影响肢体的严重肿胀。重要的是，淋巴水肿患者往往表现出免疫功能受损，这使得他们容易受到各种感染。并且淋巴结清扫会损害适应性免疫反应的获得和抗体的产生。 淋巴系统是一个高度结构化的血管网络，对于由不同类型的淋巴血管组成的组织液稳态、免疫监视和脂质吸收非常重要。间隙液被高度渗透的初始淋巴吸收，并通过淋巴预收集者输送到淋巴收集者，淋巴收集者聚集在一起形成淋巴干，最终通过淋巴管道将淋巴输送到每种类型的淋巴血管。因其功能而在解剖学上具有特殊性，但是所有的淋巴血管都有一个由单层淋巴内皮细胞排列的特征。在发育和疾病中，淋巴血管可以经历各种重塑过程，包括(新淋巴血管的生长), 对淋巴生物学和免疫功能有重要影响。近年来，在确定淋巴重塑和内皮细胞的生长，对免疫功能的影响方面取得了很大进展，特别是在癌症的背景下，肿瘤相关免疫的建立被认为依赖于淋巴道重塑和引流。此外，有新的证据表明，新淋巴血管的生长对于维持周围耐受、调节细胞反应和影响白细胞功能非常重要。 淋巴水肿是一种慢性疾病，其特征是由于受损的淋巴血管导致组织中组织液堆积，导致肿胀和肢体功能障碍 。原发性淋巴水肿由于参与淋巴血管生长和发育的基因缺陷，淋巴功能固有异常 。二次淋巴水肿是一种缓慢但渐进的疾病，可由创伤的感染类型包括涉及深层真皮和皮下脂肪的蜂窝炎、涉及真皮表感染和炎症引起。在全球范围内，最常见的原因是淋巴丝虫，因为丝虫线入侵淋巴血管，据估计，全球 73 个国家有 6800 万人感染了淋巴丝虫 。然而，由于乳腺癌的外科干预 (例如淋巴结清扫)或放射治疗，淋巴系统的破坏是发达世界最常见的原因在被诊断为乳腺癌的女性中，淋巴水肿的发生率为 21% 。这种情况不仅发生在乳腺癌患者身上，也发生在需要淋巴结清扫或放疗治疗的任何癌症类型的患者身上，如头颈部、泌尿生殖系统和妇科癌症, 和黑色素瘤 。 继发性淋巴水肿的发生可能高度可变，据报道，在乳腺癌的背景下，这种情况会立即发生在术后或治疗后 30 年, 尚不清楚是什么决定了患者发展这种疾病的倾向。在美国估计有 2 到 500 万人患有这种疾病 。继发性淋巴水肿的病理特征包括水肿、炎症、真皮纤维化和脂肪组织的形成，患者往往表现出免疫功能受损，容易感染各种感染，这些特征被认为进一步限制了淋巴水肿组织中的淋巴功能，从而建立了生理循环的恶性路径 。在继发性淋巴水肿中观察到由于与肢体不适、焦虑、抑郁、性功能障碍和社会隔离相关的生活质量降低，继发性淋巴水肿可能会严重削弱患者的身体和心理健康。 目前治疗淋巴水肿的方法包括人工淋巴引流、压缩包扎、电物理方式 (包括低水平激光治疗和电刺激) 、运动项目和饮食/减肥干预 。还有吸脂等一系列手术选择 、各种形式的血管吻合 、淋巴结移植和其他区域组织转移程序。 大量的临床文献和经验表明，淋巴水肿组织在免疫上是脆弱的。不仅感染，而且肿瘤和免疫相关疾病，如中性粒细胞皮肤病和毒性表皮坏死溶解症，比正常组织 更频繁生，慢性次级淋巴水肿的典型特征是免疫细胞数量的改变。临床研究表明，淋巴水肿患者的皮肤和真皮下组织中淋巴细胞、血浆细胞、巨噬细胞、和中性粒细胞的数量增加 。这种免疫细胞群对于淋巴水肿的发展可能很重要，在淋巴水肿动物模型中，淋巴液停滞可以诱导淋巴水肿组织中巨噬细胞和淋巴细胞的聚集。重要的是，动物模型有证据表明，淋巴血管缺陷可能与体液免疫不足有关。 从免疫功能的角度来看，淋巴水肿组织构成了一个高度异常的环境。可以预期，淋巴水肿中的慢性淋巴停滞会通过限制淋巴水肿组织中免疫活性细胞的运输来损害局部免疫监测。此外，免疫介质 (细胞因子和趋化因子) 在淋巴水肿组织中的不规则积累可能是促进 内皮细胞和免疫细胞激活的启动因素 。，淋巴细胞可以对巨噬细胞产生的免疫介质做出反应，并能够产生调节巨噬细胞功能的，免疫介质，因此可能有助于淋巴水肿中组织液的积累和抗原转运到淋巴结的损伤，总之，淋巴激活可能会延续巨噬细胞的异常激活，反之亦然，这可能会导致免疫功能障碍和淋巴水肿中的异常炎症。 参考文献： 1.Modulation of lmmunity by lymphatic Dysfunction in lymphedema. 2.Stacker SA 、 Williams SP 、 Karnezis T 、 Shayan are 、 Fox SB 、Achen MG. 3.Fankhauser M，Broggi MAS，Potin bor on，Jeanbart Lund AW . Sci . (2017) 9.2019年03月13日2279
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陈宁恒主治医师 郑大一附院 血管外科 什么是淋巴水肿淋巴水肿是淋巴系统回流障碍的表现，常见于下肢。以往主要是先天性淋巴水肿为主，随着放化疗等医疗手段的开展，继发性淋巴水肿逐渐增多。 临床表现最主要的表现就是肢体肿胀，表现为海绵状肿胀，按下去是个坑，可以自己逐渐恢复。 先天性淋巴水肿主要是小腿肿胀。 继发性淋巴水肿主要是两类患者，一类是乳腺恶性肿瘤患者放化疗术后，表现为胳膊甚至前胸壁的肿胀；另一类是盆腔恶性肿瘤放化疗术后（卵巢癌，子宫相关肿瘤，结直肠肿瘤等），可以表现为小腿或整个下肢肿胀，严重的患者可蔓延至下腹部及外阴。 诊断一是询问病史，是不是有放化疗病史；二是完善淋巴系统显像，明确淋巴回流情况；三是完善相应部位的静脉彩超，排除静脉血栓。 治疗首先要有三个基本认知：1.淋巴水肿本身是良性疾病，不致命，也极少造成截肢；2.淋巴水肿无法根治，目前还没有根治淋巴水肿的办法，即使做手术也只是有所缓解；3.淋巴水肿治疗效果不太理想，通过各种治疗手段往往也只是有所好转，一部分患者效果比较好，另一小部分甚至没什么效果。 具体的治疗措施以保守药物治疗为主，肢体穿着弹力袜或者弹力袖带，间断给予气压治疗，外科手术更次之。 淋巴水肿患者生活中该注意什么1.避免久站久坐等肢体长期下垂，休息时尽量抬高肢体，促进组织液回流。 2.可以长期穿着医用弹力袜及弹力袖带，促进组织液回流。 3.如条件允许，可以在家准备一台间断气压治疗仪，每天坚持做气压治疗。 4.肿胀严重时可以口服一些静脉活性药物和中成活血药物，或者到医院输输液。 本文系陈宁恒医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月02日6377
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贾杰主任医师 复旦大学附属华山医院 康复医学科 原因1：淋巴水肿是呈不断进展性的恶性循环的过程淋巴水肿一旦发生，其发展是一个恶性循环过程。开始时，淋巴水肿可以让组织液中的蛋白质升高，增加的组织液的浓度，于是组织液就要从血液再次吸收水分，水肿不断加重。与此同时，组织间的纤维母细胞因受到淋巴液的刺激，发生增殖并释放出胶原蛋白，但是清除胶原蛋白的巨噬细胞功能因为受到抑制无法降解胶原蛋白，于是这些胶原蛋白就会形成胶原纤维，导致皮下组织纤维化，皮肤变硬。随着皮下组织纤维化不断增加，淋巴管的损伤也不断加重，进一步抑制淋巴引流。严重的淋巴水肿使淋巴回流受阻，调解免疫的巨噬细胞功能受抑制，细胞免疫功能下降。此时水肿的皮肤一旦出现破损，极易发生感染。而反复感染再度刺激间质增生，进一步加重淋巴管硬化梗阻。综上所述，乳腺癌术后上肢淋巴水肿是一个由淋巴液积聚、组织增生继而发生纤维化的慢性过程。最后会导致血管神经受损，上肢运动障碍。原因2：淋巴水肿时间越长，越难以治疗早期的淋巴水肿，皮下组织聚积的大部分为淋巴液体，可以通过淋巴引流手法、压力衣、弹力绷带促进淋巴循环，消除肿胀。随着水肿的进展，蛋白质的聚积，纤维化的形成，此时变会逐渐变成不可逆的水肿，治疗难度会加大。甚至发展到后期，出现反复感染、肢体功能受限等，将会成会不可逆性损伤。原因3：肉眼看不到肿胀，不代表水肿不存在淋巴水肿的形成，是淋巴液在皮下不断聚积的一个过程。当淋巴液聚积到一定的量时，才会出现肿胀、沉重、手臂增粗的感觉。但是当淋巴液聚积还没有达到一定量时，可能并不会出现相关症状，也不会出现手臂增粗。但此时已经发生了水肿，如果在这个时候开始给予消肿治疗，便会阻止水肿的进一步发展。BIS设备可以通过监测体液成分来判断是否发生水肿，在还没有出现临床症状的时候，只要体液成分增加，便可以用BIS设备监测出来。因此，在术前开始对患者进行水肿监测，术后定期跟踪，监测到水肿后及时给予干预，可以阻住进水肿的进一步恶化，预防皮肤硬化、感染等并发症的发生。本文系贾杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月22日4130
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贾杰主任医师 复旦大学附属华山医院 康复医学科 问题1：什么是淋巴水肿？淋巴水肿是临床上常见的肿胀之一，当淋巴液回流不通畅，聚积在皮下组织就会产生淋巴水肿。淋巴液是由水、蛋白质以及代谢废物构成。正常情况下，你的组织器官产生的淋巴液会通过淋巴管进行循环。当淋巴液无法自由流动的时候，就有可能产生淋巴水肿。淋巴水肿可能发生在乳腺癌淋巴清扫术后，也可能发生在乳腺癌患者接受放疗之后。问题2：什么情况需要警惕淋巴水肿？在刚进行乳腺术手术后，发生一定程度的肿胀时很正常的，通常情况下肿胀随着进的恢复逐渐消除。当水肿持续时间持续很长时间，达术后3个月以上，就需要警惕是否发生了淋巴水肿。或者当您在手术之后或者放疗之后没有立刻发生水肿，而当治疗完成数周、数月、甚至数年之后突然出现手术侧的肿胀，您就要考虑是否是淋巴水肿。问题3：我如何知晓自己是否患有淋巴水肿？淋巴水肿可以发生在您手术侧的任何地方。例如，您的右侧乳房接受了手术，那么从您胸壁中线一直到您的整个右侧肢体、从您的肚脐到右侧的髋关节都有可能发生淋巴水肿。淋巴水肿最常见于患侧上肢。淋巴液的积聚可以局限在您的手部或者肘部，也可以遍布整个上肢。如果您发现任何的虚胖或者肿胀，都有可能发生了淋巴水肿。问题4：淋巴水肿一些常见的症状1.手臂感到沉重或者无力；2.项链、乳罩或者戒指穿戴起来感觉比往常紧；3.手术侧皮肤的任何地方出现了发红或者发热；4.任何肉眼可见的虚胖或者肿胀。问题5：如何有效预防和治疗淋巴水肿：请关注后续系列指导本文系贾杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月22日6472
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潘钰主任医师 北京清华长庚医院 康复医学科 淋巴水肿是一种慢性、不可治愈的疾病，目前全球淋巴水肿患者约1.4-2.5亿，我国患淋巴水肿人数估计超过600万，且以每年数万例的速度增长。淋巴水肿不仅造成患者肢体肿胀，行动不便，长期淋巴水肿还会让患者产生抑郁、焦虑等不良情绪乳腺、妇科肿瘤手术及放疗是造成继发性淋巴水肿主要原因。目前国内只有少数医院在开展淋巴水肿治疗，绝大多数患者对于淋巴水肿缺乏正确、全面的健康宣教。自2014年开始，北京清华长庚医院康复医学科率先在国内开展淋巴水肿综合消肿治疗，定期举办淋巴水肿病友会，积极向广大患者普及淋巴水肿健康知识。2017年1月13日下午14点，北京清华长庚医院康复医学科举办了“第二届“淋巴水肿病友会”吸引了来自全国各地的几十名淋巴水肿患者及家属。康复医学科潘钰主任用精心准备的讲座向病友们详细介绍了淋巴水肿的发病机制、综合消肿治疗策略、以及淋巴水肿治疗的最新研究进展。随后，孙小花治疗师向各位病友讲授了淋巴水肿的日常生活注意事项及自我管理方法，并手把手的教给患者自我引流手法以及日常运动方法。本次病友会全程由华医网直播，在线观众近千人。应广大网友要求，本次讲座已经制作成视频，旨在为广大患者提供科学的康复知识和自我管理的方法，努力践行向广大患者传播康复知识的理念。（下面链接可以点击收看）如何预防肿瘤后淋巴水肿https://v.qq.com/x/page/v03731ztt0a.html淋巴水肿的自我管理https://v.qq.com/x/page/l03736jlggp.html2017年02月27日40620
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