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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 淋巴水肿和水肿有什么区别？淋巴水肿和水肿之间的区别通常被混淆，它们有哪些相似和不同，如何为这两种情况找到有效的治疗方案。淋巴水肿淋巴水肿是淋巴系统的慢性功能障碍，或导致身体肿胀和毁容的慢性淋巴过多。主要有两种类型:原发性淋巴水肿由淋巴管畸形引起。当淋巴系统受损时，继发性淋巴水肿就会发生。原发性淋巴水肿可发生在身体的任何部位，继发性淋巴水肿往往与与手术操作、治疗、感染或身体创伤事件相关的身体部位有关。在许多病例中，淋巴水肿发生背后的起源事件尚不清楚。一些成年晚期淋巴水肿病例可能是原发性淋巴水肿，直到急性损伤引起慢性淋巴超负荷后才表现出来。每个病例都是独特的，许多人发现他们的病情进展不符合淋巴水肿的“教科书定义”。淋巴水肿的严重程度有4个阶段。医学界普遍认为，淋巴水肿越早诊断和治疗，其潜在结局越好。水肿水肿是指体内有过多液体滞留在某个部位时发生的肿胀。这在腿部和脚部很常见，因为重力的影响把液体向下拉，阻止扩散回到身体的液体运动系统。大多数水肿会自然消退。然而，有些人会经历慢性水肿，当身体无法恢复液体平衡时，就会发生水肿，并持续三个多月。水肿持续超过3个月被视为淋巴水肿。它们之间的异同水肿和淋巴水肿经常混淆，因为它们具有相似的性质；然而，这两种情况之间有一些关键的区别。虽然水肿可以是体内急性肿胀的总称，但淋巴水肿是一种慢性和严重的疾病，涉及显著的长期水肿液体积聚。当某人患有淋巴水肿时，他们的淋巴系统长期超负荷和/或经历不可逆的高级功能障碍。它们之间的另一个区别在于每种情况的发展。水肿的产生有很多简单的原因，比如站立时间过长。它也可以成为一种慢性疾病，但当它发展到完全的淋巴功能障碍时，它可能被归类为慢性疾病，如淋巴水肿。淋巴水肿与乳腺癌放疗和治疗后淋巴水肿的发生密切相关。手术后急性水肿也可发生在癌症治疗后，可能在一段时间后消失。水肿的危险因素：在一个地方坐或站太久久坐的生活方式吃过咸的食物月经期或怀孕期服用某些药物严重和慢性疾病，如肝硬化、肾脏疾病和心脏病淋巴水肿的危险因素:接受癌症治疗手术创伤性损伤慢性静脉功能不全(“静脉疾病”)感染和寄生虫有淋巴水肿或某些类型关节炎的家族史肥胖老年从上面的信息中看到的，水肿和淋巴水肿是不同的，但又是相关的。两者都与体内肿胀和积液有关。患有水肿或淋巴水肿的人最初可能会报告类似的症状，比如身体的沉重感、疲劳或四肢的奇怪感觉。通常需要熟练的淋巴水肿专家来诊断淋巴水肿和水肿。淋巴水肿和水肿的治疗方案水肿和淋巴水肿都有一系列有效的治疗方案。只要主动管理，就可以在任何一种情况下都过着积极的生活。一定要咨询医生以确定适当的治疗方法。如果有开放性的伤口，可能需要包扎，或者可能需要特殊的药物或局部治疗。有的情况可能适合外科手术，但有的也可能不适合接受外科手术，因此淋巴水肿专家的专业知识是必不可少的。淋巴水肿加压装置是由临床研究支持的，并有包括尺寸的选项，使其使用尽可能简单和舒适。数以百万计的人已经在使用加压泵来缓解淋巴水肿的症状。大量临床研究和医生的建议都支持淋巴加压装置治疗淋巴水肿的益处。综合消肿治疗(CDT)和手工淋巴引流(MLD)是温和而有效的治疗选择。它们包括协调的按摩动作，鼓励恢复正常的液体流动。改变生活方式也可以帮助控制病情。饮食的改变和适度的运动如散步和游泳可以产生积极的影响。附：淋巴水肿的细节大揭秘！发病率淋巴水肿是一种终生疾病，目前尚无治愈方法。全世界估计有3亿人受到淋巴水肿的影响。丝虫病是一种副孢子虫感染，是全世界淋巴水肿的最常见原因，影响到1亿人。静脉淋巴水肿是西方国家最常见的淋巴水肿形式，是慢性静脉功能不全（CVI）患者发生的继发性淋巴水肿。导致下肢肿胀的因素包括心力衰竭患者生存率的增加、与水肿相关的多种药物以及肥胖发生率的增加。随着婴儿潮一代的老龄化以及照护者缺乏淋巴水肿正确治疗的教育，在未来几十年，淋巴水肿的发病率几乎肯定会增加。淋巴水肿一直被认为是一种“孤儿”疾病，因为它不属于任何医学专业。因此，很少有医师精通其病理生理学或治疗。淋巴水肿的病理生理学淋巴水肿的问题始于毛细血管。对毛细血管生理学的回顾提醒我们，在小动脉的前毛细血管末端，静水压驱动液体(称为超滤液)流出毛细血管。向毛细血管微静脉侧，毛细血管内的嗜酸压力是将液体拉回毛细血管的主要力量。大约10%的超滤液不会被重新吸收回毛细血管。超滤液还含有少量蛋白质和细胞碎片。淋巴系统的工作是收集并排出这些液体，过滤并浓缩在淋巴结中，然后返回到血管系统中。淋巴液在人体内的实际流量变化很大。淋巴液的流动是基于需求和心血管血流动力学。当淋巴系统达到最大值时，淋巴流量变化超过基线流量20倍的情况并不少见。通常淋巴管有很大的储备容量。正常健康组织的淋巴管仅发挥5%~10%的功能。经胸导管返回的淋巴液的实际量估计为每天2~4L。然而，在正常成人中，在淋巴结集中之前流入淋巴系统的总流量至少为8L。从间质中去除蛋白质是一项必不可少的功能。如果没有功能性淋巴管，我们将在24小时内死亡。进入淋巴系统的液体从淋巴预收集器开始，淋巴预收集器包含有锚定细丝和瓣膜的单层内皮细胞。这些锚定丝的拉伸打开细胞间的裂隙，使其扩张，允许组织液和大分子进入。淋巴从淋巴预收集器和收集器流过淋巴管毛细血管。然后，它流入淋巴结，而淋巴结集中并过滤淋巴。最终淋巴通过胸导管返回心血管系统。组织间液体压力和淋巴泵的活动程度是驱动淋巴系统流动的主要因素。淋巴泵由多种因素驱动。这些因素包括身体部位肌肉的收缩、身体部位的运动、动脉搏动、身体外物体的压迫以及淋巴管微泵。微泵位于整个淋巴毛细血管和集合系统。淋巴管微泵是淋巴系统的原始泵，具有自身的收缩活性和阻止淋巴回流的二叶瓣。淋巴管含有肌动球蛋白丝并具有自己的节律性收缩力和动作电位。这个系统类似于胃肠道系统。淋巴管蠕动的速率变化很大，从1~30次/分不等。淋巴管有一系列的单向阀，使液体只能单向流动。淋巴流动的程度差别很大。在运动或高引流期间，流量可增加10至30倍。然而，在休息期间，淋巴流动可能非常缓慢。淋巴管泵作用对淋巴流动的有效性仍有争议，但淋巴管和淋巴管收缩可能在决定淋巴流率方面起一定作用。总之，淋巴系统是一个动态系统，它处理毛细血管超滤液，根据需要有很大的变化。淋巴系统能够处理的液体量有限。淋巴系统含有脆弱的血管，容易因感染、创伤、组织炎症或辐射而受损。淋巴管损伤会导致肢体或身体部分肿胀的淋巴水肿。对淋巴水肿患者使用利尿剂只会增加组织间隙中蛋白质和大分子的浓度，并加速炎症过程，导致不可逆的皮肤和软组织变化，并增加蜂窝织炎的风险。因此，仅为了减轻淋巴水肿患者的肿胀而使用利尿剂是禁忌。2023年07月29日
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刘宾主任医师 西安市中心医院 烧伤整形美容外科 我相信您在网上肯定也搜过一些关于淋巴水肿的相关的知识，应该大概也明白了，这个东西呢，主要就是呃，激发，在我激发于我们就做完淋巴结清扫以后，淋巴回流受阻了，这个疾病它是一个没办法去被完全根治的一个疾病，但是呢，我们现在需要对它进行一个很好的控制，为什么呢？因为你不控制它，它会进展，因为它一旦进展以后，他腿会越来越粗，他最到最后就是他一旦进展到一个阶段去以后，他就回不去了啊，它是一个致残性的一个疾病啊，像您这种才八个月时间，而且睡一觉他能缓解，说明它应该现在目前还处于早期阶段啊，所以现在就一定要进行规范治疗了，规范治疗两大类，一大类就是我们说的保守治疗啊，就是。 手法引流，然后压力治疗啊，像您这种情况应该是能够控制的，相对来说稳定一些啊，当然了就是说如果要是规范治疗效果也不太好的话，你也可以考虑保守我们的微创手术治疗啊，您现在可以先开始就是我们的正规治疗了，就是先我们叫CT综合消肿治疗，手法引流，长一下绷带，等腿细了以后呢，再穿弹力裤，你我先给您做一个这个造影检查，我们给你确定一下目前淋巴管的大概情况，这个东西是要长期坚持的，它就像你高血压得了以后，你需要终生吃药，在前期可能第一次两次2023年02月28日39
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韩凌华主管康复师 上海第九人民医院 整复外科 [引文]中华整形外科学分会淋巴水肿学组.外周淋巴水肿诊疗的中国专家共识[J].中华整形外科杂志,2020,36(4):6.淋巴水肿是因外部或自身因素引起的淋巴管输送功能障碍造成的渐进性发展的疾病，多发生在肢体。早期以水肿为主，晚期以组织纤维化、脂肪沉积和炎症等增生性病变为特征。淋巴水肿在世界卫生组织的《国际疾病分类》中被定义为一种疾病。淋巴水肿可伴随较罕见或严重的综合征。目前，淋巴水肿尚不能根治，但是通过恰当的治疗可以控制疾病的发展。早期的水肿采用非手术治疗可有效消除水肿，然而，还需后续长期的甚至是终生的维护和呵护，以避免发生炎症和组织增生等并发症。淋巴水肿分为原发性和继发性两大类，发病原因和病理机制不同，临床体征各异。丝虫性淋巴水肿曾经是继发性淋巴水肿中的主要类型，但在我国本土已经多年没有新发病例。然而，随着我国恶性肿瘤发病率的不断攀升，癌症治疗后的淋巴水肿已经成为继发性淋巴水肿的主要病因。相对于庞大的患者人数，我国淋巴水肿的专业医疗人员短缺，淋巴水肿的专业知识也不够普及。淋巴水肿患者散布在临床的各个科室，误诊或非规范的治疗有可能导致病情拖延，增加并发症和后续治疗的难度。为统一外周淋巴水肿的定义、诊断和治疗标准，规范临床诊治，改善患者愈后及生活质量，中华整形外科学分会淋巴水肿治疗学组启动了外周淋巴水肿诊疗中国专家共识的制定工作。一、淋巴水肿的病因原发性淋巴水肿因淋巴系统发育异常引发。少部分(＜10%)是家族遗传性，大多数为散发性。淋巴水肿的发生可基于单纯淋巴管的发育异常，如淋巴管稀少、淋巴管扩张增生，或由淋巴结病变，如数目少、体积小、增生或结构不良而引发。原发性淋巴水肿也可以由淋巴管和淋巴结结构异常双重因素引发。原发性淋巴水肿的淋巴管功能异常较常见，表现为淋巴管收缩或瓣膜关闭功能障碍。淋巴管和淋巴结结构及功能的障碍导致输送能力不足，引发组织水肿。按照发病年龄划分，原发性淋巴水肿可分为先天性、早发性和迟发性。原发性肢体淋巴水肿可伴有深静脉功能不良、皮肤溃疡和色素沉着。与乳糜性反流综合征有关的外周淋巴水肿是非常罕见但又特别复杂的一种情况，需要特殊的诊断措施和治疗方法。原发性淋巴水肿的发病机制尚不清楚，一般认为淋巴系统的异常发育与基因变异相关。已经发现的与家族遗传性相关的基因有FLT4、GJC2、VEGFC、PIEZ01121。合并有淋巴水肿和淋巴管发育异常的相关综合征较罕见，相关的基因有FOXC2、SOX18、GATA2、FAT4、CCBE1、PTPN14、KIF11、EPHB4等。原发性淋巴水肿的病变类型复杂，致病基因数目多。已知致病基因的临床体征及淋巴系统病变之间的关联，目前尚不清楚。开展致病基因的研究和临床筛查将助于产前检查、遗传家族患者的早期诊断，以及原发性淋巴水肿新治疗方法的开发。继发性淋巴水肿的发病原因依次为肿瘤手术、炎症、放射性治疗、外伤、肿瘤转移。淋巴结和淋巴管受损后未能再生，淋巴液回流受阻滞留在组织中是继发性淋巴水肿发生的病理基础。恶性肿瘤淋巴结转移是一类比较特殊的外周淋巴水肿，常见于腹股沟和髂、腋窝、锁骨上淋巴结的转移性占位，以及淋巴瘤等恶性病变。由此引发的淋巴水肿进展较快。外周淋巴水肿是渐进性发展的慢性疾病，早期以水肿为主，炎症、组织纤维化和脂肪沉积等不可逆病理改变伴随疾病的发展。二、淋巴水肿的临床表现和分期外周淋巴水肿最常见于单侧或双侧下肢，较少见于外生殖器、上肢和面部，也可同时累及多个部位。早期水肿多出现在肢体远端，逐渐波及整个肢体，或者局限在肢体的某段。除了皮肤发生角化、乳突状瘤以外，晚期的患肢异常增粗，呈现节段样肥大畸形。肢体淋巴水肿的病程分为I~Ⅳ期。I期：和“静脉”水肿相比较，早期组织中聚集的水肿液蛋白质含量比较高，水肿呈凹陷性，肢体抬高后水肿可消退。可能会出现各种增殖细胞的增加；Ⅱ期：肢体抬高后水肿不消退，在Ⅱ阶段的后期，随着皮下脂肪和纤维化的生成，水肿不再呈现凹陷性；Ⅲ期：非凹陷性水肿，肢体增粗，质地变硬，皮下脂肪进一步沉积和纤维化；Ⅳ期：又称象皮肿，属淋巴水肿晚期，病变软组织异常增生肥大，出现皮肤病变，如棘皮症、皮肤增厚角化、疣状增生。以上I~Ⅳ分期针对患肢，不包括受累的淋巴管和淋巴结在淋巴液淤滞状况下的病理变化进程。三、诊断和鉴别诊断淋巴水肿的确诊对于正确的治疗至关重要。对大部分患者来说，淋巴水肿的诊断可以通过临床病史和体格检查得到确诊。辅助检查如多普勒超声可探测局部组织水肿、扩张淋巴管及区域淋巴结。生物电阻成分分析可以对人体肢体节段性脂肪和细胞外液（水肿液）进行量化分析，观察患肢水肿和脂肪沉积的程度，比较患肢和健肢之间的差异。某些患者由于肥胖、脂肪代谢障碍、内分泌功能障碍、静脉功能不全和频发的感染等，使临床表现变得复杂。因此，在淋巴水肿的治疗开始之前，对患者作全面的评估，如血管畸形、充血性心力衰竭、高血压、甲状腺异常、脑血管疾病等非常必要，因为这些病症可能会对诊断和所采取的治疗方法产生影响。为精确诊断，进一步查明淋巴系统病变类型，可以采用淋巴系统的影像学检查。其中，核素淋巴造影(LSG)应用得较广，可以作为各类淋巴水肿，包括儿童最初的检查手段，LSG可以做追踪扫描，了解外周和中央淋巴系统大致的结构和功能变化。不足之处是LSG图像的分辨率不高。磁共振淋巴造影(MRL)能够对淋巴系统病变做实时动态观察，在对淋巴系统做结构和功能观察的同时，还可以了解水肿程度和纤维化等病理改变。MRL的优点是图像分辨率高，可清晰呈现淋巴结和淋巴管的病变，可以对原发性淋巴管和淋巴结发育异常作精细分类，也有助于对淋巴管和淋巴结继发性病变的定位和定性。近红外荧光(NIRF)淋巴造影，也被称为吲哚氰绿淋巴系统造影，操作简便灵活，可重复，可以对体表任何部位进行检查，用于观察浅表淋巴系统的病变，也适用于显微外科手术时对淋巴管的辨认和吻合口通畅情况的检查。四、外周淋巴水肿的治疗外周淋巴水肿的治疗分为保守治疗（非手术）和手术方法。选择何种治疗手段，是单一的治疗还是手术和非手术治疗相结合，应该由淋巴学专科医生，或对淋巴循环障碍疾病有较扎实的理论认识、较多临床经验积累的医生，根据患者的具体病情做出决定。无论采用保守治疗还是手术治疗，要取得良好的治疗效果，都要注意皮肤卫生和精心护理，需要对患者进行教育和培训。其次是在患肢压力包扎的情况下进行恰当的四肢基础运动锻炼，如散步、爬楼梯等日常生活活动。肢体抬高对于正在接受治疗的患者也有帮助。(一)外周淋巴水肿的非手术治疗1.综合消肿治疗(CDT)CDT是目前应用时间最久、适应证最广、疗效最为肯定的保守治疗手段，儿童和成人身体的大多数部位都适用。一般CDT治疗分为两个阶段，第一阶段称为强化治疗，包括皮肤护理、手法淋巴引流(MLD)、多层低弹性绷带包扎。第一阶段取得的疗效需要持续的压力装置和手法引流来维护，也就是长期的第二阶段治疗，避免病情的反复。CDT治疗由经过正规化培训并取得相应资质的淋巴水肿治疗师来实施，包括手法淋巴引流和低弹性绷带等压力装置的使用。使用压力治疗需要考虑到动脉疾病、静脉炎后综合征或隐匿的内脏肿瘤等禁忌证。一般情况下，患者所承受的最大压力为20~60mmHg2。CDT治疗可以治疗各期不同部位的外周淋巴水肿。在肿瘤治疗（化疗和放疗）不间断的情况下，CDT也可以用于缓解肿瘤转移压迫引起的继发性淋巴水肿。单独采用淋巴手法引流没有确切的消肿作用，单纯的压力治疗对于期淋巴水肿或许有效，多数情况下两者应该联合使用。2.空气波压力治疗按照上、下肢设计的含有节段的可充气腔体的肢体套，充气后对患肢从远心端向近心端进行序贯加压，驱赶组织中滞留的水分。但可能出现水分被驱赶到腋窝或腹股沟，加重肢体近心端的水肿。单纯的空气波压力治疗适合哪一期的外周淋巴水肿，目前没有基于大数据基础上的研究和结论。提倡在医生的建议和指导下操作，并结合压力包扎。将手法淋巴引流与空气波压力治疗联合使用的确切疗效也有待观察。3.远红外辐射热疗此项针对肢体淋巴水肿的治疗在中国开展了半个世纪，又被称为“烘绑治疗”。利用特制的具有增温功能的腔体仪器结合弹性绷带包扎治疗肢体的淋巴水肿，具有缓解水肿和减少感染并发症的效果。临床研究表明皮肤局部增温能够刺激病变组织中免疫细胞，增强其功能。实验证明远红外辐射热疗对肿瘤细胞无增殖刺激作用，此项治疗也适用于恶性肿瘤治疗后5年无复发的患者。4.中医针刺和拔火罐采用传统的中医治疗，对淋巴水肿患病部位进行中医针刺后，利用拔火罐产生的负压将水肿液(组织液)吸出，以达到消肿的目的。但是这项治疗的效果还没有具有说服力的临床观察报道。针刺拔火罐治疗需要对患病部位皮肤反复地针刺，可能造成治疗部位的损伤性瘢痕。5.药物治疗利尿剂：患有外周淋巴水肿和恶性淋巴堵塞的患者通过短期的利尿剂治疗可能获得改善，但是治疗效果有限，长期应用还会导致水和电解质的失衡。利尿剂可能对于体腔内渗出（如腹水、胸膜积水)及需要姑息治疗的患者有效。抗生素：外周淋巴水肿的常见并发症淋巴管炎(丹毒)和蜂窝组织炎，一旦发生应该尽早采用抗生素治疗。典型的感染体征包括红斑、疼痛、高热，少数甚至会出现感染性休克。使用抗生素有可能预防和减少感染并发症，使用前还需做医疗风险及疗效的评估。真菌感染通过抗真菌药物进行治疗。患肢皮肤涂抹抗生素-抗真菌霜剂有助于治疗和预防感染。迈之灵（马栗树籽提取物片）和爱脉朗（地奥司明)：治疗慢性静脉功能不全和静脉曲张药物，可用于静脉性水肿或静脉淋巴混合性水肿的治疗。对于单纯性淋巴水肿治疗效果未见报道。雷帕霉素等抗增生药物对合并原发性淋巴水肿的淋巴管畸形，尤其是新生儿和儿童的治疗，只在国内少数儿童医疗中心开展，治疗的依据和临床疗效还不明了。6.饮食对于大部分单纯的外周淋巴水肿来说，没有特别的饮食被证实具有治疗价值。限制水分摄入对外周淋巴水肿没有益处。减肥对于肢体淋巴水肿以及肥胖患者来说可能比较有用。对于乳糜性返流性淋巴水肿，例如肠道淋巴管扩张，饮食中应尽可能减少含长链脂肪酸（通过肠道淋巴管吸收）食物的摄入，用短链和中链脂肪酸（通过门静脉吸收）替代。在选择脂肪量很少或者不含脂肪的饮食时可能需要补充特殊的维生素。(二)外周淋巴水肿的手术治疗手术治疗的目的是增加淋巴液流入静脉或缩小患肢的体积。前者的手术方式包括淋巴管-静脉吻合，淋巴结复合组织游离移植等显微淋巴手术。应该严格掌握适应证，早期凹陷性水肿为最佳手术期，或者在CDT无效时考虑。目前，还没有针对原发性淋巴系统（淋巴管和淋巴结）病变的手术治疗，原发性外周淋巴水肿原则上采用非手术治疗。手术治疗前需做淋巴系统影像学检查，了解淋巴管的功能，排除静脉系统的疾病。手术医生需接受过显微外科手术训练并知晓淋巴系统影像学检查技术。良好的治疗效果取决于适应证的选择，淋巴管的结构和功能是否已经受损，主张在淋巴水肿的早期手术。另一类手术指病变组织切除，最常用于晚期阴囊淋巴水肿的治疗。1.显微外科手术淋巴管-静脉吻合术：早期报道采用深部较粗大淋巴管静脉吻合术有不错的临床效果。随着手术显微镜的改进，显微器械及显微缝线的改进，以及荧光淋巴显影技术的完善，应用超显微技术对四肢表浅淋巴管静脉进行吻合显示出较好的临床效果。由于静脉与淋巴管之间存在压力差，需要选择有功能的淋巴管和没有返流的静脉进行吻合，减少或避免吻合口返流或堵塞。淋巴结或淋巴结复合组织移植：腹股沟区浅淋巴结复合组织瓣应用最多。以旋髂浅动静脉为蒂的腹股沟区浅淋巴结复合组织瓣，可以单独吻合血管游离移植至腋窝，也可以和腹部皮瓣同时移植至胸部同期再造乳房并修复腋窝，治疗上肢阻塞性淋巴水肿，术后患肢淋巴回流可恢复通畅。为预防供区发生淋巴回流障碍，在切取时以腹股沟韧带中点为轴心作象限图，只允许切取外上象限（旋髂浅动静脉为蒂)和内上象限（腹壁浅动静脉为蒂）淋巴结，禁止损伤内下象限、外下象限淋巴组织。淋巴管移植术：切取下肢集合淋巴管，修复乳腺癌术后腋窝缺损的上肢回流淋巴管，技术要求高且损伤较大，已经不常采用。游离移植富含淋巴管网或含有集合淋巴管的薄皮瓣至淋巴管缺损的水肿区域，也可获得不错的临床效果。2.脂肪抽吸适合较晚期组织增生显著者，有助于治疗CDT无法消除的脂肪沉积。与美容外科塑身吸脂不同，淋巴水肿吸脂术后需长期用弹性绷带包扎。淋巴管静脉吻合与脂肪抽吸结合的手术疗效以及对压力治疗的依赖性尚有待观察。3.病变组织切除过去最常用的“减负荷”手术，即Charles手术。切除病变组织的同时将表皮游离移植覆盖创面。缺点是淋巴管甚至淋巴结一并被切除。术后的并发症包括瘢痕增生、萎缩、溃疡、淋巴漏和慢性溃疡基础上发生鳞状细胞癌等恶变，目前不常采用。可以选择性地治疗晚期象皮肿合并难愈慢性溃疡及多发瘤样增生地病例。(三)对患者的教育外周淋巴水肿目前尚不能根治，经过医院的规范化治疗之后大多数患者还需终生自我治疗和维护，因而在初次诊断后就要对患者及其家属进行疾病的宣传教育，告诉患者长期或终身的呵护也可能获得非常好的治疗效果，从而提高患者的依从性，减少并发症的发生。在治疗过程中教会患者（或家属)自我压力包扎和手法淋巴引流等自我护理的基本技术。外周淋巴水肿诊疗的中国专家共识参与人员主笔：刘宁飞（上海九院整外淋巴诊疗中心）2022年11月11日812
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焦素敏副主任医师 河北医科大学第二医院 肾内科 水肿是肾脏病最常见的症状之一，作为一个肾内科大夫，每次出门诊，总会碰到一些因为“水肿”就诊的病人。有些病人，水肿多年，反反复复，深受其扰。然而，水肿，并不一定都是肾脏病。那么水肿的原因都有哪些呢，今天咱们就简单讲讲“水肿”。一．什么是水肿水肿是人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。可分为全身性与局部性，当液体在体内组织间隙成弥漫性分布时呈全身性水肿，液体积聚在局部时呈局部水肿。液体发生在器官周围，体腔内，叫积液，比如胸腔积液，心包积液等。今天我们说的水肿，只是液体在组织间隙的积聚也叫外周性水肿。当然，多数到门诊就诊的比较轻，只是局部性水肿，比如下肢水肿或者颜面水肿。二．水肿的临床表现和评估外周性水肿可为凹陷性或非凹陷性。凹陷性水肿更常见，定义为在水肿区域施压至少5秒后出现组织凹陷(图1)，凹陷表明压力使过多的组织间隙液发生移动。非凹陷性水肿提示淋巴管阻塞或甲状腺功能减退症。此文主要讲凹陷性水肿。外周性水肿优先发生于重力依赖区(dependentarea)，因此能走动的患者主要出现在下肢，而卧床患者主要出现在骶骨部位。外周性水肿偶尔也可能出现在上肢。（一）腿部水肿。1.单侧腿部水肿（1）急性发作单侧腿部水肿应怀疑深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)，该病必须立即处理。这类患者还会出现小腿压痛、静脉走行处疼痛或坚硬或者单侧皮温升高或发红。但是超过3/4的疑似DVT患者不存在DVT。有研究表明排除DVT后，腿部肿胀的原因包括：•腿部肌肉拉伤、撕裂或扭伤–40%，•瘫痪肢体腿部肿胀–9%，•淋巴管炎或淋巴阻塞–7%，•静脉功能不全–7%，•腘窝囊肿(Baker囊肿)–5%，•蜂窝织炎–3%，•膝部异常–2%，•未知原因–26%，上述其中许多都可以根据临床特征判断。•May-Thurner综合征–出现急性疼痛且整个左下肢肿胀的年轻女性(10-30岁)可能为May-Thurner综合征，有的可能伴静脉血栓形成。这种综合征最常见的原因为左髂静脉在上方右髂总动脉和下方第五腰椎间受到挤压。（2）慢性单侧或非对称性水肿—慢性单侧或非对称性水肿最常见的原因为下肢慢性静脉疾病。其他原因包括原发性或继发性淋巴水肿、盆腔肿瘤影响静脉回流以及复杂性局部疼痛综合征。对于慢性单侧或非对称性腿部水肿患者，我们的处理方法为：●通常可根据临床特征确诊慢性静脉疾病、淋巴水肿和复杂性局部疼痛综合征。一般无需对此进行其他诊断性试验和影像学检查。提示诊断的病史和体格检查结果包括：•慢性静脉疾病–患侧腿可能有血栓性静脉炎的既往史。长期存在水肿通常会导致特征性色素改变和皮肤溃疡。•淋巴水肿–淋巴水肿患者可能有同侧腹股沟或盆腔淋巴结清扫史，或有放疗史。水肿最初为凹陷性，但在发生皮肤纤维化后会变为非凹陷性。•复杂性局部疼痛综合征–通常发生于肢体创伤后4-6周，特征为疼痛、水肿以及皮肤颜色和温度改变。●如果病史和体格检查结果提示不存在静脉功能不全、淋巴水肿或复杂性局部疼痛综合征，则应进行加压超声检查(compressionultrasonography,CUS)加多普勒超声。CUS可提供以下信息：•证实下肢慢性静脉疾病，•提示盆腔流出静脉梗阻，检查结果正常提示存在淋巴水肿或复杂性局部疼痛综合征。●如果CUS提示盆腔流出静脉梗阻，则应怀疑肿瘤，尤其是有癌症病史或相关症状(如不明原因体重减轻)的患者。如果怀疑肿瘤，则应进行盆腔影像学检查。具体来说，如果怀疑卵巢癌或子宫内膜癌，则应进行经阴道超声检查。否则应首选盆腔平扫+增强CT扫描。盆腔肿瘤可压迫静脉或淋巴系统，从而引起单侧或非对称性腿部水肿。最常见的肿瘤包括卵巢癌、子宫内膜癌、膀胱癌、淋巴瘤和前列腺癌。极少情况下，子宫肌瘤或卵巢囊肿等良性病变也可能引起单侧腿部肿胀。2.双侧腿部水肿患者（1）急性双侧腿部水肿—急性双侧腿部水肿并不常见。最常见的病因包括：●药物副作用，尤其是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，比如硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、苯磺酸氨氯地平、尼莫地平●急性心力衰竭●急性肾病综合征●双侧DVT，常与恶性肿瘤有关。对于急性双侧腿部水肿患者，我们的处理方法如下：●应测定血清D-二聚体水平。如果水平升高，通常需要进行加压超声检查(compressionultrasonography,CUS)评估深静脉血栓。●回顾患者的用药史，如果已经开始或增量使用已知会引起水肿的药物，我们会尽可能停药。如果停用潜在致病药物后水肿自发缓解，则很可能为药物性水肿。●如果患者出现呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、呼吸过速、心动过速、啰音或颈静脉扩张，则应评估急性心力衰竭。●尿常规测定尿蛋白，阳性则应定量测定尿蛋白/肌酐比值和血清白蛋白水平。（2.）慢性双侧腿部水肿—慢性静脉疾病为慢性双侧腿部水肿最常见的原因。慢性双侧腿部水肿不太常见的原因包括肾病、肝病、盆腔肿瘤、缩窄性心包炎、特发性水肿、经前水肿以及营养不良。对于慢性双侧腿部水肿患者，我们的方法如下：●初始病史和体格检查结果可能提示慢性双侧腿部水肿的特定原因。例如：•心力衰竭患者可能出现慢性双侧腿部水肿。大多数情况下，患者都有心力衰竭病史，且有相关症状和体征，如呼吸困难、端坐呼吸以及夜间阵发性呼吸困难，还可能出现乏力、厌食以及腹部膨隆。•慢性双侧腿部水肿可能是睡眠呼吸暂停等情况所致肺高压的表现。如果患者白天睡眠过多，或者意识到自己在睡眠期间大声打鼾或呼吸中断，则应怀疑睡眠呼吸暂停。 •慢性双侧腿部水肿可能为晚期肝病或肾病的体征。此类患者通常会出现基础疾病的其他临床特征，以及提示性的实验室异常。●如果初始病史和体格检查结果并未提示慢性双侧腿部水肿的特定原因：•我们会进行半定量试纸尿干化学蛋白检测，测定血清肌酐、血清白蛋白、凝血酶原时间、肝功能测定以及促甲状腺激素。•如果这些检测结果提示存在肾病、肝病或甲状腺疾病，我们会尝试确定诊断。•如果这些检查的结果没有指向性，我们会进行超声心动图，以评估存在心力衰竭或肺高压的概率，如果超声心动图的结果也没有指向性，我们会评估慢性静脉疾病的可能性。对于此类患者，检查通常会发现皮肤问题，如色素改变、硬化和溃疡。如果存在这些表现，我们会推定诊断为慢性静脉疾病。如果没有慢性静脉疾病的典型皮肤表现，我们会进行盆腔影像学检查，以排除盆腔肿瘤或其他引起静脉流出道梗阻的病变。如果怀疑卵巢癌，我们会先进行经阴道超声检查，否则就进行盆腔平扫+增强CT扫描。（二）手臂水肿—对于成人手臂水肿，我们采用的鉴别诊断方法取决于水肿发作的缓急。急性孤立性上肢水肿的原因包括创伤、感染、血栓性浅静脉炎或上肢炎性关节炎。对于此类病例，通过病史和体格检查通常就可发现基础病因。如果没有发现上述病因，或有其他显著危险因素(如有静脉导管)，则应怀疑上肢静脉血栓形成。自发性血栓形成最常发生于使用受累手臂参加重体力活动的肌肉发达的男性运动员，通常涉及胸廓出口解剖结构异常。急性双侧上肢水肿比较罕见，但双侧自发性静脉血栓形成或上腔静脉综合征患者可能出现这种情况。对于可能存在上肢静脉血栓形成的患者，初始评估的首选方法为CUS加多普勒超声。发生淋巴水肿时，手臂肿胀进展更加缓慢。淋巴水肿可能为原发性(通常发生于儿童期)或继发性(通常发生于手术或放疗后)。淋巴水肿初始可能为凹陷性，但在发生皮肤纤维化和脂肪组织沉积后，可能逐渐变为非凹陷性。所以简单的水肿可能涉及很多病因，需要专科医生给与专业的检查诊断，但是也有一些病人做了很多检查，也没查出病因，请见下一章“特发性水肿”2022年10月27日131
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熊国祚主任医师 南华大学附属第二医院 普外科 一、什么是淋巴水肿淋巴水肿是因为淋巴循环障碍引起的淋巴液在组织间隙滞留所引起包括组织水肿，慢性炎症，组织纤维化等一系列病理变化。二、淋巴水肿能不能被治愈淋巴水肿是因为淋巴循环障碍引发的一种终生的慢性症状,很难从根本上改善已经被破坏的淋巴循环。虽经治疗可使水肿消退,但却不能达到根治,有时还会复发，但通过科学有效的规范化综合治疗，可以达到控制、减轻、延缓进展、改善生活质量等的治疗效果。但如果不加以控制，疾病将会持续加重，未来可能严重影响生活质量，理应积极干预治疗。三、淋巴水肿的治疗1.外科手术治疗切除与皮肤移植、自体淋巴管移植、淋巴结-静脉吻合和淋巴管-静脉吻合术、脂肪抽吸术。2.保守治疗-------综合消肿治疗（CDT）CDT是目前世界上应用最广泛、效果最为肯定的淋巴水肿治疗方法，为淋巴水肿国际治疗的“金标准”。两个阶段：治疗阶段、巩固阶段。四个部分：皮肤护理、手法引流、弹性压力绷带包扎、功能锻炼3.为什么选择行CDT治疗？CDT遵循淋巴回流的路径采用人工手法按摩进行淋巴引流，将水肿液循深部淋巴系统和邻近的淋巴通路排出，从而减轻和消除水肿，能有效的减小患病肢体的体积，减少丹毒的发作。每次治疗约需一个半小时，一个疗程10-14次，适用于肢体，外生殖器以及面部淋巴水肿的治疗。整个治疗过程无创、安全、舒适。四、案例分享01、患者图片左上肢II期淋巴水肿治疗前：左侧肢端较对侧周胫≥6cm,肢端红肿，按压受累区反弹无凹痕，呈纤维化治疗方案：行CDT治疗+消炎+居家护理效果：历经11天CDT治疗，左侧肢端较对侧周胫≥2cm，按压呈凹陷性02、患者图片左下肢II期淋巴水肿治疗前：左侧肢端较对侧周胫≥11cm,表现为肢端胀痛、沉重感强烈，按压受累区反弹无凹痕，纤维化明显治疗方案：行CDT治疗效果：历经16天CDT治疗，左侧肢端较对侧周胫≥5cm，自诉肢端沉重感减轻，无痛感，按压反弹呈凹陷科室简介南华大学附属第二医院血管外科是湘南地区最早成立的血管疾病专科，是中国微循环学会周围血管病专委会血管腔内规范化培训基地，中国静脉介入联盟理事单位，湖南省临床重点专科，湖南省医学会血血管外科专业委员会副主任委员单位，湖南省介入医学联盟副主席单位、湖南省出血联盟副理事长单位，湖南省VTE防治联盟副主席单位，衡阳市医学会血管外科专业委员会主任委员单位，衡阳市VTE防治联盟主席单位；科室技术力量雄厚，有医生9人：主任医师2人、教授1人、副主任医师4人、主治医师2人，其中在读博士3人；同时科室具有一支训练有素、技术精湛、服务优质的专科护理团队，有护理人员12人：副主任护士1人、主管护师7人、护师3人，其中护理研究生2人，是我院最早开展优质护理服务示范病房的科室。科室与国内多个血管外科学术团队保持着密切的联系和学术交流，能够及时掌握本专业领域技术发展的最新动态。建科以来，致力于向衡阳市区及周边县区医院普及推广血管外科基础知识，提升各级医院医生对血管外科疾病的认识能力，定期举办血管外科培训班，提高诊疗效果，减少误诊漏诊，降低致残以及病死率。2022年10月05日681
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王季副主任医师 南澳人民医院 淋巴水肿治疗中心 淋巴水肿非小事，当心患上蜂窝组织炎和淋巴管炎淋巴水肿非小事，当心患上蜂窝组织炎和淋巴管炎急性淋巴管炎与蜂窝组织炎的症状基本相似，都会出现吃东西困难，发烧，局部红肿等一系列的症状。淋巴管炎是由于金黄色葡萄球菌由淋巴管入侵到人体引发的炎症，蜂窝组织炎是皮下或者肌肉间隙结缔组织急性化脓性炎症，一旦发现急性淋巴管炎或者是蜂窝组织炎，会加剧水肿的发生发展。举个例子，平时我们如果是在散步而发生了急性淋巴管炎或者蜂窝组织炎之后，就好比是坐飞机的速度，这样的话会迅速的引起肢体的肿胀，所以当发现你急性淋巴管炎或者风。 自己的时候要马上去就医，通过相应的临床检查来判断，尽快去医院就医，听从医生的指导。2022年09月25日112
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李广欣主治医师 北京清华长庚医院 放射治疗科 有了新的问题，看一下这个问题是这样的，呃，乳腺癌术后一年多，手臂水肿，手麻，针灸好转，嗯，一个月后握不住筷子，检查淋巴正查的抗原正常，您的这个手臂水肿是单侧的，是，是不是之前做过放疗吗？之前做过放疗吗？是不是因为放疗导致的淋巴回流，受淋巴回流障碍导致的这个情况啊，有可能啊，有可能是这个原因导致的啊，有可能是这个原因导致的。 因为以前的做了这个手术之后做放疗啊，做过放疗，那大概率是这个原因啊，但是现在来说已经很少了，因为我们现在的照射也越来越小，包括手术的这个手术也是越做越小，您这种情况啊，就是，呃，怎么说呢，就是以前十年前十几年前经常出现，经常遇到这种病人，现在遇到的越来越少了啊，当然也会有啊，偶尔会遇到，我考虑是跟这个放疗之后的这个淋巴水肿，淋巴液回流。 异常导致的。 呃，下一个问题。 乳腺癌。2022年06月08日204
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