颅骨骨折

颅骨骨折在颅脑损伤中较为常见，多见外伤。

当外界暴力直接或间接的作用颅骨时，颅骨发生弹性形变超过自身限度，导致正常结构发生改变。

颅骨骨折损伤的重要性不在于骨折本身，在于同时合并脑膜、血管、脑组织及颅神经的损伤。

基本病因

• 病因：外力作用于头部的瞬间，颅骨发生弯曲变性，在外力作用消失瞬间，颅骨回弹。当颅骨发生变性超过它的弹性限度时，骨折便会发生。
• 分类：依据骨折的形态分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折和洞型骨折；依据骨折发生的部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折。
• 颅骨遭受外力打击时是否造成颅骨骨折，是由下列因素共同决定的：
  遭受暴力的大小和方向。
  致伤物大小和性质。
  接触面积的大小。
  受力点的解剖特点。
• 颅骨骨折的形态与范围大小取决于以下因素：
  最主要取决于致伤物的大小，性质，与颅骨接触时的速度：如致伤物质地硬，体积大，速度慢，常引起线形骨折；体积大，速度快则造成凹陷性骨折；体积小，速度快时常着力点部位的凹陷性骨折，严重时可伴穿透性颅脑损伤。
  暴力作用的方向密切相关：当近于垂直的暴力作用与颅盖部常引起着力点出凹陷性骨折或粉碎性骨折，而斜向或近于切线的外力，常引起线形骨折。
  还与伤者年龄及头部遭受暴力时的运动状态有很大的关系。

典型症状

依据骨折发生的部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折。

颅盖骨骨折

一般分为线形骨折和凹陷性骨折两种类型。

• 线形骨折
  线性骨折的无特殊临床表现，局部头皮可有挫伤或血肿。
  闭合性线形骨折最为多见，骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦所在位置时，提示可能撕破硬脑膜或脑膜血管，可能引起硬脑膜外血肿。
  开放性线性骨折时，头皮撕裂伤使得骨折部位暴露，夹杂头发与如泥沙等异物污染，导致感染或颅内积气。
• 凹陷性骨折
  凹陷性骨折好发于额骨及顶骨，多为全层凹陷，少数为仅为内板凹陷。成人多为凹陷性或粉碎性骨折，婴幼儿颅骨质软，着力点可呈乒乓球样凹陷性骨折。典型临床表现如下：
  头皮血肿：受力点见头皮血肿或挫伤。
  局部颅骨下陷：局部可触及颅骨下陷，在 X 线平片上可见陷入骨折片边缘呈环形或放射形，骨折片部分或完全地与颅盖骨分离、错位，骨折片陷于脑膜与颅骨之间。
  神经功能障碍：当骨折片下陷较深，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织，出现偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等症状，大面积骨折时，游离骨片陷入颅腔使颅腔缩小，颅内压增高，可能出现恶心、喷射样呕吐等症状。

颅底骨折

• 暴力作用于颅底时可引起颅底骨折，常呈线状，其走行方向与力的作用方向一致。依据骨折发生的部位分为颅前窝、颅中窝及颅后窝骨折。
• 颅底结构复杂，接近气窦，有许多脑底部大血管和脑神经经过。
• 颅底骨折容易出现以下症状：出血（耳、鼻出血或皮下粘膜下瘀斑）、脑脊液漏、脑神经损伤和颈内动脉-海绵窦瘘等。

并发症

本病的常见并发症有：

• 由于颅骨骨折常并发脑、脑膜、颅内血管和神经的损伤，若处理不及时，可引起颅内血肿、脑脊液漏、颅内感染等并发症。

本病主要是颅骨遭受外力打击引起的，因此预防外伤，避免颅骨被击打是主要的预防方式。此外，对于颅脑外伤后，症状很轻，未及时医院就诊的患者，注意外伤后 24 小时内不要应用以下药物，以免掩盖或加重症状：

• 作用强于扑热息痛的镇静安眠药。
• 阿司匹林等抗血小板药物。
• 其他抗炎症药物等。

本病主要依靠询问病史，临床症状、实验室和影像学检查进行诊断，具体检查方法如下：

病史和临床症状

• 询问直接暴力外伤史。
• 观察典型的临床症状及体征。

实验室检测

• 血常规：了解机体对创伤的反映情况，有无继发感染，血红蛋白及血细胞比容持续下降提示出血严重。
• 脑脊液常规：对于可疑脑脊液漏的患者，收集耳、鼻流出液进行脑脊液常规，葡萄糖定量测定。

影像学检查

• 颅脑 X 线平片：X 线确诊率仅 50%。
• 颅脑CT：对颅底骨折的诊断价值更大，不但可以了解视神经管、眶内有无骨折，还可了解有无颅脑损伤、气颅等情况。
• 颅底高分辨 CT：有助于骨折部位精确定位。
• MRI： T2 加权像有助于发现脑脊液漏漏口位置。

颅骨骨折应根据临床症状的不同而有不同处理。

• 颅盖线性骨折
  闭合性线性骨折：如无合并的脑挫裂伤或颅内血肿，只需严密观察下对症处理。
  开放性线性骨折：多需做头皮的清创缝合，当骨折线通过脑膜血管沟、静脉窦时需警惕该处有无血管损伤，清创术中发现骨折断端间距较宽且渗血较多时应怀疑硬膜外血肿的可能。
  生长性骨折：一经确诊尽早手术。
• 颅盖凹陷性骨折
  闭合性凹陷性骨折：如凹陷面积小、无神经功能障碍或美容的顾虑，无需手术治疗。
  小儿乒乓球型骨折：多为闭合性骨折，有自行恢复的趋势；但凹陷程度深、面积大者可于凹陷旁钻孔，小心由硬膜外骨撬将陷入骨片复位，术后严密观察警惕出血。
• 开放性凹陷性骨折
  按“早期手术、彻底清创、清除血肿、不留异物、修复硬膜、整复头皮”的原则清创，对位置深在、已累及主要神经血管结构的碎骨片不强求摘除，位于静脉窦附近者应在术前通过脑血管造影或磁共振静脉造影了解静脉窦受阻闭塞情况。
• 颅底骨折
  颅底骨折本身需不要特殊处理，治疗重点应针对颅底骨折引起脑脊液漏、大量鼻出血、颅内高压和颈椎骨折等并发症和后遗症。
  一般治疗：合并脑脊液漏者患者应取半坐卧位，头偏向患侧，保持口鼻咽部和外耳道清洁，切忌盲目堵塞漏出的脑脊液，并积极预防感染。
  手术：脑脊液漏经保守治疗 4 周以上不愈者应积极采取措施闭合瘘口，手术的关键在于明确瘘口所在。
  止血：颅中窝底骨折引起颈内动脉-海绵窦瘘或伴假性动脉瘤时可发生致命性鼻出血，应立即气管插管、清除呼吸道血液，保证通气正常；压迫患侧颈总动脉，填塞鼻腔或鼻后孔止血，补充血容量和纠正休克；出血控制后立即采取血管内可脱球囊或弹簧圈栓塞治疗来封闭瘘处口，对瘘口较小或动脉途径效果不佳者还可考虑静脉途径栓塞。

• 术后护理注意事项：术后需注意手术部位的清洁与消毒，不要沾水，不要洗头，可以用湿毛巾避开手术部位擦洗，要保持伤口周围的卫生与干燥。
• 用药注意事项：遵医嘱服药，不要由于疼痛难忍，擅自服用过多的止疼药，抗菌类药物不能漏服。
• 睡眠：注意睡觉时尽量不要压着伤口处。
• 定期复查：遵医嘱定期去医院复查，观察局部伤口愈合情况，具体复查时间听从医生安排。

颅骨骨折预后和患者的病情轻重和治疗是否及时有很大的关系。

• 一般比较轻的患者能够得到及时的治疗，预后一般良好。
• 如果治疗不及时，则会影响预后，导致一些后遗症的出现。
• 比较严重的患者，预后多不良。