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03月21日
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高洋主治医师 上海中山医院 神经外科 脑动脉瘤是颅内动脉腔内的局限性异常扩大，导致动脉壁的一种瘤样突出，因此又被称为颅内动脉瘤。值得注意的是，脑动脉瘤本质上是一种血管病，不是肿瘤，不会转移扩散，更不需要放疗和化疗。我们可以把脑动脉瘤想像为车胎的薄弱部位出现的鼓泡，如同鼓泡的轮胎继续使用会导致爆胎，脑动脉瘤在情绪激动、过度劳累、用力屏气、剧烈运动等情况下动脉瘤壁容易发生破裂导致大出血，有可能在脑内破坏或压迫生命中枢导致患者迅速死亡，所以动脉瘤又被形象地称为脑海里的“不定时炸弹”。一、得脑动脉瘤的人多吗？ 随着CTA、MRA和脑血管造影等检查手段的进步和普及，脑动脉瘤的检出率明显增加。一项基于上海社区人群的调查研究结果显示，在35~75岁的中国人群中，磁共振血管成像检查出的未破裂脑动脉瘤的患病率高达7.0%，其中女性患病率为8.4%，男性患病率为5.5%。脑动脉瘤在多个年龄段可发病，其中40~60岁是发病高峰年龄段，约2/3的患者在这个年龄段发病。动脉瘤发生率女性稍高于男性。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10%~15%患者来不及送到医院直接猝死；首次出血病死率高达35%，再次出血病死率则达到60%~80%，幸存者一般存在不同程度的后遗症。再次出血的原因可能是动脉瘤破口周围的血块溶解，导致再次破溃出血，一般发生在首次出血后的2周内。 二、为什么会得脑动脉瘤？ 脑动脉瘤的形成被认为是先天因素和后天环境共同作用的结果。先天性的动脉发育不良，如血管壁薄弱，缺乏有效成分的支撑，在分叉部位的血管壁的冲击最为明显，长期的血流冲击作用形成囊状、梭形等不同形态的动脉瘤。值得注意的是，部分脑动脉瘤的发生可能与遗传因素有关，研究表明一级亲属（指父母、子女及兄弟姐妹）患有脑动脉瘤的人群，发生脑动脉瘤的概率比正常人高2.5~7倍，因此亲属中发生动脉瘤的患者需要加强动脉瘤的筛查。后天形成的颅内动脉粥样硬化会导致血管壁的弹力纤维断裂消失，削弱动脉壁的强度，应对同样的血流冲击力时就会导致血管壁膨出。40~60岁时动脉粥样硬化发展较为明显的时期，同时也是动脉瘤的好发阶段，表明两者存在一定的关联。 此外，细菌性心内膜炎、肺部感染等形成的感染性栓子，经过血流播散停留在颅内动脉的末端或者分叉部位，会侵蚀动脉血管壁，形成不规则的感染性动脉瘤。头部外伤导致的骨折片直接伤及血管壁，形成动脉瘤。总之，先天性因素和动脉粥样硬化、感染、头部外伤和血流冲击等多种因素促进动脉瘤的形成。 三、脑动脉瘤怎么分类？ 脑动脉瘤的形态大致可以分为囊状、梭形和夹层动脉瘤3种。（1）囊状动脉瘤：是最常见的形态，85%的颅内动脉瘤表现为囊状动脉瘤。囊状动脉瘤常起源于动脉分叉处，瘤体与血流方向一致，在载瘤动脉的外侧缘，瘤体附近常有穿通血管。囊状动脉瘤从外观上看，呈现为球形或浆果状，外观是紫红色，动脉瘤的血管壁薄弱，动脉瘤顶部薄弱的地方常常是破裂出血点。（2）夹层动脉瘤：是动脉血管壁不同层次之间的剥离，导致血管真腔狭窄，血流呈现出线性。（3）梭形动脉瘤：是颅内动脉节段性梭形改变，结构较为对称，管腔内部光滑无附壁血栓形成。 梭形动脉瘤和夹层动脉瘤在椎动脉瘤中较为常见。颈内动脉发出大脑前动脉和大脑中动脉，主要供应大脑半球前2/3的血供，这些位置发生的动脉瘤约占所有脑动脉瘤的90%。颈内动脉是从颈总动脉发出来的，一部分走行在颅骨外，一部分进入颅骨里面，并不是都在颈部，切勿望文生义。椎基底动脉发出大脑后动脉，主要供应脑后1/3的血供，这个位置发生的动脉瘤约占所有脑动脉瘤的10%。 四、脑动脉瘤会有什么症状？ 随着人们保健意识的提高，通过CTA和MRI等无创检查发现的动脉瘤越来越多，没有破裂的小型和一般型动脉瘤可以没有症状。巨型动脉瘤主要表现为压迫颅内神经及脑组织导致的一系列症状，如头痛、视物重影、眼睑下垂、视野缺损、视力减退，甚至癫痫、偏瘫等严重症状。 无症状没有破裂的动脉瘤平均每年破裂出血的概率为1%~2%，有症状未破裂的动脉瘤每年出血的概率高达6%。一般来讲，直径4毫米以下的动脉瘤瘤颈和动脉瘤血管壁比较厚，相对不容易破裂，90%以上的破裂出血发生在直径大于4毫米的动脉瘤中。在破裂动脉瘤患者中约1/3的患者有剧烈运动、情绪激动、排便困难、剧烈咳嗽、同房等明显诱因，1/3的动脉瘤破裂发生在睡眠中，还有1/3的患者处于相对静息状态，没有明显诱因。患有脑动脉瘤的患者需要避免情绪激动、用力大小便、避免剧烈活动，但是仍然会有一部分人没有明显诱因发生动脉瘤破裂。 脑动脉瘤一旦破裂，各种令人痛苦的症状将会表现出来。首先是剧烈头痛，这种头痛是有生以来最痛苦的疼痛，患者会用“头要炸开”来形容，且会向颈、肩、腰背和下肢延伸。在出现头痛的同时，伴有恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗和眩晕等。随着病情加重，一半的患者会出现不同程度的意识障碍，表现为脑子迷糊甚至深昏迷，一部分患者即使没有意识改变，但会出现怕光、精神淡漠，怕响声和震动等异常表现；一些患者会出现胡言乱语、身体僵硬、胡思乱想、痴呆、不知道时间和地点等精神症状；20%的患者还会出现癫痫，表现为全身抽搐、丧失意识等症状。脑动脉瘤破裂后患者的一个典型特征是脖子硬，抬头的时候非常抗拒，这在医学上被称为“颈项强直”，是脑膜刺激征的一个表现，在动脉瘤破裂出血后1~2天开始表现的比较明显。 五、动脉瘤诊断需要做哪些检查？（1）头颅CT平扫：脑动脉瘤一旦破裂形成自发性蛛网膜下腔出血，CT平扫的作用很重要。在发病6小时内，CT平扫对诊断出血的敏感性可以高达100%；随着血液的扩散变淡，出血6小时后的CT平扫诊断出血的敏感性降低到85.7%。CT平扫还可以看到脑血管动静脉畸形的特征性血管改变，例如等密度、稍高密度、迂曲的血管结构及病灶内散在分布的钙化灶等。（2）CT血管成像（CTA）：多数脑动脉瘤通过头部CTA完成。CTA具有快速、相对无创的特点，在门诊放射科就可以完成。CTA对脑动脉瘤的诊断能力也很强大，诊断动脉瘤的灵敏性和特异性都在97%以上，漏诊率和误诊率都控制在相对较低的水平。然而对于直径小于3毫米的动脉瘤，检测的敏感度仅为80%左右，因此对于这种微小动脉瘤的诊断，还是要靠脑血管造影来完成。（3）磁共振血管成像（MRA）：一般不需要碘造影剂，没有辐射，适用于孕妇；MRA还能清楚显示异常畸形血管团、供血动脉和引流动脉。但是MRA在判断动脉瘤瘤颈和所属血管关系方面还存在一定的局限性。（4）数字减影血管造影（DSA）：DSA是脑血管造影的主要方法，一般需要住院进行，是目前诊断脑动脉瘤的“金标准”。DSA可以对颅内的每根大血管进行单独造影检查，还可以通过三维重建在任意方向提供立体图像，以便于观察和分析脑动脉瘤的形态、大小与邻近血管和分支的位置关系，也是为后续脑动脉瘤的治疗提供可靠信息。脑血管造影对直径小于3毫米的微小动脉瘤和周围小血管显影有更高的灵敏度。六、发现颅内动脉瘤怎么办？（1）定期随访：经过专科医生评估，对于破裂风险较低的脑动脉瘤患者，可采取定期影像学随访的方式进行观察。如果动脉瘤增大、形态变化（出现子囊和分叶等）、有焦虑症状并且严重影响日常生活的患者，应该采取积极的血管介入或外科开颅手术治疗。（2）血管介入治疗：随着神经介入技术和材料的进步，介入治疗成为脑动脉瘤治疗的主要趋势。介入治疗通过在股动脉或桡动脉打一针（穿刺），通过血管内操作，利用可解脱的弹簧圈闭塞动脉瘤瘤腔；或者通过配合颅内血管支架、血流导向装置、覆膜支架等重建载瘤动脉，降低动脉瘤局部受到的血流冲击力，最终实现动脉瘤闭塞的目的。（3）开颅手术治疗：动脉瘤开颅手术治疗的主要方式是动脉瘤夹闭，并且保障载瘤动脉和穿支血管的通畅。近年来，神经内镜下动脉瘤夹闭手术得到不断发展，在减少手术创伤、缩短手术时间、减轻术后疼痛、降低并发症及改善切口美观度方面均有进步。 具体动脉瘤的治疗方案应根据患者的年龄、一般身体情况、动脉瘤部位、大小形态等多个方面综合评估，制定最终的治疗方案。总而言之，正确认识脑动脉瘤，选择经验丰富的医疗单位就诊，对于破裂风险较低的动脉瘤，保持健康心态积极随访，远离焦虑；对于破裂风险较高的动脉瘤，要积极进行手术治疗。原载于2023年《健康促进》杂志01月18日214
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01月02日63
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赵兵副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 神经外科 脑动脉瘤，是脑内血管的异常突起。根据全球荟萃研究，平均50岁以上人群中，每100人就有3个人可能患有脑动脉瘤。一旦破裂出血，超多1/3的人存在生命危险，剩下2/3人中的约40%的人，可能遗留有神经功能障碍，对生活质量造成很大影响。在没有破裂的时候，脑动脉瘤几乎没有任何症状，大都是在其他检查中做了磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）偶然发现的。绝大多数都不会破裂。脑动脉瘤年破裂率低于1%。绝大多数都不会破裂。但是，动脉瘤破裂出血死残率高，发现脑动脉瘤，及时获得专科医生评估意见。对于破裂风险高且不稳定的，通过手术可以治疗，对于评估后比较稳定的，长期随访。随访期间，首先需要管理好血压，血压降至140/80mmH，如果血压异常要及时就诊。其次，有动脉瘤的患者及早戒烟并尽可能远离吸烟环境。2023年12月26日88
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刘爱华主任医师 北京天坛医院 神经外科 颅内动脉瘤并非常说的良性肿瘤或者恶性肿瘤，它是指脑动脉的动脉壁薄弱后引起的局限性异常膨出，简单来说就是动脉壁向外膨出形成的一个瘤样突起。形象地说，情况类似于汽车轮胎薄弱处慢慢鼓出来的小泡。在一定的压力下，颅内血管壁局部的薄弱点会增长、变大，从而形成脑子里的“不定时炸弹”，一旦该动脉瘤破裂，将会导致脑出血，死残率高。颅内动脉瘤是如何引起的，目前还没有一个非常明确的说法。但是有以下几种因素与颅内动脉瘤形成有关。1.先天性因素。2.血流冲击：在分叉处或拐弯处易受到血流冲击而出现动脉瘤。3.动脉硬化：一旦出现动脉硬化，动脉壁弹力纤维断裂并消失，造成动脉营养血管闭塞，使血管壁变性，从而让血管承受更大的压力。4.感染：感染性动脉瘤约占全部动脉瘤的4%，比较罕见。5.外伤：外伤大部分形成假性动脉瘤，极少数也会形成真性动脉瘤。颅内动脉瘤是一种比较隐匿的疾病，在它没有破裂的时候，一般没有特殊症状。一旦颅内动脉瘤破裂出血，就会出现一系列的症状：1.最常见的症状是头痛，表现为突发剧烈头痛，还可能会伴有呕吐、烦躁不安等。2.脑出血导致脑血管痉挛，可能出现意识障碍，如昏迷。3.部分人可能会出现脖子硬，怕光、怕风、怕声音等表现。4.部分人可能会抽搐，医学上称之为“癫痫发作”。高血压是最常见的因素。如果患者平常有高血压，没有规律服用降血压药物，容易导致血压升高，使动脉瘤破裂出血。同时，精神紧张、情绪激动、用力排便、举重物等是引起血压增高的常见诱因。2023年12月26日89
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赵开军副主任医师 上海市东方医院 神经外科 今日话题：颅内动脉瘤的复发和随访一、动脉瘤复发的定义首先，我们了解一下脑动脉瘤复发的定义，相对于术后即刻而言，动脉瘤的显影范围变大或者随访过程中出现破裂。二、哪些脑动脉瘤容易复发？1、动脉瘤的复发与动脉瘤瘤颈、大小、性质和治疗方式、术后即刻的结果、抗血小板药物的使用等因素息息相关，受上面2种或者2种以上因素共同影响的动脉瘤更容易复发2、瘤颈越宽，复发的风险相对越高3、瘤体越大，诸如大型和巨大型动脉瘤，复发的风险相对越高4、夹层动脉瘤、血泡样动脉瘤和假性动脉瘤相对囊状动脉瘤来说复发的风险更高5、对于特殊的动脉瘤，诸如大型或者巨大型动脉瘤、夹层动脉瘤、血泡样动脉瘤、假性动脉瘤、累及粗大分支的动脉瘤等，采用常规支架结合或者不结合弹簧圈治疗后，复发的风险相对较高。相形之下，上述动脉瘤采用血流导向装置结合或者不结合弹簧圈治疗后复发的风险相对较低6、相对于满意的载瘤动脉闭塞和开颅夹闭术而言，重建性治疗技术复发的风险相对较高，使用血流导向的重建技术复发率相对较低7、在同样的条件下，瘤体残留的动脉瘤相对于瘤颈或者致密栓塞的动脉瘤来说，复发的风险也相对较高三、动脉瘤治疗后需要随访多久？1、对于复发风险低的病变而言，可以在术后连续两次（推荐安排在术后半年和1年，至少包含一次DSA）头颅MRA或者DSA检查，病变完全不显影，后面的随访周期可酌情延长到每2年甚至更长时间进行一次头颅MRA的随访2、对于复发风险高的病变而言，术后3个月、6个月和1年进行一次。诸如血泡样动脉瘤，甚至在围手术期就需要酌情复查一次后出院3、对于满意的夹闭术和载瘤动脉闭塞术而言，如果术后半年完成一次DSA或者MRA后，病变完全不显影，可以酌情1-2年甚至间隔更长时间复查一次头颅MRA四、复发的动脉瘤还需要治疗吗？答案是肯定的，包括但不限于的可能措施如下：1、抗血小板药物减量2、进一步介入手术，酌情进一步介入（栓塞或者植入支架或者血流导向装置）或者闭塞或者夹闭术3、消除诱因，譬如对侧颈内动脉狭窄或者闭塞导致的---前交通血流相关性动脉瘤五、复发的展望复查：随着对疾病认识的不断加深、材料的进步和治疗方式的不断优化，影像学随访的周期和方法也在不断的变化中，总体倾向于周期更长、更无创和人性化。六、赵开军医生简介赵开军，博士，博士后，副主任医师，研究生导师，现为同济大学附属东方医院神经外科副主任、主诊医师（原为长海医院脑血管病中心主诊医师）、血管组组长、东方医院南院神外执行主任、东方医院国家神经介入建设中心负责人、上海市神经介入医师专委会委员、上海市浦东新区医学会神经外科专委会常委兼秘书、上海市浦东新区神经外科专委会脑血管病介入治疗学组组长、OCIN高级讲师，OCINCASES执行主编。担任Stroke、EuropeanJournalofRadiologyy等10余家国外SCI杂志审稿人。主持/参加军队和地方各类课题10余项，主持在研临床课题3项，以第一/通讯作者发表SCI论文20篇，在投SCI2篇。专业特长：擅长各种复杂颅内外动脉瘤、夹层动脉瘤、血管夹层、椎基底动脉冗扩、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜和硬脊膜动静脉瘘、颅内外血管狭窄、颅内静脉和静脉窦血栓、烟雾病、急性脑血管卒中、自发性蛛网膜下腔出血、脑梗塞、记忆力减退、构音障碍、痴呆、头晕、晕厥、结巴/言语不清、走步不稳、顽固性呛咳、吞咽困难、年轻人高血压、打呼噜、突发耳聋、脱发、帕金森综合症、认知障碍、抑郁症、焦虑症、强迫症、小脑萎缩、颅内外血管慢性闭塞（开通术）等脑血管病或疑难杂症的治疗。2023年10月09日91
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2023年08月05日63
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李轶主任医师 上海第九人民医院 神经外科 经过上一期的介绍相信大家对破裂的颅内动脉瘤如何治疗已经有了初步的了解。那么，未破裂的颅内动脉瘤是否需要治疗呢？接下来我将带大家一起认识未破裂的颅内动脉瘤：动脉瘤破裂其致死率及致残率高达30%-40%和50%，1/3可能在破裂后还没来得及送医院抢救就终止了生命；1/3患者虽然能够有机会运送到医院，但因为出血过多或再次破裂出血导致抢救欠佳而生命垂危或重残导致；只有1/3幸运的患者通过积极的治疗获得不错的预后。未破裂颅内动脉瘤的患者如果他们有明显的蛛网膜下腔出血家族史，蛛网膜下腔出血史，相关的遗传病如常染色体多囊肾疾病，年龄＜70岁，存在囊泡，直径大小≥5mm或者当治疗风险低于保守治疗破裂风险时应考虑对其进行治疗。但是并不是说直接<5mm的动脉瘤都不必接受治疗。对于未破裂颅内动脉瘤，需要结合动脉瘤部位、大小以及形态学和血流动力学特征判断破裂风险，同时结合患者个体情况权衡手术的风险利弊，在谨慎选择病例的情况下可考虑在具备神经介入诊疗技术的医院对破裂风险较高的未破裂颅内动脉瘤实施血管内栓塞。相关研究建议直径>5mm的未破裂颅内动脉瘤患者,应优先选择血管内介入治疗。介入栓塞术是在血管内操作,侵袭性小,对动脉瘤周围神经血管不会造成损伤,术后发生颅内感染和颅内血肿等并发症的概率极小，且对患者身体及心理创伤小,患者更易接受。Bekelis等人研究表明血管内介入栓塞术已成为治疗颈内动脉后交通动脉瘤患者的首选。不同位置的未破裂颅内动脉瘤，其治疗方式和破裂风险差异较大，临床表现也不尽相同，对患者健康相关生命质量（HRQOL）的影响程度存在差异。有研究发现，通过显微外科夹闭前循环动脉瘤3个月后，患者的HRQOL在情感职能方面显著降其原因可能是前循环供血障碍导致的相应临床表现，如颞叶损害导致的焦虑、愤怒、忧郁、恐惧等情绪障碍。颅内后循环动脉瘤可分为椎-基底动脉顶端、干动脉瘤、椎-基底动脉分支动脉瘤等，后循环的分支血管供应重要的后组脑神经，若穿支闭塞则导致脑干、延髓梗死的风险。那现在人工智能的发展突飞猛进，在颅内动脉瘤相关领域人工智能有没有发挥什么作用呢？科技的进步会推动医疗的发展，人工智能的进步在一定程度促进医疗的发展。那么，对于颅内动脉瘤与人工智能之间有着什么样的关系......请听我下一期继续为大家讲解。部分图文来源于网络，仅用于医学科普。2023年08月05日332
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李轶主任医师 上海第九人民医院 神经外科 经过上一期的介绍相信大家对颅内动脉瘤会有什么样的表现已经有了初步的了解。那么，当颅内动脉瘤破裂以后应该如何治疗呢？接下来我将带大家一起认识破裂的颅内动脉瘤如何治疗：之所以蛛网膜下腔出血患者必须检查颅内动脉瘤的原因有这几个方面：首先，蛛网膜下腔出血的患者治疗的关键是尽早进行病因治疗；其次，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85%左右。并且，aSAH发病凶险，院前死亡率较高，中国aSAH患者发病后28天、3个月、6个月和12个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。 CTA的敏感性受到动脉瘤大小、载瘤动脉迂曲、骨性结构形成的伪影、重建过程中的人工和系统误差血以及血流速度的改变、载瘤血管痉挛、动脉瘤内血栓形成等因素的影响，可能造成假阴性结果。DSA作为颅内动脉瘤诊断的“金标准”，对CTA检查后责任动脉瘤与出血部位不符或考虑存在假阴性的病例，具有明确诊断的作用。SAH并发症的治疗有如下方式1.血管痉挛和迟发性脑缺血的处理：使用尼莫地平以改善SAH的预后，其他钙拮抗剂，疗效均不确切；维持体液平衡和正常循环血容量，以预防迟发性脑缺血；采用TCD技术检测血管痉挛的发生。2.aSAH相关性脑积水的管理：对于aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术；进行永久性脑脊液分流术来治疗aSAH导致的慢性症状性脑积水3.癫痫：对有明确癫痫发作的患者必须给予药物治疗，但不主张预防性使用抗癫痫药物；但对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂等，可考虑长期使用抗癫痫药物。本文内容仅作为医学科普，如有不适，应尽早就医。2023年07月06日125
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