脑动脉瘤

老王最近很烦心，因为反复头痛头晕到医院做检查，颅内动脉CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）都说是颅内动脉瘤可能，并且大小尺寸都还标的很清楚。老王听说动脉瘤会破裂，破裂了人可能一下子走掉，感

脑动脉瘤是脑动脉壁上的异常膨隆，多数是在动脉壁先天性缺陷或后天损伤的基础上，在血流不断冲击下形成。脑动脉瘤不是真正的肿瘤，是动脉血管局部的异常扩张，如同自行车的内胎打气过多时候，那一块突然鼓起来一样。

介入术后一般需长期服用抗血小板药物，服药期间若出现皮肤黏膜或尿便出血或身体其他部位出血，应立即来院就诊调整药物剂量。按时测量血压，不可自行增加或减少剂量及更改药物的种类。出现不适，如：低血压、头晕、嗜睡、恶心、昏厥等症状，立即就诊。注意股动脉穿刺处伤口情况，避免踢腿、深蹲等动作。术后3-6个月返院复诊，复查头CTA或DSA。戒烟戒酒，清淡少盐饮食。营养均衡，增加蛋白质的摄入，多食绿色蔬菜和新鲜水果。忌食辛辣、生冷及兴奋性饮料，如酒类浓茶咖啡等。注意保暖，预防感冒。适当运动，比如散步、打太极拳、保健操等。避免剧烈运动及重体力劳动。注意休息，规律作息，保持充足的睡眠，避免劳累，避免高强度工作。规律排便，保持大便通畅，避免用力排便。保持良好的心态，心情舒畅，避免情绪过于激动。避免单独外出或锁门洗澡，以免发生意外时影响抢救如果患者突发头痛、呕吐、神志不清、视物模糊、脖子僵硬，眼睑下垂、眼球活动障碍、偏身麻木、无力、言语含糊等等，须立即到医院就诊治疗。福建协和医院神经外科方俊杰主任开展各种神经系统疾病的综合治疗，欢迎相关患者前来就诊！

这是一个重要的问题，却难以用一句话来回答。几乎每一个颅内动脉瘤患者在选择治疗时均需要考虑这个问题，被医生问及或介绍。我们先来看看颅内动脉瘤到底是个什么疾病，以及治疗方式究竟是什么。颅内动脉瘤是指颅内动脉壁上的脆弱部分向外膨出/扩张而形成的薄壁球状物，最常见于动脉分叉，尤其是大脑底动脉环。脑内动脉瘤破裂往往会引起严重的神经功能障碍，甚至危及生命，故而常常被称之为颅内的“不定时炸弹”。颅内动脉瘤治疗的目的是将动脉瘤隔绝在正常脑循环之外，其治疗方法目前有两种：血管内介入治疗(以动脉瘤栓塞术为主)和开颅手术(以动脉瘤夹闭术为主)，共同相存。01血管内介入治疗在患者大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤，达到治疗效果。以上是最早的介入治疗方式，从1990年Guglielmi开始；随着技术的进步又向前发展了很多，手术方式大致包括：单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈和密网支架等。02开颅手术在脑组织之间的自然间隙分离脑组织，从血管外暴露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈(动脉瘤泡和脑血管连接的部位)，这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤，从而达到治疗目的。这种方法历史悠久，从1960年Yasargil开始，随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也在不断的进步。目前开颅手术主要包括：瘤颈夹闭术、动脉瘤加固术和孤立术，血管搭桥术等。两种方法各有优缺点，没有绝对的好与坏，互相补充。01血管内介入治疗优点是安全、手术时间短、不需要打开颅腔、微创（损伤小）、恢复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。但缺点是复发率相对较高，花费稍高，并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者，需要较长时间服用抗血小板药物。国际上多中心的随机对照研究（ISAT）结果表明，介入治疗方法优于开颅夹闭手术，能够降低患者的死亡率和致残率。不打开脑壳，原装生活。02开颅手术优点是费用较介入要低。如果动脉瘤夹闭完全，则复发率较低。对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，夹闭动脉瘤的同时可以进行血肿清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，并发症略高。手术需要经验丰富的神经外科医生，学习曲线更长。正因为二者各具特点，因此目前又有第三种技术：复合手术，就是上述两种术式的组合，实际开展病例较少。是介入？还是开颅手术？ 二种方法如何选择？随着显微手术和血管介入技术的进步，二者的优缺点也有变化，因此临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。对于大多数的颅内动脉瘤，两种方法都是可以选择的，既适合开颅手术，也适合介入栓塞。方法的采用主要根据动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、病人的年龄、病人的全身情况、发病后患者的状态，医生的经验，患者自己的选择等多方面因素综合制定。 01学术界如何说？ISAT研究：是早期比较开颅夹闭和与血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验，该试验组织者在42个神经外科中心共9559例aSAH患者中随机抽取了2143例患者。经过神经外科和介入医师评估，所有被纳入试验的病例都同时适合开颅夹闭和血管介入治疗。最初１年的结果显示，介入组致残率和致死率显著低于开颅夹闭组（开颅组31％，介入组24％）。造成以上差异的原因可能在于介入组操作相关并发症较低（开颅组19％，介入组8％）。此外，对于癫痫和严重的认知功能下降的风险，介入组也较开颅组低，但是晚期再出血率介入组较高（介入组2.9％，开颅组0.9％）。 ISAT后研究：对破裂前循环囊性动脉瘤的血管内治疗或外科夹闭治疗的29项ISAT后研究的分析发现（2020年），血管内介入治疗的不良事件更少，而且术后生活不能自理发生率更低，但再出血更频繁。ISAT后研究发现近期研究和早期ISAT研究之间有一致的结果，与外科手术相比，血管内介入治疗前循环破裂动脉瘤，生活不能自理发生率明显降低。02各国人民，如何选择？美国数据相对比较完整、全面。收集1993年至2015年的全美国住院患者样本中颅内动脉瘤数据，未破裂颅内动脉瘤年入院人数增加了近5倍，而破裂颅内动脉瘤（SAH）患者总量增加不到50％，大部分的增长为未破裂动脉瘤。2015年诊断为未破裂动脉瘤48000例，破裂动脉瘤40000例，其中26.5％–38.7％得到治疗。血管内治疗治疗未破裂动脉瘤和破裂动脉瘤分别在2004年和2006年开始占据主导；而血管内治疗总量显著增加，在2002–2004年间增长了三倍，并呈持续增长趋势。破裂动脉瘤的夹闭治疗量持续下降，而未破裂动脉瘤的夹闭治疗量略有增加。2015年全年介入量约2万例（未破裂11000，破裂9000），开颅手术量约5500例（未破裂3000，破裂2500）。其中夹闭术后并发症的发生率比介入高。中国国家脑防委《中国脑卒中防治报告2019》指出，高级卒中中心2018年度颅内动脉瘤的介入栓塞技术例数发展迅猛，累计完成24046例，已经接近开颅夹闭手术的2倍（11864例）。

被称为“不定时炸弹”的颅内动脉瘤，是神经外科常见疾病。是脑部动脉血管壁向外膨出的局部囊性扩张，形似长在血管上的“瘤”。当瘤体内血液充盈到极限时就会破裂，引起蛛网膜下腔出血等致命急症。那么动脉瘤介入手术

一、密网支架是如何治愈动脉瘤的？其优势如何？密网支架又被称为血流导向装置，是一种新型的介入栓塞材料。通常动脉瘤是血管壁形成的囊状突起，血流导向支架或者密网支架，是在血管内跨过动脉瘤释放支架。小小支架，

颅内动脉瘤介入栓塞为颅内动脉瘤治疗提供另外一种方式，动脉瘤属于神经外科四级手术，属于高风险手术，给患者带来好处的同时也有一定风险。而常见风险除手术治疗的常规风险以外，如麻醉意外、切口感染，术中出现突然呼吸、心跳停止，这都是常见的，任何手术都有可能碰到，而动脉瘤介入治疗的特殊治疗风险主要包括以下几方面：1、术中动脉瘤破裂：这是医生非常不愿意看到的一种灾难性情况。出现此种情况，在介入栓塞过程中能采取补救措施比较有限，也是医生会尽量避免的一种风险；2、血管痉挛：意思是因为介入栓塞需要较多的器械和材料在血管内进进出出，对血管壁必然是一个骚扰，在此过程中血管壁受到不良刺激，就可能会保护性逃避，这种行为就是收缩、痉挛。轻度痉挛不会引起特别多的后果，严重痉挛、控制不住的痉挛就会造成大血管闭塞，甚至会造成患者死亡；3、其它风险：如栓塞过程中材料逸出，主要是弹簧圈逃逸，或高压注射时造成血管壁损伤，造成动脉夹层，或空气栓塞，血管内血栓形成，还有特殊部位操作时诱发心律失常等并发症。总之，动脉瘤介入栓塞是微创手术，但不是微风险手术，对术者要求也非常高，希望大家能够充分理解。

 脑动脉瘤是颅内动脉腔内的局限性异常扩大，导致动脉壁的一种瘤样突出，因此又被称为颅内动脉瘤。值得注意的是，脑动脉瘤本质上是一种血管病，不是肿瘤，不会转移扩散，更不需要放疗和化疗。我们可以把脑动脉瘤想像为车胎的薄弱部位出现的鼓泡，如同鼓泡的轮胎继续使用会导致爆胎，脑动脉瘤在情绪激动、过度劳累、用力屏气、剧烈运动等情况下动脉瘤壁容易发生破裂导致大出血，有可能在脑内破坏或压迫生命中枢导致患者迅速死亡，所以动脉瘤又被形象地称为脑海里的“不定时炸弹”。一、得脑动脉瘤的人多吗？    随着CTA、MRA和脑血管造影等检查手段的进步和普及，脑动脉瘤的检出率明显增加。一项基于上海社区人群的调查研究结果显示，在35~75岁的中国人群中，磁共振血管成像检查出的未破裂脑动脉瘤的患病率高达7.0%，其中女性患病率为8.4%，男性患病率为5.5%。脑动脉瘤在多个年龄段可发病，其中40~60岁是发病高峰年龄段，约2/3的患者在这个年龄段发病。动脉瘤发生率女性稍高于男性。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10%~15%患者来不及送到医院直接猝死；首次出血病死率高达35%，再次出血病死率则达到60%~80%，幸存者一般存在不同程度的后遗症。再次出血的原因可能是动脉瘤破口周围的血块溶解，导致再次破溃出血，一般发生在首次出血后的2周内。 二、为什么会得脑动脉瘤？      脑动脉瘤的形成被认为是先天因素和后天环境共同作用的结果。先天性的动脉发育不良，如血管壁薄弱，缺乏有效成分的支撑，在分叉部位的血管壁的冲击最为明显，长期的血流冲击作用形成囊状、梭形等不同形态的动脉瘤。值得注意的是，部分脑动脉瘤的发生可能与遗传因素有关，研究表明一级亲属（指父母、子女及兄弟姐妹）患有脑动脉瘤的人群，发生脑动脉瘤的概率比正常人高2.5~7倍，因此亲属中发生动脉瘤的患者需要加强动脉瘤的筛查。后天形成的颅内动脉粥样硬化会导致血管壁的弹力纤维断裂消失，削弱动脉壁的强度，应对同样的血流冲击力时就会导致血管壁膨出。40~60岁时动脉粥样硬化发展较为明显的时期，同时也是动脉瘤的好发阶段，表明两者存在一定的关联。 此外，细菌性心内膜炎、肺部感染等形成的感染性栓子，经过血流播散停留在颅内动脉的末端或者分叉部位，会侵蚀动脉血管壁，形成不规则的感染性动脉瘤。头部外伤导致的骨折片直接伤及血管壁，形成动脉瘤。总之，先天性因素和动脉粥样硬化、感染、头部外伤和血流冲击等多种因素促进动脉瘤的形成。 三、脑动脉瘤怎么分类？ 脑动脉瘤的形态大致可以分为囊状、梭形和夹层动脉瘤3种。（1）囊状动脉瘤：是最常见的形态，85%的颅内动脉瘤表现为囊状动脉瘤。囊状动脉瘤常起源于动脉分叉处，瘤体与血流方向一致，在载瘤动脉的外侧缘，瘤体附近常有穿通血管。囊状动脉瘤从外观上看，呈现为球形或浆果状，外观是紫红色，动脉瘤的血管壁薄弱，动脉瘤顶部薄弱的地方常常是破裂出血点。（2）夹层动脉瘤：是动脉血管壁不同层次之间的剥离，导致血管真腔狭窄，血流呈现出线性。（3）梭形动脉瘤：是颅内动脉节段性梭形改变，结构较为对称，管腔内部光滑无附壁血栓形成。   梭形动脉瘤和夹层动脉瘤在椎动脉瘤中较为常见。颈内动脉发出大脑前动脉和大脑中动脉，主要供应大脑半球前2/3的血供，这些位置发生的动脉瘤约占所有脑动脉瘤的90%。颈内动脉是从颈总动脉发出来的，一部分走行在颅骨外，一部分进入颅骨里面，并不是都在颈部，切勿望文生义。椎基底动脉发出大脑后动脉，主要供应脑后1/3的血供，这个位置发生的动脉瘤约占所有脑动脉瘤的10%。 四、脑动脉瘤会有什么症状？    随着人们保健意识的提高，通过CTA和MRI等无创检查发现的动脉瘤越来越多，没有破裂的小型和一般型动脉瘤可以没有症状。巨型动脉瘤主要表现为压迫颅内神经及脑组织导致的一系列症状，如头痛、视物重影、眼睑下垂、视野缺损、视力减退，甚至癫痫、偏瘫等严重症状。   无症状没有破裂的动脉瘤平均每年破裂出血的概率为1%~2%，有症状未破裂的动脉瘤每年出血的概率高达6%。一般来讲，直径4毫米以下的动脉瘤瘤颈和动脉瘤血管壁比较厚，相对不容易破裂，90%以上的破裂出血发生在直径大于4毫米的动脉瘤中。在破裂动脉瘤患者中约1/3的患者有剧烈运动、情绪激动、排便困难、剧烈咳嗽、同房等明显诱因，1/3的动脉瘤破裂发生在睡眠中，还有1/3的患者处于相对静息状态，没有明显诱因。患有脑动脉瘤的患者需要避免情绪激动、用力大小便、避免剧烈活动，但是仍然会有一部分人没有明显诱因发生动脉瘤破裂。     脑动脉瘤一旦破裂，各种令人痛苦的症状将会表现出来。首先是剧烈头痛，这种头痛是有生以来最痛苦的疼痛，患者会用“头要炸开”来形容，且会向颈、肩、腰背和下肢延伸。在出现头痛的同时，伴有恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗和眩晕等。随着病情加重，一半的患者会出现不同程度的意识障碍，表现为脑子迷糊甚至深昏迷，一部分患者即使没有意识改变，但会出现怕光、精神淡漠，怕响声和震动等异常表现；一些患者会出现胡言乱语、身体僵硬、胡思乱想、痴呆、不知道时间和地点等精神症状；20%的患者还会出现癫痫，表现为全身抽搐、丧失意识等症状。脑动脉瘤破裂后患者的一个典型特征是脖子硬，抬头的时候非常抗拒，这在医学上被称为“颈项强直”，是脑膜刺激征的一个表现，在动脉瘤破裂出血后1~2天开始表现的比较明显。   五、动脉瘤诊断需要做哪些检查？（1）头颅CT平扫：脑动脉瘤一旦破裂形成自发性蛛网膜下腔出血，CT平扫的作用很重要。在发病6小时内，CT平扫对诊断出血的敏感性可以高达100%；随着血液的扩散变淡，出血6小时后的CT平扫诊断出血的敏感性降低到85.7%。CT平扫还可以看到脑血管动静脉畸形的特征性血管改变，例如等密度、稍高密度、迂曲的血管结构及病灶内散在分布的钙化灶等。（2）CT血管成像（CTA）：多数脑动脉瘤通过头部CTA完成。CTA具有快速、相对无创的特点，在门诊放射科就可以完成。CTA对脑动脉瘤的诊断能力也很强大，诊断动脉瘤的灵敏性和特异性都在97%以上，漏诊率和误诊率都控制在相对较低的水平。然而对于直径小于3毫米的动脉瘤，检测的敏感度仅为80%左右，因此对于这种微小动脉瘤的诊断，还是要靠脑血管造影来完成。（3）磁共振血管成像（MRA）：一般不需要碘造影剂，没有辐射，适用于孕妇；MRA还能清楚显示异常畸形血管团、供血动脉和引流动脉。但是MRA在判断动脉瘤瘤颈和所属血管关系方面还存在一定的局限性。（4）数字减影血管造影（DSA）：DSA是脑血管造影的主要方法，一般需要住院进行，是目前诊断脑动脉瘤的“金标准”。DSA可以对颅内的每根大血管进行单独造影检查，还可以通过三维重建在任意方向提供立体图像，以便于观察和分析脑动脉瘤的形态、大小与邻近血管和分支的位置关系，也是为后续脑动脉瘤的治疗提供可靠信息。脑血管造影对直径小于3毫米的微小动脉瘤和周围小血管显影有更高的灵敏度。六、发现颅内动脉瘤怎么办？（1）定期随访：经过专科医生评估，对于破裂风险较低的脑动脉瘤患者，可采取定期影像学随访的方式进行观察。如果动脉瘤增大、形态变化（出现子囊和分叶等）、有焦虑症状并且严重影响日常生活的患者，应该采取积极的血管介入或外科开颅手术治疗。（2）血管介入治疗：随着神经介入技术和材料的进步，介入治疗成为脑动脉瘤治疗的主要趋势。介入治疗通过在股动脉或桡动脉打一针（穿刺），通过血管内操作，利用可解脱的弹簧圈闭塞动脉瘤瘤腔；或者通过配合颅内血管支架、血流导向装置、覆膜支架等重建载瘤动脉，降低动脉瘤局部受到的血流冲击力，最终实现动脉瘤闭塞的目的。（3）开颅手术治疗：动脉瘤开颅手术治疗的主要方式是动脉瘤夹闭，并且保障载瘤动脉和穿支血管的通畅。近年来，神经内镜下动脉瘤夹闭手术得到不断发展，在减少手术创伤、缩短手术时间、减轻术后疼痛、降低并发症及改善切口美观度方面均有进步。   具体动脉瘤的治疗方案应根据患者的年龄、一般身体情况、动脉瘤部位、大小形态等多个方面综合评估，制定最终的治疗方案。总而言之，正确认识脑动脉瘤，选择经验丰富的医疗单位就诊，对于破裂风险较低的动脉瘤，保持健康心态积极随访，远离焦虑；对于破裂风险较高的动脉瘤，要积极进行手术治疗。原载于2023年《健康促进》杂志

颅内动脉瘤一旦破裂死亡率极高，一般初次出血死亡率达30%，再次出血死亡率高达80%，因此一旦检查发现脑动脉瘤，尤其是高危动脉瘤，建议积极手术治疗。随着医疗技术的发展，现在人们多选择创伤小、恢复快的介入栓塞方式治疗颅内动脉瘤。动脉瘤术后，患者及家属就出现很多疑问：术后应该注意些什么呢？饮食需要注意什么？能不能恢复正常人的活动呢？何时能上班等。Q.术后卧床有什么要求？答：一般患者介入治疗后需平卧24小时，术肢制动24小时，股动脉穿刺部位盐袋加压6小时，应以平卧为主，轻微翻身时应保持术肢髋关节伸直，健侧下肢自由伸曲，减轻疲劳和腰背痛。Q.术后多久可以正常进食？答：患者麻醉清醒、肠蠕动恢复后，可进食流质饮食，鼓励其多饮水，促进造影剂的排泄，勿饮牛奶以防胀气。2-3天后可正常进食，饮食上应该摄入一些营养丰富的易消化的食物，避免摄入辛辣刺激性的食物；多食富含纤维素的蔬菜水果。保持排便通畅，避免用力排便。Q.动脉瘤介入术后会出现头痛吗？答：动脉瘤栓塞术后出现头痛较常见，但绝大多数脑动脉瘤的头痛症状与介入治疗没有直接关系。头痛原因很多，主要是术前就存在的或术中出现的蛛网膜下腔出血，它会直接刺激硬脑膜，产生明显头痛。介入手术后一般随着出血的吸收和脑水肿得消失，头痛症状逐渐减轻或消失，有时会持续较长，对症治疗就可。未破裂动脉瘤或术前无头痛症状，术后多无头痛。Q.术后出现的头部症状有哪些需要重视？答：相关头部症状需重视，如新出现的头痛、肢体活动障碍、恶心呕吐等。对于破裂动脉瘤，其出血多位于蛛网膜下腔，表现出的头痛、头晕不适会随着出血的吸收而逐渐好转；头痛加重和肢体活动障碍可能提示有其它情况，需告知医生；无论破裂或未破裂，均应密切关注相关头部症状，及时发现，早期处理。Q.术后重点观察内容有哪些？答：患者若出现穿刺部位疼痛，肢体麻木，下肢疼痛、皮温低等症状出现时，及时告知医务人员，一旦出现再出血、脑血管痉挛、动脉瘤破裂、穿刺点皮下血肿、脑缺血、股动脉血栓形成等并发症，及时报告医生，积极采取措施。Q.动脉瘤介入术后伤口如何处理？什么时间可以洗澡？脑子里栓塞的伤口多长时间愈合？答：术后一般要进行局部压迫或血管缝合后直接用纱布覆盖，而皮肤本身伤口较小，一般只有1-5mm，多数无需缝合就能自行愈合。一般在5天后就完全愈合。在此期间尽可能保护伤口不受污染，对于术后洗澡问题，可以在保护伤口的情况下完成；待完全愈合后则无需考虑。脑子里面不存在伤口一说，手术在颅内本身是无创的。Q.动脉瘤介入术后可以正常运动吗？什么时候可以正常工作？答：动脉瘤介入手术后24小时就可下地活动，活动需适度。动脉瘤介入术后如果无并发症，一般不影响活动，完全的原装生活。但动脉瘤并非在手术即刻完全痊愈，完全愈合需要半年或一年，因此要此期间活动要适度适量。如果术后半年复查时表现为完全治愈，无残留或复发时则可以完全正常工作和运动。如果是破裂动脉瘤，造成脑出血，手术后恢复时间就会比较长，要根据具体情况决定。

在生活中，许多人可以说是谈瘤色变，动脉瘤并不是肿瘤，但比肿瘤还危险，如果不加以重视，就可能会给我们的身体造成极大的伤害。因为动脉瘤有破裂的可能，一旦发生破裂，很容易造成死亡。动脉瘤如此凶险，是哪些因素引起的呢?1、先天性动脉瘤，最为多见，占80%～90%。2、后天因素，与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤;占10%～18%。3、感染性动脉瘤，又称霉菌性或细菌性动脉瘤(包括梅毒感染引起)，占0.5%～2.0%。4、外伤性动脉瘤，又称假性动脉瘤，占0.5%左右。动脉瘤有哪些症状?1、压迫性症状由于脑动脉瘤相邻的脑或神经结构受压引起，根据部位和受累结构的不同而有不同的表现。瘤体较小，平时可以基本没有症状。最常见的症状是眼运动神经受压所造成的眼肌麻痹(上眼睑下垂、眼球运动异常、瞳孔大小异常改变)，也可以合并发生偏头痛!较大的动脉瘤因为占位效应，可出现颅内压增高(头痛、呕吐)表现。2、出血性症状动脉瘤破裂所致，对生命威胁最大!等到这个时候再来救，就只能看运气好不好了。脑动脉瘤最常见表现为蛛网膜下腔出血。首发症状是突发异常剧烈全头痛，病人常描述为“一生中经历的最严重头痛”，其次可有：意识障碍、神经功能障碍、全身症状和并发症。蛛网膜下腔出血前可以先出现压迫性症状，但也可以没有先兆而突然发生。