颅内感染

一、血脑屏障的临床意义血脑屏障（BBB）由脑毛细血管内皮细胞（BMECs）、基底膜和胶质细胞轴突构成。其中起主要作用的是BMECs，它的功能形态特征包括：胞浆厚度一致，少“窗”，几乎没有胞饮泡，细胞间紧密连接，具有抗电性，细胞内含有丰富的酶系统及大量线粒体，但缺乏收缩蛋白，从而构筑起BBB的机械性屏障和酶屏障。BBB的临床意义：（1）BBB允许葡萄糖、必须氨基酸、H2O以及CO2等小分子物质自由通过，以适应脑代谢需要。（2）BBB可阻碍分子量大于200的水溶性、解离型物质通过，包括大多数化疗药和生物制剂，对维持脑内环境的稳定起着极其重要的作用。（3）BBB尚存在外排系统，如ATP依赖性的药物外排泵P-糖蛋白（P-gp）和多药耐药相关蛋白（MRP），可限制脂溶性药物在脑内分布。（4）在颅内炎症状态下BBB通透性增加，某些药物可通过BBB，如抗生素进入CNS治疗颅内感染。（5）甘露醇不能透过完整BBB是临床上使用甘露醇提高血浆渗透压脱脑内水分，降低颅内压的原理。当由于创伤、炎症和缺血缺氧时，BBB遭到破坏，此时甘露醇进入脑间质内，增加了脑细胞外液的渗透压，反而加重脑水肿。（6）BBB通透性具有可调节性，某些药物或制剂可一过性开放BBB，如组胺、甘露醇、缓激肽、Ca2+通道拮抗剂等，在脑肿瘤化疗中具有重要意义。二、能透过血脑屏障的抗生素细菌性脑膜炎是细菌侵入脑膜导致的严重急性感染性疾病，通常是最常见的中枢系统感染。在选用抗生素治疗时，一定要知道抗生素对脑脊液的穿透性。该穿透性和药物的脂溶性、离子化程度、分子量和蛋白结合率有关。以下是对不同种类抗生素对正常和炎性脑脊液透过性的总结以及治疗要点。⒈青霉素类⑴青霉素类大部分对正常脑脊液的透过性差，炎性脑脊液的透过性提高，在治疗中青霉素、氨苄西林可用于治疗脑膜炎奈瑟菌。⑵氨苄西林可治疗单核细胞增多性李斯特菌、流感嗜血杆菌。⑶苯唑西林可治疗甲氧西林敏感的葡萄球菌。⒉头孢菌素/头霉素类头孢菌素同青霉素一样对正常血脑屏障透过性差，三代和四代头孢能透过炎性脑脊液。头孢曲松或头孢噻肟用于治疗肺炎链球菌、产酶流血嗜血杆菌、克雷伯菌、大肠埃希菌引起的细菌性脑膜炎。头孢他啶与氨基糖苷类联合可治疗铜绿假单胞菌引起的中枢感染。TIPS：β内酰胺制剂对CNS的作用依赖于两个主要方面：1.脑膜炎时弥散率会显著增加（比如青霉素，从2%增加到20%）；2.某些β内酰胺制剂的耐受性很好，可以给予非常高的剂量（比如头孢噻肟，FDA批准治疗普通感染的剂量是2g/day，但是最大量可达24g/day）。但必须认识到存在重要的例外情况：2.β-内酰胺酶抑制剂（卡拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦）不适宜治疗CNS感染，因为他们的CNS弥散低，即使脑膜炎患者，并且CSF浓度持续低于有效的阈值；3.数据显示几种主要抗葡萄球菌β-内酰胺制剂的CNS弥散很弱（比如cloxacillin和头孢唑林）。⒊抗MRSA抗生素万古霉素对炎性脑脊液的透过性好，可与头孢曲松联合治疗青霉素耐药的肺炎链球菌引起的中枢感染；与磷霉素联合治疗甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的中枢感染。⒋碳青霉烯类亚胺培南增加痫性发作的风险，不应用于CNS感染。美罗培南对炎性脑脊液的透过性好，可用于治疗多重耐药的革兰氏阴性杆菌、严重需氧和厌氧混合的中枢感染。⒌喹诺酮类莫西沙星可用于治疗青霉素耐药的肺炎链球菌中枢感染；环丙沙星加氨基糖苷类可治疗铜绿假单胞菌引起的感染。大部分氟喹诺酮类药物的耐受性限制了其高剂量，因此它们在治疗CNS感染的适应症是有限的（比如，氟喹诺酮敏感菌，其他药物治疗不满意），可以采用可耐受的最大剂量（比如静脉环丙沙星1200mg/day，左氧氟沙星1000mg/day，或莫西沙星800mg/day）。⒍大环内酯类和四环素类大环内酯类和四环素类对正常和炎性脑脊液的透过能力均差。⒎氨基糖苷类氨基糖苷类中的阿米卡星和庆大霉素能透过炎性脑脊液，可与其他药联合使用治疗铜绿假单胞菌引起的中枢感染，也可通过鞘内注射的方式。⒏磺胺类磺胺甲恶唑（SMZ）/甲氧苄啶(TMP)、磺胺甲噁唑、复方磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶可透过血脑屏障，脑膜呈化脓性炎症时脑脊液浓度可达血浓度的80%-90%。⒐其他甲硝唑、替硝唑正常脑膜有很好的穿透性，炎性脑膜时脑脊液浓度为血药浓度的90%。可联合其他药用于脑脓肿的治疗。磷霉素可透过血脑屏障，炎症时可达到血药浓度的50%以上。就中枢神经系统感染而言，两性霉素B的作用是个迷；尽管在CSF或脑组织中检测不到它的成分，甚至脑膜炎的患者给予高剂量两性霉素B，临床研究发现它是治疗隐球菌脑膜炎最有效的药物。在这种情况下，该抗真菌药物的特殊代谢可能扮演着重要作用。总之中枢神经系统的感染的治疗，首先在使用抗菌药之前进行脑脊液的涂片、培养以及血培养，同时进行药敏试验。培养和药敏结果出来前尽早进行经验治疗，选用易透过血脑屏障的杀菌药。

重度颅脑外伤术后反复顽固硬膜下积液，颅骨修补后致颅内感染更重且仍有积液昏迷不醒，李小勇脑脊液科重行颅骨修补等治疗后终变清醒患者男，30岁，河北省保定市人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者于2017年6

脑脊液漏是神经外科常见情况，多见于外伤后、神经外科手术后，以及部分自发性病例。脑脊液漏后最担心的是颅内感染，可能产生危及生命的后果。我们团队每年治疗数十例脑脊液漏病例，其中很大一部分病例是外院术后复发的患者。总结相关经验，受邀在全国年会上跟同道分享，互通有无，共同进步。

颅内感染不可怕，可怕的是颅内感染后期的脑积水或者是反反复复不干净的脑脊液，很多人不明白我这句话，就拿我今天看门诊的一个例子，今天来找我看病的一个患者，他就是因为脑积水做了脑室引流，后期感染了脑脊液，里边有很多细菌

更新一个病例，这是之前发过的一个病例，当时患者住在ICU呼吸机辅助呼吸，颅内感染CRE肺炎克雷伯菌，双侧脑室积脓，高烧40度，生死未卜。颅内感染后呼吸衰竭转入ICU后给予呼吸机辅助呼吸，第二天傅继弟教

脑血管畸形开颅术后脑积水颅内感染，1年内经2次脑室分流术，长时间脑室外引流和腰大池引流仍无效，李小勇脑脊液科治后变回漂亮女孩患者女，18岁，云南西双版纳傣族自治州人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者于

今天的病例非常特殊，患者颅内同时感染了：CRE肺炎克雷伯菌、MDR鲍曼不动杆菌、MDR铜绿假单胞菌，这三种细菌，是目前临床上颅内感染死亡率排名前三的杀手！   我治疗颅内感染多年，遇到革兰阴性杆菌三剑

颅内感染这种疾病十分地常见，是一种危害很大的脑部疾病，主要是由于头颅受到了外伤或者进行有创治疗之后，从而使得细菌又或者是病毒有了进入颅内的机会，最终使得颅内组织受到感染。一旦患有这种疾病，轻则会出现恶心、呕吐等症状，严重的还会休克甚至是危害患者生命。颅内感染是一种非常复杂难治的疾患，病原体可能是细菌、病毒、寄生虫等，要及时到专业科室查明病因，配合医生治疗，以期能痊愈更快更好。但是，颅内感染最佳治疗时间是何时?尽早治疗颅内感染才是比较理想的选择，因为颅内感染是一种感染病，只有在最短的时间内杀死病原体，对自己的身体才是最好的。目前，多数的医院对于颅内感染的治疗，采用的都是传统的药物治疗。而常用的方法是口服抗感染药物或输液进行消炎抗感染治疗，但颅内感染就没有那么容易治疗了，因为人的颅腔有血脑屏障，一般常规的抗感染药物或一般的给药方法很难进入病灶发挥作用。因此，治疗颅内感染需要及时找到一种针对性的科学办法。

在脑神经外科当中，脑积水以及颅内感染是两种比较常见的病症，这两者的危害都比较大，治疗的难度也是非常高的。那么，脑积水颅内感染生存率高吗?事实上，这两种疾病合并发生的概率还是比较高的。有的患者可能是患有脑积水，进行手术治疗后继发颅内感染；也有的患者可能是原发的颅内感染，继发形成脑积水。 脑积水主要是因为颅腔内的脑脊液受到某种因素的影响，出现了吸收循环障碍，从而使得脑脊液长期积存过多，最终形成了脑积水。这种疾病对于患者的危害比较大，一般情况下，需要采用手术的方法进行治疗。而颅内感染则是主要由颅内组织受到了细菌又或者是病毒的危害之后，最终导致感染，病情严重的还可能导致死亡。脑积水和颅内感染这两种疾病都是不能小视的，特别是两种疾病合并存在时，患者更是要引起重视。脑积水颅内感染生存率高吗?对于这个问题多数情况下是没有确切答案的，因为受许多因素的影响，例如：颅内感染的程度，患者病情的严重程度等等。不管是脑积水还是颅内感染，或者两种疾病合并出现，需要引起重视，积极就诊治疗。