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乔震宇主治医师 南阳市第六人民医院 外科 患者，男，31岁，患有血栓闭塞性脉管炎。近半年来，患者左足第2、3趾端及边缘溃疡形成，疼痛剧烈。当地医院检查诊断为“血栓闭塞性脉管炎坏死期”，经给予中西医多方治疗后无明显效果，当地医生认为必须采用截肢手术治疗。患者为能保全肢体要求转入南阳市第六人民医院治疗。入院检查：患者左趾端溃疡伴趾体紫肿，昼夜作痛，左足偏冷，左膝挛曲作痛；有慢性胃炎，胃酸增多症，以及浅静脉炎病史。体检发现：两足背动脉、腘动脉搏动消失； 肢体抬高苍白试验：左足阳性，右足阴性。 左足偏热紫肿，右足偏冷。舌苔薄白，脉细数。 左足大趾甲沟炎肿胀，第2、3趾端坏死，伴第3趾背外侧浸渍感染。左1、2、3、4趾丫白糜、浸润。临床诊断：1、血栓闭塞性脉管炎迁延感染：①血栓闭塞性脉管炎真菌性坏死性感染伴左足大足趾甲沟炎；②血栓闭塞性脉管炎左足轻度缺血（局部炎症引起趾端血管痉挛）。2、足癣感染。3、慢性胃炎。中医辨证： 阳虚体弱伴湿热外受之证。治则： 温清并用，拟扶阳建中清利法。1、中药处方：熟附子20g（先） 灸麻黄10g 细辛5g 干姜6g 灸甘草10g 桂枝12g 炒白芍15g 垂盆草50g 茵陈30g等等； 每日煎服；2、新洁尔灭酊外拭，0.5%甲硝锉液100.0ml+庆大8万 外敷/日。 治疗经过： 患者住院治疗2周后，局部感染消退，痛定。但患足偏冷未去，效不更方。继续治疗1月后，患左足紫肿消退，趾端坏死干痂形成，胃痛缓解，可以步行300米左右。患者出院，继续服药巩固治疗。注意防治足癣症，避免霉菌感染等诱发因素，保持足部干净，增强体质，对防治血栓闭塞性脉管炎足坏死至关重要。【病案点评】该位患者有阳虚见证，如左足冷，舌苔薄白，既是肾阳不足之寒证。又有湿热见证，如趾丫白糜之霉菌，局部偏红紫肿。炎症引起浅表血栓与血管痉挛，既是湿热之实热证。特色中药组方对局部霉菌、细菌以清热解毒为主，既能温阳又有抗菌之功，相得益彰。2019年08月21日
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张涛主治医师 南阳市第六人民医院 创面修复科 血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）是累及四肢中小动静脉一种周期性、节段性炎症病变。病变本多数发生在四肢血管，尤其是下肢为常见。我国各地均有发病，而以北方多见，病人绝大多数为男性，好发于青壮年。Buerge通过系统研究于1908年将其命名为血栓闭塞性脉管炎。血栓闭塞性脉管炎在中医学中属于“脱疽”范畴，又称之为“脱痈”、“十指冷落”。一、病因与发病机制血栓闭脉管炎的病因至今尚不清楚，一般认为与下列因素有关：1.吸烟综合国内外资料，血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者占60％～95％。临床观察发现，戒烟能使血栓闭塞性脉管炎患者病情缓解，再度吸烟又可使病情恶化，考虑可能因为烟碱可使血管收缩。吸烟与本病关系密切，但并非惟一的致病因素，因为妇女吸烟者，发病率并不高，还有少量患者从不吸烟。2.寒冷、潮湿、外伤中国血栓性脉管炎的发病率北方明显高于南方。血栓闭塞性脉管炎患者发病前多有受寒和受潮史，部分患者有外伤史。可能这些因素引起血管痉挛和血管内皮损伤，并导致血管炎症和血栓闭塞。3.感染、营养不良临床观察发现，许多血栓性脉管炎患者有反复的霉菌感染史。人体对霉菌的免疫反应，诱发血液纤维蛋白原增高和高凝状态可能与血栓闭塞性脉管炎的发病有关。4.激素紊乱血栓性脉管炎患者绝大多数为男性（80％～90％），而且都在青壮年时期发病。有人认为，前列腺功能紊乱或前列腺液丢失过多，可使体内具有扩张血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素减少，并有可能使周围血管舒缩功能紊乱、血栓形成从而导致本病。5.血管神经调节障碍植物神经系统对内源性或外源性刺激的调节功能紊乱，可使血管容易处于痉挛状态。长期血管痉挛可使管壁受损、肥厚，容易形成血栓导致血管闭塞。6.自身免疫功能紊乱自身免疫因素在血栓闭塞性脉管炎发病中所起的作用日益受到重视。研究表明脉管炎患者有特殊的抗人体抗原的细胞核体液免疫性,血清中有抗动脉抗体存在。患者血管中发现各种免疫球蛋白和C3复合物，血清中发现抗核抗体存在,无抗线粒体抗体。Gulati等认为，吸烟等因素可改变血管抗原性，产生自身抗动脉抗体。由此形成的免疫复合物沉积于患者的血管导致血管炎症反应和血栓形成。二、临床表现1.症状与体征（1）疼痛 是本病最突出的症状。病变早期，由于血管痉挛，血管壁和周围组织神经末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出现疼痛、针刺、烧灼、麻木等异常感觉。随着病变进一步发展，肢体动脉狭窄逐渐加重，即出现缺血性疼痛。轻者行走一段路程以后，患肢足部或小腿胀痛，休息片刻疼痛即能缓解，再次行走后疼痛又会出现，这种现象称为间歇性跛行。重者即使肢体处于休息状态，疼痛仍不能缓解，称为静息痛。此时疼痛剧烈、持续，尤以夜间为甚。患肢抬高疼痛加重，下垂后则略有缓解。患者常屈膝抱足而坐，或将患肢下垂于床旁，以减轻患肢疼痛，形成血栓闭塞性脉管炎的典型体位。一旦患肢发生溃疡、坏疽、继发感染，疼痛更为剧烈。（2）发凉 皮温降低患肢发凉、怕冷，对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状。随着病情的发展，发凉的程度加重，并可出现动脉闭塞远端的肢体皮肤温度降低。（3）皮肤色泽 改变动脉缺血可致皮色苍白,肢体抬高后更为明显。伴有浅层血管张力减弱而皮肤变薄者,尚可出现潮红或青紫。此外，部分患者受寒冷刺激或情绪波动，可出现雷诺综合征，表现为指（趾）皮肤苍白、青紫、潮红间歇性改变。（4）游走性血栓性浅静脉炎 40%～50%的血栓性脉管炎患者发病前或发病过程中可反复出现游走性血栓性浅静脉炎。急性发作时，肢体浅表静脉呈红色条索、结节状，伴有轻度疼痛和压痛。2～3周后，红肿疼痛消退，但往往留有色素沉着。经过一段时间，相同部位或其他部位又可重新出现。因此，有人把游走性血栓性浅静脉炎看成是血栓闭塞性脉管炎的前驱表现。（5）肢体营养障碍 患肢缺血可引起肢体营养障碍，常表现为皮肤干燥、脱屑、皱裂；汗毛脱落、出汗减少；趾（指）甲增厚、变形、生长缓慢；肌肉萎缩、肢体变细。严重时可出现溃疡、坏疽。溃疡、坏疽常先出现在趾端、甲旁或趾间，可因局部加温、药物刺激、拔甲、损伤等因素诱发。开始多为干性坏疽，继发感染后形成湿性坏疽。（6）肢体动脉搏动减弱或消失 根据病变累及的动脉不同，可出现足背动脉、胫后动脉、腘动脉或尺动脉、桡动脉、肱动脉等动脉搏动减弱或消失。（7）溃疡或坏疽 这是肢体缺血的严重后果，常发生于趾(指)端。2.分期（1）局部缺血期 早期阶段，患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀，轻度间歇性跛行。查体可见患肢皮温降低、色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱，可反复出现游走性血栓性浅静脉炎。此期引起缺血性的功能性因素(痉挛)大于器质性因素(闭塞)。（2）营养障碍期 患肢除有上述等症状病日益加重外，间歇性跛行越来越明显，无痛行走的间距越来越短，最后疼痛可转为持续性静息痛，夜间更为剧烈。皮肤温度显著下降，更显苍白或出现潮红、紫斑。皮肤干燥、无汗，趾(指)甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背和胫后动脉搏动消失。此期动脉已处于闭塞状态，以器质变化为主掺杂一些功能性因素，肢体依靠侧支循环保持存活，腰交感神经阻滞后仍可出现皮温增高。（3）坏疽期 此期动脉完全闭塞，侧支循环不能保证趾（指）存活。症状越发加重，患肢趾(指)端发黑、干瘪、干性坏疽、溃疡形成。如并发感染,可变为湿性坏疽，疼痛程度更见剧烈，迫使患者日夜屈膝抚足而坐。湿性坏疽加上这种体位，可使患肢出现肿胀，并发感染后严重者可出现高热、畏寒、寒战、烦躁不安等毒血症症状。还可根据坏疽范围将坏坏疽期分为三级：I级坏疽限于足趾，II级坏疽上界在跖趾关节以下，III级坏疽上界在足跟或足跟以上。三、诊断血栓闭塞性脉管炎有明显的临床症状和体征，诊断一般并不困难。1.诊断要点①绝大多数病人是青壮年男子，尤有长期大量吸烟嗜好；②肢体足背或（和）胫后动脉搏动减弱或消失；③肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现；④初发时多为单侧下肢，以后累及其它肢体；⑤一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。2.肢体抬高试验（Buerger氏试验）有助于下肢缺血的诊断。方法是患者平卧，患肢抬高45°，3分钟后，观察足部皮肤色泽变化；然后让病人坐起，下肢垂于床旁，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，称为阳性结果。3.辅助检查为了协助诊断，确定动脉闭塞的部位、范围、程度及侧支循环形成状况，除一般检查外，还可行下列检查：（1)节段性测压及脉波描记 节段性测压可了解肢体各节段的动脉收缩压。血栓闭塞性脉管炎常表现为患肢腘动脉或肱动脉以下血压降低。如病变仅限于下肢，踝／肱指数（正常值≥１）可反映患肢缺血的严重程度。节段性测压正常者，可采用应激试验，如运动试验、反应性充血试验，早期血栓闭塞性脉管炎患者应激试验后踝压明显下降，踝压恢复时间延长。采用多普勒血流流速仪和各种容积描记仪均可描记肢体各节段的动脉波形。血栓闭塞性脉管炎的患肢远端动脉波形常表现为单向波，波幅低平，波峰低钝。病变严重时动脉波形呈一直线。（2）CT血管成像（CTA） 可清晰显示血管走行、形态及管腔粗细,对狭窄部位做出准确判断，敏感性特异性达90%以上，主干可达100%和98%。可以显示血管腔和血管壁的病变，可见没有动脉硬化斑块。但造影剂用量偏大，肾功不全慎用，血管成像可产生假象，导致狭窄评价过度或不足，远不及数字减影血管造影（DSA）。（3）磁共振血管成像技术（MRA） 没有动脉硬化斑块影响，敏感性达95%左右，特异性达90%。不足是空间分辨力低，容易高估狭窄程度导致假阳性和走行迂曲的动脉显示不佳及费用高。（4）动脉造影 可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围，以及侧支循环情况，是诊断血管疾病的“金标准”。但动脉造影可致血管痉挛、加重肢体缺血及损伤血管等不良后果，不宜常规应用，在做最后确诊及术前评估时都可以通过动脉造影来明确血管病变的具体情况。典型征象多为肢体动脉节段性狭窄或闭塞,病变部位多局限于肢体远侧段,而近侧段血管则未见异常；从正常到病变血管段之间是突然发生转变的,即病变近、远端的动脉光滑、平整，显示正常形态；可见“树根”状、“蜘蛛”状和“螺旋”状的侧支血管。四、鉴别诊断血栓闭塞性脉管炎应与下列疾病相鉴别：1.闭塞性动脉硬化症血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症，均为慢性闭塞性脉病变，二者在症状、体征和病程发展上颇为相似，但闭塞性动脉硬化症有下列特点：①患者年龄较大，大多在50岁以上，不一定有吸烟嗜好；②常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或糖尿病；③病变动脉常为大、中型动脉，如腹主动脉分叉处、髂动脉、股动脉或腘动脉，很少侵犯上肢动脉；④X线摄片可显示动脉有不规则的钙化阴影；⑤无游走性血栓性浅静脉炎的表现。2.雷诺（Raynaud）综合征为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛，其临床主要表现，为当受冷或情绪激动后，手指（足趾）皮色突然变为苍白，继而发紫，逐渐转为潮红，然后恢复正常。少数血栓闭塞性脉管炎患者，早期也可出现雷诺综合征的上述表现，因而必须与其相鉴别。雷诺综合征的特点如下：①大多为青年女性；②发病部位多为手指，且常为对称性发病；③患肢动脉搏动正常，既便病程较长，指（趾）端也很少发生坏疽。3.多发性大动脉炎多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；活动期常有低烧、红细胞沉降率增快；造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。4.结节性动脉周围炎本病主要侵犯中、小动脉，肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状，其特点为：①病变广泛，常累及肾、心、肝、胃肠道等动脉；②皮下有循动脉行径排列的结节、紫斑、缺血或坏死；③常有发热、乏力、红细胞沉降率增快及高球蛋白血症等；④确诊常需行活组织检查。5.糖尿病性坏疽血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时，需与糖尿病性坏疽鉴别。糖尿病患者有繁渴、易饥、多尿的病史，尿糖阳性，血糖增高。2019年08月13日2704
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许文才副主任医师 安阳市脉管炎医院 周围血管病科 1、什么是脉管炎？ 脉管炎是一种慢性病、非化脓性、闭塞性动、静脉疾患。中医称“脱疽病”。二千多年前的古医书《内径》中就有记载：“发于足趾名日脱疽，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死;不衰，急斩之。”以上可以说明脉管炎是一种古老的疾病，也是目前严重威胁人类健康的疾病之一。2、脉管炎有哪些临床表现？ 脉管炎的早期症状一般不易发现，如单侧肢体发凉，甚至是冰凉、麻木。间歇性跛行（即行走一段路程后即感不腿肚瘦胀，疼痛，被迫停休一会后，方可继续行走，而后又重复出现）。这类症状可持续数年，常被误诊为风湿等病。中期主要症状是疼痛，尤其是夜间疼痛厉害，严重影响睡眠。后期就会出现趾坏死，如不能得到有效治疗就会导致截肢。3、脉管炎发病原因有哪些 ？目前引起脉管炎的病因不明，可能与以下因素 有关 ：1、受寒：如冻伤、冷水等物理因素导致血管收缩，闭塞、缺血。2、外伤：尤其是闭合性损伤，导致血管内淤血；3、吸烟酗酒；4、其他因素如：感染、遗传，自身免疫。4、哪些人易患脉管炎？长期在室外或野外动作的农民、工人、货运司机、矿工、渔民，有吸烟嗜好人群，有过外伤史的人，都是脉管炎高发人群。而患有糖尿病、高血压、冠心病、脑血栓的病人易患脉管炎。5、得了脉管炎怎么办？ 脉管炎是目前医学界的疑难症之一。发病率虽然较低，但对人类的危害最大，致残率最高。早期确诊，及时治疗是关键。一般认为早期得到积极有效治疗，方可免于截肢痛苦，病至后期，不仅病人痛苦大，而且费用高，截肢率高。因此，如感到肢体有发凉、麻木等症状的要及时到专科医院就诊。6、目前治疗脉管炎的方法有哪些？ 目前，单一的治疗方法疗效较差。中西医结合治疗是最佳途径。如：中药内服、外用、静脉输液、肢体动脉内用药，干细胞移植，外科取栓，血管搭桥手术，高压氧治疗等。7、怎么预防脉管炎？ 戒烟、酒，防寒、保暖、防外伤、节制房事，畅情志。8、脉管炎包括哪些疾病？ 广义的脉管炎包括：动脉、静脉、淋巴系统的疾病。如：血栓闭塞性脉管炎，动脉炎硬化闭塞症，雷诺氏综合症，动脉栓塞，静脉血栓形成等。9、为什么说老年动脉硬化闭塞症后果更严重？ 老年性动脉硬化闭塞症是动脉老化所致。这类病人多有其它器官动脉硬化之表现，如冠心病、高血压，且相当一部分病人系糖尿病并发症，表现为全身大动脉硬化，常导致高位截肢，此类病人后果更为严重。10、目前治疗脉管炎的现状如何？ 脉管炎属疑难杂症，被称为“不死的癌症”。此话虽有些夸张，但是也说明了治疗此病比较刺手，我院是目前国内乃至世界上治疗脉管炎的专科医院，其规模大，技术力量强、治疗手段多样，疗效最好，采用中医为主，中西医结合，外科手术，“三位一体”治疗方法，大大提高了治疗效果。2010年07月11日7938
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