慢性肝炎

肝炎是由细菌、病毒、寄生虫、酒精、药物、化学物质、自身免疫等多种致病因素引起的肝脏炎症的统称。

病程至少持续超过 6 个月的称为慢性肝炎。

儿童及成年人均可患病，病毒感染导致的病毒性肝炎较为常见。

基本病因

根据致病因素可分为病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎和自身免疫性肝炎等。

• 病毒性肝炎：即肝炎病毒感染人体后，引起病毒血症，肝炎病毒进入肝脏并复制和释放病毒，导致机体免疫活化，杀伤病毒感染的肝细胞，诱导细胞死亡或凋亡，从而引起肝脏炎症、坏死，进一步导致肝纤维化、肝硬化和肝癌。
• 酒精性肝炎：即人体摄入酒精（乙醇）后，乙醇及其中间产物引起血流动力学改变、肝细胞脂肪变性、缺氧及免疫介导的损害等，从而导致肝炎。
• 脂肪性肝炎：主要是超重和肥胖所致，少部分可能是药物、代谢等因素所致。
• 自身免疫性肝炎：由于免疫紊乱，导致机体出现针对肝细胞的免疫攻击，引起肝炎。表现为转氨酶升高，自身抗体阳性，免疫球蛋白升高等。
• 药物性肝炎：因药物及其代谢产物的直接或间接肝毒性，也可通过活化机体免疫导致肝细胞损伤。

高危人群

下述人群更容易患慢性肝炎，需加以注意：

• 与肝炎患者或病毒携带者密切接触，比如与乙肝感染者密切接触等。
• 有输血及血制品、静脉注射毒品、纹身、不洁注射史。
• 存在多个性伴侣。
• 进行血液透析。
• 患有肥胖、2 型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等。

不同类型的慢性肝炎可有共同的临床表现，如乏力、恶心、食欲减退、厌油、腹胀、尿黄、肝区压痛、肝掌、蜘蛛痣等，黄疸型肝炎可有黄疸出现，重型肝炎可有神志改变、嗜睡等精神神经症状和体征。

典型症状

• 皮肤：患者呈肝病面容，皮肤瘙痒、晦暗无光泽，双颊可有褐色色素沉着，有黄疸者可出现皮肤、巩膜黄染、尿黄。慢性肝炎可在颈部、前胸、手背、上臂等部位见蜘蛛痣。
• 消化系统：患者可表现为不同程度的恶心、食欲减退、腹胀、腹泻或便秘等消化不良症状。重型肝炎可出现凝血功能异常，严重可导致胃黏膜糜烂出血，可出现上腹隐痛、黑便或呕血。
• 神经系统：乏力、倦怠、精神萎靡，可有肢端麻木等周围神经病变表现，酒精性肝炎患者可出现记忆力减退、手颤。重型肝炎或酒精中毒者可出现意识模糊甚至昏睡、昏迷等。

并发症

• 肝性脑病：一组神经精神症候群，可出现扑翼样震颤、肌张力增强、嗜睡、昏迷等表现，对脑功能有影响。
• 上消化出血：呕血不止，量大，可有血压下降、脉搏细速等表现。
• 肝肾综合征：表现为少尿或无尿，氮质血症等，提示病情十分严重，已至终末期，应避免使用肾损伤药物。
• 感染：感染菌主要来自于肠道，可有发热，无力等全身症状，必须加强护理、消毒、隔离。

病毒性肝炎的预防

• 管理传染源
  由于甲型和戊型病毒性肝炎经过消化道传播，因此，对急性期患者需要进行隔离，降低传播风险。护理人员要注意个人卫生，防止病从口入。

  对乙型、丁型和丙型病毒性肝炎患者不需要隔离，但要及时抗病毒治疗降低病毒水平，减少传播风险。严格筛选献血者，避免经血传播。

• 切断传播途径
  使用一次性注射器，对医疗器械严格消毒，杜绝医源性传播途径；对患者排泄物、血液和体液进行消毒处理。 搞好个人卫生、加强粪便、水源管理等可预防甲型、戊型肝炎。

• 保护易感人群
  避免接触急性期肝炎患者。新生儿和儿童进行乙肝疫苗和甲肝疫苗计划免疫接种；鼓励成年人尤其是高危人群接种乙肝疫苗和甲肝疫苗。

非病毒性肝炎的预防

• 控制饮酒，避免大量饮酒。
• 保持体重，控制超重和肥胖。
• 规律运动有助于控制体重，增加胰岛素敏感性，有利于脂肪肝、糖尿病和心脑血管疾病的预防。
• 避免随意自行用药，减少药物性肝炎风险。

辅助检查慢性肝炎需要做如下检查：

• 肝功能：包括血清 ALT，AST， 总胆红素，直接胆红素，间接胆红素，白蛋白，球蛋白，胆碱酯酶，碱性磷酸酶，转肽酶等，了解肝脏损伤程度。
• 凝血酶原时间（PT）及 PTA ：PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA 是 PT 测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值。
• 肝炎病毒学指标：乙肝五项，丙肝抗体，了解有无肝炎病毒感染。
• 肿瘤标志：如甲胎蛋白 AFP， CA199，AFU 等，以早期发现肝癌。
• 影像学：包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛查肝癌。必要时行腹部增强 CT 或核磁，以了解肝脏慢性损伤程度。
• 肝脏瞬时弹性波扫描：是一种无创检查，可用于慢性肝炎患者肝脏纤维化程度评估。慢性肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要。
• 肝组织活检：仍然是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期两个方面。

不同类型的肝炎，应按照患者临床类型、病情的轻重、是否有合并症及合并症类型、组织学损害等区别对待的原则进行治疗。

一般治疗

• 休息与活动：有明显症状时以及有黄疸出现者，应卧床休息，恢复期时可适当活动。

• 病情监测：随访肝功能检查和肝脏影像学检查，必要时随访肿瘤标志物如甲胎蛋白；病毒性肝炎患者急性期时应隔离，并随访病原学的滴度改变。

• 营养支持：饮食应尽量清淡，不可油腻。建议进食高蛋白、低脂肪、高维生素食物。若热量不足，应静脉点滴葡萄糖溶液，保证能量供应。

• 病因治疗
  慢性乙型和丙型肝炎要进行抗病毒治疗。

  药物性肝炎首先要停用可疑的药物或毒性物质的接触。

  酒精性肝炎要戒酒。

  脂肪性肝炎要减重。

  自身免疫性肝炎要应用免疫抑制剂如泼尼松龙等。

药物治疗

• 保肝治疗：可以应用抗炎抗氧化保肝药物，控制肝脏炎症坏死和纤维化进展。常用的药物有甘草酸制剂、水飞蓟制剂、双环醇等。如为药物性肝炎，尽量减少药物种类。
• 抗纤维化治疗：纤维化是肝病进展的关键环节，对慢性肝炎患者，尤其是有明显纤维化或肝硬化表现的，建议应用抗纤维化药物治疗，如安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等。

手术治疗

对肝衰竭患者，有条件可进行人工肝支持治疗。对终末期肝病和肝衰竭内科治疗效果不佳者，可采用肝移植治疗。

• 禁酒。
• 饮食方面应以易消化的清淡食物如小米粥、燕麦片等为主，同时保证能量和水分的摄入。
• 注意饮食卫生，避免各种感染发生。

• 保证充分休息，避免过劳。
• 患病期间应遵循医嘱，不可盲目使用药物而加重肝负担。
• 遵照医嘱，定期到医院进行监测和随访。

慢性肝炎的预后差别很大，取决于其病因、疾病的进展、诊断时的病变状态以及治疗是否及时和合理。

慢性乙肝、慢性丙肝通过抗病毒治疗，病毒的复制得到控制，可以控制病情进展。

戒酒对酒精性肝病的发展至关重要，戒酒后经积极治疗肝病可向好转发展， 持续饮酒即使积极治疗，病情也会持续进展，发展成为肝硬化甚至肝癌。

自身免疫性肝炎容易波动复发，远期预后较差。药物性肝病预后较好。