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刘玉宁主任医师 东直门医院 肾病内分泌科 1．概述及原因：慢性肾炎是指一组源于肾小球的疾病，是慢性肾小球肾炎的简称，中医称其为肾风。慢性肾炎可发生于任何年龄，中青年居多，其中男性多见。慢性肾炎是引起尿毒症的主要原因。其中IgA肾病是我国慢性肾炎最常见的类型，我国南京军区总医院的一项研究表明，IgA肾病占所有原发性肾小球肾炎病例的45％，而且部分IgA肾病预后不佳，25％的患者进入尿毒症。慢性肾炎除IgA肾病外，还包括膜增生性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、原发性小血管炎肾损害、慢性间质性肾炎等疾病。2．临床表现：慢性肾炎临床表现复杂多样，早期可无症状。临床表现为血尿（部分患者可表现为全程、无痛、没有血凝块的一过性肉眼血尿）、泡沫尿或蛋白尿、水肿、高血压、血肌酐升高等症状中的一项或数项。随着病程的进展，部分患者有乏力不适、腰膝酸软、纳食差、水肿加重、头晕、贫血、尿量减少等症状。慢性肾炎因原发病的不同而又具有各自的一些表现，如紫癜性肾炎会伴有皮肤紫癜，部分IgA肾病患者可伴有咽喉不适等；狼疮性肾炎患者可伴有面部蝶型红斑、脱发、关节痛等症状；ANCA相关小血管炎的患者可伴有咳嗽、痰中带血、哮喘等症状；膜增生性肾炎肾小球肾炎、狼疮性肾炎可伴有低补体血症。3．检查及诊断：因慢性肾炎症状的隐匿性，其诊断需要借助于辅助检查，最常用的是尿常规、生化检查。尿常规可以提供血尿、蛋白尿的情况。如患者存在镜下血尿，还需要进一步做红细胞形态学检查评估是否源自肾小球的肾性血尿；蛋白尿阳性患者需要完善24小时尿蛋白定量来评估蛋白尿水平。24小时尿蛋白定量小于1.0g为少量蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于3.5g为大量蛋白尿。当患者存在大量蛋白尿时需要完善血生化检查评估白蛋白水平，以确定是否存在肾病综合征。一小部分老年患者表现为尿常规检查蛋白定性低而24小时尿蛋白定量表现为大量蛋白尿，需要警惕多发性骨髓瘤等浆细胞疾病导致的蛋白尿。生化检查能够提供患者的血清白蛋白、尿素氮、血肌酐水平，慢性肾脏病的分类依据患者的血肌酐计算估测肾小球清除率。蛋白尿、血压控制不佳、初次就诊时的血肌酐水平等因素是慢性肾炎病情加重的危险因素。因此，在慢性肾炎的诊疗中要监测并控制血压、蛋白尿、肾功能变化。慢性肾炎的病理类型诊断需要依靠肾活检病理检查来诊断。对于慢性肾炎患者，肾脏超声可协助评估肾脏大小及皮质厚度。4．治疗慢性肾炎的西医治疗首先明确疾病诊断。比如明确红斑狼疮、ANCA等继发因素导致的肾炎。治疗慢性肾炎的基础病因可停止或延缓其进展速度。评估患者肾功能状态，饮食上做到低盐、低脂、优质低蛋白饮食。80%-85%的慢性肾炎患者存在高血压，治疗高血压可延缓蛋白尿性慢性肾炎的进展。对于蛋白尿为主要表现的慢性肾炎患者，采用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗，并维持目标血压是延缓病情进展的关键措施。此外，近年有研究表明钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂治疗可能对此类肾炎患者的蛋白尿控制有效。虽然目前尚未确定摄入蛋白的最佳水平和种类，但是较多研究表明限制蛋白摄入可能延缓CKD进展。IgA肾病作为我国最常见的慢性肾炎，其治疗一般包括优化血压控制、使用肾素-血管紧张素系统抑制剂减轻蛋白尿，以及适当改变生活方式。2021年改善全球肾脏病预后组织临床实践指南指出经过上述3-6个月的优化支持治疗后，蛋白尿仍超过1g的高危患者给予糖皮质激素治疗。慢性肾炎的中医治疗要㧓助“虚”、“风”、“湿”、“热”、“瘀”五大病机进行辨治。其是“虚”是慢性肾炎发生的根本原因和始动因子，又是导致病情反复的重要因素。在慢性肾炎所表现的各种虚证中是以气虚为主要内容，故益气扶正在慢性肾炎的防治上具有重要的意义。临床上可据证选用四君子汤、玉屏风散、补中益气汤等，如兼有阴虚者，可选用参芪地黄汤、生脉散、益元散等。“风”为六淫之首，为诸多致病因素的先导，具有无孔不入的属性，最易窜入肾络，即西医所谓肾小球毛细血管，从而导致慢性肾炎的发生。在治疗上要注重用疏风散邪类中药，如荆芥、防风、苏叶、薄荷、菊花等。尤其要运用一些能够深入到肾络的虫类药物，如蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣等，以深搜细剔肾络中的风邪。“湿”和“热”也是导致慢性肾炎发生的常见因素。尤其是湿与热最易形成湿热合邪侵犯肾脏，其结果如清代医家吴士雄所说“热得湿而愈炽，湿热热而愈横”，对肾脏的破坏力更强。因此，在治疗上要重视分消湿热。对于湿热证较轻者，可给予银花、连翘、淡竹叶等辛凉透散之药以透热于湿外，土茯苓、泽泻、车前子淡渗利湿之品以渗湿于热下；对于湿热证较重者，以厚朴、法夏辛以开散外遏之湿，黄芩、黄连苦以清降内郁之热，从而收湿热两分，各个击破之功。“瘀”是贯穿慢性肾炎始终的病机，所以在治疗慢性肾炎时要特别注重活血化瘀药的运用。临床上可选用丹参、红花、川芎、桃仁、泽兰等。对难治性肾小球肾炎，蛋白尿经常反复，日久不消者，必须加大活血化瘀药的用量，尤其是要选用一些活血化瘀力量比较强的虫类药物，如水蛭、土元、虻虫等。5．预防对于慢性肾炎要特别重视未病先防。在日常生活中要注意以下几点：（1）加强体育锻炼，增强身体的抗病能力；（2）注意随四季气候的冷暖变化而调节衣着，防止呼吸道感染；（3）饮食既要保证食物的洁净又要饥饱适宜。（4）起居要有规律，养成按时作息的习惯，不要熬夜；（5）切勿体力劳动、用脑和性生活过度以保全精气；（6）要调节好自已的情绪，保持乐向上的心态，防止不良的情志活动给身体带来伤害。还要注意已病防变。一旦确诊慢性肾炎，除了及时就诊、积极治疗外，作为患者加强肾病病情加重的预防理念十分重要。患者需要遵医嘱每日使用降压物和其他药物，吸烟、肥胖、代谢性酸中毒、血糖控制不佳等均与慢性肾炎进展有关，因此戒烟、控制体重、合并糖尿病的患者控制血糖、减肥等均可延缓肾炎病情进展。注意不要随意使用非甾体类药物或肾毒性药物；注意避免感冒或各类型感染，如出现胃肠道感染、胃肠功能紊乱导致呕吐或腹泻、上呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染等及时就诊。刘玉宁：北京中医药大学东直门医院肾病科学术带头人、主任医师，北京中医药大学中西医结合专业博士生导师、博士后合作导师，北京中酉医结合肾脏疑难病会诊中心副主任、会诊专家。兼任中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会常委兼副秘书长，中华中医药学会肾脏病专业委员会顾问，世界中医联合会肾脏病分会常务理事，北京市中西医结合学会肾脏疾病分会副主任委员，北京市中医药学会肾病分会顾问，北京市医学会肾脏疾病分会常委，北京市医师协会肾脏病医师分会理事，《中国中西医结合肾病杂志》常务编委。承担国家级和省部级科研项目18项，获科技成果奖8项。发表学术论文220多篇，SCI收录23篇，专著18部。【出诊时间】：周二、四（下午），周五（上午）【门诊地点】：北京中医药大学东直门医院国际医疗部陈振杰：北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科一区主治医师，从事中西医结合肾脏病的诊疗及规培带教工作，完成北京中医药大学校级课题一项，针对急、慢性肾脏病的中西医结合诊治在国内核心期刊发表文章数篇，获北京中医药大学第一临床医学院中级职称中医内科临床讲课比赛一等奖，东直门医院首届手写病例书写大赛一等奖，北京中医药大学第一临床医学院首届“学生最喜爱的规培带教老师”。【出诊时间】：周一（上午）、周五（下午）【门诊地点】：北京中医药大学东直门医院东城院区2023年03月16日
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蒋宇峰主任医师 上海中医药大学附属曙光医院西院 肾病科 专家简介：蒋宇峰，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师。目前主要从事慢性肾脏病的中西医结合防治研究，擅长慢性肾炎蛋白尿、血尿、早中期慢性肾衰、泌尿道感染、高血压肾病、糖尿病肾病、间质性肾炎、高尿酸血症肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肾盂肾炎、原发性肾小球肾炎等中西医治疗和肾虚诸证的中医调治。尿毒症晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手术治疗及尿毒症并发症的治疗。在慢性肾脏病治疗中以中医特色为主，标本施治。肾炎，即肾小球肾炎，是由多种病因引起的肾小球结构和功能损害；而肾盂肾炎是细菌感染性疾病，病变部位在肾盂、肾盏或肾间质，两者是完全不同的疾病。1、什么是慢性肾炎？慢性肾炎即慢性肾小球肾炎，起病隐匿，进展缓慢，可持续数十年。早期可有乏力、疲倦、腰痛、食欲减退等非特异症状，容易忽视。慢性肾炎以中青年男性多见，如果治疗不及时，危害比较大，肾功能逐渐减退，出现蛋白尿、血尿、水肿、高血压等典型表现，后期血尿素氮、血肌酐升高，直至肾衰竭。慢性肾炎病因不明，无法根治。治疗的主要目的是延缓肾功能减退，改善临床症状。而不以消除蛋白尿及血尿为目标。治疗措施包括一般治疗、降压利尿等，中医在治疗慢性肾炎中具有毒副作用小、辨证论治的优势。2、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎是一种上尿路感染，可有急性肾盂肾炎的病史，比如高烧、腰痛、尿白细胞增多、尿细菌培养阳性等。如果急性肾盂肾炎治疗不彻底，就会转成慢性肾盂肾炎，表现为腰痛、乏力或者低热。但多数症状隐匿，表现不一。临床诊断本病的主要依据是病史长，且有反复发作的尿路感染史，清洁中段尿细菌培养>105个/毫升，肾脏有形态改变(包括肾内疤痕形成，肾盂肾盏变形或肾萎缩体积缩小)。治疗方法以抗生素控制感染为主。3、慢性肾炎与慢性肾盂肾炎如何鉴别？病史：反复尿路感染，伴随有尿频、尿痛、腰痛等症状，应考虑慢性肾盂肾炎。尿液检查：如白细胞增多明显，尿细菌培养阳性，有助于慢性肾盂肾炎的诊断，而慢性肾炎以尿中反复出现蛋白尿为主。影像学检查：B超提示双侧肾脏不对称缩小；静脉肾盂造影发现有疤痕变形，呈杵状扩张，或肾影两侧不对称，均提示慢性肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎的肾功能损害以肾小管为主，可有低磷性肾性骨病等，而氮质血症或尿毒症较轻，且发展缓慢。当慢性肾炎合并感染时，用抗生素治疗后尿检改变和氮质血症虽会好转，但慢性肾炎的症状仍然存在，而慢性肾盂肾炎则症状会基本消失。2021年07月24日1256
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张凌主任医师 中日医院 肾内科 慢性肾脏病是一个很常见的疾病，在中国45岁以上成年人大概有10.8%的患病率啊，这个比例很大的据统计，中国有1.3亿人患有慢性肾脏病，那么什么是慢性肾脏病呢，我们的定义是肾的结构或者功能出现了异常，在三个月以上注意啊，它有个慢性的意思就是三个月以上都是一个异常状态，可能就是慢性肾脏病吗，蛋白尿或者是血尿或者是a一些肾的结构异常，比如说肾囊肿肾积水，这些问题，还有肾的功能下降，比如说肾小球滤过率的下降，血清肌酐的增高这些慢性肾脏病的病人最终可能会发展到尿毒症状态，但是也不是每个人都会到那个状态的他这个时间如果你治疗的很好，他能够。 拖延很多很多年甚至终生也不会进入到尿毒症，所以一旦你有了慢性肾脏病一定要找肾科医生定期的检查，定期的化验三项检查就可以确定有没有一个是尿的化验，一个是血，生化的化验还一个是肾脏的超声或者CT看肾脏结构非常简单的三个画面，不要忽视哦。 抖音。2020年06月01日2007
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何伟春主任医师 南京医科大学第二附属医院 肾脏内科 如果你是一位有生育要求的年轻女性，但是同时，你也是一位慢性肾脏病患者，那么，你可能很想知道，慢性肾脏病患者是否可以怀孕呢？ 答案是因人而异的。 在你决定怀孕之前，需要由专业的肾脏病医生对你在怀孕生孩子整个过程当中可能存在的风险做一个全面的评估。当然，由于女性的怀孕过程本身就存在着一系列与妊娠和分娩相关的风险，我们这儿所要评估的是特指肾脏病患者在怀孕过程中肾脏病病情加重甚至由此带来危及生命的风险。 风险评估要点风险的高低主要取决于患者肾脏病病情的轻重。首先是肾功能的状况，即目前处于慢性肾脏病第几期；其次，是否合并高血压和蛋白尿，这几点是对怀孕结果的好坏影响最大的。 慢性肾脏病已经进入中晚期的患者、血压难以控制的患者、大量蛋白尿的患者，这些患者怀孕后出现肾功能恶化以及各种孕期并发症的风险明显增加，一般是不建议怀孕的。此外，病情活动的狼疮性肾炎患者、肾功能已有中度以上损害的糖尿病肾病患者，这两类患者也存在怀孕后肾脏病加重的风险以及出现各种严重并发症的风险，也是不建议怀孕的。 什么样的患者怀孕之后出现风险的可能性较低？如果患者处在慢性肾脏病的早期（即1-2期），肾损害还比较轻微，肾功能正常或轻微异常，血压正常，没有或者只有很微量的蛋白尿，这种情况的患者怀孕，在怀孕期间肾脏病变进展的风险比较低，出现肾脏病病情加重、肾功能恶化的可能性比较小，所以，这样的患者是可以考虑怀孕的。 不过，仍然需要知道的是，即使是这种病情轻微的慢性肾脏病患者，她们在怀孕期间出现相关并发症的风险还是会高于普通人群。 如何怀孕了，需要注意哪些方面的问题？为了使慢性肾脏病的孕妇安全地度过孕期、最后能获得一个比较良好的妊娠结果，需要肾科医生和产科医生共同做好患者孕期的管理。 对于我们肾科医生来说，主要关注的是患者用药的选择和剂量的调整，尤其是免疫抑制剂和降压药。孕期安全的免疫抑制剂包括糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、他克莫司等，需要在医生的指导下合理的使用；另外，怀孕期间一定要把血压控制好，最好把血压控制在收缩压130-140、舒张压80-90毫米汞柱以下。孕期可以选择的安全的降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和长效的硝苯地平。 需要格外注意的是，那些可以导致胎儿畸形的药物在怀孕期间肯定是不能用的，有的甚至在准备怀孕前3-6个月就应该停止使用。 此外，慢性肾脏病患者其他一些问题的处理，比如如何纠正贫血、如何纠正血钙血磷的异常、是否需要抗凝预防血栓的形成，等等，都需要在肾科医生的监测和指导下进行。 患者在怀孕期间要配合医生做好自我管理对于一个女性来说，怀孕生孩子这个过程本身就存在着一定的风险；慢性肾脏病的孕妇应该认识到，肾脏病会使得自己和其他普通的孕妇有所不同，它会使风险明显增加。因此，配合医生做好孕期的管理就非常重要，平时在家自己测量血压并做好记录，定期到肾科来随访、复查相关指标，评估肾脏病的病情和相关的并发症。当然，也需要定期去产科随访，观察与胎儿生长发育相关的指标、观察孕期可能出现的并发症。 总之，慢性肾脏病患者怀孕生孩子，实际上是在肾科和产科医生指导下所经历的一次或大或小的冒险，需要医患双方一起共同努力，努力争取把风险降至最低。同时，也要对可能出现的不良情况做好足够的心理准备，如果在随访期间发现病情加重难以控制，危及到胎儿或者孕妇时，应该及时终止妊娠。2020年03月02日1759
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陆福明主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 一，慢性肾病病人比普通人更容易感染新型冠状病毒肺炎: 1，慢性肾病病人是易感人群:有大约下列五种慢性肾病病人，因免疫功能比普通人低，更易感染新型冠状病毒肺炎。第一种是因肾病在使用激素、免疫抑制剂的病人。第二种是蛋白尿较多，血白蛋白明显下降的病人。第三种是肾功能重度损害甚至巳进入至透析的病人。第四种是因慢性肾病，长期过度低蛋白饮食而引起营养不良的病人或属老年慢性肾病病人。第五种是糖尿病引起的慢性肾病病人。 2，慢性肾病病人更容易在传播途径中被接触到病毒: 因为慢性肾病病人比普通人更经常要去医院检查、化验、复诊、取药，甚至因肾病而住院。而医院是病毒传播途径中最密集的场所。所以，相比普通人，慢性肾病病人更易"中招"病毒。 二，慢性肾病病人感染了新型冠状病毒肺炎，比普通人后果更严重: 1，更容易转化成重症及危重型，死亡率更高。因为以上五类肾病病人自身免疫功能差，故不光容易感染上此病毒，而一旦感染上，往往比普通人更重、更危险，进重症监护室概率更大，更可能需要上呼吸机，引起心、肺、肾功能衰竭甚至死亡的风险远远大于普通人。 2，更容易加重肾功能快速损害。因感染了新型冠状病毒肺炎，尤其是重症或危重病人，往往会因肺功能损伤而缺氧，或低血压休克，或用药(抗病毒或细菌、解热镇痛等)，或造影检查等，这些因素都会造成肾功能急性损伤。而相比普通人，慢性肾病病人因为原来就有慢性肾病基础，故更容易出现肾功能急剧下降甚至需要紧急血透。而既使抢救回来，往往肾功能也比原来要大大下降一个台阶，甚至有些病人始终脱离不了透析。 3，更容易诱发肾病复发、活动。普通人感染上新型冠状病毒，大多数是轻型病人，只要居家隔离休息，对症治疗，部分较重者需住院治疗，一般几周之内随自身免疫力清除了病毒而痊愈。绝大多数不会留下后遗症。但慢性肾病中，有不少病人，往往会因感染上此类病毒而诱发血尿、蛋白尿明显增加，甚至肾功能可能也有快速下降。也就是说，尽管新型冠状病毒肺炎很轻，也可能会诱发某些类型的慢性肾病复发或活动。其中，IgA肾病、狼疮性肾炎、某些病理类型的肾病综合征都相对容易被诱导复发或活动。 三，如何对策: 1，预防为主: 除象我在去年7月16日好大夫健康号发的短文"肾炎病人得了感冒怎么办？"上所述:"肾病患者对感冒还是应重在预防。冬春季节少去人群密集地方，外出带口罩。多洗手。不用手摸眼、鼻。屋内多通风。避免受凉。冬春季前可接种流感疫苗。" 另外，在疫情未控制的现阶段，尽量减少去医院次数。如不是肾病非常严重，可适当减少去医院复诊检查次数。常规长期使用的慢性肾病的药物，尽量在就近社区医院或病人相对较少的二级医院去开。如果能有可能，由网上医疗开药，配送上门那就更好。尽量少去病人相对密集的大医院！尽量减少在那里的停留时间！ 2，合理营养，均衡饮食，避免长期过度低蛋白饮食。糖尿病肾病患者控制好血糖。在专家指导下，不过度激素、免疫抑制治疗。水肿严重病人严格限盐、水摄入，合理使用利尿剂，减少因肺水肿而易感肺炎。 3，病人本人或家属做好慢性肾病病情记录，如肾病诊断，肾穿刺报告，出院小结，化验单如肾功能(血肌酐、eGFR)、血白蛋白、尿蛋白定量、血糖、糖化血红蛋白，激素免疫抑制剂用法、疗程、剂量等。一旦不幸感染上新型冠状病毒肺炎而住院甚至入住重症监护室，病人或家属立即将此记录交医生，让其第一时间即掌握您慢性肾病的全部资料，在治疗时充分考虑到您与普通人的不同之处，这会大大改善治疗的效果！ 4，慢性肾病患者如在感染此病毒过程中及痊愈后，应及时复查尿常规、尿蛋白定量、肾功能等，以监测肾病有无活动加重！ 结语: 慢性肾病病人要更重视防范新型冠状病毒肺炎，因为比普通人更易接触到，更易感染上，更易变重症！但也无需过度恐慌，反应过度！只要提高防范意识，少去人口密集的大医院及其他场所，如不得不去，也要做好个人防护(戴口罩、勤洗手、不摸眼鼻！)如能做到本短文对策中各条，相信慢性肾病病人也能同其他普通人一样，最终战胜疫情，重享没有恐惧和焦虑的宁静生活！2020年01月29日21797
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刘红亮副主任医师 河南中医药大学第一附属医院 老年病科 男性慢性肾炎患者可以要孩子吗，答案是肯定的。 但是呢，在要开始之前，建议要查一下。 精子的活动度精子的数量等，因为有些药物会对男性的生殖功能产生不良的影响会导致睾丸的生精能力的降低，从而导致女性不容易受孕。 比如。 慢性肾炎患者常使用的雷公多甙片和环磷酰胺会影响精子的产生，降低精子的活力以及精子的总数增加精子的畸形率等。 还有些降压药物，比如常见的硝苯地平片会使精子头部发生可逆性生化改变损伤精子的功能。 还有一些Beta受体阻滞剂可以抑制交感神经阴茎海绵体血管平滑肌可港通的生成影响生育，所以在建议在要孩子之前停用相关的影响生育的一些药物至少三个月以上并做一些生育检查。2019年12月18日1677
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