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尚文璠副主任医师 广东省中医院 脾胃病科 萎缩性胃炎（atrophic gastritis，AG），又称慢性胃炎伴萎缩，患者主要表现为胃脘不适，餐后胃胀，或者胃隐痛，嗳气等；本病的诊断主要依靠胃镜和病理组织学诊断。本病是慢性胃炎的一种，在我国和欧美属于癌前病变；在日本，中、重度的萎缩和化生认定为癌变。胃镜下表现：多数发生在胃窦部，也可见于胃体部，胃底少见。①胃黏膜颜色变淡；②黏膜下血管透见；③黏膜皱襞细小甚至消失；④当萎缩性胃炎伴有腺体颈部过度增生或肠上皮化生时，黏膜表面粗糙不平，呈颗粒状或结节状，有时可见假息肉形成，而黏膜下血管显露的特征常被掩盖；⑤萎缩黏膜脆性增加，易出血，并可有糜烂灶。在病理组织学上，主要表现为：胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴化生（幽门腺化生、胃底化生、胃体化生、肠化生等），或有不典型增生或瘤变为特征。大多数专家一般认为，胃体胃窦交界处的萎缩或化生更容易癌变。目前我们只能做到病变部位的大致病理诊断，因医学技术手段的局限性，胃的病变部位的全面的准确的病理组织学诊断方法还在研究中。在发病年龄方面，萎缩性胃炎多见于中老年人，但近些年来，在年青人群中（甚至于儿童中）发病率呈上升态势。在发病病因上，目前还不能完全确定，但是很明显的，与幽门螺杆菌、胃内酸碱环境失调、生活不规律、焦虑抑郁状态，甚至胃食管反流病患者长期使用制酸药等有密切关系。在治疗方面，主要针对病因和病理病变用药，如胃复春、羔羊胃提取物B12胶囊等，中药也有较好的疗效。实现萎缩或化生的逆转，目前对部分患者是可以的；但治疗周期过长和经济费用较大仍是不足之处。在发病病程方面，本病病程很长，部分患者是终身性疾病，定期复胃镜是重要的。短期内突然消瘦、贫血等，要注意排除癌变的可能性。2019年07月02日3116
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成虹主任医师 北京大学第一医院 消化内科 这周接诊了一位40多岁的女性患者，患者近几年连续在几家不同医院就诊并进行了胃镜检查及相关诊疗，每个医院的医生都给了患者不同的诊疗建议，作为没有专业知识的患者，面对不同的医生的建议以及自我百度出来的各种信息，该怎么办呢？6年前，第一家医院就诊患者因连续一段时间出现间断的胃部不适伴偶尔反酸、烧心，到医院就诊，咨询医生是否需要做一下胃镜检查，医生认为患者只是消化不良，吃点药就可以了，不需要做胃镜检查，患者服药后症状缓解，未再进一步就医检查。对于35-40岁以上患者，首次出现不明原因的消化不良症状时，建议考虑进行胃镜检查及幽门螺杆菌的相关检测。中国是幽门螺杆菌高感染率国家，也是胃癌高发国家，一项关于亚洲地区的调查研究显示，在亚洲地区15万多的内镜检查患者中，上消化道肿瘤的检出率为1.3%，在被检出的肿瘤患者中45岁以下患者占17.8%，35岁以下患者占3%。国内外关于未经调查的消化不良的诊疗建议中均推荐首选进行幽门螺杆菌的检测（尤其对于幽门螺杆菌高感染率国家），再根据患者的幽门螺杆菌检测情况、年龄、家族史、其他疾病史等确定患者是否需要接受胃镜检查。近2年前，因母亲发现胃癌，第二家医院就诊近2年前，患者因母亲发现进展期胃癌，患者仍然有时胃部不适伴烧心，主动要求进行胃镜检查，胃镜检查结果提示患者重度萎缩性胃炎、重度肠化生，轻度异型增生，幽门螺杆菌病理染色检查阴性。医生告诉患者，她的萎缩性胃炎比较特殊，幽门螺杆菌病理染色（WS染色）检测阴性，因此她的萎缩性胃炎应当不是幽门螺杆菌感染引起的，建议她对症服药治疗，定期复查胃镜检查。幽门螺杆菌感染是慢性萎缩性胃炎最常见的病因，也是肠型胃癌发生发展中最重要的可控的危险因素，患者重度萎缩性胃炎、胃癌家族史，属于胃癌发生高危人群，对于萎缩性胃炎的治疗，去除病因，才能够降低患者发生胃癌的风险。去除病因的前提是首先明确病因，尤其是要明确是否存在慢性胃炎最常见而且最重要的病因——幽门螺杆菌感染。对于重度萎缩性胃炎、肠化生的患者，幽门螺杆菌的检测容易出现假阴性的可能，只有采用多种不同的检测方法（如呼气试验、血清抗体、病理染色等）均阴性，才能够初步排除幽门螺杆菌感染可能。幽门螺杆菌不能定植于已经发生肠化生的胃黏膜上皮，这位患者在胃镜检查时，几处胃黏膜活检的组织均表现为重度萎缩和肠化，由于肠化黏膜不会有幽门螺杆菌定植，从而导致幽门螺杆菌病理染色结果显示为阴性，这时候需要考虑到检测结果假阴性的可能，需要考虑采用其他检测方法进一步明确患者是否存在幽门螺杆菌的活动感染。1年余前，第三家医院就诊1年余前，在患者第一次胃镜检查后半年余，患者因仍然间断上腹部不适、烧心，决定到中医院就诊。中医院的医生首先给患者进行了第二次胃镜检查，检查结果仍然提示慢性萎缩性胃炎、肠化生，幽门螺杆菌的快速尿素酶试验和病理免疫组化染色检查均为阳性，提示患者存在幽门螺杆菌的活动感染。医生诊断患者脾胃虚弱，建议患者先服用中药、艾灸等治疗，幽门螺杆菌感染的问题不需要马上处理，可以以后再说。患者治疗后症状好转，未再进一步检查和治疗。1月前，第四家医院就诊1月前，患者来到我们医院就诊进行了胃镜检查，检查结果提示胃黏膜萎缩、重度肠化生，患者同时进行了呼气试验的检查，检查结果阳性，提示患者仍然存在幽门螺杆菌的活动感染，因此患者预约了我的门诊。在给患者详细分析了之前的情况后，建议患者首先进行幽门螺杆菌的根除治疗，去除病因，待细菌根除后，可以再考虑进一步针对萎缩性胃炎的治疗，届时可以考虑西医治疗，也可以考虑中医治疗，还需要定期的内镜复查和随访。关于胃黏膜病理检查中国关于慢性胃炎的诊疗共识中建议，对于胃黏膜活检病理检查，建议针对慢性炎症、活动性、萎缩、肠化几种组织学变化，进行分级诊断，共分4级：无（0）、轻度（+）、中度（++）、重度（+++）由于幽门螺杆菌感染是慢性胃炎最常见也是最重要的病因，当胃镜活检胃黏膜病理检查，提示存在明显的慢性炎症（中~重度慢性炎），尤其是存在明显的活动性炎症（病理报告中的活动度，即活动性，I°、II°、III°分别代表轻中重度），高度提示患者存在幽门螺杆菌的活动感染，这时候当一种检测方法提示幽门螺杆菌检测阴性时，应采用其他方法或者择期再进行重复检测。当病理检查发现胃黏膜淋巴滤泡形成、淋巴组织增生等表现，多提示患者幽门螺杆菌现症或者既往感染（细菌根除后，炎症尚未消退）。幽门螺杆菌根除后，胃黏膜的炎症反应会逐渐消退，一般急性炎的消退可能需要几个月的时间，慢性炎的消退可能需要半年到一年的时间，或者更长的时间，而淋巴滤泡的消失，可能常常需要多年的时间。胃黏膜的炎症消退后，可以抑制或者延缓胃黏膜萎缩和肠化的进展，从而降低胃癌的发生风险。胃黏膜萎缩和肠化生能够逆转吗？既往，西方国家的医生多认为胃黏膜肠化生不能逆转，而在我的多年随访的患者中，确实观察到了有些患者的肠化生在根除幽门螺杆菌多年后发生了逆转。近期，国际上的一些权威杂志开始发表了一些新的观点，既往认为胃黏膜肠化生不能逆转，可能是由于对患者观察的时间不足够长，目前已有较大样本的国际研究观察到在幽门螺杆菌根除多年后患者的胃黏膜肠化生发生了逆转。这些研究再次证实并支持了根除幽门螺杆菌可以明显降低胃癌发生风险这一观点。生命现象复杂多变，对于同一个问题的认识，不同的医生、患者都会存在差异，没有绝对的对与错之分。2019年06月02日7264
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熊光苏主任医师 上海市同济医院 消化内科 2017-05-22 07:04来源：澎湃新闻熊光苏/上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化内科副主任医师分享胃癌、肠癌都是最常见的恶性肿瘤，胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，而因为饮食结构的西化，上海地区肠癌发病率增长显著，且有年轻化趋势。随着消化内镜技术的发展，通过胃镜、肠镜检查可以在早期诊断胃癌、大肠癌，并对早期治疗打下基础。哪些人需要做胃肠镜检查？做胃肠镜痛苦吗？摘除息肉之后还会得肠癌吗？提起胃镜肠镜，很多人仍然感到恐怖，今天就让我们聊聊关于胃肠镜你必须知道的十个问题。1.哪些人需要做胃肠镜？有消化道症状的，如果症状反复，建议检查，尤其出现报警症状，比如反复腹痛不愈、食欲减退、吞咽困难、大便性状改变、黑便或隐血阳性、体重减轻等情况下更要及时进行内镜检查。没有症状的，建议45岁以上一定做一次胃肠镜检查，如果有家族史，建议提前至40甚至35岁。检查出来有癌前疾病的，建议治疗后定期复查。2.哪些人不适合做胃肠镜？胃肠镜检查随着技术水平的提高，很多以前认为属于禁忌证的现在已经不属于绝对禁忌了，但是以下一些情况还是不建议内镜检查：1）严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭及哮喘、呼吸衰竭不能平卧者，无法耐受内镜检查。2）怀疑有休克，生命体征不平稳患者。3）患有精神疾病或严重智力障碍者等不能配合内镜检查者（必要时行无痛胃镜检查）4）急性重症咽喉疾患内镜不能插入者。5）食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6）明显的胸腹主动脉瘤、脑卒中（现出血和梗塞急性期）患者。7）严重凝血功能异常者。8）烈性传染病（天花、霍乱、鼠疫、炭疽）。3.做胃肠镜痛苦吗？如果做普通的胃镜肠镜，有一点痛苦，做胃镜主要表现为恶心，过咽喉时特别明显，做肠镜时主要在肠镜牵拉肠道会出现腹胀甚至腹痛，每个人的承受力各不相同，就像小马过河的故事告诉我们的，河深不深，只有自己体会了才知道，别人说的只能仅供参考。但一般情况下，绝大多数人都能顺利完成检查。当然，现在无痛胃肠镜，也就是麻醉情况下做胃肠镜，可以做到患者睡一觉完成检查。4.做胃肠镜有哪些好处？好处很多，就不一一列举。最重要的好处是早期诊断，从而采取不同的治疗手段。早期的一些肿瘤，手术治疗效果很好，基本可以达到治愈的地步。尤其是内镜下微创治疗的发展，已经改变了传统的治疗方案。比如早期消化道肿瘤，尤其是病变仅仅累及黏膜层的早早癌，以前可能需要开腹，切除大半个胃或者一段肠子，现在可以做内镜下黏膜剥离术，也就是ESD手术，保留了消化道器官的完整性，术后的生活质量提高了很多。另外，尤其是肠癌，绝大多数是沿着息肉癌变途径转变过来的，如果早期做了肠镜，在息肉阶段就切除了，就不会有肠癌发生了，所以从这个意义上来说，肠癌是一种可以预防的疾病，预防的办法就是肠镜检查。5.无痛胃肠镜对身体有什么影响？无痛苦检查安全吗？也就是好多患者问的，做“麻醉”会不会做呆了？其实完全不必担心。无痛苦胃肠镜所使用的静脉麻醉药代谢很快，6小时以内会完全分解、代谢，对人体神经系统不会带来任何后遗症，尽管有很少一部分人会有“一过性认知障碍”，但很短时间就会消失。所以大家完全不要担心做了会记忆力下降、引起老年性痴呆等等“想当然”的副作用。那无痛苦胃肠镜是不是什么人都可以做？当然不是，因为麻醉检查也是有禁忌的。如年龄太大的、心肺功能不全的、近期感冒咳嗽的、麻药过敏的等等都不宜做无痛苦检查。还有做无痛苦检查当天，最好有人陪伴，不宜开车、骑车。6.胃肠镜可以一起做吗？可以，大多数医院现在都提供麻醉情况下胃肠镜一起做，但是术前准备方法可能更需要和医生详细沟通一下。有什么代替胃肠镜的检查方法？比如消化道钡餐、CT、MRI甚至PET-CT，都只能部分代替内镜检查的功能，最好还是进行内镜检查。7.胃镜检查前后要注意什么？检查前一般禁食6小时以上，取下假牙和眼镜，松开领带和扣子，如果有高血压的，早上的高血压药物还是建议用少量水吃下去。检查后一般最好两小时后进餐，以软食偏温冷为好。如果做的是无痛内镜检查，最好有人陪伴，且当天本人不能开车、骑车或从事高危工作。8.做胃镜前用的黄色药水是不是麻醉药？现在大部分医院用的都是利多卡因凝胶，虽然有一点麻醉成分，但主要成分是二甲基硅油，起到去除胃内气泡从而改善观察效果的作用，所以稍早一点服用更好，一般两个小时内都有效果，不必纠结于吃药的早晚。9.肠镜检查前要注意什么？肠镜检查前两三天不吃红色或多籽食物，如西瓜、西红柿、猕猴桃等，以免影响肠镜观察。检查前一天午餐、晚餐吃少渣半流质食物如稀饭、面条，不要吃蔬菜、水果等多渣的食物和奶制品。可备少量小点心和巧克力在肠镜检查结束时食用。长期便秘者请向医师说明，检查前3天可服用莫沙比利等动力药或乳果糖或小剂量硫酸镁溶液，确保每日大便至少一次。检查前至少4-6小时进行洗肠。如当日上午肠镜检查，清晨3-5时口服洗肠液，当日早餐禁食；如当日下午肠镜检查，前日晚可少渣饮食、当日早餐禁食，上午8-10时口服洗肠液，中午中餐禁食，无糖尿病的病友可食用适量糖水防止低血糖。检查前口服泻药，如甘露醇、聚乙二醇电解质，口服泻药后再口服2000ml温水，以排便为清亮水样无明显粪渣为宜。如口服全部洗肠液后2-4时内无大便解出或解半成形大便，应来医院由医生指导下再加服聚乙二醇电解质液适量或清洁灌肠。在口服洗肠的过程中出现腹痛、呕吐、头昏、心悸等异常情况时，请暂停口服洗肠液，并来医院与医生取得联系。术前可服用高血压药，糖尿病药物术前可停服一次。无痛检查术后注意同上。还有一点，需要记得带好以前的资料、医保卡和现金或者银行卡，有一些费用是检查后支付的，或者检查后医生认为您需要住院进一步诊治。10.肠息肉有哪些类型，会不会癌变？肠息肉一般分为炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉，腺瘤性息肉最常见，也最容易恶变，一般都需要摘除。家族成员中有结肠癌或结肠息肉者；长期吃高脂肪、高动物蛋白、低纤维以及油炸食品者，年龄大于50岁。此外，坐的时间越长，患肠息肉的风险也越高。对于此类人群，建议结肠镜检查。那么，是不是摘除了息肉就不会得结肠癌了？肠癌的发展有几个途径，其中息肉癌变是最重要的途径，几乎90%以上的肠癌都是息肉癌变过来的，所以从这个意义上来说，如果在息肉阶段就阻断了这个途径，就可以预防绝大部分结肠癌的发生。录入编辑：陈玉坤2017年06月29日9480
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孔令亭主任医师 烟台山医院 消化内科 你不知道的萎缩性胃炎1.患萎缩性胃炎是怎么回事？会癌变吗？ 答：是的，慢性萎缩性胃炎越来越受到患者的重视，很多患者诊断萎缩性胃炎就开始担心，害怕转化为癌。慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生确实应该作为癌前期病变来重点诊治观察。就目前医药行业来说，确实没有治疗本病的西药特效药，这也为中医药治疗本病留下了很大的一个发展空间。市面上唯一公认的治疗本病的中成药只有胃复春，但是由于成药的成分、剂量、配伍都很固定，不能解决所有类型病人的病痛，有没有治疗萎缩性胃炎的特效药？就目前掌握的信息，没有治疗萎缩性胃炎的特效药！现代医学研究证明：消化性溃疡都和胃酸过多有关，50年代的理论延续至今，所谓“无酸无溃疡”不无道理，而重度萎缩性胃炎、重度肠上皮化生、重度不典型增生作为癌前期病变之一，是医学界的重点难点，都和胃酸分泌过少、胃粘膜腺体萎缩退化有关，所以二者无论中医还是西医治疗上有很大区别，目前世界上根本就没有所谓天然、顺利逆转的特效药。重度萎缩性胃炎、重度肠上皮化生、重度不典型增生作为癌前期病变，并不是一朝一夕的发展过程，它的形成和治疗都需要一定的时间，需要药物和调护相结合，需要医生、患者一致的配合，需要定期复查胃镜病理，跟踪评估萎缩性胃炎的病情发展。 2.萎缩性胃炎是不是一定要胃镜检查？多久做一次？ 答案是完全有必要，因为慢性萎缩性胃炎是现代医学中的重点难点，是癌前期病变之一，3－6个月复查胃镜有利于医生观察病势发展，有利于调整治疗方案，对人对己都有益处。目前仍没有更好的检查手段替代胃镜，因为胃镜不仅能直视胃粘膜全貌，不放过任何病灶，而且能结合消化内镜学知识判断萎缩的程度；判断病灶的大小、活动度、质地、边缘以及表面情况等；能及时做胃镜病理检查，有助于辨别病灶良恶性程度，这是胃电图、钡餐、B超等手段所不能替代的。2017年05月30日26156
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宁德新主任医师 秦皇岛市中医医院 脾胃病科 为了及时准确诊断胃病的轻重及预后，胃病患者应该及时地进行胃镜及病理检查，以免贻误病情。一 沉痛的教训：胃病的轻重，不能只憑感觉，以免贻误。几年前，一位县级领导患胃病多年，时轻时重。起初，随便吃点止痛药就挺过去了，医生曾多次建议他做胃镜检查一下，都被拒绝，认为“没事”。调到市里某局后，由于工作有压力，生活没规律，原有的胃病发作越来越频繁，但他也一直未予以重视，家属和同事多次劝他去医院检查，都以“没事”两字挡回。一天凌晨，胃脘隐痛、胀满又作，妻子强迫他到医院来检查，经胃镜检查，已经是晚期胃癌了。术后虽经多方治疗，但为时已晚，未到一年就离开了人世。还有一位时年37岁的美女医生，同样是由于麻痹大意，难受时吃点止痛药，就挺过去了，同事劝她做胃镜检查，她都说“没事“，嫌难受不查。一年多后，突然出现了腹胀、腹痛、肛门排气停止等类似肠梗阻的症状，经胃肠减压也未见好转，最后不得不按急腹症处理——剖腹探查。打开腹腔后，发现已经是皮革胃了，是进展期胃癌的一种类型。全胃切除后，展转去省城等多家医院住院治疗，未过两年，就英年早逝了。许多经验和教训都告诉我们：胃病不要拖延，要及时检查，有很多初发的胃病，若早期检查发现并及时治疗，完全可以避免发展成萎缩性胃炎，甚至胃癌前病变，直到胃癌。二 检查手段：目前，胃病最可靠的检查手段就是胃镜检查和病理检查。钡餐检查应用较少。适宜人群有：1. 有上腹不适、胀、痛、胃灼热及嗳气反酸、吞咽不适、哽噎、呃逆等上消化道症状，或有不明原因的食欲不振、体重下降、贫血等症状者。2. 上消化道钡餐造影检查不能确定的病变或症状与钡餐检查结果不符者。3. 原因不明的急慢性上消化道出血，以确定病因并进行止血治疗。4. 溃疡病、萎缩性胃炎、胃癌前病变、术后胃等患者，须及时进行胃镜及病理复查。5 .食管癌、胃癌高发区的高危人群，应做普查。6 胃息肉、胃内异物、食管贲门狭窄等需做胃镜下治疗者。值得注意的是，不要用彩超检查胃病，以免漏诊误诊。胃镜检查萎缩性胃炎时最好是取活检，以免漏诊，误导治疗。尤其是伴有隆起糜烂性胃炎的萎缩性胃炎患者和已经发现有萎缩性胃炎伴有肠上皮化生和非典型增生（异型增生）的胃癌前病变患者，经治疗一两个疗程后，在复查时一定要取病理，才能确定治疗效果。否则，没有病理报告做根据，只憑感觉，严格讲，治疗效果不被承认。（事实证明，许多萎缩性胃炎伴肠化生异型增生的胃癌前病变，用中医药治疗是可以逆转的）。本文系宁德新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月29日6815
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