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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生目前还没有特别有效的治疗方法,主要原则是改善症状、去除病因(如根除幽门螺杆菌、停用非甾体类抗炎药)、改变生活方式和定期监测。2.在2018年更新的《饮食、营养、体育锻炼与癌症预防的全球报告》中写到增加胃癌发生风险的因素包括肥胖、饮酒、高盐饮食,过多食用加工的肉类、烤肉、烤鱼,以及低水果摄入等,而多食用柑橘类水果可降低胃癌发生风险。一项联合全基因组关联分析和前瞻性队列研究的meta分析发现,坚持良好生活方式,如不吸烟、不饮酒、少吃腌制食品、多吃新鲜水果和蔬菜等,即使患者具有胃癌高遗传风险,胃癌发生风险亦可降低47%。可见生活方式的转变对于预防胃癌的发生至关重要。3.定期监测主要指的是胃镜检查,萎缩和肠化的程度和范围对预测胃癌有一定意义,对于局限在胃窦的轻度或中度慢性萎缩性胃炎,伴或不伴轻度肠化时,酌情进行内镜随访。当患者同时存在胃癌家族史、呈现不完全型肠化、萎缩与肠化的范围广泛,以及持续的幽门螺杆菌感染等胃癌危险因素时,建议至少每3年进行1次内镜随访并靶向活检。01月08日 282 0 22
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生都是胃癌的癌前病变,癌前病变指的是一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化。2.经典的胃癌发展遵循正常胃黏膜➝慢性浅表性胃炎➝慢性萎缩性胃炎不伴肠化➝完全性肠化生➝不完全肠化生➝低级别上皮内瘤变➝高级别上皮内瘤变➝浸润性胃癌,这是一个漫长的发展过程。3.肠化生可分为完全性肠化生及不完全性肠化生。完全性肠化生是一种相对比较稳定的状态,比较不容易发生癌变;而不完全化生则与胃癌的发生有较为密切的关系,可能使胃癌发生风险增加。4.上皮内瘤变可根据细胞和结构的异型程度分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变,其中低级别上皮内瘤变相当于胃黏膜轻、中度异型增生,属于胃癌的癌前病变,而高级别上皮内瘤变则相当于早期的胃癌。5.如果患者在发展为浸润性癌之前的任何一步做出治疗和预防,就可以大大降低癌变的可能。01月08日 220 0 23
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徐志洁副主任医师 北医三院 消化科 自身免疫性胃炎是由自身免疫机制所致慢性萎缩性胃炎,表现为胃底及胃体黏膜萎缩,又称为“A型胃炎”。本病患者体内产生针对胃组织不同组分的自身抗体,比如壁细胞抗体、内因子抗体;前者导致胃壁细胞(主要位于胃底及胃体)总数减少、泌酸腺萎缩、胃酸分泌降低;后者导致维生素B12吸收不良,而出现巨幼细胞性贫血(又称为“恶性贫血”)。我对“自身免疫性胃炎/A型胃炎“的深刻认识源于2021年初遇到的一个病例:女,35岁,因“上腹不适”门诊无痛胃镜检查结果如下:当时,我被那个“巨大”的息肉震惊到了,好在活检病理提示为神经内分泌肿瘤(又称“类癌”),遂收入院完善相关检查,并做了内镜下治疗。近期见到一位比较严重的A型胃炎合并多发神经内分泌瘤患者,在2015年即发现了胃多发息肉,病理提示神经内分泌瘤。此后,该患者至少接受过2次内镜下ESD及EMR治疗20枚以上息肉样隆起,近期再次复查胃镜仍可见弥漫分布数十枚息肉样隆起,其中神经内分泌瘤性息肉在10枚以上……对这位患者而言,单纯行内镜下局部切除是很难完全清除干净病灶的,应考虑更积极的治疗(事实上,患者已经在接受“善龙”治疗)。A型胃炎在胃镜下典型表现为胃底体黏膜出现萎缩表现:胃体大弯皱襞减少低平,黏膜发白,血管网透见,常伴假幽门腺化生,因此贴近观察胃体黏膜呈现比较均匀细颗粒样/砂纸样不平,与常见的萎缩肠化黏膜表现不同。A型胃炎以胃底及胃体上部为著,多数分布较均匀,少数分布不均匀时,会在胃体出现散在分布的红色黏膜岛,如下面这个病例。下面是另一个病例,男性,2012年47岁时胃镜检查即提示“胃体息肉样隆起”,病理为“轻度慢性炎”。在2016年51岁复查胃镜时发现“胃体不规则扁平隆起约2x1.5cm”,病理提示“胃底腺息肉”,也提示存在A型胃炎可能,但可能并未引起临床医生的重视。2022年,我首次给该患者检查胃镜,发现“胃体扁平隆起”与2016年相比并无明显增大,考虑为良性病变,近观隆起表面可见少量树枝状毛细血管,担心有血管畸形可能,未取活检(现在回顾考虑应该是正常胃体黏膜呈现的RAC征);胃体黏膜发白,考虑存在萎缩可能,活检病理确认存在萎缩,但因为未见胃体腺,可见幽门腺,因此病理怀疑活检部位为胃窦或移行部——当时标本送至北医病理,可能对A型胃炎的诊断经验不足。该患者在2023年复查胃镜碰巧又是我给他做,发现之前的胃体前壁隆起较1年前缩小,而其他部位又出现小片类似病灶,胃体黏膜呈现明显发白萎缩表现——我突然意识到该患者可能是A型胃炎,红色的扁平隆起实际是残存的正常胃体黏膜,于是在胃体发白及红色扁平隆起处均做了活检——这次病理证实了我的判断。该患者在门诊复诊时完善了相关血液检查:血清壁细胞抗体阳性,内因子抗体阴性,胃泌素1768.1明显升高。A型胃炎患者除了多发胃神经内分泌瘤,还容易引起多发“炎性增生性息肉”。这类息肉在内镜下也有比较鲜明的特点:常多发,以胃体多见,但胃窦也可出现;息肉大小不一,形态不规则,较大息肉可呈树枝状,有分叶,充血色红,表面常有糜烂。文献报道这类息肉有恶变潜能,属于癌前状态,建议积极内镜下切除。A型胃炎容易合并多发神经内分泌瘤及增生性息肉的主要原因是:壁细胞抗体的存在导致胃壁细胞减少、胃酸分泌降低,反馈性刺激胃泌素分泌增多所致;胃泌素的重要生理作用之一是刺激胃黏膜细胞增殖。临床上A型胃炎缺乏典型症状,诊断依赖胃镜(胃底体黏膜变薄发白,血管网透见,近观表面砂纸样不平;大弯侧皱襞减少低平;黏液池内无明显液体,多为少量白色黏液)+活检病理(最好在胃体小弯及大弯黏膜发白处各取活检一块;典型病理表现为黏膜萎缩,胃体腺不明显,常伴假幽门腺化生)+血液相关自身抗体检测等。对“巨幼细胞性贫血”患者或者体检发现“血清胃泌素17升高”时应建议积极完善胃镜检查。针对A型胃炎目前尚缺乏针对性治疗,主要还是对症处理:定期复查胃镜及相关血液指标(血常规、胃壁细胞抗体、内因子抗体、胃泌素、维生素B12);对于胃多发神经内分泌肿瘤严重者建议肿瘤相关专家咨询是否需要给与生长抑素治疗;出现维生素B12缺乏者,需要肌肉注射维生素B12进行补充。但需要注意的是,A型胃炎患者出现贫血并不完全是由于维生素B12缺乏所致,也可以同时合并缺铁性贫血(比如本文的第一例患者),除了摄入铁不足(如素食、由于巨幼细胞性贫血导致的纳差消瘦等),还可能是因为胃酸缺乏影响了铁吸收、较大息肉出现糜烂而引起的慢性失血所致。提高对A型胃炎的认识,加强内镜及相关血液指标随访,对改善患者生存质量、避免进展期恶性病变的发生非常有意义。2023年10月10日 267 0 0
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2023年10月04日 475 0 2
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