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2019年07月08日
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2019年02月18日4645
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李志鹏副主任医师 山西中医药大学附属医院 肛肠科 在病房，偶尔有腰麻术后患者说，“李主任，我就不能站，一站就头疼，平躺就能缓解，这是怎么回事？针对这一问题，我专程咨询了一下麻醉师，考虑是腰麻术后的一种并发症。多因脑脊液外渗，引起颅内低压所致。 这种情况严重吗？这种头疼多位于头颅的枕部及后脑勺，多数经平卧后能缓解。一般不严重，经过补液都能治愈。 怎么治疗呢？考虑这种头痛有明显特征，站立，行走时加重，平卧后明显缓解。所以，第一，要多平卧休息。其次，多饮水，补充水份。第三，要适当增加静脉给液量。最后，有任何不适，应及时通知医护人员。 本文系李志鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月06日4664
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贺晓生主任医师 西京医院 神经外科 全麻开颅手术后患者苏醒期躁动是意识障碍的一种表现，在疾病进展中是一种中继状态，当患者原来处于昏迷向清楚发展或原来是清楚向昏迷发展，都可能出现躁动的表现，引起苏醒期躁动的原因是多方面的。发生躁动的患者，表现为兴奋，高度烦躁，强烈挣扎，企图拔除气管导管、输液管、胃管和伤口的引流管，心率增快，血压升高等。待患者完全清醒后随访，大部分患者对躁动时发生的事情无记忆，只有小部分患者记起躁动时发生的片断。症状的轻重演变往往提示病情的好转与恶化。全麻开颅术后患者苏醒期躁动的原因有： 一：颅内因素常见于脑出血、脑外伤、脑组织受损、神经调节紊乱。绝大多数患者行为自控能力丧失，在昏迷期过渡到清醒期或发生继发性颅内出血、脑水肿、脑疝等颅内压增高，容易出现烦躁，继之躁动不安，躁动的持续时间及程度因患者的体质不同而有差别。二：各种有害刺激是引起躁动的最常见的原因如气管导管，疼痛，留置导尿管，留置胃管，各种引流管的刺激。三：麻醉作用全身麻醉药作用于中枢，但对中枢的抑制程度不一，因此恢复时间也不一样。在某些情况下，患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响患者对感觉的反应和处理，这种功能完整性的缺失可以表现为多种形式。如一些药物的副作用已被证实，术前应用东莨菪碱可致术后定向力障碍及躁动不安，术前使用阿托品可致术后谵妄。吸入麻醉剂如七氟醚对气管的刺激作用，及全麻引起呼吸道分泌物增多，气道不畅通;麻醉药残余作用可导致患者严重的焦虑和躁动，发生原因可能是呼吸功能尚未完全恢复，患者烦躁，误以为是由于气管导管引起的，如果此时拔除气管导管，患者会更加烦躁，出现无力咳嗽，舌后坠，呼吸道不全梗阻，是SpO2下降，出现高碳酸血症。可出现剧烈的不协调运动，并有明显定向障碍;静脉麻醉药如德普利麻、万可松、米达唑伦、芬太尼等麻醉剂，都有可能引起术后精神症状。临床经验显示静脉麻醉药大多在术后一天内代谢，但老年患者及手术时间较长者易发，多在术后1~2天发生，可持续3~7天。四：颅内压增高是引起患者烦躁各因素中最危险的一个，处理不及时可形成脑疝，危及患者生命。颅内压增高是由于术前或术后继发性脑出血或脑水肿形成所致。患者表现为躁动不安，身体和四肢不停地扭动或抽动，呕吐频繁。五：其他另外与其年龄、性格、心理压力过大，文化程度及社会背景密切相关。护理措施一：确保患者安全当手术结束患者由手术室送回病区重症监护室，病房接患者护士需与麻醉师、手术室护士及医生一起将患者平行托起平稳过床，同时要注意保护气管插管、输液管、引流管、尿管。胃管等，防止各类管道脱落、扭曲等意外情况的发生。术后患者在复苏期间，病情千变万化，必须严密观察，加强安全管理，如使用约束带、床栏等保护措施，对烦躁患者及时查找原因，有时同一患者引起烦躁的原因也有多种。同时观察患者四肢血液循环，确保患者无擦伤，使患者安全渡过复苏期。二：密切观察病情变化患者术后回病区监护室时麻醉未醒，意识、自主呼吸尚未恢复，带气管插管接呼吸复苏器，需辅助呼吸，要立即将已经准备好的呼吸机与气管插管连接，并观察患者胸廓起伏情况，听麻醉师和手术室护士交待患者术中情况并做好详细记录，监测生命体征，同时注意观察意识、瞳孔及肢体的变化，做好头部引流管、胃管、尿管的清洁消毒处理，翻身搬运时防止扭曲、受压、脱落，观察各引流管引流液的颜色、性状和量并做好记录。气管切开患者，要做好内套管清洁消毒，局部敷料保持干燥清洁。发现异常，及时报告医生处理。三：适当使用镇静剂连接静脉镇痛泵，内加止痛镇静药物，使患者在无痛睡眠状态下平稳渡过全麻后的烦躁期。患者突然烦躁应查找原因，是管道刺激，还是患者的病情变化所致，对烦躁异常且病状异常的患者及时复查CT作出综合分析，对症处理。对患者病情稳定，可适当使用镇静剂或止疼剂。防止患者烦躁加速脑细胞耗氧量，加重脑水肿或继发脑出血，使用镇静药期间应密切观察病情变化情况。四：正确使用约束物严格遵循烦躁患者的约束制度，约束带应采用棉织物制作，不同的部位有不同的长度与宽度，接触皮肤部位应附有衬垫。约束松紧以能伸入两指为宜，并定时(1小时为宜)松解1次，每次10nin。严格交接班，密切观察约束处皮肤状况及约束远端血液循环情况，冬天可戴无指手套，以防着凉，并将身上导管固定于双手触及不到的地方，以免患者自行拔除。患者睡后应及时予以解除，并加强看护，做好记录。向家属做好解释工作，告知其意义及必要性，取的家属配合及理解。五：控制术后高血压高血压是神经外科手术患者在麻醉苏醒期最常见的并发症。对术后麻醉苏醒期患者进行血压监测，当血压超过基础血压25%～30%、血压≥160/100mmHg时，遵医嘱给予降压药物尼莫地平50mg静脉注射，持续静脉输注降压药，根据患者的血压，用微量泵随时调节降压药的剂量，将血压控制在理想范围，预防高血压引起的术野出血和脑水肿等。六：注意保温因术中暴露太久或大量输液、输血，全麻后患者多伴有体温过低，有的出现寒战。而寒战可使机体的代谢率显著升高，增加机体的耗氧量，从而加重心肺负荷。因此，术后注意观察患者的体温变化，患者体温过低，应及时用热水袋进行保温，热水袋的温度不超过50℃，并用热水袋套或毛巾包好，避免与皮肤直接接触，防止烫伤。调节室温，增加盖被，减少对流引起的热量散失，至体温恢复正常，寒战停止。七：撤离呼吸机和拔除气管插管护理患者术后麻醉未醒、自主呼吸未恢复，带气管插管用呼吸机辅助呼吸。当患者麻醉清醒、自主呼吸恢复，呼吸平顺，监测血氧饱和度>95%，有良好的吞咽和咳嗽反射时，报告当班医生，遵医嘱撤离呼吸机，给予氧气吸入。在撤离呼吸机的过程中，密切注意患者的呼吸频率、节律，同时监测心率、血压及血氧饱和度。撤机后患者自主呼吸1h，并可根据指令睁眼、握手，有呕吐、吞咽反射，通知医生拔除气管插管，拔管后首先嘱患者咳嗽排痰，咳嗽反射弱时，及时吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。采用早拔管技术，患者在一定麻醉深度拔管，拔管前吸净患者口腔内及气管内的分泌物，观察潮气量达到8ml/kg拔管，拔管前保持呼吸道畅通，为患者的康复创造良好的条件。八：心理护理患者麻醉清醒时，在病区重症监护室，没有家属陪伴，感到孤独、恐惧，护士应及时主动与患者交谈，告诉患者手术顺利结束，现在已经回到监护室，气管插管造成的不适和疼痛只是暂时的，拔除气管插管后疼痛会逐渐缓解，使患者心中有数、安心休息和配合治疗。主动询问患者有何需要，及时给予满足，从精神、行动上给予患者鼓励和支持。患者回到病房后，家属在不影响患者休息的时候可以与患者交流，了解患者不安的原因，指导患者走出心理阴霾，积极地生活态度也会决定患者的恢复程度。九：术后颅内出血的观察术后出血的原因很多，呼吸道不畅、二氧化碳蓄积、躁动不安、用力挣扎等均可引起颅内压骤然增高，也可造成出血。由于颅脑手术术野表面有颅骨覆盖使得术后出血观察困难，术后出血量较大的，若未能及时发现，随着出血量逐渐增多颅内压将增高，甚至导致脑疝形成。因此，开颅术后应严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，呼吸道分泌物多的及时给予吸除，躁动不安的不能强行按压，必要时遵医嘱给予镇静剂，一旦发现患者有颅内出血的征象，应立即报告医生，复查头部CT，同时做好再次手术的准备。十：伤口及引流管的观察注意观察伤口敷料有无渗血，包扎是否完好，伤口渗血、渗液多的，要及时报告医生，检查伤口并更换敷料。各种引流管要妥善固定好，注意引流袋的高度，避免受压、扭曲、打折，保持引流通畅，给患者翻身时要注意避免牵拉引流管，以免引流管脱出。观察引流液的色量，并准确记录。发现引流不畅或引流液颜色、量异常时，要及时报告医生处理。全麻开颅术后苏醒期有一定的危险性，在护理过程中，应针对患者可能出现的术后高血压、体温过低、呼吸道梗阻、颅内出血及孤独、恐惧心理等，采取有效的预防和护理措施，使术后患者能够平稳安全的苏醒恢复。因此，应对患者的病情严密观察和认真分析，确定原因后及时做出相应护理对策，提高救治成功率。2015年06月27日6423
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2011年08月17日5276
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