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滕伟强副主任医师 上海长海医院 耳鼻咽喉头颈外科 贝尔面瘫是一种短期的面部肌肉无运动，属于周围性面瘫。不能移动(面肌瘫痪)是由面部神经的炎症或压迫引起的，它沿颅骨和耳朵到脸部一侧(第七脑神经-面神经 )。这种神经负责面部的运动，包括眨眼、闭上眼睛、微笑和皱眉。 病因是什么? 造成这种情况的确切原因尚不清楚。它可能是由一种病毒感染引起的，如水痘(带状疱疹-亨特综合征)、EB病毒或腮腺炎病毒。 下载 (1).jpg 发病风险因素是什么? 你更有可能发展这种疾病如果: •你是怀孕了。 •你有糖尿病。 •你的鼻子、喉咙或呼吸道最近感染(上呼吸道感染)。 •你的身体防御系统(免疫系统)变弱了。 •你有面部损伤，比如骨折，你有贝尔面瘫的家族史。 症状是什么?……2018年05月26日
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朱宏伟主任医师 宣武医院 功能神经外科 面肌痉挛是面部肌肉不自主的跳动，而儿童抽动症、癫痫等也会表现出脸部的抽搐，这有什么区别呢？实际上儿童抽动症、癫痫不仅仅是脸部的抽搐。抽动症多发生于儿童，是大脑基底节的功能发生了紊乱，导致脸上对称或不对称的、变化多样的抽动，一般还伴有挤眉弄眼、注意力不集中等症状；癫痫就更复杂了，因此结合一些其他的症状，就可以区分开来。同时，也不要误把面肌痉挛当成是抽动症或者癫痫发作。还有些人会迷惑，面肌痉挛与面瘫、三叉神经痛有区别吗？虽然这都是脑神经系统功能性疾病，但这是三种不同的疾病，通过症状就可以进行区分。面肌痉挛和面瘫虽说都是面神经的功能出现问题，但发病机制完全不一样，因此面肌痉挛一般不会直接导致面瘫。面神经主要是支配面部肌肉运动的神经，如果出现炎症、水肿、供血不足，面神经传导障碍，没法继续支配相应的面肌正常工作，面肌运动不起来，就会出现眼歪嘴斜等症状，这就是面瘫；如果面神经受到周围血管的侵犯，血管搏动，神经也跟着发放异常冲动，面神经功能亢进或者短路，支配面肌异常运动，这就是面肌痉挛了（详情请看系列文章《面肌痉挛——血管与面神经的“激情碰撞”》）。面神经和三叉神经虽然都掌管的面部肌肉，但前者管面肌的运动，后者管面部的感觉，比如冷热、触觉、痛觉等，都是由三叉神经来传导的。如果三叉神经受到损伤或者压迫，脸部会出现麻木感；如果受到刺激，就会产生刺痛感，这就是三叉神经痛。总而言之，面部出问题，不要自己瞎琢磨，及时找专科大夫看看，认真听取大夫的意见。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。2015年07月01日8241
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2012年12月01日5727
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向心德主任医师 宜昌市第二人民医院 康复科 ，F反应的本质是了解运动神经远端到近端的通畅状况，当然包含神经根及部分前角细胞功能。当神经轴索明显变性时，大多数情况神经通路实际还成在，只是不太通畅而已，就象损坏的公路，汽车可以缓慢艰难行驶。而这时候面部肌肉表面上可表现为不收缩，F反应不出波，但这并不能证明神经通路中断，更不能证明神经断裂，至少目前世界上还没有无创性直接检测神经断裂的仪器及技术，多数临床判断是依据形态学及临床经验，缺乏客观依据，当然可能出现较多误差。 当人体肌肉肌力小于二级时，人眼很难观测到肌肉明显动作，而F反应不出波，是应为目前市场提供的仪器灵敏度偏低而不能完全真实反映重度以上神经损伤的功能状况而已。 但并不是没有更好方法减少误差提高诊断准确率，方法一：肌电图还有很多项目可检测，如运动传导，瞬目反射，运动单位，更应检测所有分支的肌电图，才能了解整个面部神经的全貌。方法二：进行各分支神经兴奋性检测，方法三：在神经康复过程中复查肌电图，及调整治疗指标，均是十分重要可靠的。 当然，这对各专科专家学者可能要求太高，因本人对神经内，外科，神经康复，神经肌电图均较熟悉，直接从事神经康复及神经肌电图近30年，。 以上仅仅是一己之见，供参考 ！关键词 面瘫 F反应 神经肌电图 神经康复2012年04月15日2872
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罗鑫刚主治医师 广东省妇幼保健院 康复医学科（小儿神经内科） 静止检查 茎乳突：检查茎乳突是否疼痛或一侧颞部、面部是否疼痛。 额部：检查额部皮肤皱纹是否相同、变浅或消失，眉目外侧是否对称、下垂。 眼：检查眼裂的大小，两侧是否对称、变小或变大，上眼睑是否下垂，下眼睑是否外翻，眼睑是否抽搐、肿胀，眼结膜是否充血溃疡，是否有流泪、干涩、酸、胀的症状。 耳：检查是否有耳鸣、耳闷、听力下降。 面颊：检查鼻唇沟是否变浅、消失或加深。面颊部是否对称、平坦、增厚或抽搐。面部是否感觉发紧、僵硬、麻木或萎缩。 口：检查口角是否对称、下垂、上提或抽搐；口唇是否肿胀，人中是否偏斜。 舌：检查味觉是否受累。运动检查 抬眉运动：检查额枕肌额腹的运动功能。重度患者额部平坦，皱纹一般消失或明显变浅，眉目外侧明显下垂。 皱眉：检查皱眉肌是否能运动，两侧眉运动幅度是否一致。 闭眼：闭眼时应注意患侧的口角有无提口角运动，患侧能否闭严，及闭合的程度。 耸鼻：观察压鼻肌是否有皱纹，两侧上唇运动幅度是否相同。 示齿：注意观察两侧口角运动幅度，口裂是否变形，上下牙齿暴露的数目及高度。 努嘴：注意观察口角两侧至人中的距离是否相同，努嘴的形状是否对称。 鼓腮：主要检查口轮匝肌的运动功能2012年01月09日5789
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周鸿飞主任医师 辽宁省中医院 神经内科 周鸿飞 周思（辽宁中医药大学附属医院 沈阳 110032）探讨特发性面神经麻痹患者神经电生理变化与预后的关系。比较肌电图、面神经电图、神经兴奋性检查、瞬目反射、F波测定的结果与预后关系。肌电图募集电位的抗干扰情况与面神经瘫痪程度基本一致。面神经电图的神经传导时间和M波波幅可反应预后情况。NET则通过患侧与健侧肌肉收缩的最小电流刺激强度对比来判断本病的预后。BR与M波波幅相结合可判断病位，F波是否能引出判断预后及并发症的出现。特发性面神经麻痹（idiopathic facial palsy）是指面神经管内面神经单独发生免疫介导的非特异性炎性病变，产生周围性面神经麻痹的表现，亦称面神经炎（facial neuritis）或Bell麻痹（Bell Palsy）。面神经属于混合神经，是有支配面部表情肌的大部分运动神经纤维和小部分副交感神经纤维继感觉神经纤维组合的中间神经组成，面神经在临床上是最常见也是最易病损的脑神经。一、病因、发病机制、及病理本病的病因尚未完全明明确，有相当一部份患者因面颊局部受风吹活着着凉后发发病，因此，一般由于风吹或者着凉引起局部营养神经的血管痉挛，导致该段面神经缺血、水肿受压而发病；也可能面神经管内骨膜发生炎症导致面神经受压而肿胀，致使血液循环障碍所致。有一面神经管的限制，面神经炎性水肿不能向周围缓冲压力，从而使面神经受损伤的程度更加严重，面神经炎恢复较慢，甚至不能恢复。相反，如面神经炎性病变发生在面神经管外，即茎乳突孔口以外者。其病变程度较轻，通常多能完全恢复。然而，面神经炎的发病年龄与齐恢复的速度有密切关系，即年轻者较容易恢复，而年老者则相反，除以上外，也有的患者在发病以前有过病毒感染病史，如上呼吸道感染或消化道感染。当然，有的患者在发病前确实没有任何病因可寻。面神经炎的病理改变主要是神经水肿，髓鞘脱失及轴突不同程度变性，尤其在神经管内以上表现更明显，有的病例面神经管内的骨膜细胞也发生病变或变性。二、面神鞘的结构组成、神经损伤的分类和电生理表现（一）面神经鞘可能有三层结构组成，各作者使用术语不同。最外层是管壁的骨内膜，它薄得以至于不能被分为一个单独的部分；下一层为神经外膜，是有血管的结缔组织，尽管它包被的体积很大，但是太分散，不易解剖；第三层即“神经束膜”，它更致密局限，称为“固有鞘”（sheath proper），人们普遍认为，在内耳道内面神经的鞘很纤细易损，在远端逐渐增厚，更致密，更局限，特别是在垂直部。在大部分骨间的行程中。神经束膜包裹整条神经，但是在垂直部远端她分离出一部分包被独立交织成网的纤维束。（二）神经损伤的分类及电生理表现根据Seddon的分类法，神经纤维损伤的程度主要包括：神经失用(neurapraxia)、轴突断伤(axonotmesis)、神经断伤 (neurotmesis)。神经损伤程度的分类Seddon神经失用轴突断伤神经断伤 神经断伤 神经断伤sunderlandI度损伤II度损伤III度损伤IV度损伤V度损伤电生理传导阻滞轴突丧失轴突丧失轴突丧失轴突丧失病变中受累的结构轴突XXXXXXXXXXXX髓鞘XXXXXXXXXXXXXXX神经内膜XXXXXXXXX神经束膜XXXXXX神经外膜XXX1、神经失用 是最轻微的神经阻滞，指只有传导（功能）的丧失，而轴突的结构没有改变。电生理上，主要表现为动作电位波幅下降，而传导速度减慢不到15%；如果去除病因 ，神经可在数天至数周之内恢复。如果病变初期传导速度的减慢与脱髓鞘有关，随着髓鞘的修复，传导速度也恢复正常。脱髓鞘性神经病患者所出现的麻痹，主要是因为传导阻滞所致，而并非神经传导速度的减慢使然。由于长时间缺乏来自神经元的信息，在麻痹的肌肉中，可有纤颤电位和正锐波，但其轴突结构仍是完整的。2、轴突断伤 通过电生理检侧，有助于评价轴突损害的程度。在病变部位近侧刺激神经，可发现波幅减低，减低的程度与传导缺失的程度成比例。受损的轴突损伤后头几天会发生Wallerian变性，随着远端节段神经兴奋性的丧失，在远端刺激的复合动作电位会明显下降。（三）周围神经的脱髓鞘和轴突变性的电生理表现1、轴突变性在神经受到机械性压迫、中毒、或细胞体死亡后，轴突可发生变性。电生理上，表现为波幅降低、传导减慢。在上述情况中，CMAP波幅的降低，与神经传导减慢的程度有关。再生的神经，由于纤维细小，髓鞘薄，其传导速度要慢得多。在部分性轴突变性的急性阶段，运动单位电位可正常，但募集较差；而慢性期，则出现宽时限和高波幅的运动单位电位。纤颤电位和正锐波，常在病后2~3周出现。2、脱髓鞘发生节段性脱髓鞘后，电生理通常（但并非总是）表现为神经传导速度明显慢于正常。在以下传导异常的情况下：①传导速度减慢，不到正常低限值的20%~30%；②远端运动或感觉潜伏期以及F波潜伏期延长，超过正常上限值的120%~130%；③存在明确的传导阻滞——即使肌电图检测显示合并有一定程度轴突变性的依据，还是支持以脱髓鞘为主的诊断。轴突变性时，电生理上可显示有失神经及M波波幅减低，而在脱髓鞘时，则有传导的减慢。几种不同类型的病理表现常同时存在，或以某种损害为主。三、周围性面瘫的电生理检查周围性面瘫的电生理检查方法包括肌电图、神经兴奋性测定、诱发电位肌电图（即神经电图）、瞬目反射、F波测定等，为评价面神经损伤和恢复提供了客观指标。1 肌电图（EMG）狭义的肌电图学是指以同心圆针插入肌肉中，收集针电极附近一组肌纤维的动作电位，以及在插入过程中，肌肉处于静息状态下，肌肉作不同程度随意收缩时的电活动。EMG通过检测骨骼肌插入电位、终板噪音、运动单位电位、静息电位等以反映肌肉功能状态，从而可间接观察神经功能。李志伟治疗面瘫：表现为正常肌电图或插入电位延长、募集电位减弱的16例患者中，治疗一月后，面瘫均恢复。而表现为纤颤电位、正锐波的18例患者，治疗3个月后有10例仍有面瘫，则纤颤电位、正锐波的出现提示损害严重，不易恢复。姚朝亚对44例面神经麻痹患者进行患侧与健侧肌电图检查亦得出结论：纤颤电位的出现提示面肌恢复不良。运动单位电位的出现显示预后较好，纤颤电位、运动单位电位出现的数量是判断病损面肌预后转归有效、直观的先决指标。彭更生检查起病5天内的6例患者，与健侧对照结果发现4例患者EMG的插入电位延长，最大用力募集电位干扰减弱，说明特发性面瘫早期已存在EMG改变，但这种异常程度较轻，如不做健侧对比容易被忽视。叶爱萍EMG检查25例病例，病程小于7天者7例，肌松弛时自发电位不明显，轻用力时可以出现多相波增多、运动单位电位时限延长，募集干扰电位都有不同程度减弱，这说明面神经麻痹在早期即存在着电生理异常现象。病程9—24天者4例在轻用力时运动单位电位时限延长，多相波增多；6例减少和波幅降低，最大用力时的募集干扰情况明显减弱。病程在25—4o天者8例，其中5例在轻用力时未见运动单位电位，最大用力时呈病理性电静息，刺激面神经未引出复合肌肉动作电位。说明运动单位电位、波幅、募集干扰情况与面神经损伤程度基本一致，故能作为判断神经损伤的重要指标。林瑞生检测特发性面瘫，病程<5天的l4例患者中，9例表现患侧插入电位延长，肌松驰时为电静息，轻收缩动作电位时限、波幅及形态无异常改变，最大用力收缩募集电位干扰程度较健侧减弱，提示病程早期病理为传导阻滞。45例病程为6—14天的患者，肌松驰时有32例出现纤颤电位、正锐波等自发电位，轻用力收缩38例动作电位时限延长、多相波增多，最大用力收缩43例募集电位干扰程度明显减弱。33例病程在l5—30天内，肌松驰时均见纤颤电位和正锐波等自发电位，轻用力收缩动作电位时限延长、波幅降低、多相波增多，最大用力收缩募集电位干扰程度明显减弱。示病程中后期病理已为轴突变性，由于失神经支配出现自发电位。且发现对于病程l5—30天者，募集电位干扰程度与面神经瘫痪程度基本相一致。2 面神经电图神经电图（electroneurography,ENoG）检查 又称诱发肌电图（EEMG），是对出自茎乳孔的面神经干施以电刺激，从其各周围支支配之表情肌记录整块肌肉的复合动作电位（CMAP）来判断周围性面神经损伤程度的电生理学检查方法。目前，在测定结果中，较为认可的几项指标包括CMAP和神经传导潜伏期。测定兴奋潜伏期以判断神经传导功能，检测肌肉收缩复合动作电位(MUP)波幅可反映可兴奋的神经纤维数量。近年来在面神经功能电测试中，ENoG在国内外学者中最受青睐，其原因是它较NET对面神经损伤程度的判定及预后估计更准确。ENoG是一种客观可靠、可重复并能迅速测定面神经功能的方法，在面瘫早期，能确定面神经功能的百分比。陶细姣测定，面神经电图发病4d内检测28例中，4例潜伏期延长，3例波幅消失，2l例正常，但其中7例诱发刺激量增大，与对侧比较波幅下降；4—7d检测l4例中，5例潜伏期延长，4例波幅消失，5例正常；1—3周检测l8例中，5例潜伏期延长，l2例波幅消失，1例正常，但电位波幅低平、波形离散。张志芳随访34例患者，潜伏期9ms或无法测出M波者9例，面瘫恢复不良者7例(77．8％)，而潜伏期正常或8．9 ins者25例中，面瘫恢复不良者3例(12％)。两组经统计学处理有非常显著差异。而观察波幅表明，当患侧波幅等于零时预后差，7例中6例恢复不良。若仍可在患侧测出M波，不管波幅大小如何，对预后判断价值不大。林瑞生ENG检测结果，特发性面瘫患者面神经传导潜伏期较敏感，在早期即有改变，病情越重患侧较健侧延长越明显。多数病例在发病7一l0天ENG开始出现波幅的改变，患健侧波幅比<30％ 的l7例患者，3个月后随访，仍有明显面瘫体征，而患健侧波幅比>30％ 的66例患者中，则基本恢复，说明M波波幅比值对预后判断有评估价值。鲍海平检测42例贝尔麻痹患者发现潜伏期在发病2—7天病情达高峰时并未延长，此时对预后估测意义不大。波幅检测病侧比健侧减少大于9o％的共5例，其中有3例未完全恢复，2例完全恢复，因而推论急性期用波幅估测预后亦有一定局限性。刘英检测50例贝尔麻痹患者并以50例健康者为对照，发现面神经ENoG在急性期1—3天作检查与正常组比较差异无显著意义，且有l8例患侧面神经ENoG振幅高于正常侧，故面神经ENoG对面神经麻痹的早期诊断较差，对面神经的损伤程度也无法作出客观估计；在8—14天面神经ENoG异常率达100％，与健侧和正常组比较差异有极显著意义，并经1—6月临床随访发现面神经ENoG对面神经的预后评价准确率高达9o％以上。郝华测定面瘫患者面神经传导速度NCV，4例急性期NCV潜伏期缺如，及潜伏期波幅下降80％以上，其结果均未完全恢复；8例1个月完全恢复的患侧与健侧比较无明显差异；2个月、6个月完全恢复及未完全恢复者的面神经NCV与健侧相比均有显著差异，由此提示．面神经炎患者面神经NCV 的减慢程度与面神经功能状态及损害程度有密切关系，可作为断面神经损害程度及判断预后的一项指示。余宗颐CMAP波幅测定：用发病3周后患侧与健侧CMAP波幅比较估计预后。如果患侧波幅下降为健侧的30%以上，可能在2个月内恢复；下降为健侧的10%-30%，在2-8个月内恢复，将遗留轻至重度后遗症；下降为健侧的10%以下，恢复较差，达6个月至1年，肌电图的面神经传导速度的测定，对鉴别面神经是暂时性传导障碍，还是永久性失神经支配有帮助。（余宗颐.神经内科学.第1版.北京.2003：371.）3 神经兴奋性检查神经兴奋性测定（neural excitability,NET） 是测定引起肌肉收缩的最小电流刺激强度以反应支配肌肉神经功能，并与健侧对比来判断外周神经病变。在病程早期测定面神经兴奋阈值，以及病后3周测定CMAP可能对本病的预后做出估计。张志芳根据患健侧阈电流差值将病变程度分为四级，1正常：两侧相差0—1 mA；2兴奋性轻度损害：两侧相差2 mA；3兴奋性中度损害：两侧相差3．5 mA；4兴奋性重度损害：两侧相差>3．5 mA或无反应。检查4l例发现重度损害者l6例，其中完全恢复者8例(50％)，恢复不良者8例(50％)，而M玎正常及轻中度损害者25例，仅1例(4％)恢复不良，经统计学检验，两组有非常显著差异。说明NET在3．5 mA以内预后良好，属生理性传导阻滞，若两侧相差大于3．5 mA，提示为轴索变性，病变侧无反应，提示神经断伤，NET对预后有提示价值。余宗颐则认为兴奋阈值测定在病后7天内检查，正常双侧面神经的兴奋阈值差异不大于2mA。如兴奋阈值在正常范围或健侧与患侧之间兴奋阈值差在3-5 mA之间预后良好；兴奋阈值差≥10mA，预后差；兴奋阈值差在5-10 mA，其预后介于两者之间。此法能在最早72h内确定本病的预后。（余宗颐.神经内科学.第1版.北京.2003：371.）4 瞬目反射检查瞬目反射（blink reflex,BR）又称眼轮匝肌反射（orbicularis oculi reflex）,是由叩打面部，角膜受激惹或机体受声、光等刺激而引起的防御反射，起着保护眼球的作用。一般情况下正常的BR由两个成分组成。刺激一侧三叉神经感觉纤维后出现潜伏期短、波形简单的R1以及双侧长潜伏期R2，其反射弧的共同传人支为三叉神经的眶上分支及三叉神经感觉根，共同的传出支为面神经。R1是一种少突触皮肤、脑桥内的反射活动。其过程为：三又神经一三叉神经主核一面神经核一面神经。R2为一多突触性的反射活动，且广泛分布于延髓外侧和脑桥，而面神经病变时，表现为传出型异常：无论哪一侧刺激，仅出现病侧R2的改变，其3个波(Rl、R2、R2’)的潜伏期及波幅可反映面神经全长的功能。汤晓芙认为发病10d以内，如能出现R1，表明预后良好。第2~3周以上R1、R2还没恢复的病例，提示预后不良。但在第3~4周R2再出现的病例中，完全恢复者较多，而R1潜伏期延长是很重要的指标。通常情况下，特发性面神经麻痹即使预后良好者，R1 潜伏期的延长也要持续4周至3~4个月才能恢复正常。（汤晓芙.神经系统临床电生理学.下.第一版.北京.2002：105）鲍海平发现42例贝尔麻痹患者在发病3周内，BR检测至少测出与患侧相关的3个波(RI、R2、R2’)之一者共3l例，结果3o例均完全恢复，恢复率达9r7％；第4周新检出R波者5例，结果3例恢复，2例未恢复。由此可见，3周以前检出R波者，预后好，几乎全部恢复。而且R波出现越早，病情恢复得越快。发病第4周仍未检出R波者6例，结果这6例均未完全恢复。所以，第4周仍未检出R波者，预后差。罗伟以R波出现率判断预后，检查21名患者，根据BR测定结果分析：7例患侧Rl、R2及R2波缺如者，提示重度损害。l7例患侧较健侧Rl、R2及R2波潜伏期延长3—5ms者，提示中度损害。5例患侧较健侧潜伏期延长1—2ms或双侧波幅差大于50％者，提示轻度损害。追踪随访观察结果：轻度损害均在1—2个月恢复正常，中度损害均在2—6个月恢复正常，重度损害有2例在1—2个月时Rl波被检出，余5例在6个月时仍缺如。张明为36例贝尔麻痹患者分别在发病两周内及间隔六周后行BR检测，其中32例跟踪半年，另以30例健康者为对照。结果显示第一次贝尔氏麻痹患者BR反应电位各期所检测的潜伏期，均较健康人组延长，波幅也均较健康人组低，差异有极显著性意义(P<0．01)。第二次BR检测各期反应电位潜伏期较健康人组延长。波幅也较健康人组低，但统计学处理差异无显著性意义(P>0．05)。跟踪观察的32例患者中，2月内愈者(2l例)BR检测Rl的波幅及潜伏期与健康人组之差值较6月内未愈者(5例)低，有极显著性意义(P<0．01)。2月内愈者波幅与潜伏期与健康人组之差值低于2—6月内愈者(6例)，差别有显著性意义(P<0．05)，2—6月愈者与6月未愈者波伏及潜伏期与健康人组的差值比较无统计学意义，5例半年内未愈者中有3例BR检测时未能检出反应电位波形，另2例患者波幅较健康人下降80％以上。石润杰以R波潜伏期及波幅判断预后，32例周围性面神经麻痹患者发病3天内BR结果均表现异常。其中患侧Rl、R2及R’2各波均消失即无反应者8例，患侧记录为振幅小不规则波7例，余l7例患侧至少有一波存在，但潜伏期延迟，Rl波潜伏期达l3．2～20．2ms，及R2、R’2波潜伏期为41．2～50．6ms。32例面神经麻痹患侧BR表现与临床面肌功能等级相关性分析统计表明两者有显著性相关，随着面瘫程度加重，BR相应表现为潜伏期延迟、不规则波及无反应。将32例发病3天内BR结果与6个月后面瘫恢复情况进行对照，统计表明发病3天内BR反应是否存在，其预后有显著性差异。因此认为发病早期BR反应存在是预后良好的指标，但此判断尚需谨慎。5.F波测定F波作为一种辅助测定有很大帮助。李健东等比较F波和面神经电图两种诊断方法判断面瘫的预后得出结果，用F波是否能引出判断周围性面瘫患者好坏的准确度为97．14％，高于面神经电图的88．57％，用F波是否消失判断患者有无并发症的准确度为94.29％，高于面神经电图的85．71％，两种方法经配对卡方检验，有显著性差异，从而得出F波存在是较好预后的定性指标。6.讨论单纯的EMG是最早用于诊断周围性面神经麻痹的电生理学指标。但其用于面神经麻痹预后判断的意义不大，因为纤颤电位和正尖波是神经损害的表现，是判断神经变性的客观依据，但是不能反映神经变性的程度，且易被忽视，其判断预后的准确性有限。目前ENoG是评估Bell麻痹预后较精确的方法。ENoG是根据颅外段神经变性的测量结果来推测近段神经的变性程度，因此发病早期ENoG会有假阴性结果出现，可造成病情处理上的延误，很多学者发现此缺陷，并认为ENoG在发病1周内意义不大，在发病11-14天评定较有意义，可反映面神经功能状况，作为判断预后及决定治疗方案的根据。NET是一种确定有无神经变性的简单有用的测试方法，面神经周围支损伤后的三天内测试均有意义。但有两个缺点：一是它的不可靠性，例如刺激电极放置的位置，有皮温、出汗、皮肤紧张度及神经表面软组织厚度不同引起的皮肤电特性改变，都影响结果。另一缺点是损伤发生72小时后不能再应用，因为此时可能已发生轴突断裂，不少学者对此法提出质疑。BR可反映面神经全长功能，发生面瘫时，其出现异常早，发病三天内变化对预后判断已有指导意义，优于其他诊断方法，尤其在早期诊断和判断预后方面。如将BR与ENoG结合观察Rl波潜伏期与M波潜伏期比值可区别面神经在茎乳孔内外的损害。因为M波潜伏期是面神经在茎乳孔外段的传导时间，而Rl波潜伏期是自三叉神经，经脑干突触后由面神经传出的全过程的传递时间，因而R1／M潜伏期比值增大提示茎乳孔内段损害，R1／M潜伏期比值减小则提示茎乳孔外段损害。F波不受Wallerian氏变性由近向远发展的影响，能在面瘫早期检测出近段神经变性的存在。一旦神经的病变引起传导速度减慢，F波的潜伏期即会延长，在神经严重变性或直接被切断时，F波就不能被引出。只要能引出F波，即表明面神经传导通路尚未完全损坏，患者一般能获得较满意的恢复，此时患侧F波存在可作为预后好的客观定性指标。本研究发现，面神经F波检查是一种客观、灵敏的电生理诊断方法，其判断患者预后好坏和并发症的准确度均高于ENoG方法，更适于做早期预后评估。电生理检查可看作是临床体格检查的延伸，针对各自特点，在面瘫发病的不同时期，选择相适应的电生理检查方法，结合体格检查的结果综合判断，做出定位定性诊断，指导治疗并判断预后，减轻患者的生理、心理伤害，有积极的临床意义。2011年04月20日5654
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杨川主任医师 上海第九人民医院 整复外科 在日常门诊工作中,我接诊到的晚期面瘫病人,大多是由于患者在面瘫早期没有得到及时的诊治,耽搁成了晚期面瘫。这对面瘫的修复造成极大的困难。为了使广大患者不仅能了解自己的病情及时就医，并且能在就医时找对路，获得正确有效的治疗。我想就自己多年诊治面瘫的经验，谈谈自己的体会，希望能对读者有所帮助。 面瘫的发生不外乎：（1）出生或自幼就发现有面瘫；（2）突然发生的面瘫；（3）头面部外伤后发生的面瘫；（4）头颅、面、颊、颈、耳后部手术后发生的面瘫；（5）逐渐发生并不断加重的面瘫；（6）不明原因的面瘫等等。由于引起面瘫的原因很多也很复杂，受到篇幅的限制，不能一一详谈，我只能就常见的、多发的各种面瘫的诊治过程说明如下。（1）出生或自幼就发现有面瘫：由于患儿自己不能述说病状。大多数是家长首先发现患儿平时表情呆板，哭闹时口角歪斜。患儿稍大后才被发现不会笑或笑时口角歪斜，有的患儿还有眼睛不能紧密闭合，有的眼睛歪斜，有的嘴唇不能闭合，常常流口水，吃稀的食物时就会漏汤。有的患儿在吃硬的食物时，发现咀嚼无力，有的伴有口唇、面颊或耳朵发育畸形等等。这些症状可能提示病儿患有先天性面瘫。此外，还有可能是因分娩时婴儿产钳伤、药物注射时对胎儿的误伤等等。作者就曾遇到在给孕妇的子宫体内注射药物时，进针过深,竟然注入胎儿面颊，引起胎儿面部损伤。由于对先天性面瘫进行手术修复相当复杂、精细，要根据患儿的具体病情，因人而异的设计相应的修复方案，所以一定要等患儿稍大后，能配合医生检查，也能配合医生对术后的面肌进行康复训练时才能手术修复。但是还是应该尽早带患儿到专科医院接受诊治和康复训练的指导。对于已经成年的患者,由于长期的面瘫影响,面部骨骼和软组织已经有明显的改变,在修复面瘫的同时还需要在面部多处进行两侧面部对称性的整形修复。（2）突然发生的面瘫：大多数患者认为是被“怪风”吹歪了嘴。其实除了某些特殊的疾病引起突然面瘫外，绝大多数是由于面神经被病毒感染而发病。患者在发生面瘫之前数天，可能就有患侧头顶、耳后、面颊部胀痛或麻木不适，或有类似感冒、面部出现疱疹等症状。由于未能引起重视及时治疗，早上醒来时突然发现口角歪斜或刷牙漱口时漏水、鼓气时漏气等面瘫的症状。此时应该立即去神经内科诊治。首选是大剂量的激素和抗病毒的治疗，以减轻面神经的炎症反应，减少神经肿胀，待面神经消肿后，可望面神经的功能得到完全的恢复。作者就有多名同事在发现早期面瘫后，及时激素治疗而完全恢复。如果激素治疗后的效果不好就应该去五官科或神经外科诊治，首选的治疗方法是面神经管减压术，面神经经减压后，可以减轻肿胀对面神经的缺血性损害，尽早恢复血液供应，手术后面神经功能可能有大部分恢复，如果还是没有恢复或出现面肌联动、误动、痉挛、抽搐，那就只能到整形科修复晚期面瘫或修复面肌联动。临床上遇到的晚期面瘫患者不乏在面瘫早期没有及时治疗，日后转变成晚期面瘫的例子。当发现激素治疗无效后，应该尽快找专科医生手术治疗，如果侥幸希望出现奇迹，继续耐心等待，早期面瘫难免要耽搁成了晚期面瘫。（3）头面部外伤后发生的面瘫：这种病例都是有明显的头面部外伤史。可以是头脑受伤、颅底骨折、耳后部骨折等直接造成面神经断裂而引起面瘫，由于头颅损伤严重，在损伤早期常无法顾及面神经的损伤。也有很多病例是硬物戳伤、砍伤、割伤面神经总干或分支而发生。临床上只要沿面神经的解剖投影走向有伤口，或经检查发现有面部表情动作丧失，首先就要排除面神经的损伤，如果发现有面神经损伤，只要病人全身情况许可，因该立即手术修复神经，以免耽搁病情影响面神经的恢复效果。作者就曾遇到多个病例：由于患者颅脑损伤，早期昏迷不醒，后经过开颅抢救过来，数月后才完全苏醒，此时被发现有面瘫，经面神经探查、修复缝合后，面瘫获得完全性的恢复。还有些患者受伤早期并无明显的面神经的损伤，但是经过手术清创后出现面瘫，最大的可能是急诊手术清创、止血时发生的面神经损伤，一旦发生，就该在病人情况稳定后，尽早手术探查修复。一般来讲面神经损伤早期手术修复比晚修复要容易得多，手术的效果也要好得多。如果病人情况很差，为了保全病人的生命，应该延迟修复，但是最迟不要超过6个月，延迟时间过长可能造成面肌发生不可逆的失神经改变，就是说，以后即使面肌恢复了神经支配，可能也难以得到完全的恢复。（4）头颅、面、颊、颈、耳后部手术后发生的面瘫：最常见的病例是听神经瘤术后的面瘫还有腮腺肿瘤、血管瘤和面神经自身的肿瘤切除术后造成的面瘫。作者遇到很多病例，在肿瘤切除的同时，也殃及其临近的面神经，或者已将面神经一并切除。或者手术中勉强将面神经从肿瘤中剥离，虽然在手术时看似面神经完整，其实神经内的神经束已经被完全损伤，手术后医生和患者又以极大的耐心期待面神经的自行恢复，往往一等就是大半年，此时面肌已经发生了不可逆的失神经的改变，也就错过了面神经修复的最佳时期。由早期面瘫变成了晚期面瘫。然而在面神经损伤的早期就进行面神经的移植吻合术，很可能又将是另一个结果。作者曾遇到一个患者，在外院行腮腺肿瘤切除术后出现面瘫，后经作者探查发现面神经总干损伤，经移植神经修复面神经缺损，很幸运！最后患者获得满意的恢复。神经移植吻合术的效果是由患者自身神经再生的情况所决定，就当前的医学水平，医生无法调控神经的再生，也不能对神经再生的最终效果予以准确的预测或对手术效果给与患者任何承诺。我始终认为再好的医生也只是一个凡人！在修复面神经时也不能超越自己的能力，就算是无所不能也要有所不为。该拒绝时就要拒绝，过于自信往往得到可悲的结果。但是如果你有能力、有条件给与患者一个恢复面瘫的良好机会，相信无论医生还是面瘫患者都是愿意尝试的。（5）逐渐发生并不断加重的面瘫：这是一个相当复杂的情况。在我的临床经验中最常遇到的是脑部的肿瘤或占位性病变对面神经的逐渐压迫、面神经受到自身或附近的良性或恶性肿瘤的压迫、感染病灶的破坏。譬如：听神经瘤、面神经鞘膜瘤、耳胆脂瘤、腮腺肿瘤、中耳炎等等。如果遇到逐渐发生的面瘫或者面瘫时轻时重，时好时坏，一定要引起相当的注意。必须到相关的专科（神经科、五官科、口腔科等等）进行必要的检查，一定要先明确诊断，将原发的病灶清除，然后再来整形科进行面瘫修复。就作者遇到过的不断加重的面瘫患者中，就有相当数量的病人是由于肿瘤压迫面神经造成面瘫，确诊后首先行肿瘤切除，然后再面瘫修复，最终获得满意的效果。通俗地讲：人因罹患肿瘤引起面瘫相当于房屋失火，而面瘫修复相当于房屋装修，谁也不愿意在房屋失火的情况下仍然坚持房屋装修。当然对原因不明的面瘫病例可能是一个例外。（6）原因不明的面瘫：限于作者本人的经验和学识，还有很多的面瘫病人的发病原因，虽经反复查找仍然无法确诊。总的来讲面瘫的原因不外乎：先天性、外伤性、神经元性、感染性、代谢性、新生物、毒性、医源性和自发性等等。但就以上这些原因，要牵涉到医学领域中的内科、外科、神经科、五官科、口腔科、妇产科、小儿科、肿瘤科、内分泌科等多个学科。不论是何种原因引发的面瘫，由于整形外科大夫的职责范围只是修复面瘫。他不能也不会超出他的职责范围去医治跨学科的原发性疾病，只能是对已经明确诊断的面瘫或者说只是对已经确诊的面神经、面肌的功能障碍予以修复。整形科医生只是做好自己的份内工作，只要患者没有手术禁忌症，不能因为长期无法确诊病因而让患者终身忍受面瘫后口鼻歪斜、不能微笑的痛苦。无论面瘫患者有多少无法确诊的病因、有多少无法解答的疑问，这本该由相关的专科大夫去揭示。最后还要说明的是：发现面瘫后要尽量早医治，人的丰富表情是建立在丰富的且精细的面肌基础上的，在面肌没有发生失神经变性之前，早医治的效果可能是完全性的恢复。对晚期面瘫的修复，由于面肌已经完全丧失，医生只能通过局部肌肉转移或远处肌肉移植来修复，然而可供移植的肌肉是十分有限的，所以晚期面瘫患者的表情恢复也是十分有限的，目前的修复水平只能是面部静态时口角基本对称，动态时可以获得较自然的微笑，想重建反映患者内心的复杂、细腻、协调的面部表情，需要整形医生和面瘫患者共同不断地努力。人的生命是有限的，医生的医学生涯更是短暂的，我们只能感叹人生苦短，终其一生精力可能只会在医学科学的某一个犄角旮旯有所知道，要想全面的掌握医学的各个领域，还需要几代人的不断努力。 杨川 2010/8/222010年08月22日29054
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刘永亮主治医师 淄博市中心医院 耳鼻咽喉头颈外科 面瘫典型症状，教你识别面瘫面瘫早期自己的识别很重要，早期识别，早期正确治疗，对于获得良好预后，避免后遗症尤为重要。 (一)静止检查 茎乳突 患侧耳后茎乳突会有疼痛。 额 部 检查额部皮肤皱纹,患侧变浅或消失。 眼 检查眼裂的大小，两侧是否对称、变小或变大，上眼睑是否下垂，下眼睑是否外翻，眼睑是否抽搐、肿胀，眼结膜是否充血溃疡，是否有流泪、干涩、酸、胀的症状。 耳 检查是否有耳鸣、耳闷、听力过敏 面 颊 检查鼻唇沟是否变浅、消失或加深。面颊部是否对称、平坦、增厚或抽搐。面部是否感觉发紧、僵硬、麻木或萎缩。 口 检查口角是否对称、下垂、上提或抽搐;口唇是否肿胀，人中是否偏斜。 舌 检查味觉是否受累。 (二)运动检查 抬眉运动 检查额枕肌额腹的运动功能。重度患者额部平坦，皱纹一般消失或明显变浅，眉目外侧明显下垂。 皱 眉 检查皱眉肌是否能运动，两侧眉运动幅度是否一致。 闭 眼 闭眼时应注意患侧的口角有无提口角运动，患侧能否闭严，及闭合的程度。 耸 鼻 观察压鼻肌是否有皱纹，两侧上唇运动幅度是否相同。 示 齿 注意观察两侧口角运动幅度，口裂是否变形，上下牙齿暴露的数目及高度。 努 嘴 注意观察口角两侧至人中的距离是否相同，努嘴的形状是否对称。 鼓 腮 主要检查口轮匝肌的运动功能。2010年06月27日112463
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