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郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 睾丸肿瘤一般都是年轻男性，因此大家很关心的是做了一边睾丸切除手术，还能生育么？会不会影响性生活今天门诊遇到了一例12年前行左睾丸癌根治术，术后加2疗程化疗的患者，和他一起来的还有他老婆和1岁的孩子， 他的第一个孩子已经18岁了，这个孩子是二胎。今天他是回来复诊的，我问他只有一个睾丸了，性生活能力会不会下降，生育能力会不会有影响，很难怀孕？他笑着说，切了一边的睾丸，他经过了大概1年的恢复期，性生活完全没有受到影响，生孩子也是在国家出现二胎政策后生的，没有进行特别的治疗和处理，自然怀孕。可见在他身上，我们还是看到了切了一边睾丸，可以正常夫妻生活和生育的例子。那么如果切除了一侧，剩下只有一个睾丸了，到底会不会影响生育和夫妻生活么？大家都知道，其实生育只需要一个合格的精子就可以完成了，一个睾丸可以提供足够的精子，在这个睾丸正常的情况下，因此如果正常的男性，即使切掉一个睾丸，还是可以满足生育要求的。由于这是个早期睾丸癌患者，只进行了2疗程的化疗，因此化疗后的生育能力完全保存。我们也看到过需要多疗程化疗的男性，这种情况下我们会建议去精子银行保存精子，手续简单又有效。那样可以在化疗之前把正常的精子予以保存，待需要生育时，如果精子质量不好，可以予以试管婴儿，最大限度的保留生育能力。而性生活其实影响的因素比较多，除了正常的男性雄激素，还与阴茎的血管状态，心理因素等相关，特别是部分患者由于理解因素或者自卑，感觉少了一个 睾丸，雄激素会减少，能力没有那么强，所以出现心理性阳痿或者早泄，从而影响正常的性生活，甚至出现危及家庭性的可能，不好行睾丸切除的患者术后出现离异等家庭事件，其实这都是可以避免的，主要还是认识不足。因此对于切除了一边睾丸的患者，即使在行辅助化疗后，仍具备正常的生育能力，和性生活。但是对于多疗程化疗的患者，这些因素还是会影响生育能力，但如果提前储存精子，可以比较好的解决生育问题。2018年10月22日
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谢宇主任医师 湖南省肿瘤医院 泌尿外科 睾丸肿瘤较少见，仅占男性肿瘤的1-1.5%，然而在15~34岁的年轻男性中其发病率列所有肿瘤之首。睾丸肿瘤90%以上为生殖细胞肿瘤。睾丸肿瘤的发病原因目前尚不清楚，其危险因素包括：隐睾或睾丸未将，klinefelter综合征，家族遗传因素，对侧睾丸肿瘤等。多为一侧发病，双侧睾丸癌仅占1-2%。睾丸肿瘤表现为患侧阴囊内单发的无痛性肿块，也有1/5的患者出现阴囊钝痛或下腹部坠胀不适。1/10左右患者出现远处转移症状，如颈部肿块，咳嗽或呼吸困难等呼吸系统症状。7%的睾丸肿瘤患者还会出现男性女乳症。所以当青壮年发现睾丸肿大，而没有明显疼痛，一定不能认为没有关系，要及时到医院就诊。怀疑睾丸肿瘤，可以首先做一个B超，不但可以了解有无睾丸肿瘤还可以了解腹部有无肿大的淋巴结。当确定有睾丸肿瘤，还需要做胸部X线检查，了解有无肺部转移。腹部CT在发现腹膜后转移最佳的检查。实验室检查方面，睾丸肿瘤可以出现AFP、HCG、LDH血清肿瘤指标升高。但是这几项指标升高只占大概一半的病例中，指标不升高并不能说不是睾丸恶性肿瘤。早期睾丸肿瘤确诊以后， 首先采取手术治疗：1）、根治性睾丸切除，在腹股沟处取切口，高位切断输精管，切除睾丸，不同于单纯的睾丸切除术；2）、保留睾丸的睾丸部分切除术，但复发率要高于根治性睾丸切除，有时需辅助术后放疗。3）腹膜后淋巴结清扫术，对于非精原细胞瘤，可考虑该手术。辅助放疗，和辅助化疗也是睾丸肿瘤治疗中重要的治疗方案，特别是对于精原细胞肿瘤而言。睾丸肿瘤虽然在年轻男性中其发病率列所有肿瘤之首，但经过正规的综合治疗效果却是比较好的。本文系谢宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月12日2879
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付德来副主任医师 西安交大二附院 泌尿外科 导读尿路上皮肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤之一，尿路上皮到底是什么？哪些原因会引起尿路上皮肿瘤呢？其类型又有哪些？本文带你找寻答案。先从尿路、尿路上皮说起（一）尿路、尿路上皮尿路即尿液自肾脏产生后引流、储存、排空的通路，包括肾盂（输尿管在肾脏彭大部分）、肾盏（肾盂进一步分支）、输尿管、膀胱及尿道。尿路上皮人体所有的空腔脏器内表面都覆盖一层上皮，覆盖在肾盏、肾盂、输尿管、膀胱的上皮均为移行上皮，现称为尿路上皮（urothelium），以区别于呼吸道的移行上皮。（二）不同部位尿路上皮的共性胚胎同源肾盂、输尿管、膀胱及近端尿道的尿路上皮在胚胎发育具有相同的起源（相当于这些上皮细胞是由同一个祖先细胞分裂、分化而来，具有完全相同的先天基因）。结构、功能相同各部位尿路上皮细胞形态、组织结构及生理功能（尿液储存与排空）基本相同。环境相同不同部位的尿路上皮细胞所处的后天环境相同（都是生活在尿液中啊）所以，肾盏、肾盂、输尿管、膀胱内表面的尿路上皮具有完全相同的先天条件和后天环境。（三）尿路上皮肿瘤肾盂、输尿管、膀胱内表面的尿路上皮发生的肿瘤称为尿路上皮肿瘤如前所述，各部位尿路上皮具有完全相同的先天基因和生存环境，尿路各部位发生的尿路上皮肿瘤具有很多共性首先，各部位尿路上皮肿瘤病因相同（吸烟、芳香胺接触等）其次，各部位尿路上皮肿瘤症状相似（无痛性血尿）再次，各部位尿路上皮肿瘤治疗原则相似（如膀胱灌注治疗）最后，尿路不同部位可同时或先后发生肿瘤，如膀胱癌可同时合并肾盂癌、输尿管癌，肾盂癌、输尿管癌治疗后可再发膀胱癌，这称为尿路上皮肿瘤的多灶性。（四）尿路上皮肿瘤发病率尿路上皮癌发病年龄多在50-70岁发病率男性多于女性，城市高于农村。尿路上皮肿瘤在尿路各处发病率不一致，膀胱癌占90%-95%，肾盂癌约占4%，输尿管癌1%，尿道癌则极罕见。我国肾盂癌、输尿管癌发病率高于西方，而膀胱癌发病率远低于西方。尿路上皮肿瘤的病因（一）吸烟吸烟是目前最为确切的尿路上皮癌的病因，约50%的膀胱癌由吸烟引起。吸烟人群膀胱癌发病率是非吸烟人群的4倍，烟龄越长、吸入量越大患尿路上皮癌的风险越大，吸烟人群戒烟后2-3年患膀胱癌的危险可迅速下降。所以建议所有的尿路上皮癌患者即刻并永久戒烟！（二）职业因素职业是最早获知的尿路上皮癌的病因，约20%的膀胱癌源于职业因素，长期接触芳香族胺类物质（如2-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯、4-硝基双联苯等）发生尿路上皮癌的风险将明显增高，主要集中于橡胶、纺织印染、电缆、油漆、燃料、焦油、农药、制革、印刷等行业。（三）慢性感染慢性细菌感染、血吸虫感染、异物、尿路梗阻、结石、膀胱白斑、肾盂白斑、腺性膀胱炎等可能是鳞癌、腺癌发生的病因。膀胱外翻、脐尿管未闭者常发生腺癌（四）其他可能因素化疗药物环磷酰胺、长期大量饮用咖啡、镇痛剂、盆腔放疗史、人造甜味剂、染发剂以及慢性感染、结石、巴尔干肾病等是尿路上皮肿瘤的可能病因。尿路上皮肿瘤的病理（一）组织类型尿路上皮来源的肿瘤绝大多数为恶性，按照细胞排列方式，尿路上皮肿瘤可分为3类：尿路上皮癌（移行细胞癌），占90%以上鳞癌腺癌鳞癌和腺癌均为浸润性癌，恶性度高，早期应行根治性手术治疗，晚期患者病程短，预后不良。（二）生长方式按照肿瘤生长方式的不同，尿路上皮肿瘤可分为腔内生长和浸润生长两种腔内生长：向肾盂、输尿管、膀胱腔内生长，形成乳头状瘤或乳头状癌。浸润性生长：向肾盂、输尿管、膀胱壁深层浸润，形成浸润性癌。尿路上皮癌多为乳头状，高级别者常有浸润。（三）分化程度2004年WHO公布的非浸润性尿路上皮癌分级方法，依据光镜下肿瘤组织构型及细胞类型，将尿路上皮肿瘤分为低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤低分级尿路上皮癌高分级尿路上皮癌。高分级尿路上皮癌恶性程度高于低分级尿路上皮癌（四）肿瘤分期与扩散尿路上皮肿瘤分期系统复杂，肿瘤是否浸润肌层与治疗、预后关系最大。犯肌层的肿瘤成为肌层浸润性癌，未侵犯肌层的肿瘤称为浅表性癌（非肌层浸润性癌）。肾盂、输尿管肌层较薄，早期可浸润肌层，60%以上的肾盂癌、输尿管癌在诊断时已为浸润性癌。同时肾盂、输尿管的外膜组织内含丰富的血管和淋巴管，故常有早期淋巴转移。膀胱尿路上皮癌可直接向膀胱壁深部浸润，直至侵犯膀胱外组织。依据浸润程度临床上将Ta、Tis和T1期肿瘤称为非肌层浸润性膀胱癌，将T2期及以上肿瘤称为肌层浸润性膀胱癌。初发膀胱癌中约75%~85%为非肌层浸润性膀胱癌。非肌层浸润性膀胱癌中Ta占70%，T1占20%，Tis占10%。肌层浸润性膀胱癌多数起始即为浸润性，只有15%-30%是由非肌层浸润性膀胱癌进展而来。膀胱癌浸润肌层时常有局部淋巴结转移（如闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结）。浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移。2016年07月11日18952
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黄吉炜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 1.肾盂癌是肾癌吗？肾盂输尿管癌是什么？肾盂癌是一种较为罕见的泌尿系统肿瘤，发病率约占肾肿瘤的10%，相较于肾癌，其恶性程度相对较高。上尿路尿路上皮癌可定义为累及肾盏至远端输尿管之间尿路的肿瘤新生物；而大多数上尿路肿瘤最终的病理结果多为尿路上皮癌（以下简称为UTUC）。2.肾盂输尿管癌有哪些发病的高危因素？肾盂输尿管癌多集中在70至90岁，并且男性多发；女性患者相对男性患者肿瘤恶性程度较低等。对于上尿路肿瘤来说，吸烟是最重要的可调控危险因素；吸烟者发病率为非吸烟者的三倍，并且与吸烟量也有相关性；长期吸烟者（多于45年）发病率是正常的7.2倍；而另外一个是与职业性芳香胺类物质（如联苯胺和β-萘胺）接触史密切相关；另一个重要病因则是马兜铃酸类物质接触史（如马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、龙胆泻肝丸等）。其病理类型多为尿路上皮癌，少数为鳞状细胞癌及腺癌。后者常因肾盂或输尿管粘膜长期受到慢性刺激（如结石或炎症），诱发恶变而形成。3.肾盂输尿管癌的早期临床表现有哪些？尿路上皮一旦发生异型增生乃至肿瘤性病变，所导致的最常见的临床体征便是血尿，可发生于70%~80%的患者中，包括肉眼或镜下血尿；腰痛的发生率紧随其后，通常为钝痛，可能由于渐进发展的尿路更足和肾积水扩张所致。若是出现腰腹部肿块、体重短时间内下降、厌食和骨痛等往往提示疾病已经进展到一个晚期阶段。因此，老年男性一旦出现尿色异常，一定要及时就诊。4.怀疑肾盂输尿管癌后需要做哪些辅助检查？1）超声：作为一种无创检查方法，可发现肾盂肾盏或是输尿管的分离扩张，常常可见低回声实性团块。2）CTU或MRU：可对上尿路进行三维成像；在判定肿瘤浸润范围、集合系统之外的相关肿块以及是否存在淋巴结等转移方面是有重大价值的3）膀胱镜：由于上尿路肿瘤常于膀胱癌相关，故膀胱镜可明确是否合并膀胱肿瘤4）输尿管镜检查：可以直接观察肿瘤，还可通过输尿管镜直接对可疑病灶进行活检。但值得一提的是，活检往往所取样本小，很难最终准确定肿瘤分期。5）尿脱落细胞学检查：部分患者在尿脱落细胞学检查中可找到癌细胞，但是敏感度较低，特异性较高。6）尿肿瘤标志物：例如仁济医院开展的尿NMP22等，有助于提高检测敏感性5.得了肾盂癌及输尿管癌该如何治疗？肾盂癌及输尿管癌的治疗以外科手术为主，必要时辅以化疗及免疫治疗。传统观念认为肾盂癌及输尿管癌的患者应行根治性切除术，即患肾连同全长输尿管及输尿管开口部位在内的膀胱袖状切除。这类患者如行局部切除，高度恶性者近乎100%复发，低度恶性者50%左右复发。但随着上尿路腔内技术（如输尿管软镜及经皮肾镜）的成熟，低度恶性的上尿路尿路上皮癌的腔内治疗及随访成为可行的手段，尤其对于孤立肾患者（包括功能性孤立肾），同时对于肿瘤直径＜1-2cm，非扁平状肿瘤，低级别肿瘤，肿瘤单发，肿瘤为Ta期非侵润性肿瘤的患者，输尿管软镜治疗及经皮肾镜激光切除治疗为患者提供了一种保存肾单位的手术方案。而对于高级别肿瘤，尤其是肿瘤分期为T2期及以上的患者，目前推荐进行大范围的淋巴清扫以降低肿瘤局部复发，远处转移以改善患者远期生存。仁济医院泌尿科专门开设肾输尿管肿瘤门诊，门诊时间为每周一下午和周四下午，我们将根据不同的患者不同病情采用个体化针对性治疗，包括保肾手术，标准根治手术+标准淋巴清扫，新辅助化疗加手术；同时根据患者术后病理情况针对性的采用辅助化疗及免疫治疗。目前仁济医院年均手术病人数200例次左右，位居全国领先水平。6.肾盂癌及输尿管癌预后如何？肾盂癌及输尿管癌的预后主要与病理分期和分级有关。若肿瘤侵犯肌层，则通常预后较差。pT2/T3的患者5年生存率不足60%，pT4的患者则小于20%。其他影响预后的因素主要分为术前和术后两大类。术前因素包括肿瘤的大小、数目、位置等；术后因素则包括是否存在淋巴结转移、脉管淋巴侵犯、手术切缘阳性、肿瘤有无坏死、是否伴有原位癌等。由于上尿路上皮癌具有多中心的特点，肾盂癌及输尿管癌的患者术后易出现复发，其中膀胱复发的概率为22%~47%，而对侧肾盂及输尿管复发的概率为2%~6%。故术后严格的随访极其重要，包括膀胱、同侧（保肾手术患者）或对侧泌尿道及泌尿系统外其他可能发生转移的器官。随访内容包括尿脱落细胞学检查、CT、输尿管镜检查、膀胱镜检查等。本文系黄吉炜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月20日15018
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张保主任医师 航天中心医院 泌尿外科 泌尿系统肿瘤和其他系统肿瘤一样，它的预后除了和肿瘤的恶性程度有关系外，其能否早期发现直接决定着肿瘤的治疗效果。并且泌尿系肿瘤相对于其他人体系统的肿瘤来说，大部分恶性度是相对较低的，泌尿系统肿瘤只要早期发现，是大部分可以治愈的。所以早发现、早治疗，对泌尿系肿瘤尤为重要！能为患者提供第二次生命的机会！1.健康体检：中国目前健康体检还不是很规范，虽然各种各样的体检中心非常多，但真正认真负责而规范的没几家，而赚钱效应的机构很多。但不管怎样，人要过了40岁，最好每年有一次体检，虽然不规范，但有些检查是必须的！比如女性的妇科检查、乳腺检查及妇科超声，肺的x线检查，肝胆胰脾肾的B超，男的45岁以后应该每年查一次前列腺的PSA，还有一些常规化验，这些都是必要的。当然，平时我们也可以自检，女性可以自检乳房，男性可以自检睾丸，注意身上有没有包块及持续的疼痛，大小便性状的变化，体重的变化，咳嗽等等。健康体检是早期发现肿瘤的最好途径。2.血尿：间歇性全程无痛性鲜红色肉眼血尿是泌尿外科集合系统，即肾盂，输尿管，膀胱，上皮细胞肿瘤的早期表现。和炎症性血尿的区别是无痛，没有尿频尿急尿痛的症状。所以就因为这些，患者往往血尿自行停止后没有引起足够重视，未去就医，反而耽误了病情。但有些恶性度高的肿瘤，也会因为很快使膀胱壁受到浸润而导致炎症性膀胱表现，但毕竟很少见，在抗生素无效的情况下，应该想到会有这种情况的可能。我曾经接诊一名患者，一直在外院当膀胱炎吃药治疗，到我这儿已经2个月了，我第二天即给他做了膀胱镜，膀胱镜下也是炎性表现，膀胱粘膜表面可见破溃处，当时取活检，后证实是膀胱癌，但已经失去手术切除的机会了。肾癌也可以有无痛性血尿，因为肾癌出现血尿说明突破了集合系统，一般都比较晚了。前列腺增生患者，亦可前列腺出血而导致无痛性血尿。但，如果发现无痛性血尿，应该马上就诊，排除肿瘤的可能。3.包块：浅表的肿瘤容易摸到包块，泌尿系统因为一般位置较深，肿瘤如果摸到包块，如果是恶性肿瘤一般都已经都比较晚期了，肾脏的肿瘤可以在腰部或腹侧部摸到包块。膀胱肿瘤可以在下腹部摸到包块。4.排尿困难：老年男性前列腺增生可以导致渐进性排尿困难症状，但随着生活习惯的改变，近年来前列腺癌的发病率在逐渐增高。前列腺癌也表现为排尿困难症状，但凭症状难以与前列腺增生相鉴别。故首次诊断排尿困难的患者，应该作前列腺癌的筛查，即直肠指检、PSA的化验，经直肠前列腺B超或核磁检查。即使第一次未查出前列腺癌，以后应该每年检查一次PSA和直肠指检。建议45岁以上男性，每年检查一次PSA和直肠指检。前列腺癌是可以通过外科手术治愈的，所以早期发现非常重要。尿道肿瘤或膀胱颈部的肿瘤亦可导致排尿困难。5.血压的改变：患肾上腺肿瘤，如果肿瘤有功能，会分泌出导致血压改变的物质，表现为高血压。肾上腺的恶性肿瘤恶性嗜铬细胞瘤和皮质癌。恶性嗜铬细胞瘤表现为阵发性的血压升高，四肢湿冷，有濒死的感觉，头痛，患者消瘦等，而皮质癌分泌皮质激素引起的高血压则血压升高为轻中度，当然，有的肾上腺恶性肿瘤也不表现为血压的改变。6.体重的改变：晚期恶性肿瘤会导致患者贫血，消瘦，体重下降。而肾上腺的肿瘤如分泌皮质激素，会导致患者肥胖，以躯干肥胖为主，面部及肩背部脂肪增多而形成典型体征：满月脸、水牛背。痤疮，毛发增多。皮下紫纹。7.疼痛：如果肿瘤导致骨骼疼痛，那是因为转移，说明肿瘤已经到了晚期。有一部分人是因为骨骼疼痛才检查出来肿瘤的。泌尿系统的前列腺癌、肾癌、膀胱癌都可以发生淋巴结和骨骼转移。肾脏肿瘤长大后会牵张肾包膜，亦会引起持续的钝疼。肾盂输尿管肿瘤出血形成血块，可能引起肾绞疼。8.男性外阴肿物：睾丸肿瘤一般发生在青壮年，表现为无意中发现的睾丸肿大，睾丸无疼痛，触之质地较硬。阴茎癌表现为溃疡或菜花样肿物。本文系张保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年11月15日14136
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