脑干出血

脑干出血是指脑干部位的脑血管出血，致残率、致死率较高，是神经科的一种急重症疾病。多见于 55 ~ 65 岁中老年人群，表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫等。

基本病因

脑干出血的病因尚不明确，常由多种危险因素引起，如疾病因素、情绪因素及不良生活习惯因素等。

高危人群

下述人群更容易患脑干出血，需加以注意：

• 疾病因素：脑内的动脉壁薄弱，肌肉和结缔组织较少，出现各种血管病变时易破裂出血。高血压导致的血管病变最常见，其他疾病包括脑血管畸形、脑动脉夹层、肿瘤等。
• 情绪因素：情绪起伏过大的人群，会导致血管收缩张力降低，影响血管健康。
• 不良生活习惯因素：长期吸烟饮酒或睡眠不足的人群，更容易患病。
• 性别：男性发病率高于女性。
• 年龄：55 岁以后发病率明显增加，每增加 10 岁，脑血管病发生率约增加 1 倍。

脑干出血发病多较突然，病情进展迅速。病情进展速度与出血速度密切相关。

少数出血速度缓慢的患者可出现突发头痛或头痛由间断变为持续性疼痛，头晕或原有头晕明显加重，一侧肢体或头面、舌部麻木、乏力、活动欠灵活等症状，随着出血量的增加可迅速出现昏迷。

常见症状

• 不同程度的意识障碍：根据患者病情严重程度，表现为嗜睡、昏睡和昏迷。
• 肢体麻木无力：感觉一侧肢体麻木无力，或单侧上肢或下肢，肢体感觉没劲，走路或拿东西发软，持物不稳，走路摇晃或向一侧倾斜。严重时，患者的肢体无法抬起和自主运动，肢体无力时可能伴有肢体麻木感。
• 头痛：可能为剧烈头痛。
• 头晕：感觉头部昏昏沉沉、天旋地转、不敢睁眼的感觉。
• 恶心、呕吐：可能出现恶心伴呕吐，呕吐物为胃内容物。
• 眼球运动障碍：一只眼睛不能向某一个方位转动，或完全不能转动，只能直视前方。
• 复视：看东西有重影，一个看成两个。
• 面瘫：口角歪斜，口角向一侧歪，鼓腮时漏气，流口水增多，伸舌头发现舌头伸出后不居中，一侧的鼻唇沟变浅。
• 构音障碍：不能说话或说话不清楚，但能听懂别人的意思。
• 吞咽困难：进食费力，无法顺利地吞咽食物，喝水容易出现呛咳。

并发症

本病的常见并发症有坠积性肺炎、消化道出血、颅内压增高、癫痫等。

脑干出血没有特异性的预防方式，可通过积极治疗高血压、糖尿病等慢性病，戒烟、戒酒，坚持运动，保持积极的心态和健康规律的生活方式来减少发生的可能。

对于经常服用抗凝药物的患者，需要定期检测凝血功能状况，根据医嘱调整用药。

本病主要依靠临床表现、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 血常规检查：主要目的是判断有无感染和贫血，以及血小板是否正常，有无血液病。
• 凝血功能：主要目的是判断患者凝血功能是否正常，评估出血风险。
• 血液生化检查：主要目的是判断患者有无肝肾功能损害及心脏损害，判断患者血脂是否异常，查找患者患病的原因。
• 同型半胱氨酸、血液四项：主要目的是判断患者的整体情况，辅助医生制定进一步诊疗计划。
• 血气分析：主要目的是判断患者是否存在酸碱平衡障碍，确定患者出现意识障碍的主要原因。
• 头部 CT：目的是判断患者是否有脑出血。
• 头部磁共振成像（MRI）：目的是判断患者脑部结构是否正常，是否有脑血管病。
• 脑血管造影：目的是协助医生明确脑动脉瘤、脑血管畸形等脑干出血的病因。
• 腰椎穿刺、脑脊液检查：目的是判断患者是否存在脑出血。

脑干出血的治疗包括药物治疗和手术治疗，尽快尽早治疗，对脑干出血患者意义重大。治疗目标为维持生命体征稳定以及预防并发症。

紧急处理

• 让患者就地平卧，避免搬动，头部不可剧烈晃动。
• 确保呼吸道畅通，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，清理口鼻内异物，解开患者领口纽扣、领带、裤带，如有义齿（假牙）也应取出。
• 保持患者所处环境安静，空气流通性好。

一般治疗

• 一般应卧床休息 2 ～ 4 周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。
• 将血糖控制在 7.8 ～ 10.0mmol/L。

药物治疗

• 静脉降压药物：目的是控制患者的血压，缓解症状。常用药物有尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等。
• 口服降压药物：目的是控制患者的血压，预防再次出血。常用药物有长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（如氯沙坦）、β1 受体阻滞剂（如美托洛尔）。
• 止血药：目的是控制出血，避免血肿体积进一步扩大。常用药物有氨甲环酸等。

手术治疗

• 脑干出血定向穿刺手术：目的是降低颅内压，清除血肿。
• 脑干出血显微镜下清除血肿：目的是清除脑干血肿，降低颅内压，缓解患者症状。

意识清醒、没有吞咽障碍者

• 坚持低盐、低脂、低糖饮食，应以天然食物为主，以蒸、煮、炖、拌、氽的方式进行烹饪，使食物软烂易消化。
• 烹饪应用植物油，减少动物油（猪油）的使用。
• 尽量少吃含有大量胆固醇的动物内脏，如果缺乏维生素 B6、维生素 B12 和维生素 C，应在医生指导下合理补充膳食补充剂。
• 多吃新鲜蔬菜、水果和富含纤维素的粗粮，预防便秘的发生。
• 适量搭配瘦肉、鱼、蛋、豆类等优质蛋白质。
• 保证充足的饮水，天气温和的条件下，如果医生没有限制饮水的要求，应至少保证每天饮水 1200 毫升。

昏迷或无法自主进食者

• 食物宜忌可参考上述营养建议。
• 经鼻饲管进食，食物温度应在 37～40 摄氏度（经手腕试温无异样感）。

合并其他疾病者

• 合并糖尿病神经病变者，应在医生指导下适量补充 α-硫辛酸、维生素 B12。
• 合并高血压者，应严格低钠饮食，食盐每日不超过 3 克（折合酱油约 15 毫升）。
• 合并吸入性肺炎、应激性溃疡、肝性脑病等者，应在专业营养师指导下膳食。

• 定时开窗通风、保持室内空气新鲜；控制室温在 20 °C 左右，相对湿度在 60% 左右。
• 做好口腔、会阴部等皮肤黏膜薄弱处清洁卫生，防止细菌入侵。
• 尽量避免重体力活动，并遵照医嘱进行康复治疗。
• 戒烟戒酒，保持健康的生活方式。
• 做好情绪管理，避免情绪波动。

建议患者在病情稳定后的 72 小时内即开始在专业康复师指导下进行必要的康复训练。

呼吸功能锻炼

• 在清醒时，进行深呼吸和咳嗽训练。
• 训练时抬高床头 30° ～ 45°，避免产生呕吐及误吸。

起坐训练

• 将床头抬高 30°，在膝关节下方垫放软垫，1 次维持 30 分钟，每天 2 次。
• 可根据训练情况，每天增加 10° 或延长训练时间 5 ～ 10 分钟，直到能够自行坐起。

翻身训练

• 双手紧握，向前、向上举起，稍屈双膝，双足撑床，向一侧转动。
• 训练期间，家属或护理人员需陪同在侧，保护患者，防止患者坠床。

关节部位活动

• 做内收、旋前、旋后、屈、伸、外展动作等活动关节，并辅以手法按摩。
• 遵循逐渐增强、循序渐进、由小到大的原则。
• 活动强度以活动时不感到疼痛或不适为宜。

语言康复训练

对于有严重语言功能障碍者，可以从最简单的单字或数字开始，比如你、我、他、好、1、2、3 等，根据训练情况，逐渐过渡为词句、短句、长句或简单对话，从而恢复语言功能。

肢体功能锻炼

• 病情相对稳定时，为了加快康复，可以进行肢体功能锻炼。
• 开始可在拐杖的辅助下站立，每次 10 ～ 20 分钟；同时还可进行坐站练习、登台阶练习。逐渐过渡到无依靠站立、步行。

生活能力训练

学习用手提物、学习使用筷子等，慢慢恢复生活能力。

心理治疗

必要时可请心理医生针对患者的情绪、心理状态进行调整。

• 如果没有及时接受治疗：随着病情进展，患者症状可能逐渐加重，甚至出现昏迷等情况，严重影响正常生活，甚至危及生命。
• 如果及时接受正规治疗：部分患者可治愈，且无后遗症。部分病情较重的患者不能完全治愈，可能遗留偏瘫、失语等后遗症，有可能影响正常生活及寿命。