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郑佳平主任医师 北京大学首钢医院 神经外科 前言正常压力性脑积水，在传统教科书的分类上属于交通性脑积水的一种。但随着相关研究及理论的更新变化，越来越多的人认为各种类型的脑积水都属于梗阻性脑积水。只不过在脑脊液循环的途径中出现梗阻的程度不同，导致脑积水的程度存在差异。本文所涉及脑积水指继发或者不继发于某些颅内病变（外伤、肿瘤、感染等）致脑脊液循环途径受阻或脑脊液生成、吸收功能紊乱的一种疾病，但行腰椎穿刺术测量病人颅内压力与正常人相同，处于正常范围（80-200 mmH2 O）。大多数患者临床症状主要表现为步态不稳、进行性痴呆及小便失禁（称为 Hakim 三联征）中的一种或几种，及其他伴随症状。影像学上表现为颅内脑室系统（尤以双侧侧脑室）扩大，双侧侧脑室周边可见明显水肿渗出。特发性正常压力脑积水（iNPH）和继发性正常压力脑积水（sNPH）都属于正常压力脑积水。iNPH 发病以成年人且 45 岁以上居多，发病前没有明显诱发脑脊液循环系统梗阻的因素。国外 iNPH 的流行病学调查提示每年的新发病的比例为 0.2/10 万人-5.5/10万人，老年人，尤其是年龄＞65 岁后，iNPH 发病率则高达 0.2%-2.9%[2-4]。sNPH 继发于颅脑外伤、肿瘤、感染等相关疾病，其中尤以继发于颅脑外伤、出血术后脑积水最为常见引发。查阅相关文献提示创伤后脑积水的发病率差异比较大，从0.7%到 29%之间，这在很大程度上都是因为当前创伤后脑积水的诊断标准不一。导致 sNPH 的原发疾病中，脑创伤占 2．5％、脑膜炎占 4．5％、蛛网膜下腔出血占 23.0％。因为病人发生原发病年龄不一样，因此导致继发性脑积水的年龄也不相同。从影像学上看,无论是 iNPH 还是sNPH，其脑室脑脊液循环系统均未见明显梗阻。iNPH 发病以老年人居多，患者常合并不同程度的脑血管疾病且临床症状典型的病人也难以与其他脑血管疾病所致的临床表现相鉴别。病人常合并不同程度的智力障碍，因此病人的主观描述其可信性也存在较大不同，这就为临床上发现、鉴别及诊断 iNPH 造成很大难度。继发性正常压力脑积水常常严重影响颅脑外伤病人康复进程,并对远期预后产生不良影响，临床上 sNPH 患者除表现为步态不稳、智力减退及尿失禁以外,外伤后持续的意识不清和急性期后临床症状不见好转或难以连续好转在继发性正常压力脑积水病人中则更为常见。甚至许多外伤后继发脑积水的病人以为意识状态持续昏迷而无法表现出相应的临床症状。针对这部分病人，继发性正常压力脑积水的诊断则大部分依靠医生对这种常见颅脑外伤后并发症的认识程度以及对患者相关影像学检查的分析。因此正常压力脑积水的早发现、早诊断、早治疗无论是对患病的老年人生活质量的改善还是对外伤后病人的恢复都有至关重要的作用。当前针对正常压力脑积水的治疗主要以手术为主，临床上根据病情及影像学检查，采取不同的手术方法。侧脑室腹腔分流术在临床上应用最为常见，而第三脑室底造瘘术作为一种新型的治疗方案近些年也在不断地完善、成熟。 但如同上文所述，不论是 iNPH还是sNPH，其诊断、手术病人及手术方式的选择、手术效果的预测及临床症状的长期改善都存在争议，对于临床症状典型的病人，绝大多数专家建议行手术治疗，但对于临床症状不典型、诊断较为困难的患者行手术治疗的必要性存在较大争议，尤其是因颅脑外伤严重，病人意识状态长期处于昏迷导致脑积水临床症状无法表现，即使行手术治疗，手术对患者临床症状的改善也难以评估，针对这部分病人是否行手术治疗的争议更广泛。因此术前有效的手术效果预测试验变得意义重大，根据术前相关检验，预测患者术后临床症状的恢复情况,对手术病人的选择具有重要意义。当前术前预测试验主要包括：脑脊液释放试验，术前行腰椎穿刺明确颅内压力的同时，释放 30-70ml 脑脊液。观察腰穿后病人的临床症状变化情况。综合之前文献表明，临床症状中腰穿后症状改善最为明显的为患者步态障碍的好转，其次为进行性智力障碍的恢复（因老年人及严重颅脑外伤病人可能合并其他相关原发性脑血管疾病且时间较长，其智力恢复状况需要较长时间且恢复程度不尽理想）。尿失禁病人除因 NPH 所致的尿失禁外，老年人常合并泌尿系疾病，其恢复程度也因人而异。但当前研究认为 NPH 所致尿失禁为膀胱失去中枢神经控制后，膀胱功能紊乱，逼尿肌过度活跃而出现尿动力学异常。另外高龄步态不稳、智力减退等也是导致尿失禁的非特异性因素。有些人认为，尿失禁为脑积水后期所产生的并发症，即使行手术治疗，这部分病人术后恢复情况也尽理想。另外仍有部分腰椎穿刺放液后临床症状没有改善的病人行脑室腹腔分流术后临床症状出现改善的病人。这就表示腰穿放液并不能完全预料手术效果，存在一定的假阴性。其他相关术前预测试验包括行腰大池脑脊液持续引流、脑脊液灌注试验（当前临床应用较少）、脑脊液外流阻力测定、连续颅内压监测及其他相关影像学检查等。除腰穿放液及腰大池持续引流在临床上应用较为简单、方便外，其他的相关方法要么复杂难以实行，要么对患者形成的创伤较大且花费较高,在临床推行上存在较大阻力。不过当前研究人员也在积极通过其他途径寻找能够较为准确预测手术效果的方法如通过对脑脊液相关成分分析，寻找与正常压力脑积水呈相关线性关系的蛋白质、炎性因子亦或是其他相关成分。除此之外，影像学的发展，尤其是颅脑核磁的相关技术分析，对正常压力脑积水的诊断、鉴别诊断及术后症状改善预测效果也具有重要的意义。对于临床工作者来说，不仅要提高对正常压力脑积水的认识，了解相关鉴别诊断，更重要的是在临床工作过程中寻找总结能够准确预测手术效果的方法，这样不仅能为手术病人的选择提供帮助，提高临床手术治疗效果，更能筛选出不适合常规手术治疗的病人，为这种病人的治疗及早提供其他可行的治疗方案，避免患者出现花费高、创伤大，没有治疗效果这种局面的出现。术前相关手术效果预测试验探索，将是以后正常压力脑积水疾病治疗的主要研究方向。本文旨在研究宁夏范围内通过探讨正常压力脑积水的诊断、鉴别诊断并对行脑室-腹腔分流术后患者的长期预后行回顾性分析结合病人术后临床症状的改善情况、寻找影响手术效果的相关因素，为以后宁夏地区临床上正常压力脑积水的诊断、手术病人的选择、术前手术效果的预测及病人的预后提供参考。同时也希望能通过对本病的研究、分析提高临床医师对正常压力脑积水的认识，减少临床工作过程中对本病的误诊及漏诊。讨论NPH 根据病因可分为 sNPH 和 iNPH，当前普遍的治疗方案在外科医师中公认的是行脑室腹腔分流术，但手术病人的选择、手术效果的预测并没有一个明确的指标。正常压力脑积水的诊断标准中都是以脑室腹腔分流术后其临床症状明显改善为重要的诊断依据。因此提高正常压力脑积水的诊断、筛选具有良好手术效果的临床病人是当前面临的主要问题。有效的术前预测手段不仅可以大大改善患者所面临的临床症状的困扰还可以筛选出手术效果较差的病人，减少医疗资源的浪费，大大缓解病人所承受的痛苦及经济压力，更早的其他治疗手段。sNPH 的病人，其根据原发病的不同其发病率也不尽相同，导致 sNPH 的原发疾病中，脑创伤占 2．5％、脑膜炎占 4．5％、蛛网膜下腔出血占 23．0％。是临床上比较常见的颅脑创伤、出血及术后并发症。 其发病率根据诊断标准的不同，发病率在 30%-86%之间[6]。根据查阅文献，本文根据当前应用最为广泛的诊断标准 1、继发于颅内外伤、出血、感染及术后 6 月内从 CT 检查发现脑室增大患者。2、颅脑 CT 或核磁检查除外外伤后或其他颅内原发疾病引起的脑萎缩。3、病人存在与脑积水有关的神经功能损害或外伤后经治疗神经功能损害不见好转的临床症状。继发脑积水根据其发病时间及发病机制的不同分为急性脑积水和慢性脑积水，一般急性脑积水多发生在颅脑损伤后的 2 周内，其大多数为梗阻性脑积水，临床症状典型，其处理方案也明确即尽早行脑室腹腔分流或脑室外引流术，手术效果肯定。大部分慢性脑积水即为正常压力脑积水，其发病机制可能是蛛网膜下腔出血后刺激脑膜，使蛛网膜与软脑膜之间产生炎症反应。致使蛛网膜下腔不同程度梗阻从而影响脑脊液的循环及吸收， 其中尤以脑脊液的吸收障碍为主[7]。病理学提示其蛛网膜增厚纤维变性、室管膜破坏，脑室周围神经脱髓鞘改变。其慢性发展过程可以理解为在脑室扩张过程中，脑室压力增大，随着脑室扩张，压力逐渐下降，扩大的脑室与增高的压力逐渐趋于动态平衡[7]，处于正常颅内压范围内。继发性正常压力脑积水患者根据其意识状态的不同，其临床表现也不一样，一部分患者因颅脑损伤严重，术后长期处于意识昏迷状态，其典型的临床表现无法通过主观表达或行动表现出来，只能通过影像学表现发现、明确。本组研究中术前 GOS 评分处于 2-3分之间的患者 15 例。对于术后意识状态欠佳或者长期植物生存的病人，早期行颅脑 CT或 MRI 检查，根据典型的影像学表现（ Evans 指数＞0.3，脑室额角及枕角存在间质水肿）并排除因颅脑损伤引起的脑萎缩，诊断后早期行脑室腹腔分流术可能对患者的预后有改善作用。对另外一部分颅脑损伤后经过治疗临床症状明显好转的患者，经一段时间后出现智力障碍、行走不稳、尿失禁或是严重精神症状的患者，早期行手术治疗，高度怀疑继发正常压力脑积水可能，这类患者早期行手术治疗其术后临床症状改善良好。21 例继发性正常压力脑积水病人，术前 GOS 评分的高低是病人从脑室腹腔分流术中能否受益的关键因素。这一点和 Trible 报道的病例相同[8]。虽然本组中病人发现脑积水至手术的时间、脑积水程度、年龄、性别、术前腰穿压力没有统计学差异，但相关研究表明病人的年龄及脑积水程度（轻中度脑积水患者脑室腹腔分流术后临床症状好转明显）也是能否从手术中获益的重要因素[9]。特发性正常压力脑积水，流行病学表明在＜65 岁的群体中， iNPH 有 0.003%的发病率，年龄高于 65 岁的群体中有 0.2%-2.9%的发病率。NPH 和某些随年龄变化的神经退行病变相仿，和病人的年龄相关。Brean 与 Eide[10]发表的文章提到，NPH 有 5.5/10 万人的发病率，在无法确诊的有相似临床症状的病人则高达 21.9/10 万人。临床症状主要以行走不稳、智力减退、尿失禁（被称为 Hakim 三联征）或严重的精神症状为主。但临床上典型的 Hakim 三联征并不常见，主要以一种或两种组合形式出现[11]。而临床上以头痛、头晕症状就诊的患者也不少见。其发病机制至今尚未完全明确，一种理论认为，NPH 与脑血管疾病及 AD（阿尔兹海默症）在各方面均有密切联系，随着年龄的增长，基底动脉弹性收缩力减弱或者消失均会在一定程度上诱发正常压力脑积水、脑血管疾病及阿尔兹海默症。弹性收缩力的减弱或者消失会引起脑组织及脊髓的顺应性发生改变并影响颅内相关联血管的扩张，造成脑实质所受压力及相应的剪切力变大。这正常压力脑积水这种病变过程中造成的双侧侧脑室扩大除了脑脊液压力动态平衡因素外还有一部分是因为脑组织表面与脑室周围组织的生理和物理学不同。长期血管收缩力的减弱会造成脑组织内血流速度的减慢，也从侧面与特发性正常压力脑积水患者脑内低灌注现象相吻合。动力的减弱另一方面也会导致脑脊液循环动力减弱，代谢废物长期聚集影响颅脑功能，进一步诱发阿尔兹海默症。这种理论可以很好地将脑血管疾病、正常压力脑积水以及阿尔兹海默症联系到一起，刚好三种疾病的临床症状存在一定的相似性，为以后正常压力脑积水的研究提供新思路，可以从更多的角度去考虑这种疾病的发病机制[12]。对于特发性正常压力脑积水患者，当前的治疗手段最常见的是脑室腹腔分流术，但在诊断及手术病人的选择上仍然存在很多争议。根据当前的诊断标准，术后临床症状的改善是正常压力脑积水的确诊依据，有些患者术后其临床症状较术前没有明显改善的其诊断也存在争议，因此有效的术前预测手术效果的方法在特发性正常压力脑积水患者中尤为重要。当前临床上一些常见的预测手段包括：1、腰椎穿刺放液试验 2、脑脊液灌注试验 3、连续颅内压描记监测 4、特异影像学方法：弥散加权成像 磁共振三维－快速自旋回波序列－驱动脉冲成像 磁共振波谱分析等。但无论哪种哪种方法都没能做到准确预测手术效果且临床上实施起来存在一定难度。因此今后包括像炎症介质[13]及蛋白质组学[14]等相关新型预测方法的研究将是主要的研究方向。当前临床上有第三脑室造瘘术与脑室腹腔分流术两种主要术式治疗 NPH。既往的外科常识认为，有明确梗阻原因导致的积水才适合使第三脑室底造瘘术，但随着内镜技术越发成熟，一些科研实验提示应用第三脑室造瘘术治疗蛛网膜下腔出血、颅内感染引起的慢性脑积水，可以获得比脑室腹腔分流术更好的效果[15-18]。相关资料[19]提示第三脑室造瘘术治疗特发性正常压力脑积水，有 93％的治疗有效率，临床症状好转达 90％。Gangem[20]等发现第三脑室造瘘术治疗特发性正常压力脑积水的有效率有 73.4％.相关文章[21]提示治疗特发性正常压力脑积水有效率为 66％。第三脑室底造瘘术治疗 NPH 病人与行脑室腹腔分流术相比有一个更好的远期临床症状改善率和更高的脑脊液排出率[22]。本组特发性正常压力脑积水患者中，平均术后 Rakin 评分较术前明显降低且差异具有统计学意义。在其相关因素分析当中，发病时间（从出现临床症状到手术时间）越短，其手术效果越明显提示可能发病时间越短的病人从脑室腹腔分流术中获益的可能性更大，而其他的诸如年龄、性别、术前 mRS 评分、腰穿压力、脑积水程度等，本组预后明显改善组与未明显改善组之间并没有明显的统计学差异。当相关文献报道，年龄越小、脑积水程度越小其从脑室腹腔分流术中获益的可能性越大。综合继发性正常压力脑积水和特发性正常压力脑积水，本研究中两组病人均采用脑室腹腔分流术，其术前术后临床症状总改善率为 58.97%。综述一、概念正常压力脑积水，属于脑积水的一种，由多种病因导致的脑脊液产生增多，吸收减少或者是循环通路受到不同程度的阻塞导致的脑脊液大量积聚在各个脑室或蛛网膜下腔致使一个或多个脑室不同程度增大，脑实质相应减少而腰穿侧颅内压处于正常压力范围的一类疾病。相关颅内压监测证实正常压力脑积水病人的颅内压也存在间断性颅内压增高的情况。正常压力脑积水根据病因由特发性正常压力脑积水和继发性正常压力脑积水组成。特发性正常压力脑积水是指没有明显发病诱因，患者出现走路不稳、智力减退、尿失禁或者是严重精神症状等脑积水表现，而继发性是指继发于譬如蛛网膜下腔出血、脑外伤、脑膜炎等原发病，经治疗好转或是不见好转出现脑积水相关临床症状的疾病。不论是特发性还是继发性脑积水其腰穿颅内压均提示处于正常范围。流行病学调查表明，INPH 每年的新发病比例为 0.2/10 万人-5.5/10 万人。在＜65岁的群体中，iNPH 有 0.003%的发病率，年龄高于 65 岁的群体中有 0.2%-2.9%的发病率[1-3]。NPH 和某些随年龄变化的神经退行病变相仿，和病人的年龄相关。 Brean 与 Eide[4]发表的文章提到，NPH 有 5.5/10 万人的发病率，在无法确诊的有相似临床症状的病人则高达21.9/10 万人。提示 INPH 的发病可能与神经退行性病变有关。继发性正常压力脑积水则根据其原发病以及其颅脑损伤程度的不同，其发病率达 2%-90%不等。二、病理生理脑脊液循环通路不同程度的梗阻、吸收和回流减弱导致脑室内压力不同程度增高，随着脑室内压力与扩大的脑室之间趋于平衡，造成的最终结果便是脑室扩大，脑室周围脑组织受压，脑积水渗出产生一系列相关病理生理改变。扩大的脑室长期产生的牵拉作用导致室管膜正常组织结构发生变化，室管膜下的组织细胞适应性增生，引起胶质细胞产生变多。另一方面组织结构的紊乱导致脉络丛正常生理机制发生变化，长期后果会引起脉络丛上皮细胞退化、萎缩、死亡，造成其产生脑脊液的功能减退。渗入脑室周围白质内的脑脊液引起脑室周围白质水肿，胼胝体和锥体束等因长期受压而萎缩。导致脑室扩大的压力方向不一，深部脑组织长期压力性改变最重要的损伤便是轴索损伤。小胶质细胞、星形细胞的不同程度增生、肥大同时伴有神经元脱髓鞘改变。严重的脑积水可致脑皮质变薄和基底节萎缩，第三脑室扩张压迫下丘脑核团引起神经内分泌功能障碍。脑积水长期不采取治疗措施，不仅会造成深部脑组织的病理生理改变，其皮质也会受到影响，远期病理生理改变以神经元的凋亡为主。总的来说，有多种机制共同参与脑积水引起的脑损伤：1、机械性损伤：压迫和牵拉损伤。2、缺血性损伤：压力增高引起脑组织内血管狭窄，阻塞，致使脑组织血流量发生明显变化。血流量的减少引起皮质下区、皮质等部位的新陈代谢变化，尤以有氧代谢最为严重。3、代谢障碍和细胞代谢损伤：长期受压后脑室周围及深部脑组织细胞间隙减小，其代谢产生的废物清除速度较正常细胞明显减缓；再加上长期受压导致的神经元本身功能的下降，均会引起神经信号在细胞间的传递。三、主要临床表现NPH 的症状进展缓慢。尤其是在年龄大于 60 岁的老年人群。发病多从数月或数年前开始。继发于各种颅脑外伤、肿瘤、出血等疾病的继发性 NPH 的发病年龄不具有一般原发疾病的特点，其年龄分布主要以其原发病的时间不同而不一样。相关研究提示蛛网膜下腔出血后的 2-6 周，是临床上继发脑积水的常见时间段[5]。Tedeschi[6]等报道 NPH 的相关临床症状：智力减退发生率 79%、步态不稳的发病率为 89%、小便失禁的发生率 44%。 NPH 患者多出现三联症中的一种或两种，三种同时出现并不常见。1 步态不稳 临床上病人就诊最常见的主诉症状就是行走不稳，双下肢无力行走时伴有踩棉花感。通常在患者起身、转弯、上坡时这种症状表现的最为明显。病人或家属对行走不稳的表述常为行走拖步、步间距过大、行走缓慢等[7]。NPH 步态异常的特点包括：除外双下肢运动功能障碍外，病人多以双下肢旋转功能障碍变现显著，而双足多因平衡失调和四肢震颤呈反应性外翻现象。平衡障碍及四肢震颤即使行手术治疗后，该症状的临床好转程度也欠佳[8 9]。2 智力减退 认知障碍以额叶功能障碍为主，属于皮质下痴呆，初起表现为执行功能障碍，完成日常活动困难；随着疾病的进展，出现精神运动迟缓，注意力下降，精细运动能力差，短期记忆力障碍，严重者出现淡漠、思维迟钝说话减少，言语缓慢，四肢活动能力下降，短期记忆及书写运动能力明显下降。NPH 智力减退的发病机制尚不明确，有研究人员猜测其与额叶-纹状体系统、皮层下结构和脑室周围投射纤维受累有关。这些智力减退方面的临床变现在行外科手术治疗后其临床症状可出现不同程度好转，但总体来看，远期效果较行走不稳恢复差。针对 NPH 智力减退这一临床症状，病人的诊断与阿尔兹海默症病人以及原发性脑血管疾病引起的痴呆鉴别起来难度很大，尤其是特发性正常压力脑积水病人的发病人群以年龄＞65 岁为主，处于这个年龄段的病人或多或少合并不同程度的脑血管病风险，由脑血管疾病和阿尔兹海默症引起的智力减退与 iNPH 引起的智力减退其鉴别诊断上当前只能依靠主要的临床表现特点去分析，并没有明确鉴别的手段和方法。另一方面，iNPH的病人常合并脑血管病和阿尔兹海默症[10]，临床表现混淆在一起难以鉴别。相关研究证实 60%的正常压力脑积水病人均患有脑血管疾病[11]。对于病因明确的单单因 NPH 熬制的智力减退，脑室腹腔分流术后的临床症状好转率有 80%之多。一旦合并其他相关脑血管疾病或阿尔兹海默症，即使其他临床症状好转，智力减退的症状也难以发生改善。3 尿失禁由于失去中枢抑制，膀胱功能紊乱，逼尿肌过度活跃，起初表现为尿频，随着疾病进展，出现尿急、尿失禁，但大便失禁很少见，另外高龄步态障碍、认知障碍等也是导致尿失禁的非特异性因素。Sakakibara[12]等发表的文章提示，41 名 NPH 患者病人中，95％是由逼尿肌过度活跃导致的尿动力学的变化。4 其他临床症状头痛关于头痛出现的概率目前无从知晓，虽然有些学者认为头痛症状可以忽略不计，但仍有一些学者认为头痛是 NPH 的一个重要临床症状，如 Kiefer[13]在以他名字命名的评分系统中认为，头痛和完全性尿失禁、行走不稳等症状有同等重要性。这种头痛往往表现为“头内一种压迫感”头晕/眩晕 临床上客观的评估这种不适十分困难，许多人认为头晕是步态失调和跌倒恐惧的主观感觉。当然，头晕也可以是 NPH 合并症的表现，尤其是脑微血管病变的表现。精神病综合症，譬如在某些严重的病例中，抑郁、躁狂、偏执等精神症状可以在分流后得到改善，但其病理生理机制却不清楚。睡眠时间延长、头围增大、性功能障碍及其他并发症。影像学表现1.头颅 CT：双侧侧脑室增大，埃文斯指数大于 0.3（侧脑室额角间最宽距离和当前CT 断面最宽的颅腔距离比）。一些脑室旁白质能见到低密度表现。2. 头颅 MRI：（1）特征性表现：脑室扩大，Evan’s 指数 ＞0.3；在冠状层面显示：部分额叶尤其是额叶后部与顶叶，侧裂和中线附近蛛网膜下腔变窄而侧裂下部腹侧脑沟脑池变大，形成具有鲜明特点的 DESH 症。2.其他 MR 影像特点：还有一些病人核磁表现为中线附近不同程度无规则的脑沟增大变宽现象。由于双侧侧脑室附近白质受压，深部脑组织在核磁上常有缺血性变化[14]。四、诊断当前的医疗技术及手术仍没有一项辅助检查或预测试验能够把NPH与其他相类似疾病鉴别区分开，尤其是老年患者本身就不同程度的患有脑血管疾病。结合当前国际上关于正常压力脑积水的诊断共识，行脑室腹腔分流术后病人临床症状好转是诊断该病最可靠的证据。关于特发性正常压力脑积水的研究，最早是由日本整理并制定了关于特发性正常压力脑积水的诊断标准。其诊断将该病分为可疑、可能和确定。但所有的明确诊断的病人均是通过分流手术后病人临床症状明显好转后才得以确诊，尽管后来越来越多的研究人员重视该病，也制定了该病不同的诊断标准，但术后临床症状的改善仍然是诊断特发性正常压力脑积水的明确指标。因此，怎样在术前找到有效预测手术效果的方法，是当前主要的突破方向。当前临床上应用的预测手段1、腰椎穿刺放液试验对于临床表现及相关影像学检查疑似正常压力脑积水的病人，是否采取手术治疗，要在术前行腰椎穿刺术，放出一定量的脑脊液后，监测患者相关脑积水症状有无好转，这是当前临床上用于预测手术效果的主要手段[5]。该实验虽然可操作性强，但仍有一部分病人腰穿放液试验后病人临床症状并没有好转，行分流手术后病人的脑积水相关症状却又好转，这就提示了该预测试验并不能够百分百作为手术病人选择的术前预测手段。2、脑脊液灌注试验腰穿后将蛛网膜下腔和相关仪器联通，通过仪器将盐水以脑脊液分泌速度的两倍注入蛛网膜下腔，同时检测压力变化，描记压力曲线，了解脑脊液吸收功能。相关研究认为，脑脊液的吸收功能越差，诊断为该病的概率越大。当阻力大于 18mmHg/（ml/min）（1mmHg=0.133kpa）时，提示这部分病人行手术治疗后临床症状好转的可能性更大[15]。3、连续颅内压监测当前有相关连续颅内压监测设备，高度怀疑 NPH 的病人，行监测 48-72h，其基础压多高于 100 mmH2O（1cmH2O＝0.098 kpa），当超过一半的时间均可见 B 波时，提示病人行相关手术治疗后，临床症状好转的可能性大[16，17]。虽然这种颅内压监测相比腰穿测压更为准确，且预测效果更好，当这属于一种有创监测且监测时间48-72h，病人所承受的痛苦较大，病人及其家属难以接受，因此这种手段在临床上应用的范围较为局限。4、特异影像学方法 脑室不同程度的扩大，没有脑萎缩或仅有轻度脑萎缩表现是 NPH的影像学特点。埃文斯指数大于 0.3 的病人高度怀疑是正常压力脑积水的病人，但这种表现的特异性较差。相关文章报道，当埃文斯指数小于 0.35 时，这种影像学表现对患者临床症状的改善没有预测价值[18]。弥散加权成像 使用 DWI 测量表观弥散系数，测量 NPH 病人及与之对应的对照组白质水含量。表观弥散系数反映的是细胞内、髓鞘或髓磷脂内的含水量。NPH 病人脑室旁部分表观弥散系数值显著上升者临床症状术后好转差，而表观弥散系数同对照组相仿者术后临床症状好转情况良好[19]。Ivkovic[20]等采取三维弥散张量成像方法创造了 Voss-Dyke 模型，其可以将 NPH 与神经系统退行性疾病较好的区分开，相鉴别，像 AD、帕金森症等。DWI 可用于筛选施行手术的 NPH 患者。磁共振三维－快速自旋回波序列－驱动脉冲成像 通过测量中脑导水管脑脊液流空及流速与脑萎缩导致的脑室扩大相鉴别。这种影响学技术能够很好地显示中脑导水管的情况，操作方便，耗时短，能解决脑脊液磁共振对比成像的缺点[21].磁共振三维－快速自旋回波序列－驱动脉冲成像能明显提升 NPH 病人的诊断率，在正常压力脑积水病人的鉴别诊断和手术病人的选择上具有良好的应用价值。功能磁共振成像 Calcagni 等[22]采取 PET 观察 NPH 病人的颅内血流灌注提示，颞叶和顶叶后部部分的血液灌注下降可以用来筛选适合性外科手术治疗的病人。磁共振波谱分析使用 MRS 分析室周组织的 NAA／Cho 和 NAA／Cr 的比值，并与病人的术后临床症状的变化对比分析提示，NAA／Cho 的比值判断患者术后好转情况的精确度为 89.5％，临床症状改善的病人手术前检查提示白质里的 NAA／Cho 和 NAA／Cr 比值高[23]。相关炎症因子的测定，研究表明，神经病理损伤和神经炎症相互作用导致脑积水的发生，但当前其损伤和炎症因子的具体作用机制尚未完全阐明。白质病变正常压力脑积水病人存在慢性灌注不足，脑室周围存在弥散的白质病理变化，脑室周和深部白质发生变性的程度与病人行外科手术后相关症状的好转存在一定程度的联系，病人 MRIT2 像显著的脑室周信号可以用来预测行手术治疗的效果[24]。蛋白质组学 利用蛋白质组学技术筛选脑脊液中疾病相关的蛋白，是 NPH 的一种潜在的诊断手段。虽然术前预测手术的相关手段比较多，但没有一项能明确预测术后的手术效果。但根据多年手术统计及手术相关因素分析，仍能找到一些预测分流术效果的指标[25]。①可预示良好外科效果的因素：步态不稳出现的时间早于智力障碍；出现治理减退症状的时间段、症状轻；可以完全明确病人产生脑积水的原因；无脑室周围白质缺血性损害；连续颅内压监测超过 50%的时间出现 B 波；放液实验后临床症状改善；脑脊液灌注试验时阻力＞18mmHg/（ml/min）。 ②预示较差外科效果的因素：严重痴呆；痴呆为首发神经症状；MRI 可以发现脑萎缩严重或者范围较大的脑白质损害。四、治疗针对 NPH，当前临床上最常使用的手术方法为侧脑室-腹腔分流术、第三脑室底造瘘术。对于 sNPH 的治疗，目前使用分流术已经在外科医师中得到广泛认可，相关研究表明 sNPH 的病例行脑脊液分流术的效果好，50%-70%的患者术后有明显改善[25]。其争议主要在于对于某些意识处于昏迷状态的 sNPH 以及 iNPH 行手术治疗患者的选择。深度意识障碍的病人其手术效果术后难以评估，而对于 iNPH 的病人，术前相关预测手术效果的手术多多少少均存在假阴性即术前预测手术效果不好的患者，术后临床症状明显改善。对这部分的病人是否选择手术存在争议。因此当前研究出能明确预测手术效果的术前预测手段或检查方法是当前关于正常压力脑积水的主要研究方向。结合有关文章表明[26]，iNPH行手术治疗有效率3～6个月为64．96％，1年为41．95％，3-5 年为 28．91％。临床表现好转最为明显的是步态不稳为 58．90％，智力减退的好转程度与采用的评价量表有关，症状改善率 29．80％，尿失禁改善为 20-82．5％。2012年一项多中心研究[27]，以临床症状及影像学表现作为是否行外科手术的指标，不论腰穿放液试验后临床症状有无好转，手术后跟踪调查以 1 年为周期，手术是否有效用新 iNPH量表为评估标准，其有效率为 84％，并提出当前 iNPH 治疗中太过于追求对病人的明确诊断，对临床症状不典型的病人过于注重其鉴别诊断而没有积极采取手术治疗。五、结语随着社会发展及人民生活水平的不断提高，不论是颅脑外伤的发生率还是特发性NPH 的发病率都在呈不断升高的趋势，正常压力脑积水在临床上已并不少见。作为临床外科医师，首先要提高对 NPH 患者的警惕性，对临床症状典型、手术指征明确的病人，早期行手术治疗对患者临床症状预后改善明显。其次，针对 NPH 的诊断，尤其是 iNPH，当前的诊断标准都是以术后临床症状的改善为诊断明确的标准，因此术前提高 NPH 患者术后症状改善的预测率，对手术病人选择有重要指导意义。现如今相关术前检查、试验多种多样，但没有一项能准确预测分流效果，而且实施上存在一定难度。今后更加有效的术前预测方法将是临床医师主要研究方向。不论是分流术还是三脑室底造瘘术，对 NPH 的治疗均有较好的效果，手术方式的选择要综合病史、临床表现及相关影像学分析选择。提高手术技术、坚持严格的无菌原则是预防术后并发症的有效方法。2019年08月22日
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郑佳平主任医师 北京大学首钢医院 神经外科 正常压力脑积水(normal pressure hydrocephalus，NPH)是一种颅内压正常或稍高的、具有一系列脑积水影像学特征和临床表现的一组临床综合征。随着整体医疗水平的不断提升，该病的检出率不断提高，对该病的认识也不断加深，但因其病因及病理生理机制仍不完全明确、临床表现及预后差异较大，在诊治中仍存在一些困扰。本文通过对该病近年来相关研究进展进行综述，主要从概念和分类、流行病学特征、病理生理机制、临床表现、影像学表现、诊断及鉴别诊断、治疗等方面进行介绍，以加深对其认识，达到更好的诊疗效果。1 概念和分类NPH 最早由 Adams 及 Hakim 等于 1965 年提出，是一种交通性脑积水，按病因分为继发性正常压力脑积水（secondary normal pressure hydrocephalus，sNPH）和特发性正常压力脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH）。iNPH 目前病因及病理生理机制仍不明确，其典型临床表现为 Hakim三联征：步态障碍、认知障碍和尿失禁，主要发生于老年患者，病情可进行性发展，但为可逆性。s NPH 的主要病因是蛛网膜下腔出血、头部外伤、颅内恶性肿瘤、脑膜脑炎、脑血管病等，可发生于任何年龄，其病理生理学机制亦不完全明了，因大多数患者原发损伤较重，临床表现多存在严重意识障碍，往往不能以三联征进行评估，诊断容易滞后于病情发展。目前，iNPH 及 s NPH 治疗都以分流手术为主，疗效及预后因病情而异。2 流行病学目前国内尚无 iNPH 的相关流行病学资料，国外相关研究资料表明 65 岁以下的人群患病率约为 0.003%，65 岁以上人群的患病率从 0.3％~3％不等，患病 率随年龄增长而明显增高，每年新发病例为 0.2/10 万~5.5/10 万，疑似 iNPH 的患病率约为 21.9/10 万，而在某些特定人群如帕金森病患者中其患病率高达19%。这是因为 iNPH 与其他神经退行性疾病如脑萎缩、老年痴呆、帕金森病等之间具有一定的相似性，也可与这些疾病同时存在，容易被误诊或漏诊，因此实际患有 iNPH 的患者数量可能比资料记录的要多。s NPH 的发病率与原发疾病有关，病因包括蛛网膜下腔出血（46.5％）、颅脑损伤（29％）、颅内恶性肿瘤（6.2％）、脑膜脑炎（5％）、脑血管病（4.5％）等，任何年龄均可发生，目前国内及国外 NPH 相关流行病学资料仅特指 iNPH，多将 sNPH 并入交通性脑积水范畴中，对其单独研究较少，尚缺乏相关流行病学资料。3 病理生理机制3.1 iNPH 病理生理学机制iNPH 的病理生理学尚未得到很好的阐述，仍存在一些争议。目前提出了许多理论，主要包括以下几种：1. 脑脊液动力学改变是最主要原因，即脑脊液吸收障碍和生成增多。主要归因于脑血流量减少理论和顺应性降低理论。前者是因脑白质深部小血管损伤后血流量减少导致脑脊液回流受阻，进而积聚于脑室导致脑室扩大及脑脊液渗出，压迫周围脑组织及血管，导致血流量进一步减少，回流障碍加重形成恶性循环。后者指矢状窦及大脑的顺应性降低，进一步损害脑脊液的产生和吸收。2. 血管性因素。糖尿病、高血压、高脂血症等血管危险因素为 iNPH 的重要危险因素，血管硬化性改变导致脑血流量减少，脑组织缺血、缺氧，对这些因素的早期干预可降低 iNPH 发生的风险。3. 免疫调节因素。iNPH 患者由于颅内小动脉缺血缺氧，使其周围小胶质细胞增生并释放神经毒性物质和炎症因子，产生产生 TNF-α、白细胞介素 1β 等，导致代谢紊乱及神经变性，表现为痴呆症状。4. Virchow-Robin 腔（VRS）因素。VRS 为血管与周围脑组织之间的腔隙，iNPH患者VPS增大，脑脊液回流受阻，压迫周围脑组织并导致毒素聚集产生功能障碍。综上，iNPH脑脊液循环及相关机制为多因素共同作用结果，目前尚无统一定论，仍需进一步探索。3.2 s NPH 病理生理学目前对 s NPH 的病理生理学研究较少，主要认为有两种机制，第一种为蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内恶性肿瘤、脑膜脑炎、脑血管病等原发疾病造成脑脊液中细胞及蛋白质含量增加，随脑脊液循环阻塞蛛网膜下腔造成蛛网膜黏连，蛛网膜颗粒吸收脑脊液减少，导致流出道阻力增加，脑室扩大，最终形成脑积水；第二种机制是由于软脑膜纤维化和基底池瘢痕形成，导致脑脊液动力学紊乱，脑积水形成。脑脊液动力学改变及吸收平衡被破坏，进而导致脑室扩大，周围脑组织受压出现缺血缺氧及毒素蓄积，进一步导致功能障碍。脑室扩大后代偿性参与脑脊液压力调节，达到新的平衡，即脑脊液压力正常或稍高。4 临床表现4.1 iNPHiNPH 的典型临床表现为 Hakim 三联征：步态障碍、认知障碍和尿失禁。症状出现的时间、种类、程度个体差异较大，约一半患者可同时出现三联征。4.1.1 步态障碍三联征中步态障碍最为常见，典型表现为脚间距增宽、步幅减小、抬腿困难，足多呈外翻样，行走缓慢，特别是在转向时或站起时稳定性差，容易跌倒，但摆臂功能正常。在发病早期患者常以头晕为主诉，步态障碍因症状轻微而难以觉察，随着病情的不断进展，典型步态障碍逐渐显现，晚期患者行走困难，甚至丧失行走能力，需注意的是步态障碍需与帕金森病区别开来。分流术后步态改善较其他症状改善明显，主要表现为步幅较前增大及转向能力好转，但平衡失调及震颤等难以改善。4.1.2 认知障碍认知障碍随病情进展逐渐出现，通常被描述为“额叶皮质下痴呆”，多认为是额叶皮质下区域功能障碍导致，属于神经心理损伤的范畴，涉及认知 、情感、精神行为等几个方面。特征性表现为精神运动减缓、情感淡漠、记忆力、注意力、计算力、视觉空间功能障碍等，视觉空间障碍可能是认知下降的早期征兆，在记忆障碍方面，回忆记忆障碍相对于识别记忆障碍更加严重，病情严重者可出现全部认知功能障碍。患者主动交际能力降低，日常生活能力下降，是常见的痴呆类型，但分流术后大多数认知障碍能得到不同程度缓解，言语记忆和反应速度改善较明显，有恢复可能，因此被视为一种可逆性痴呆。4.1.3 尿失禁绝大多数 iNPH 患者因中枢抑制系统功能障碍导致膀胱机能亢进，逼尿肌过度活跃，收缩过度引起尿失禁。早期表现为尿频和尿急，如厕前有尿液溢出，夜尿增多等，但较少出现排尿困难。随病情进展出现完全尿失禁，也可出现尿潴留、粪便失禁等。分流术后尿失禁症状常可得到较好改善，但并不能将其作为预测手术效果的指标。4.1.4 其他临床表现除典型三联征外，患者可出现上肢运动功能下降，主要表现为指尖抓力减退致抓起动作缓慢，其他神经系统表现包括：过伸强直、运动迟缓、运动技能降低、眉心反射、噘嘴反射等。常伴有头痛、头晕、眩晕、帕金森样震颤、焦虑、幻觉、抑郁或烦躁不安等其他非特异性临床表现。亦可合并帕金森病、脑血管病、糖尿病、阿尔兹海默病等表现出相关临床表现，分流术后由于伴发疾病产生的临床表现往往难以得到改善，需进行鉴别。4.2 sNPHsNPH 的临床表现因原发疾病严重程度不同而差异较大，原发疾病损伤较轻者可有三联征的部分或全部表现；原发疾病较严重者，脑组织正常结构被破坏而出现较深的意识障碍或严重的认知障碍、肢体运动障碍等，难以用典型三联征进行评价。部分病人可表现出肌张力增高等相关表现，其解剖学原理为脑室扩大导致脑室外侧壁的额叶、前扣带回、白质纤维通路及基底节区血供下降及代谢障碍，新纹状体受压，因以上结构与肌张力、随意运动及躯体协调运动的调节关系密切，受损伤后导致肌张力异常、肌群间协调控制障碍及共济失调等，出现肌张力增高、运动徐缓、肢体强直甚至帕金森病样锥体外系运动障碍等临床表现。分流术后肌张力及运动能力可得到不同程度改善。5 影像学表现5.1 iNPH5.1.1 CT 及 MRI 主要表现双侧脑室对称性扩大为 iNPH 的最主要影像学表现，其次可见侧裂池增宽、脑室周围水肿带（CT 上显示脑室周围低密度影或 MRI 的 T2 加权像上脑室周围显示稍高信号）等。5.1.2 Evans 指数Evans 指数（Evans’ index, EI, 轴位上双侧侧脑室前角最大间距与同一层面颅腔最大内径之比）。EI>0.3 表示脑室扩大，该指数最早由 Evans 利用气脑造影术测量小儿脑室大小时使用，确定 EI>0.3 为脑室扩大标准并沿用至今。尽管 EI是目前最常用的脑室大小评估指标，近年来也有不同学者质疑其准确性，认为其在不同扫描层面下测量的结果变化较大，且主要反映测量层面局部信息而不能较好的反映脑室的信息。日本学者报道在对 EI<0.3 的 iNPH 患者进行脑脊液放液试验后患者症状有所好转，认为其更适合于脑室向两侧扩大的 iNPH，而对向长轴方向扩大的 iNPH 不敏感。也有学者认为应直接测量脑室容积，但目前直接测量脑室容积过程较繁琐，临床实施困难。EI 的适用性及准确性仍有待进一步的研究。5.1.3 胼胝体角胼胝体角（callosal angle, CA）指在前后联合平面垂直的冠状面上，后联合层面侧脑室之间胼胝体的角度。相关研究表明，iNPH 患者的胼胝体角明显小于同龄正常老年人群及有脑萎缩表现的患者的胼胝体角。目前，CA 的界定标准尚不统一，多数认为由 Ishii 等设定的 CA<90°可区别 iNPH 和正常对照组。此外，有研究发现分流术后无效者的术前 CA 明显大于有效者的术前 CA，即 CA越小分流术后症状改善可能性越大，表明 CA 对预测手术预后有一定价值，可联合其他脑室扩大指标进行评估。5.1.4 蛛网膜下腔不成比例扩大性脑积水蛛网膜下腔不成比例扩大性脑积水（disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus, DESH）征，指在冠状层面上，侧裂池以上及中线两侧的蛛网膜下腔及脑沟变窄，多见于额顶叶，而侧裂池以下、大脑凸面下部及腹侧脑沟脑池增宽，从而形成鲜明对比。DESH 征现已被公认为是 iNPH 的特征性影像学表现，但也有部分患者不显示 DESH 征。此外，相关研究表明，DESH 征对分流术式预后有一定预测价值。Shinoda 等将 DESH 和 CA 进行联合评估，对DESH 的五个不同特征进行量化评分，制定出了能较好评估分流术式预后的DESH评分量表，DESH评分高的患者术后神经功能症状改善较好，但该系统的准确性仍有待进一步研究。5.1.5 其他 MR 表现部分患者脑室旁及深部白质可见缺血性改变，T1WI 及 T2WI 上分别显示稍低和稍高信号。部分患者中线旁可有类圆形脑沟扩大表现，可单发或多发。也有一些患者同时伴有脑萎缩表现，其海马旁沟增宽及海马萎缩较阿尔兹海默病患者轻。5.1.6 脑脊液流体力学改变主要是中脑导水管的脑脊液流速及流动方式等方面的研究。先前的研究认为脑脊液的产生、循环、吸收障碍等是 iNPH 的发病机制。Bradley 等首次报道了利用相位对比 MRI 测量中脑导水管脑脊液流空效应与分流手术预后的关系，之后不少人对中脑导水管多个参数进行研究，发现部分参数可以用来鉴别诊断iNPH 和其他疾病，也可用来预测分流手术的预后，其中研究最多的是中脑导水管每搏量，认为其可用于诊断及预测预后，但也有学者认为其只能反映导水管的面积等而不能反映脑脊液搏动情况与临床症状。国内研究发现正常人群导水管中脑脊液的流动方向在收缩期和舒张期均为正向，而大部分 iNPH 患者为逆向且均呈现高动力学改变，脑脊液流速和容积均增加，舒张期增幅大于收缩期。Bradley 等总结了 iNPH 的脑脊液流体力学改变，认为正常情况下在收缩期颅内血管扩张脑实质稍增大压迫侧脑室及三脑室，使脑脊液向两侧流动，而舒张期则与此相反。iNPH 患者早期蛛网膜颗粒及血管、淋巴系统吸收脑脊液能力降低，随病情进展出现深部脑白质缺血等改变，晚期将受到两者双重打击。也有学者认为 DWI 的相关参数可用于 iNPH 的辅助诊断。总之，脑脊液动力学是当前 iNPH 的研究热点之一，国外对 iNPH 的脑脊液进行了相当广泛的研究，试图找到合适的切入点。5.1.7 脑白质纤维束改变最早报道 iNPH 时，研究人员即认为脑室扩大压迫周围白质纤维束可能是引起 iNPH 患者步态障碍的原因，随着磁共振弥散张量成像（DTI）等技术的发展，脑白质纤维束改变与临床症状之间关系逐渐成为 iNPH 的研究热点。DTI 能很好反映神经纤维的走向并对其进行量化分析，其中反映轴突完整性的部分各向异性（FA）最为常用。有研究发现 iNPH 患者脑脊液放液试验前后 DTI 参数存在明显差异，分流手术有效患者的白质轴突完整性发生改变，而无效者无改变，认为 DTI 有助于预测 iNPH 患者手术预后。DKI 亦被用于 iNPH 研究，能反映细胞膜细胞内部结构的非高斯特性，是 DTI 技术的延伸。研究发现 DKI 的多个参数和 iNPH 认知功能有一定联系，但价值仍有待进一步研究。5.1.8 脑血流灌注改变国外曾用 PET 和 SPECT 对 iNPH 患者的脑血流灌注进行研究，发现其额颞叶血流量下降与临床症状存在一定联系，且分流术有效的患者术后局部脑血流量增高，但仍处于研究阶段，暂缺乏高级别证据。随着 MT 灌注成像技术的发展及在 iNPH 中的应用，有研究发现 iNPH 患者脑血流量明显下降，以大脑前动脉供血区域为甚，而中线旁及顶部皮质脑血流量相对升高，认为可能与该区域蛛网膜下腔变窄有关。也有学者认为 iNPH 患者认知功能障碍与室周白质、基底节区的脑灌注量减少有关。5.2 影像学展望目前，影像学的应用已不再局限于诊断脑积水及鉴别脑萎缩等其他疾病方面，逐渐致力于发病机制、与临床症状的联系及预测分流手术效果等更深层次的研究，受到了广泛关注。其中的脑脊液动力学研究及神经纤维束的定量分析等是目前的研究热点，相关研究表明影像学手段有助于诊断、治疗及预后评估。但因相关研究仍处于起步阶段，仍需更深入的研究论证。6 诊断及鉴别诊断6.1 iNPH 的诊断对于 iNPH 的诊断最初主要依靠典型的三联征表现，但因发病早期患者临床症状较轻，容易被漏诊，常在检查其他疾病过程中或排除其他诊断后才怀疑iNPH，不少患者甚至被误诊为与其有相似临床表现其他神经系统疾病，需得到重视。实际临床工作中，患者出现完全的型三联征时往往已进展到中晚期，严重不利于治疗及预后。因此，结合临床表现和影像学检查是诊断 iNPH 的必备条件。目前，鉴于该病诊断的复杂性，2016 年国内共识将 iNPH 分为临床可疑、临床诊断和临床确诊 3 个级别。6.1.1 临床可疑主要根据以下几个方面：1. 成人缓慢起病且病情逐渐进展加重，临床症状可成波动性，具备典型三联征中的至少一种表现；2. 影像学发现无其他原因引起的脑室扩大，Evans 指数>0.3, 且排除其他引起脑室扩大的病因；脑室周围水肿带（CT 上显示脑室周围低密度影或 MRI 的 T2 加权像上脑室周围显示稍高信号）；MRI 冠状位出现 DESH 征；3. 腰穿测压示 ICP≤200 mmH2O，脑脊液常规生化检测结果正常；4. 临床表现、影像学检查及其他检查排除可能引起上述症状的sNPH 及其他神经系统或非神经系统疾病。需注意iNPH可与脑萎缩、阿尔兹海默病、帕金森病和缺血性脑血管病同时存在。6.1.2 临床诊断达到以下 2 点：1. 符合 iNPH 临床可疑的诊断标准；2. 患者行脑脊液放液试验后症状改善或脑脊液腰大池持续引流测试后症状改善。6.1.3 临床确诊诊断为临床可疑或临床诊断的 iNPH 患者，行脑脊液分流手术后症状明显改善者为临床确诊。同时，共识不推荐将诊断性脱水治疗后症状改善及脑脊液流出阻力测定作为诊断标准。使 iNPH 的诊断思路更加清晰，对实际临床工作有指导意义。6.2.5 整体生活能力评估共识推荐采用改良的 Rankin 量表及日常生活能力(ADL)量表评估。6.3 辅助诊断试验6.3.1 腰椎穿刺放液试验(CSF Tap test)通过腰椎穿刺释放一定量脑脊液，观察患者临床症状改善情况，是早期最常用的 iNPH 辅助诊断方法。推荐每次释放脑脊液 30~50 m L，释放量达不到以上标准时可放液至终压为 0。因释放一定量的脑脊液后可减轻脑室周围压力，脑室周围脑实质受压情况缓解，血供得到一定程度恢复，相关临床症状可得到一定缓解。在放液前后分别行上述相关临床评估，推荐在 8 h后或24 h后再次进行评估，从而了解临床症状改善情况。若放液试验为阴性（放液前后评估未改善），应在 72 h 内再次行放液试验并评估[。此外，可在腰穿后放液前测量压力，再次明确是否为正常压力脑积水，并留取脑脊液行常规及生化检测，有助于与其他相关疾病进行鉴别。但腰穿放液试验灵敏度较低，存在较多假阴性情况（腰穿放液试验阴性但分流术后症状得到改善），欧洲多中心研究结果证明：脑脊液放液试验在预测分流手术疗效方面价值有限，对于可疑 iNPH 患者的阳性价值可达 88%，但阴性价值为 18%，预测结果的准确率仅为 53%。6.3.2 腰大池外引流试验(external lumbar drainage，ELD)腰大池外引流试验是在腰大池放置引流管并持续外引流，建议脑脊液引流速度为 10~15 mL/h，引流量为 150~200 mL/d，连续引流 72 h。在引流前后分别行上述相关临床评估，了解临床症状缓解情况。ELD 是目前预测 iNPH 分流手术效果最敏感的方法，一定程度弥补了腰穿放液试验的缺点，对预测分流手术效果及患者预后具有指导意义。但ELD仍存在假阴性情况，对于首次行ELD后症状无改善者，若其临床症状呈进行性加重，则有必要重复行 ELD。需注意ELD 存在费用高、有感染及颅内出血风险等缺点。6.4 其他辅助诊断检查包括连续颅内压描记检测、放射性核素脑池造影术、脑脊液生化标记物检测、脑血流量和代谢检测等方法，因相关研究较少或价值不高，临床较少开展。6.5 s NPH 的诊断s NPH 的诊断应基于临床病史，体格检查和影像学检查的组合。s NPH 脑积水发生前有明确的原发病史，且原发病被认为与 s NPH 的发展直接相关。目前相关研究较少，多结合 iNPH 诊断标准对患者临床资料进行综合评估，评价目标是把 s NPH 引起的症状与原发脑损伤症状进行鉴别，进而得出诊断，尚无明确诊疗指南。6.6 鉴别诊断三联征并非 iNPH 患者特有的临床表现，需与 s NPH 及其他以步态障碍和认知障碍为特征的疾病(如帕金森病、阿尔兹海默病、血管性痴呆及脑萎缩等)进行鉴别。在步态方面，iNPH 的特点为足多呈外翻、肢体长轴旋转困难，可伴有平平衡失调和震颤，与帕金森病的慌张步态有所不同。在认知障碍方面，iNPH与的痴呆与阿尔兹海默病及脑血管病的痴呆鉴别相对较困难，而实际上 60%的iNPH 都伴有脑血管疾病，且 iNPH 和阿尔兹海默病的发病均与高血压和年龄成正相关，但一般无失用，失认和失语可有助于和血管性痴呆及阿尔兹海默病鉴别。其次，典型影像学表现有助于进行鉴别。但在合并这些疾病时及一些特殊情况下鉴别诊断可能相对困难，因此不仅要结合临床表现和影像学数据，还应重视其他方面的病因，如脑结构的损害或先天性中脑导水管狭窄等情况的存在，推荐按照上文所述指南中方法对 iNPH 进行诊断及临床评估。此外，目前许多研究开始尝试寻找相关生物标志物，用于提高 iNPH 诊断的准确率以及预测分流手术的效果，生物标志物逐渐成为目前研究热点。有研究表明 T-tau 和 p-tau 可以区分 iNPH 和阿尔兹海默病，Abeta42 可以鉴别 iNPH和正常人群，这些生物标志物可提高诊断 iNPH 的准确性。虽然在部分研究中得到证实，但其的临床价值仍需进一步研究。7 治疗NPH 的治疗目前以脑脊液分流手术为主，常用术式包括脑室腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt, VPS）、腰大池腹腔分流术（lumboperitoneal shunt, LPS）、脑室心房分流术(ventriculoatrial shunt，VAS)及神经内镜下第三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy，ETV)等。其中VPS是最常用的方法，疗效肯定，但近年来，LPS 因其优点而被国内外逐渐重视并广泛开展，而 VAS及ETV等一般不作为首选术式。目前认为诊断NPH后早期手术可明显改善患者病情及预后。7.1 脑室腹腔分流术目前是 iNPH 的主要治疗方法，该术式技术成熟、疗效可靠，适用于各种原因及各种类型的脑积水。但术后并发症发生率较高，严重影响患者生活质量。随着分流装置的快速发展，以及腹腔镜等新技术的辅助，其并发症发生率逐渐降低。目前多推荐使用可调压分流系统，可根据患者临床表现及影像学表现及时进行体外调压，可降低相关并发症的发生率，避免二次手术。分流阀压力调整目标为：根据术前腰穿基础压力数据，术后首次不宜过低，以初始压力下调 10~30 mmH2O 为宜，后期根据临床表现及影像学表现循序渐进进行动态调节，每次调整幅度为 10~20 mm H2O，以实现个体化治疗，达到最佳治疗效果。7.2 腰大池腹腔分流术研究表明，腰大池腹腔分流术治疗 iNPH 疗效确切，安全可靠，并发症较少。因该术式操作相对脑室腹腔分流术简单，手术时间短，可在局麻下进行，且对颅内无侵入性操作，相关颅内并发症发生率明显降低，目前在日本已是iNPH 的首选术式。但应注意把控其适应症及禁忌症，不适合用于患有腰椎疾病及腰骶部皮肤疾病者。推荐使用可调压分流系统，术后管理极其重要，应及时调节至合适压力，防止脑脊液分流过度的发生。7.3 神经内镜下第三脑室底造瘘术近年来，由于神经内镜技术不断进步，该术式临床应用明显增多，其原理为通过神经内镜在第三脑室底打造一个 5~10 mm 的漏口，打通基底池的Liliequist 膜，使第三脑室与蛛网膜下腔直接相通，脑脊液可经此流入蛛网膜下腔，从而缓解脑积水。因不置入分流装置等异物，可避免出现相关并发症。目前该术式为梗阻性脑积水的主要术式之一，较少用于 iNPH 的治疗，但有部分研究表明其可用于治疗 iNPH，临床价值缺乏大型临床研究支持。7.4 其他术式包括脑室心房分流术、脑室胸腔分流术等，目前较少用于 iNPH 患者，不作为首选术式。7.5 疗效评估应于术后 1、3 及 6 个月时进行评估，包括主观评估与客观评估，评估内容包括：步态、认知功能、尿便功能、日常生活能力及影像学改变等。之后若无明显临床症状变化可每年定期复查时评估，有临床症状时应及时就诊，复查分流系统功能状况，及时调整，避免相关并发症的发生。评估方法同术前评估，建议进行量化评估，以便进行客观分析。7.6 术后并发症主要包括：1. 分流系统异常（最常见）：分流过度或分流不足，分流管移位、堵塞等；2. 感染：包括切口感染、颅内感染、腹腔感染、穿刺道感染等；3. 颅内相关并发症：包括颅内出血、癫痫、硬膜下出血或硬膜下积液等；4. 其他少见并发症：肠穿孔、肠梗阻、神经根痛、颅内静脉血栓、胸腹腔并发症等。术后应密切观察，定期评估，预防并发症的发生。一旦出现并发症，应依据并发症具体情况及时干预治疗，必要时需二次手术处理。8 结语随着我国人民生活水平不断提高及人口老龄化的不断加深，NPH 逐渐受到重视，对其研究日益增多。但目前 NPH 的诊疗在我国仍处于起步阶段，其病理生理机制仍不太清楚，为多因素共同作用结果，iNPH与sNPH 的病因及临床表现各异，合并其他疾病等情况也经常出现，诊疗中仍存在一些困扰，治疗效果差异较大。需神经内科、神经外科及影像科等多学科共同合作，根据患者具体情况进行严格评估，从而明确诊断，选择合适的个体化治疗方案，以改善预后，获得最佳的治疗效果。2019年08月22日15721
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陈国强主任医师 航空总医院 神经外科中心 脑积水患者在常规检查指标没有明显异常，颅脑影像学检查CT、MRI可见脑室系统明显扩张，脑积水诊断明确。为了进一步确定是脑积水造成的头痛症状，医生会建议患者做脑脊液腰穿放液试验，检测对脑脊液的压力测定，患者自觉头痛症状等情况较前明显改善，可以明确头痛等症状是由脑积水导致的，可以考虑通过手术途径来治疗。脑积水腰穿检查的作用，做腰穿可以测定颅内压力，可以化验蛋白定量和判断有无感染，对手术有很大帮助。如果做脑脊液分流手术首先需要根据腰穿测量的颅内压力选择合适的引流管，另外如果检查脑脊液中细胞数增高或者蛋白增高的话是无法进行手术的，需要等先控制正常后才做手术，否则容易在术后引起引流管堵塞。2019年08月15日5670
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2019年08月13日2467
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2019年07月24日2067
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陈国强主任医师 航空总医院 神经外科中心 脑积水的常见症状是头痛，呕吐，视力不清，严重可失明，抽搐，昏迷和死亡。小宝宝不能说话，经常表现出拒绝进食，烦躁，容易哭泣。如果囟门未闭可发现前囟饱满、前囟增大、或不闭合、头颅较同龄人大。疑似脑积水症状要做哪些检查？要到神经内科或外科就诊，做CT检查，有些家属害怕CT有辐射，其实剂量很少不必担心。当然最好是做核磁检查，主要是因为图像清晰，避免遗漏一些疾病。如果有问题，应该看神经外科。手术仍为治疗脑积水最主要的方式，最常用的术式包括脑室-腹腔分流术，及近些年来应用愈加广泛的神经内镜治疗方法。脑室腹腔分流术已成为脑积水的主要治疗方法，该术式方法成熟，疗效确切，是大部分患者的常选治疗方式。分流手术不是大手术，但术后并发症的发生率是神经外科手术中最高的，主要为分流管装置阻塞、感染、过度分 流或分流不足、复发等。 此外，由于该手术需要体内终身留置异物，对于幼儿患者面临成长之后会面临换管的问题。神经内镜造瘘手术治疗脑积水的应用也越加广泛，很多地方倾向于能做造瘘术就不做分流术。因为神经内镜手术可以避免终身带管，从而也避免了分流管带来的各种并发症。但是该治疗方法要求比较苛刻，但并不是所有的病人都适合，需要有一定经验的专家进行术前评估。2019年07月22日1790
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陈国强主任医师 航空总医院 神经外科中心 脑积水神经内镜下脑室探查，相当于把神经外科医师的眼睛延伸到脑室内进行实地检查，可以发现头颅CT或磁共振检查难以发现病因，并进行针对性治疗。随着神经内镜设备及手术器械的不断改进与完善，手术创伤越来越小，效果越来越好，正逐步被国内外医疗界和患者接受认可，成为脑积水治疗的首选方式。在应用神经内镜治疗脑积水时，软性电子内镜与硬质内镜相比具有明显优势，软性电子内镜恰如疏通下水道时所使用的专业工具一样，能够对脑脊液循环通路进行更大范围的探查与疏通，在更小的手术创伤下取得更好的效果。内镜下第三脑室造瘘术治疗导水管狭窄或后颅窝良性占位性病变引起的脑积水，有效率均可达到百分之85以上，明显高于其他术式。对小儿脑积水患者来说内镜下第三脑室造瘘术在这方面效果要好得多，目前是治疗小儿梗阻性脑积水理想的选择。临床上通常根据神经影像学检查所见把脑积水分为交通性脑积水和梗阻性脑积水两大类。对于神经影像学检查发现有明确梗阻的脑积水，神经内镜下脑室探查，对梗阻部位进行疏通可以恢复脑脊液的正常循环；神经影像学检查没有发现明确梗阻的交通性脑积水，相当一部分病例是脑组织顺应性下降，脑脊液循环动力不足所致，这种情况通过内镜下第三脑室-脑池造瘘也可改善脑脊液循环，一定程度上缓解脑积水的进展。2019年07月17日1745
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陈国强主任医师 航空总医院 神经外科中心 静止性脑积水的概念，本身它就是在观察过程当中获得的，前面通过影像学检查、CT或者磁共振检查，后面继续在复查的时候，对比来看，脑室系统没有扩张，没有进行性的加重。这个时候叫静止性脑积水，静止性脑积水可以继续观察下去。如果在观察过程当中，出现积水程度加重，那就不叫静止了，它又属于进展期。所以静止性脑积水和进展性脑积水，这两个概念是来相对相呼应的。 这种情况可以进行临床观察，也就是说先不急于治疗，在观察过程当中，如果它接着一直能够保持静止状态，那就不用治疗。如果在观察过程当中出现积水程度加重，还是需要治疗的。正常颅压性脑积水不同于静止性脑积水，需要及时采取有效治疗，不及时治疗会出现精神障碍、记忆力减退、思维和动作缓慢、进行性痴呆、步态不稳、尿失禁等症状，严重者不能自己行走和站立、大小便失禁。大多数患者通过治疗可明显好转。正常颅压性脑积水是发生在成人的一种慢性脑积水，其发病率也随年龄而上升，发病年龄多在20～80岁。随着人口老化，发病人数增多，已逐渐受到人们重视。2019年06月22日1233
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陈国强主任医师 航空总医院 神经外科中心 早期发现孩子有脑积水、蛛网膜囊肿等症状，不要盲目治疗，要到专业医院就医检查，找出脑积水的形成原因，以便采取适宜方法治疗，可提高有效治愈率，减少并发症及后遗症。那么医院检查脑积水的诊断依据有哪些呢？1、CT检查结果。可以显示脑室的大小、皮层萎缩的程度及相关的病变。在正常压力脑积水中，脑室明显扩大，同时出现脑沟加深，但两者不成比例，而以脑室扩大更明显。在有些病人，脑室周围低密度是重要的表现。2、MRI检查结果。可以区分流动的脑脊液和静止的脑脊液，通过测量脑脊液通过导水管的流速，来区别导水管梗阻或交通、萎缩性脑室扩大或脑积水性脑室扩大等。3、同位素脑池扫描。通过腰穿，将放射性核素注入到蛛网膜下腔，分别于4、24、48和72小时进行脑扫描。正常情况下同位素在脑凸面流动而不进入脑室，48小时后大脑表面的同位素完全消失。在原发性正常压力脑积水患者，同位素进入脑室内并滞留达72小时，而脑凸面无聚积。或同位素进入脑室，也聚积在脑凸面。4、腰穿刺。侧卧位时脑脊液压力低于180mmH2O，腰穿后脑积水病人症状和体征常暂时改善。5、持续颅内压描计。持续监测脑积水患者颅内压48～72小时，可发现两种压力变化情况。一种压力基本稳定，波动很小，平均颅内压在正常范围内。另一种可见颅内压力有阵发性升高，呈锯齿形高波或高原波，约占测压时间的10%左右，其余时间的颅内压也常处于正常的上界或轻度升高。2019年05月04日1928
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 脑积水的检查有危险吗。 脑积水呢，一般通过患者的症状啊，头痛，恶心呕吐。 啊，包括这个小孩儿婴儿的这种。 周围的进行的扩张等等的这些检这种这种物理性的检查，包括这种头的CT核磁，这种检查呢，都是没有风险的。 一般呢，这个如果要是有些医院呢，经过这种腰穿的检查腰穿的检查呢，对于这种正常压力的这种脑积水也是没有没有什么太大的风险。 对于高乳牙的脑积水来说啊腰穿检查最大的风险呢，就是说容易出现这种呃，出现脑疝啊，危及到生命还有呢，腰穿检查呢，容易导致这个颅内的感染啊，包括这种呃。 那个腰部的疼痛等等。 所以说呢，一旦发现脑积水呢，还是应该及时去正规医院去治疗。2019年04月21日4087
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