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周梦良副主任医师 东部战区总医院 神经外科 脑积水是一种常见病,如果诊断明确,其治疗方式相对简单。所以脑积水难就难在诊断,特别是脑外伤和脑出血后发生的脑积水。而对于去掉了部分颅骨的脑积水,诊断更加困难,目前的很多治疗还是有盲目性的。在咨询的病人中可以看到,有一些并不倾向于脑积水诊断的患者,家属寄予很大的希望进行了手术,结果效果不好;也有一些明确的脑积水患者,康复了好几个月后才引起医生和家属的重视,耽误了最佳治疗的时机。所以有必要让家属了解一些脑积水的基本常识。首先要从脑积水的分类说起,我们最常把脑积水分为交通性脑积水和梗阻性脑积水两大类别,所谓交通性脑积水也就是说脑脊液循环的路上都是通畅的,最后吸收出了问题;而梗阻性脑积水是脑脊液循环的路上被堵住了。这就像开车在路上,梗阻性脑积水就等同于某一地段出现了车祸,导致了堵车(脑积水),而交通性脑积水就如同早晚高峰,没有出现事故,但路面上车太多了,自然就缓行了。但是要谈论脑积水,最好还是要按照病因来分,比如先天性脑积水多发生于小儿,为脑部特定结构发育异常所致;特发性正常压力脑积水多发生老年人(以后再辟文讨论);创伤性脑积水发生于脑外伤之后;脑出血后脑积水为脑出血之后发生的脑积水;感染后脑积水为颅内感染(包括细菌、真菌和结合等)后发生的脑积水。对于我们经常碰到的脑外伤及脑出血后脑积水,很多患者还拿掉了骨瓣,对于这些患者,更加特殊,也是我们需要去重视的,也是我们重点要去谈的。事实上,脑积水的诊断主要取决于临床表现和影像学(也就是头颅CT、磁共振这些),但一定要注意,对于这些复杂的脑积水,这两个方面都要动态的来看,所以不是看一眼病人或者看一张片子就可以断定脑积水的,或者说断定这种脑积水是需要治疗的。要仔细分析整个病程,其中特别有帮助的是有的病人在恢复过程中,曾经病情好转过,后来又加重了。在这由轻再到重的过程中,一定是有原因的,有的是因为药物副作用,有的是因为发热等问题,但是最常见的是脑积水,所以有这个特征的患者一定要留意是否发生了脑积水,要做一个头颅CT与之前的对比,有怀疑的话还要做一个腰椎穿刺,留取一些脑脊液来帮助诊断,放出脑脊液后患者病情只要有一点好转,那就需要考虑脑积水了,这就是所谓的TAP试验。有的病人,颅骨在手术时去掉了,这些病人的脑积水更加复杂了。除了上面根据病情重-轻-重的过程或者做腰穿的方法之外,还可以通过骨窗压力的观察。理论上来说,只要能坐起来或者站起来,病人的骨窗(没有颅骨的地方)应该是凹进去的,如果病情稳定了,骨窗还是凸出来的,要考虑是不是有脑积水。甚至很多病人,原来是凹进去的,后来慢慢凸出来了,刚凸出来的时候其实就是开始出现脑积水的时候。没有颅骨的脑积水,脑子压力不像其他类型脑积水,一般都是不高或者不是很高的。具体的机制,相对比较复杂,需要了解的可以参看我们的学术论文(见主题2和主题3,或网络检索)。总的来说,脑外伤或脑出血之后的这一类继发性脑积水,相对来说诊断会比较困难一些,治疗也复杂一些,有很多的特殊性。所以一般都需要在门诊就诊时把前前后后的片子都带上,我们也会从前到后慢慢看一遍片子。需要做分流手术的病人,在做完手术后我们也会经过反复多次的调压,才会具有不错的治疗效果。当然,确实因为机制复杂,有少数病人并不能取得很好的效果。2023年03月19日 134 0 4
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陈祎阳主任医师 天津市环湖医院 神经外科 大家上午好,今天呢,我这边呢,结合一个现在的病人,给大家讲一下继发性的脑积水的一些情况。 我们知道呢,在一些比较危重的病人里面,我们进行手术的时候,需要呢,把他的颅骨去掉一部分。 这样的话呢,可以降低。 手术后颅脑损伤的程度可以降低颅内的压力。 但是在这个过程中呢,如果缺损了一块颅骨的话,那么外伤或者是脑出血以后的积水,就会通过这个减压窗。 骨在整个大脑的外面,这种脊髓呢,就是老百姓说的,表面鼓了一个大包,下面呢,呃,看一下我现在管理的一个病人,呃,老人呢,今年60岁,也是呢,在医院。 呃,因为抢救脑出血做的手术,这个是他的手术的刀口。 我们可以看到呢,有一个非常大的一个包鼓在外面。 这个手术呢,已经一年半的时间了。 从手术以后,这么长的时间都不能够靠它本身的对脑脊液的吸收让这个包减小。 那么呢,它不但有正常情况下的下的积水,同时这个包里面大约有50到100毫升左右的脑脊液。 这种颅骨缺损和。 积水对我们来说呢,治疗上看就更加的棘手,也更加的重要一些,首先呢,如果这个包不去除患者呢,他从心理上来看,受到一定影响。 其次呢? 鼓出来2022年10月23日 98 0 4
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 我们脑脊液科的很多重病号需要较长的治疗周期,很多需要2-3个月甚至更长的时间,我在门诊看病,有时候跟病人或家属一说,他们就说治疗时间太长了。确实是这样,因为很多患者并不是单一的疾病,而是合并很多复杂情况。如果是原发性的单纯的脑积水,那么治疗时间可能相对会短一些,有的甚至两周就可以出院,比如老年人特发性正常压力脑积水,治疗周期就相对较短。但是很多其他病人不是这样的,很多是在外院做过脑积水的分流手术失败后来我们这里,有的合并有感染、堵管等术后并发症,有的即使没有明确的感染,但是有潜在的感染可能,或者有外伤史、脑出血史、手术史等,这些病人需要应用我们脑脊液科特有的专科技术理念进行一定周期的综合系统治疗,最后完成改良式的脑积水分流手术,这样才会有好的效果。很多病人在门诊咨询的时候一说,就嫌治疗周期太长,但是住进来就不愿意走了,治好了也不愿意出院,可能害怕、担心,想再观察一段。因为到了我们病房,都是这种重病人,病友之间也会交流,之前在哪做失败的,有的甚至失败过好多次。而且到了病房,看到其他病友经过一步一步治疗慢慢好转,态度就转变了,信心也增加了,也就会觉得这病不能着急。好多人来之前都绝望了,当地已经给下了病危通知,甚至判了“死刑”,不建议再治的,经过我们的脑脊液专科系统治疗,都恢复得很好。到了病房,看到这些人治疗成功,也会增加信心。所以说,我们脑脊液科的重病号不要着急,本来这病就不是一天得的,所以治疗也不是一天就能好的。按照我们的步骤,按部就班,循序渐进,绝大部分都能取得良好效果。2022年09月29日 250 0 1
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