脑血栓

脑血栓是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉的管腔狭窄、闭塞，进而发生血栓形成，引起脑局部血流减少或中断，脑组织由于缺血、缺氧而发生坏死。

多发于 50 岁以上的，伴有高血压、高血脂、高血糖、肥胖等基础疾病的中老年人，常有偏瘫、失语、口角歪斜或意识模糊等症状。

基本病因

脑血栓形成的病因主要是动脉粥样硬化和动脉炎，另外还有一些少见的原因，例如血液系统疾病、脑淀粉样血管病、烟雾病等。

动脉粥样硬化

• 正常情况下，脑部动脉负责供给脑组织营养和氧气。
• 当脑动脉粥样硬化时，血管壁内形成斑块，导致动脉管腔狭窄，进而形成血栓。

动脉炎

• 很多疾病可以导致动脉炎症，使动脉管腔狭窄或闭塞。
• 这些疾病包括结缔组织病、抗磷脂抗体综合征，以及细菌、病毒、螺旋体感染等。

其他少见的原因

• 药物相关：如可卡因、安非他明。
• 血液系统疾病：如红细胞增多症、血小板增多症、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、镰状细胞贫血、抗凝血酶 III 缺乏、纤溶酶原激活物不全释放伴发的高凝状态等。
• 其他疾病：脑淀粉样血管病、烟雾病、颅内外夹层动脉瘤等。

危险因素

• 超重或肥胖
• 缺乏运动
• 大量饮酒
• 高血压
• 血脂异常
• 糖尿病
• 吸烟
• 睡眠呼吸暂停
• 高同型半胱氨酸血症
• 药物滥用

脑血栓患者根据其梗塞部位及梗死面积会表现出不同的临床症状，部分患者有短暂性脑缺血发作前驱症状，如突然出现偏侧上下肢麻木无力、口眼歪斜、言语不清等症状。

典型症状

• 单眼或双眼一过性黑矇或视物模糊、视物成双或眩晕、或双眼向一侧凝视。
• 既往少见的严重头痛、呕吐、或眩晕伴呕吐。
• 一侧手、脚或面部麻木或肢体无力。
• 舌头发笨，说话不清楚，口角歪斜、流涎。
• 没有任何预感突然跌倒，或短时神志不清，或抽搐。

并发症

脑血栓形成可能引起偏瘫或者丧失运动能力、言语或者吞咽困难、记忆力或者思考能力下降，严重的可能会致残或者死亡。

• 控制血压，将血压尽量控制在正常水平。
• 积极治疗基础疾病，对已有高血脂、糖尿病、高尿酸等疾病的患者，应长期预防治疗。
• 改掉不良习惯，戒烟、戒酒。
• 定期体检。
• 健康饮食。
• 拒绝熬夜。
• 拒绝久坐，多运动。
• 保持良好情绪。

本病主要依靠临床表现、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等进行诊断，具体检查方法如下：

实验室检查

• 血常规、尿常规和粪便常规检查：帮助患者确认身体状况，查看是否有其他并发症，同时还能帮助找出发生脑血栓的原因，对下一步治疗也有很大的帮助。
• 生化检查：主要包括血糖、心肌缺血标志物、氧饱和度、活化部分凝血活酶时间等检查。生化检查同样也是脑血栓疾病诊断的重要方法，这种检查方法同样可以帮助患者确诊病因。

影像学检查

• 头部 CT：头部 CT 对明确梗死部位，大小及周围脑水肿情况有较大价值。
• 头颅 MRI：头颅 MRI 可以弥补头部 CT 在 24 小时内不能发现病灶，及对某些部位病灶显示不良的缺陷。需要注意的是，若患者体内有不能取出的金属物品，如心脏起搏器、金属牙齿、骨折钉等不能进行此项检查。

脑血栓的治疗原则是迅速恢复缺血区的供血，防止血栓进一步发展，减小梗塞范围。治疗方法与患者病情轻重、就诊是否及时密切相关。

急性期治疗

急性期治疗要力争在 4.5 小时黄金时间内进行溶栓治疗，降低脑代谢、控制脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半暗带。急性期治疗主要如下：

• 吸氧和通气支持以纠正缺氧。
• 进行心电监护并及时处理心脏病变。
• 积极进行溶栓（4.5 小时黄金时间窗内进行）和/或取栓，以达到血管再通的目的。
• 抗血小板、抗凝治疗。
• 积极控制感染并防止或纠正体温过高，控制血压、血糖、重视营养支持等。

此外，发生大面积脑血栓时，经医生谨慎评估，明确指征后应尽快进行外科减压术，可降低病死率及致残程度。

一般治疗

• 保持呼吸道通畅，安静卧床。
• 定期翻身、拍背、吸痰，注意肢体位置和大小便处理，防止褥疮、肺炎、便秘和尿路感染，同时，注意患者体内营养和水、电解质的平衡。
• 积极治疗原发病：针对原发病（如高血压、糖尿病、冠心病等）制定切实可行的防治措施，以预防复发。如积极治疗冠心病及其他心脏病，纠正心律失常等。

药物治疗

使用药物进行溶栓、抗凝、抗血小板、抗脑水肿等治疗，以保证患者机体的血液循环、微循环，预防血栓再发生，保护神经细胞。患者可在医生指导下使用以下药物进行治疗。

静脉溶栓类药物

• 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：3 小时内应用可有效提高治愈率。有导致颅内出血风险。
• 尿激酶：可有效抑制血栓形成，但会加重出血风险。

抗血小板类药物

• 阿司匹林：可降低致死、致残率，减少复发率。
• 氯吡格雷：联合阿司匹林可降低复发风险。
• 这两种药物均会增加出血风险。

抗凝类药物

• 肝素类：可降低复发率。
• 阿加曲班：可通过抑制凝血酶，从而抑制血栓形成。
• 这两种药物也会增加出血风险。

降纤类药物

• 降纤酶：可改善神经功能，降低复发率，但会增加颅内外出血风险。
• 巴曲酶：可降低致死、致残率， 但有导致出血倾向。

控制血脂类药物

• 他汀类药物：可改善预后并用于预防复发，但偶尔会发生横纹肌溶解从而引发肾功能衰竭。

改善微循环类药物

• 丁苯酞：可改善缺血区循环及神经功能缺损，其严重风险尚未监测到。
• 人尿激肽原酶：可改善脑动脉循环。

手术治疗

• 紧急血管内手术：考虑到某些影响因素，根据血栓位置，有些患者可以通过在阻塞的血管内治疗的方法治疗脑血栓。
• 脑室减压引流术：是将穿刺针或者带芯引流管穿入脑室，引流脑脊液从而降低颅内压的手术。对于严重颅内压增高患者，经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可考虑行减压术。该手术可降低病死率，减少残疾率，提高患者生活自理率。

• 肥胖的病人应限制主食的摄入量，将体重降至正常或接近标准体重。一般控制在每天 300 克左右的主食量。如吃不饱可用蔬菜、豆制品补充，尽量养成吃八成饱的习惯。
• 少吃或不吃动物脂肪和动物内脏，如肥肉、肥肠、肚，这些食品含有很高的胆固醇及饱和的脂肪酸，容易加重动脉硬化。
• 多吃优质蛋白质，如牛奶、鱼类、蛋类（蛋黄应少吃）、豆制品，少吃猪、牛、羊肉，且以瘦肉为好。
• 多吃富含维生素的食品，饮食应以清淡为主，避免过咸，最好不吃咸菜。吃得过咸，容易引起高血压。
• 多吃纤维素多的食物，如芹菜、粗粮等，可增加胃肠蠕动，避免大便干燥。

• 确保家中的环境安全，适合患者的日常活动，防止跌倒。
• 锻炼肘关节、肩关节和其他关节，必要时在家人协助下完成。
• 确保肢体处于正确的位置，无论是坐位还是卧位。
• 如果长期卧床或需要坐轮椅，需要预防皮肤溃疡或褥疮发生。每天注意检查足跟、踝关节、尾骨、肘关节等有无褥疮。经常改变体位有助于预防褥疮发生。
• 多饮水，尽可能多活动，吃富含纤维的食物，以避免发生便秘。

• 早期康复治疗多在发病后 14 天以内开始。此阶段多为卧床期，家属在医生指导下学习患者肢体正确位置的摆放，为患者进行关节被动活动，及帮助患者练习早期床边坐位保持和坐位平衡训练。
• 鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿。
• 卧床期应尽早在护理人员的帮助下，循序渐进地进行体位转移训练，并注意安全性问题。
• 卧床期应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体，避免机械性损伤。
• 后续如果入住康复中心和综合医院康复医学科，进行的康复锻炼包括坐位平衡、站立、重心转移、跨步、进食、更衣、排泄等以及全身协调性训练、立位平衡、实用步行、手杖使用及上下楼梯等。
• 经过一段时间的训练，需要康复医生对康复效果进行评价。如果效果不好，需要查找无效原因，以便决定下一步的康复措施。

脑血栓预后受年龄、伴发基础疾病、是否出现并发症等多种因素影响。

存活者复发率较高，且复发次数越多病死率和致残率越高。

常见疑问

问：脑血栓复发的可能性大吗？

答：复发指同一病症再次出现，脑血栓复不复发和确诊后的护理关系密切，如果能够谨遵医嘱，并且调整生活习惯，加强护理，复发的可能性会大大减小。如果护理不当，则复发可能性变大。

预防脑血栓的复发，应针对脑血栓的危险诱发因素进行有效的预防和干预。