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曾文双副主任医师 香港大学深圳医院 神经内科 “刚刚转院过来的病人又抽搐发作啦！”20床的管床护士急匆匆地赶到办公室汇报，值班医生赶忙飞奔到床边指挥抢救。 这里说的20床是个70多岁的老伯，转来我院前1个多月突发神志不清、反复抽搐，曾碾转多家医院就诊，一直查不出病因，还是昏睡不醒、抽搐，后来转到我市一家三甲医院，通过一系列检查排除颅内感染、肿瘤后，考虑一种特殊的自身免疫性脑炎，给了大剂量激素和丙种球蛋白等飞机大炮式的免疫调节治疗后，仍然不见好转，依旧时而昏睡不醒，时而躁动不安，间或抽搐不止，家属和管床大夫都愁坏了，最后经人介绍转到我院。 患者儿子把我们当做最后一根救命稻草，四十多岁的人，陈述病史的时候都差点儿哭了出来，希望我们能救救他年迈的父亲2019年06月12日4253
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2019年01月14日3568
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高永强副主任医师 郑州大学第三附属医院 儿童康复科 脑损伤患者怎么打防疫针？目前国内保健机构使用的许多免疫接种的疫苗为减毒活疫苗，就是把病毒和细菌的外壳去掉一部分，毒力减弱了，但是还是有治病能力的，这种疫苗接种到正常儿童身体上，可以引起机体的免疫反应，产生抗体，也就是对此种疾病的抗病能力，而不会导致发病。然而，脑病儿童就不一样了，患各种脑炎、脑损伤综合症、癫痫等脑病的孩子，由于疾病的原因，脑和脊髓外膜的屏障遭到了破坏，通透性增加，孩子的免疫功能也随疾病程度的轻重产生了相应的损伤，即使毒力很弱的疫苗也可能通过脑和脊髓的屏障，进入中枢神经系统引起感染。因此，在孩子患脑病期间，不建议接种此类疫苗。在疫苗接种本的扉页上，有“疫苗接种禁忌症”一栏，其中脊髓灰质炎糖丸、麻腮风疫苗、百白破疫苗、流行性脑炎疫苗、乙型脑炎疫苗等多项疫苗的禁忌症中都有“脑病”、“未得到控制的癫痫”等，只有乙肝疫苗和卡介苗的禁忌症中没有，也就是说，患没有痊愈的脑病的儿童仅推荐接种乙肝疫苗和卡介苗。 还有很多家长关注治疗痊愈的脑病儿童什么时间可以接种疫苗。郑州大学第三附属医院脑病专家高永强认为，脑和脊髓表面被摸屏障功能的恢复有个过程，需要时间约3月左右，也就是说孩子完全痊愈、结束治疗100天以后接种各种疫苗是相对安全的。 还有很多不幸的孩子所患疾病是终生难以治愈的，这部分孩子在疾病的急性发作期严禁接种对脑病有禁忌的减毒活疫苗，因为如果引起中枢神经感染或脑病的加重，是得不偿失的。 本文系高永强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月17日5604
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余金龙副主任医师 广医一院 临床心理科 本周二中午，我请了我们医院神经内科徐评议主任给我们临床心理科全体医生讲课，介绍自身免疫性脑炎在神经科学方面的诊疗进展。结合徐教授的讲课和我自己的临床体会，我在此对自身免疫性脑炎、抗NMDA受体型脑炎、及其与精神疾病的关系给大家做一个科普性质的介绍。自身免疫性脑炎泛指一大类由于免疫系统的抗体针对中枢神经系统的抗原产生反应而导致的疾病。抗体是人体保卫自身健康的战士，用来对付细菌、真菌和病毒等外来敌人。但有时抗体这个战士会敌我不分，把身体自身组织当作敌人来攻击，导致自身正常组织被破坏，这就是自身免疫性疾病。当自身免疫性疾病攻击自身脑组织，导致脑部炎症和损伤时，可产生精神和神经方面的症状，且常以精神症状为首发症状，后期病情严重时出现神经系统的症状和体征，这就是自身免疫性脑病。由于大部分自身免疫性脑病患者有不同程度的自愈性，在后期、甚至在早期或中期就自己逐渐好转了，但过一段时间后可能又会复发，导致部分患者长期反复表现为精神方面的症状，而神经系统的症状和体征反而不明显，这时很容易被误诊为各类精神疾病。有一种严重的口腔溃疡叫白塞氏病，就是一种全身性自身免疫性疾病，主要症状是口腔严重的慢性复发性溃疡，少数患者出现阴部溃疡和眼部病损，个别患者会出现肠道、肺、关节和脑部等类似溃疡的病变。当白塞氏病影响到脑部时，可表现为长期的反复的抑郁、焦虑、幻觉、妄想和行为的异常，也可出现身体的症状，如手脚麻木、乏力、不灵活，动作协调性差，头疼头晕、恶心呕吐，视力减退，严重的可出现手脚瘫痪或抽搐、癫痫发作等。抗NMDA受体型脑炎是新发现的一种自身免疫性脑炎，于2007年首次报道，近年来临床上报道的病例越来越多。该病在神经病理上以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形成袖套样结构为主的病理组织，从而产生精神和神经方面的损害。抗NMDA受体型脑炎的典型临床过程分为5期：前驱期、精神症状期、无反应期、多动期和恢复期。开始也常表现为精神方面的症状，如强迫观念、失眠、抑郁、烦躁不安、错觉、幻觉、妄想、狂躁、偏执、思维混乱、性格改变和行为异常等，因而易被误诊为精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍等精神疾病，临床上最多见的是误诊为精神分裂症。检查方面：脑电图大多数为以额颞叶为主的广泛慢波。头颅MRI多改变不明显或有一些非特异性的异常。部分患者血液和脑脊液可见抗NAMD抗体阳性。还有部分患者有胸腺的异常。由于有部分患者会合并畸胎瘤（注：畸胎瘤可能是诱发自身抗体的主要原因之一），因此全面的畸胎瘤检查很重要，尤其是年轻女性、抗体阳性者。目前报导和研究较多的自身免疫性脑炎大多是病情较严重，进展较快的病例，我推测可能还有一部分自身免疫性脑炎是更慢性的，类似白塞氏脑病，其主要临床表现就是精神方面的症状，而神经系统的症状和体征相对较轻，如慢性的头痛、头晕、乏力、手麻脚痹、动作协调性不好、不自主运动、植物神经功能紊乱、熬夜时一过性癫痫发作等。对抗NMDA受体型脑炎的治疗策略目前主要为免疫抑制治疗，包括一线治疗为激素，IVIg和血浆置换，二线治疗为环磷酰胺、利妥昔单抗、硫唑嘌呤、麦考酚酯等生物制剂或细胞毒药物。若发现致病肿瘤，尽早切除是关键。虽然积极治疗后绝大多数患者明显好转或痊愈，但其复发率相对较高，且有一部分为多次复发，可能与疾病严重程度，伴有畸胎瘤与否及治疗策略相关。部分患者后遗精神和神经方面的症状。自身免疫性脑炎作为一种心身疾病，患者积极的自我调整是很重要的，我认为在自我调整方面，以下几点比较重要。1、起居有规律，白天少睡少躺，晚上不熬夜；2、饮食要科学，晚餐八成饱，少饮咖啡，不喝酒；3、平时多做事、多运动，享受过程，不太累；4、生活有节制，性生活不过度；5、亲情友情要维护，戒除贪嗔痴。注：目前有关抗NMDA受体型自身免疫性脑炎的病因、病机、诊断、治疗和预后还不十分清楚，还有待进一步的观察和研究。相关文章：未来20年精神分裂症有可能取得的实质性进展（余金龙）本文系余金龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年03月12日14595
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郑东主任医师 广州医科大学附属脑科医院 神经内科 小张是一名17岁的高中女生，学习成绩好，懂事乖巧。一个月前小张突然出现兴奋、失眠、乱语、多汗等症状，家人将其送至医院后，医生诊断为“自身免疫性脑炎”，并且告知家属即便已开始积极用药治疗，但小张在短期内病情还会有加重的趋势。正如医生说言，一周后小张出现了持续的癫痫发作，昏迷不醒，经过3个星期的住院治疗方才康复出院。l.什么是自身免疫性脑炎？ 人体免疫系统常常会产生自身抗体，自身抗体是具有毒性的。当自身抗体损害中枢神经系统，出现神经功能和精神障碍时，称为自身免疫性脑炎。目前已经发现多种具有神经毒性并可引起神经系统损伤的抗体，如抗NMDA、抗Hu、Ma2、CV2(CRMP5)、AMPA受体1、AMPA受体2、GABAB受体、LGI1及Caspr2抗体等。以抗NMDA受体抗体脑炎为例来进一步说明什么是自身免疫性脑炎。NMDA受体（N-methyl-D-asparticacidreceptor）的中文名是N-甲基-D-天冬氨酸受体，广泛分布在中枢神经系统中,如大脑、脊髓。NMDA受体是一种离子型谷氨酸受体，具有独特的双重门控通道(doublygatedchannel)功能，它既受膜电位控制也受其它神经递质控制。NMDA受体被激活后，主要对Ca2+有通透性，介导持续、缓慢的去极化过程。NMDA受体不仅在神经系统发育过程中发挥着重要的生理作用（如调节神经元的存活，调节神经元的树突、轴突结构发育以及参与突触可塑性的形成等），而且对神经元回路的形成亦起着关键作用，参与学习、记忆、以及精神活动的调节。 当人体处在病理状态时，体内会产生较多针对NMDA受体的毒性抗体，这时分布于神经细胞的NMDA受体结构首当其冲受到损害，从而引起中枢神经系统“筛孔”样地弥漫性破坏，由此诱发神经系统电生理紊乱、神经细胞水肿等一系列病理变化。早期轻症时表现为精神异常，此时很难将自身免疫性脑炎和分裂症或是情感障碍区分开；随着病情的加重，患者表现出智力下降、难以控制的癫痫发作、植物神经功能障碍（多汗、失眠），严重时甚至会出现持续昏迷、呼吸异常。在病理上，抗NMDA受体抗体脑炎表现为以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形成袖套样结构。由于在病理表现、临床症状和生化检查等方面自身免疫性脑炎与病毒性脑炎的相似性，使得二者长期以来不能被有效区分，直至2007年法国科学家DalmauJ发现了抗NMDA受体抗体后，医学界才开始深入研究自身免疫性脑炎的疾病规律。2.有毒的自身免疫性脑炎抗体是怎样产生的呢？ 研究发现，自身免疫性脑炎抗体小部分是由体内的良性或恶性肿瘤产生的（如：畸胎瘤可产生抗NMDA受体抗休、小细胞肺癌产生抗Hu抗体）；另外一部分患者体内虽然没有发现肿瘤，但是存在免疫功能紊乱。所以，医生在给患者进行免疫治疗的同时，时刻不放弃寻找患者体内可能隐藏着肿瘤。自身免疫性脑炎的患者救治过程非常艰辛。此类患者常合并严重的肺部感染，甚至需要呼吸机辅助呼吸；同时严重的精神症状给护理和照料带来很大的困难。疾病的高峰期持续数周至数月不等。2016年01月18日31038
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王佳伟主任医师 北京同仁医院 神经内科 中国现代神经疾病杂志2013年1月第13卷第1期Chin J Contemp Neurol Neurosurg, January 2013, Vol. 13, No. 1宋兆慧 刘磊 王佳伟【摘要】新型边缘性脑炎近年来日益受到临床医师的关注，相关抗体主要作用于细胞表面抗原，包括N甲基D天冬氨酸受体、α氨基3羟基5甲基4异唑丙酸受体、γ氨基丁酸B型受体、富亮氨酸胶质瘤失活基因1及接触蛋白相关样蛋白2等。该病主要累及儿童和青年，临床表现多样，病情严重，可合并或不合并肿瘤，常规血清学、脑脊液和影像学检查无特异性，若血清和（或）脑脊液检测到相关抗体可明确诊断。对糖皮质激素类药物、血浆置换和免疫球蛋白等免疫疗法，以及外科手术切除肿瘤灶反应良好，但存在复发的可能。本文对新型边缘性脑炎的临床特点和治疗原则进行综述，旨在提高临床诊断准确率和改善患者预后。 边缘性脑炎（LE）系指可累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构，以急性或亚急性发病，临床表现以近记忆缺失、精神行为异常和癫发作为特点的中枢神经系统炎症。1968 年，Corsellis 等首次提出“边缘性脑炎”这一概念，认为它是肿瘤相关性疾病，故又称为副肿瘤边缘性脑炎（PLE）［1］。20世纪90年代，随着抗神经元抗体，包括抗神经元细胞核（Hu）、抗副肿瘤蛋白PNMA2（Ma2/Ta）和抗塌陷反应调节蛋白5（CV2/CRMP5）抗体的被发现，副肿瘤边缘性脑炎开始被认为是一种自身免疫性疾病，且此类患者多预后不良。直到2001年，发现边缘性脑炎患者体内存在抗电压门控性钾离子通道（VGKC）抗体，大多不伴有肿瘤并且临床过程呈可逆性，方才打破了传统的“边缘性脑炎”的概念［2］。自2007年Dalmau等［3］提出自身免疫性“抗N.甲基.D.天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎”的概念以来，陆续有学者发现其他细胞膜抗原抗体，例如α.氨基.3.羟基.5.甲基.4.异唑丙酸受（AMPAR）、γ.氨基丁酸B型受体（GABABR）及其他自身抗原，如富亮氨酸胶质瘤失活基因1（LGI1）和接触蛋白相关样蛋白.2（Caspr2）等。传统的细胞内抗原（如Hu、Ma2/Ta及CV2/CRMP5）抗体相关性边缘性脑炎通常与肺癌、睾丸癌或其他系统性肿瘤相关，由于脑组织T细胞浸润明显，故免疫治疗效果较差。最近被逐渐认识的抗神经元表面抗原（NMDAR、AMPAR、GABABR、LGI1 和Caspr2 等）抗体相关性边缘性脑炎亦称为“新型边缘性脑炎”，少数患者与畸胎瘤和霍奇金淋巴瘤（HL）相关，对免疫治疗反应良好。自首都医科大学附属北京友谊医院神经内科率先报告国内首例抗NMDAR脑炎病例后［4］，新型边缘性脑炎逐渐被国内神经科医师关注，其他医疗单位也陆续报道了边缘性脑炎病例。在国内同行的支持下，我院对百余例临床拟诊为边缘性脑炎患者的血清和脑脊液标本进行抗神经元表面抗原抗体检测，共发现30例抗NMDAR抗体阳性和3例抗GABABR抗体阳性脑炎患者，可见国人相关病例不在少数，这对其深入研究具有重要意义。一、抗NMDAR脑炎 自2007年明确抗NMDAR脑炎的诊断以来，它已成为临床最为常见的新型边缘性脑炎之一。美国加利福尼亚州的一个脑炎研究机构近来发现，抗NMDAR脑炎的发病率已超过所有已知类型的病毒性脑炎［5］。可发生于任何年龄，以年轻女性多见，但45 岁以上的患者则以男性好发。患者病情进展相似,需经历疾病的多个阶段，预后较好，约有70%的患者病程中可出现头痛，发热，恶心、呕吐，腹泻或上呼吸道感染等类似病毒性感染的前驱症状；通常2周内可伴发出现精神症状，表现为焦虑、失眠、易激惹、行为异常、幻觉或错觉、偏执等；有时还可出现社交退缩和刻板行为，也可有明显的言语障碍，从自主语言至模仿语言，再到完全缄默，在此阶段大多数患者可有近记忆缺失，但常因精神症状和语言问题而干扰对病程和病情的评价［6］。之后即进入反应迟钝期，呈现类似紧张型精神分裂的症状，易激惹和紧张无动交替出现，此期可见口.面.肢体运动障碍、手足徐动症、动眼神经危象、肌张力障碍、紧张性肌强直和角弓反张、昏迷、自主神经功能紊乱及中枢性肺通气不足等。癫可发生于疾病的任何阶段，但大多出现于疾病的早期。当癫和异常运动同时出现时，需注意鉴别，临床上容易出现癫控制不足或过度用药的情况［7］。不同年龄的患者首发症状有所不同，儿童首发症状以非精神症状为主，包括癫、癫持续状态、肌张力障碍、语言减少或缄默［7］。大多数抗NMDAR脑炎患者临床症状比较严重，部分患者可迅速出现意识障碍、癫发作，以全面性强直.阵挛发作（GTCS）常见，需入住重症监护室。实验室检查血清和（或）脑脊液抗NMDAR抗体可呈阳性反应（图1）。约80%的患者在疾病初期脑脊液检查异常，甚至多数患者后期仍未恢复正常，包括轻度淋巴细胞比例增加、蛋白定量正常或轻度升高，有60%的患者脑脊液寡克隆区带（OCB）阳性。约50%的抗NMDAR脑炎患者头部MRI无明显异常，其余50%患者T2WI或FLAIR序列显示海马、小脑或大脑皮质、前额叶或岛叶区域、基底节、脑干，甚至脊髓（但较少见）异常高信号［8］（图2，3）。大多数患者脑电图检查表现为非特异性慢波，亦可见杂乱的癫痫［9］。抗NMDAR抗体作用靶点为NMDAR NR1亚单位氨基末端（N末端）细胞外抗原决定簇［6］。目前研究认为，抗NMDAR脑炎患者血液和脑脊液中的抗NMDAR抗体在某种程度上通过结合、交联、帽化和内化NMDAR使其可逆性减少缺失，这一作用与抗体滴度成正比，从而导致NMDAR介导突触功能降低，从而干扰兴奋性谷氨酸信号转导，导致谷氨酸水平升高，谷氨酸蓄积后可反馈性引起NMDAR过度激活，致使细胞内钙离子超载产生毒性，最终导致神经元死亡，引起学习、记忆和行为障碍［9］。NMDAR进行性缺失和抗体滴度降低后其功能逐渐恢复，可能是患者病情渐进性加重和康复的重要原因［9］。对抗NMDAR脑炎患者进行尸检发现，脑组织B细胞、浆细胞和一定量T细胞浸润，IgG沉积，NMDAR水平下降，但是未获得补体沉积的证据，故支持临床症状是由于突触功能改变所致［10］。二、抗AMPAR和GABABR脑炎 抗AMPAR脑炎好发于女性，可有典型的边缘性脑炎表现，包括亚急性意识障碍、抑郁、易激惹、近记忆缺失和颞叶内侧功能障碍性癫发作等，一般不出现进行性运动障碍、中枢性通气不足和自主2013年04月26日13197
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商淑云副主任医师 沈阳市儿童医院 脑瘫康复科 中枢神经系统感染及其病因？中枢神经系统感染包括脊髓炎、脑脊髓炎、脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎、脑炎和脑膜脑炎等，发生于脑部的又称为颅内感染，以脑膜炎、脑炎和脑膜脑炎最常见。各种生物性病原体，包括病毒、细菌、真菌、寄生虫、螺旋体、立克次体等均可侵犯脑或脊髓实质、脑膜和血管，引起急、慢性炎症。脑炎和脑膜炎有什么表现？任何年龄均可患病，潜伏期为2～21天，平均6天；前驱期可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。多急性起病，常见症状包括发热、头痛、呕吐、颈强直、抽搐、失语、偏瘫、共济失调、不自运动、精神障碍、意识障碍和脑膜刺激症等。脑炎患者脑实质损害的表现突出，容易出现抽搐、失语、偏瘫，精神及智能障碍；有些慢病毒感染性脑炎以精神异常为主，表现为注意力涣散、行为奇特、反应迟钝、言语减少、情感淡漠，渐出现缄默、木疆状态、生活不能自理、卧床等。脑膜炎患者的头痛、呕吐、颈强直和脑膜刺激征比较突出，局灶性脑损害的表现常出现在后期。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。病程一般为数日至1～2个月。脑炎和脑膜炎是怎么得的？病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤或输血等方式进入血液，经血行播散进入脑内。孕妇感染时病原体可经胎盘传递给胎儿。脑邻近组织感染时病原体可直接扩散入颅。通过皮肤、呼吸道或胃肠道黏膜感染，病原体可进入血液或沿神经末梢，神经干进入脑内。脑炎有季节性吗？多数无明显季节性，有两种传染性疾病有季节性。流行性乙型脑炎（简称乙脑）多集中在7～9月；流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）多发生在冬春季11月至次年5月，3～4月为高峰。诊断颅内感染需要做什么检查，有什么意义？在充分了解发病经过，并进行全面体格检查后，如怀疑颅内感染主要的诊断方法是腰穿脑脊液检查，血常规、脑电图、CT或MRI检查可以协助诊断和鉴别检查。脑脊液检查包括测压、常规、生化、细菌学检查和病毒抗体检查等。测定脑脊液压力可以确定颅内压的高低，这是其他方法尚不能代替的。观察脑脊液色泽、检查脑脊液的细胞数、细胞分类、蛋白质的含量、糖和氯化物的含量，寻找细菌和病毒感染的证据，目的在于明确颅内感染是否存在、严重程度、何种病原体感染，这对于选择正确的治疗至关重要。什么是腰椎穿刺术？腰椎穿刺检查会伤身体吗？腰椎穿刺术是神经科的基本操作，是诊断颅内感染的常规检查。它主要通过抽取少量脑脊液进行检查，以便了解颅内感染的种类和严重程度；也可注入显影剂和空气进行检查或逐日药物治疗。有很多人认为如果脑脊液被抽走了，会死人的，这种想法是愚昧、错误的。成人脑脊液是通过血脑屏障和血液循环系统相通的，其总量为110－200ml，平均130ml，它的生成速度为0.35ml/min，每天约生成500ml，亦即人体脑脊液每天可更新3～4次。因此，取少量脑脊液检查是不会对人体造成任何影响。腰椎穿刺术有严格的操作规范，一般是很安全的。腰穿过程中及检查完毕后有可能出现一些意外情况如神经损伤、穿刺处出血、穿刺点感染、麻醉意外以及腰穿后头痛，极个别颅压过高的患者会诱发脑疝。检查前应先征得患者或家属的同意，只要患者积极配合，医师操作规范，腰穿所造成的损伤很少，而且可以完全恢复。得了脑炎，腰穿检查要反复做吗？为了明确诊断和了解病情的转归，有助于调整治疗方案，有些患者需要再行腰椎穿刺术检查脑脊液情况，还有些严重的结核菌或真菌感染的患者治疗需要腰穿鞘内注射用药。对这些患者，医生会努力把腰穿检查的风险降到最低，为了早日治好所患疾病，患者应该积极配合医生进行腰穿复查，不要有任何心理负担。什么人容易得脑炎？发烧头痛就是得脑炎吗？脑炎与个体间的身体状况有一定关系。如果平常不注意身体健康，经常上网熬夜，作息时间不正常，饮食不规律，一旦过度劳累，身体的抵抗力会下降，增加病原体感染的概率。所以，只要我们经常锻炼身体，增强抵抗力，正常作息、饮食，那么患脑炎的机会就会大大降低。虽然脑炎的先兆一般都是发烧头痛，但不一定所有的发烧头痛都是脑炎，如普通感冒、上呼吸道感染等病症也会出现发烧头痛，如果头痛剧烈不缓解，并伴有恶心、呕吐或其他抽搐、精神异常。言语不清、肢体偏瘫及意识不清等神经系统损害的症状，应高度警惕颅内感染，及时到神经科就诊，尽快明确诊断。脑炎治好之后会留下后遗症吗？年轻人和病情较轻者治疗效果较好，老年和婴儿患者，病情危重合并其它感染者治疗效果往往会差些。有的患者可遗留记忆和智能减退，癫痫发作。病情严重者可遗留偏瘫或精神行为障碍。2011年10月09日9755
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