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张玉鑫主管康复师 上海第九人民医院 康复医学科 在日常门诊中，正畸或颅颌面外科医生常常接收到以牙颌面畸形为主诉的青少年首诊患者。由于这些患者的颞下颌关节症状较轻甚至没有症状，其中相当数量的人并未意识到自己实质上患有颞下颌关节相关疾病，这时候如果盲目进行无关节保护的正畸或者正颌治疗，往往会得到“费钱费力费时间，几年下来一场空”的治疗效果。随着颞下颌关节紊乱病（TMD）这一名词逐渐被医患群体所熟知，大家越来越意识到：没有稳定的颞下颌关节作为支点和“地基”，矫正得再整齐的牙齿也会动摇和无处安放，正颌正畸后再复发往往不可避免。因此，了解过颞下颌关节紊乱病相关知识的正畸或颅颌面外科医生通常会让患者在就诊前先拍一张核磁共振（MRI），看看颞下颌关节是否有问题，对于怀疑有颞下颌关节紊乱病的患者，会第一时间转诊到口腔外科关节-正畸专科或康复医学科，在保证关节稳定的情况下才能进行下一步正畸或正颌治疗！（治疗过程中也要密切关注关节状态）。通过前面几期对颞下颌关节紊乱病的病因、临床表现以及相关预防和治疗措施的介绍，我们衷心希望能够提高大众对颞下颌关节紊乱病的重视程度，尤其是具有隐匿性特征（无关节症状或关节症状较轻）且具有正畸和正颌诉求的儿童和青少年群体，以免求医无门，盲目治疗，贻误最佳治疗时机！2023年11月06日
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高振杰副主任医师 郑大一附院 口腔颌面外科 患者4岁时受外伤累及了双侧颞下颌关节，导致髁突生长发育中心受损，下颌骨发育不足，双侧颞颌关节强直，张口度只有2～3mm，靠流食维持，严重影响进食及外观，为解决开口问题来院治疗。经过术前设计，结合患者需求。行双侧的喙突截除，左侧髁突高位切除，并应用截除喙突尖端部分重建髁突，变废为宝，因左侧关节结构完全消失，给予颞肌筋膜瓣制备重建关节盘及软组织，以隔绝开上下连接。患者骨质增生明显，涉及颞区颞下面侧深区颌内动脉翼丛下牙槽神经血管束等多个重要解剖结构，以超生骨刀及骨锯微创截骨，术中张口度恢复理想，至3cm以上，达到了很好的效果，使患者30余年未张开的嘴巴重见天日！2023年02月08日393
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陕大艳副主任医师 荆州市第一人民医院 康复科 颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders,TMD）,又称颞下颌紊乱综合征。它不是单一的一种疾病，而是一类病因未完全清楚，但又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的总称。本病好发于20-40岁中青年女性，临床上青少年也常好发。疾病分型：关节结构紊乱型咀嚼肌紊乱型炎性疾病型骨关节病型病因：常见于颞下颌关节损伤、咬合不良、焦虑、关节解剖因素及进食习惯不良等。典型临床表现：1.疼痛：颞下颌关节及咀嚼肌出现持续性疼痛，尤以咀嚼及张口运动时疼痛明显；2.张口受限；3.关节弹响。治疗原则：治疗分为保守治疗及手术治疗。绝大部分行保守治疗，疗效不错，一部分患者通过自我调理及某些生活习惯的改变，TMD症状也可缓解。如临床上通过临床症状及影像学检查证实为颞下颌关节内结构异常导致患者的临床症状，则可考虑手术治疗。保守治疗：1.进软食；2.局部理疗，如热敷、超短波、超声波、中低频电疗及TENS等;3.疼痛明显者，可加行非甾体抗炎药口服;4.手法治疗，包括行咀嚼肌软组织浅部及深部按摩缓解肌肉痉挛，行肌肉等长收缩增强肌力，行颞下颌关节松动术改善颞下颌关节活动范围;5.也可以口服氨基葡萄糖胶囊营养关节软骨;行玻璃酸钠或PRP颞下颌关节腔注射促进颞下颌关节软骨修复；6.咬合治疗；7.心理治疗等;8.功能锻炼:行持续牵伸训练及前伸、后缩、侧向滑动嘴唇巩固疗效。健康宣教：1.避免咀嚼硬物，如甘蔗，小坚果，大苹果等；2.避免过大张口；3.避免偏侧咀嚼；4.避免睡眠时侧卧或者俯卧，托下巴等不良习惯;5.注意保持正确的坐姿，预防颈椎及胸椎疾病的发生。预后：TMD是一种自限性疾病，多数可以自愈，预后良好，少数会发生严重的器质性改变，需要手术治疗。2022年10月24日1627
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张平副主任医师 南京医科大学附属口腔医院 口腔颌面外科 颞下颌关节盘前移位与髁突骨吸收的关系及联合诊疗模式的探索作者：杨驰2017年3月中华口腔医学杂志，第52卷第3期第157页－第160页正文颞下颌关节盘前移位（anteriordiscdisplacement,ADD）是口腔临床常见病，目前临床有多种治疗方案，如颞下颌关节盘前移位与髁突骨吸收的关系及联合诊疗模式的探索合垫、关节腔灌洗、物理治疗等，可一定程度缓解临床症状，但多数并非以复位关节盘为目标，使人难免产生疑问：①关节盘解剖结构和生理功能解析时，关节的稳定性和应力分散作用取决于关节盘的双凹形态和正常的关节盘－髁突关系；但ADD及关节盘变形时，多数医师认为缓解ADD的临床症状而非复位关节盘是首要的。②若ADD无需纠正，则确诊ADD的意义以及关节专科医师的作用何在？③目前临床关节专科医师多根据个人或团队专长及偏好进行ADD诊治，有无优化的、具有长期稳定性的治疗方案及技术？现通过回顾文献，并总结笔者研究结果，聚焦ADD与髁突骨吸收的关系、关节盘复位能否阻止髁突进行性骨吸收并促进骨再生，以及合理优化的联合诊疗模式，为优化ADD诊治方案提供参考。一、ADD与髁突骨吸收的关系1966年Boering就发现ADD、髁突骨吸收与下颌偏斜和后缩密切相关［1］.随后，较多学者从正畸、正颌和关节等角度探讨颌骨畸形及髁突骨吸收与ADD的相关性。Nebbe和Major分析正畸前青少年连续病例MRI后发现，超过50%的男性和超过70%的女性伴不同程度ADD.Schellhas等［2］分析128例小于14岁的正畸患者，发现112例有ADD,而其余16例关节正常者面部骨骼形态接近正常；60例下颌后缩者中56例为双侧ADD.即ADD在青少年及儿童中较常见，且与下颌后缩及偏斜相关。ADD人群中有一类青少年患者有共同的临床表现：下颌平面角呈高角、进行性下颌后缩、前牙开，影像学显示为髁突骨吸收。图1显示1例双侧ADD女性患者12岁初诊和未治疗随访9个月后的临床资料，可见随病程进展，髁突骨吸收进一步加剧。关于髁突骨吸收的发病机制并无统一说法，较流行的理论认为髁突骨吸收与激素相关。性激素水平紊乱可引起滑膜组织增生，造成髁突骨吸收［3].然而有学者发现，大多数髁突骨吸收患者伴ADD[4],提示ADD是髁突骨吸收的一个可能病因。为探讨ADD与髁突骨吸收的关系，笔者课题组以大量ADD患者为基础，借助MRI进行系列纵向临床观察和动物实验。Cai等［5］随访ADD患者10个月后发现，患者关节盘长度变短，盘移位距离变大，髁突高度下降。Xie等［6］随访生长发育期单侧ADD患者12个月后发现，ADD侧髁突高度下降，颏部不同程度偏向患侧；而此现象与年龄相关，年龄越小，进展越快。Zhang等［7］的生长发育期ADD动物模型结果与临床一致，即单侧ADD兔髁突高度降低，颏部偏向患侧；组织学确认髁突软骨退变。Li等［8］分析压力变化对发育期ADD兔髁突及软骨细胞的影响，发现对体外培养的髁突加压后软骨遭到破坏，成骨及成软骨能力下降；髁突软骨细胞在大于200kPa的气压力下增殖活力下降，坏死和凋亡显著增加。因此，ADD造成的局部压力变化，可影响髁突软骨增殖，降低其成软骨及成骨能力，进而阻碍生长发育，加重髁突骨吸收。因此，对于ADD患者，随着病情进展，关节盘变短、盘移位距离增加、骨吸收加重、髁突高度进一步降低；对于生长发育期患者，病情将进展得更快，单侧ADD患者可发展为下颌偏斜，双侧ADD患者下颌骨可出现向后下方、顺时针的发育趋势，最终呈现下颌后缩的侧貌。二、盘复位能否阻止髁突骨吸收并促进骨再生ADD可加重髁突骨吸收，并由此继发牙颌面畸形，保守治疗常无法阻止髁突的进行性吸收。关节盘复位能否控制或阻止髁突骨吸收、促进骨再生，并最终获得稳定的关节，成为学者关注的焦点。Yano等［10]发现用垫复位关节盘后，所有患者MRICT均显示髁突表面出现双层骨皮质，但未提及两层骨皮质间是否为改建的新骨。笔者的长期临床随访显示，手术或非手术盘复位可阻止髁突骨吸收和退变，部分患者有新骨形成，尤其是年龄较小、治疗前有骨吸收、骨髓尚存的病例几乎均有髁突骨再生。图2显示1例14岁单侧ADD患者关节盘复位手术前后及随访资料，可见术后髁突进一步改建，形成了适应新位置的良好髁突形态。这种改建，对于单侧ADD,随着患侧髁突高度增加，面部及咬合偏斜可得以纠正或改善；对于双侧ADD,下颌后缩可随下颌骨前徙得以纠正或改善。多年来，关节盘复位手术存在以下问题：①大多数手术复位以失败告终［11］;②术后未经MRI证实关节盘已被成功复位，故结论缺乏说服力。笔者多年来致力于探索盘复位治疗适应证，对早期可复性ADD(ADDwithreduction,ADDwR),尤其是青少年患者，常采用合垫或功能矫治器复位关节盘，原理是通过前导下颌骨（髁突）恢复正常的关节盘－髁突关系［12];对于晚期ADDwR或不可复性ADD(ADDwithoutreduction,ADDwoR),通过手术复位关节盘，包括关节镜下盘复位术或开放性盘复位锚固术［13.14],手术复位关节盘需注意以下问题。1.不是所有的ADD均需手术复位：对于稳定的和无临床症状的ADD,无需进行关节盘复位手术，但正畸、正颌治疗时应采用不增加关节（髁突）压力（或负荷）的治疗方式，否则可能诱发髁突骨吸收。ADD稳定的基本条件：①患者生长发育已完成；②无临床症状；③髁突骨皮质连续完整；④关节无活动性退变；⑤关节盘后区有类盘样改变；⑥2次间隔6个月以上的临床及影像学随访证实无关节及牙颌面进行性改变。2.缓解临床症状是盘复位的主要目的：即改善张口受限、缓解关节区疼痛，以及阻止和预即改善张口受限、缓解关节区疼痛，以及阻止和预防髁突进行性骨吸收与退变，获得髁突骨再生。3.MRI是盘复位前后最重要的检查手段：MRI可显示关节盘与髁突的位置关系、关节盘条件、髁突骨质改变等情况。因此，笔者认为，盘复位手术前后均需行MRI检查，以评价关节盘及髁突骨质量。关节盘质量指关节盘长度、形态、穿孔等情况；髁突骨质量是指骨吸收、变性、骨皮质完整性、大小和长度变化等情况。此外，还应评价关节腔，如渗出液、粘连和游离体等。需要强调的是，若术前MRI时间超过6个月则需再行MRI检查，因部分患者病情可有进行性变化。术后定期随访或疾病自然转归观察中，MRI亦不可或缺，通过资料的前后对比，为医师设计制定诊治计划提供重要保障。4.ADD盘复位手术的最适合条件：最适合的条件是关节盘和髁突骨质量良好。盘质量良好的指标：关节盘长度及形态接近正常或仅有轻中度变形，盘后区无大穿孔。髁突骨质量良好的指标：骨皮质完整或仅有小部分退变，髁突体积及高度正常，或尽管有髁突骨吸收但存在骨髓。5.盘复位稳定性的保持：保持盘复位后的稳定性应注意：①避免盘后区被过度牵拉，包括避免过度、过长时间大张口，避免进食过硬、过韧、体积过大的食物等；②盘复位后关节后上间隙均增加［12],继而出现下颌骨向前下移动，患侧后牙开及中线偏向对侧，应根据新的关节－下颌骨－咬合关系制作垫或矫治器保持；③适当的盘复位过矫正。三、ADD联合诊疗模式的探索人体颞下颌关节、颌骨和咬合关系处于一种平衡状态。关节患病，尤其是髁突骨吸收或退变导致的髁突高度改变，可打破三者原有的平衡，进而继发牙颌面畸形。因此，诊治ADD时应综合考虑关节、咬合及颌骨三方面内容，笔者所在团队进行了以下ADD联合诊疗模式的探索。团队建设：ADD涉及不同人群和不同学科，因此联合诊疗团队应包涵关节外科、正畸、正颌及修复（含种植）专科医师。关节外科医师负责关节外科手术；正畸医师负责垫和功能矫治器的制作、正畸治疗等；正颌医师主要处理ADD伴中重度牙颌面畸形患者的同期或分期正颌手术；此外，对于成年ADD患者，还需修复及种植专科医师进行修复和咬合增高的设计和治疗等。2.评价项目：治疗前后应评价关节（MRI)、颌骨（正位、侧位及曲面体层X线片）、面型（照片）、咬合（模型和咬合记录），若有中重度牙颌面畸形和（或）髁突特发性吸收，还应增加头颅CT检查，部分尚需发射型计算机断层成像（emissionCT,ECT)检查。3.治疗流程：常规流程为手术或非手术方式盘复位；26个月的垫或矫治器治疗，MRI确认有新骨形成并充满关节间隙后结束治疗；酌情行正畸或正颌治疗重建咬合关系及纠正颌骨畸形。治疗前还应根据咬合情况，确定是否正畸去除严重阻碍下颌骨前伸的干扰，如前牙内倾性深覆等。4.针对不同人群的治疗方法：对于青少年，可通过正畸治疗重建咬合（即增高咬合），以保持关节、下颌骨和咬合关系的新平衡，理想的新平衡是在获得良好关节盘－髁突关系的同时改善下颌骨位置及咬合关系。Gon?alves等［15]发现，行盘复位的ADD患者正颌术后可取得长期稳定性，而未处理ADD的单纯正颌治疗由于髁突骨吸收持续，易致术后牙颌面畸形复发。因此，对于已完成发育的中重度牙颌面畸形伴ADD患者（女性＞18岁，男性＞20岁），可在正颌手术的同时行盘复位。对于中老年人群，可考虑用修复或永久性咬合增高的方法，建立新的适合关节、颌骨和咬合关系三者平衡的咬合。5.联合治疗模式要点：①以获得稳定的无临床症状的关节为中心任务，兼顾改善或纠正因关节所致的牙颌面畸形。②建立新的符合生理功能和外形要求的关节、颌骨和咬合关系平衡，这种平衡应能有效减少关节负荷，保证关节盘和髁突新生骨的远期稳定性，最大限度降低复发。③通过矫治器或垫控制髁突改建，对治疗前无髁突骨吸收和继发牙颌面畸形的患者，预防髁突骨吸收和退变；对治疗前有髁突骨吸收的患者，阻止其进行性吸收或促进骨再生（尤其是青少年）。④通过定期随访，监测和评价关节及牙颌面变化，判断关节是否处于稳定期，并根据关节状态预测其未来的发展趋势，为日后的正畸、正颌或修复等治疗提供依据。参考文献［1］NebbeB,MajorPW.PrevalenceofTMJdiscdisplacementinapre-orthodonticadolescentdisplacementinapre-orthodonticadolescentsample[J].AngleOrthod,2000,70(6):454-463.DOI:10.1043/0003-3219(2000)070＜0454:POTDDI＞2.0.CO;2.［2]SchellhasKP,PolleiSR,WilkesCH.Pediatricinternalderangementsofthetemporomandibularjoint:effectonfacialdevelopment[J].AmJOrthodDentofacialOrthop,1993,104(1):51-59.DOI:10.1016/0889-5406(93)70027-L.［3]WolfordLM,CardenasL.Idiopathiccondylarresorption:diagnosis,treatmentprotocol,andoutcomes[J].AmJOrthodDentofacialOrthop,1999,116(6):667-677.［4]LarheimTA,DoriaAS,KirkhusE,etal.TMJimaginginJIApatients:anoverview[J].SeminOrthodont,2015,21(2):102-110.DOI:http://dx.doi.org/10.1053/j.sodo.2015.02.006.［5］CaiXY,JinJM,YangC.Changesindiscposition,disclength,andcondylarheightinthetemporomandibularjointwithanteriordiscdisplacement:alongitudinalretrospectivemagneticresonanceimagingstudy[JJ.JOralMaxillofacSurg,2011,69(11):e340-346.DOI:10.1016/j.joms.2011.02.038.［6]XieQ,YangC,HeD,etal.Willunilateraltemporomandibularjointanteriordiscdisplacementinteenagersleadtoasymmetryofcondyleandmandible?Alongitudinalstudy[J].JCraniomaxillofacSurg,2016,44(5):590-596.DOI:10.1016/j.jcms.2016.01.019.［7]ZhangS,CaoW,WeiK,etal.ExpressionofVEGF-receptorsinTMJsynoviumofrabbitswithexperimentallyinducedinternalderangement[J].BrJOralMaxillofacSurg,2013,51(1):69-73.DOI:10.1016/j.bjoms.2012.01.014.［8]LiH,HuangL,XieQ,etal.Studyontheeffectsofgradientmechanicalpressuresontheproliferation,apoptosis,chondrogenesisandhypertrophyofmandibularcondylarchondrocytesinvitro[J].ArchOralBiol,2017,73:186-192.DOI:10.1016/j.archoralbio.2016.10.017.［9]GoncalvesJR,WolfordLM,CassanoDS,etal.Temporomandibularjointcondylarchangesfollowingmaxillomandibularadvancementandarticulardiscrepositioning[J].JOralMaxillofacSurg,2013,71(10):1759.e1-15.DOI:10.1016/j.joms.2013.06.209.［10]YanoK,NishikawaK,SanoT,etal.Relationshipbetweenappearanceofadoublecontouronthemandibularcondyleandthechangeinarticulardiscpositionaftersplinttherapy[J].OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod,2009,108(4):e30-34.DOI:10.1016/j.tripleo.2009.06.006.［11］KaplanPA,ReiskinAB,TuHK.Temporomandibularjointarthrographyfollowingsurgicaltreatmentofinternalderangements[J].Radiology,1987,163(1):217-220.DOI:10.1148/radiology.163.1.3823438.［12］MaZ,XieQ,YangC,etal.Changesinthetemporomandibularjointspaceafterfunctionaltreatmentofdiskdisplacementwithreduction[J].JCraniofacSurg,2015,26(2):e78-81.DOI:10.1097/SCS.0000000000001392.［13]YangC,CaiXY,ChenMJ,etal.Newarthroscopicdiscrepositioningandsuturingtechniquefortreatingananteriorlydisplaceddiscofthetemporomandibularjoint:partl:techniqueintroduction[J].IntJOralMaxillofacSurg,2012,41(9):1058-1063.DOI:10.1016/j.ijom.2012.05.025.［14]HeD,YangC,ZhangS,etal.Modifiedtemporomandibularjointdiscrepositioningwithminiscrewanchor:partI:surgicaltechnique[J].JOralMaxillofacSurg,2015,73(1):47.e1-9.DOI:10.1016/j.joms.2014.06.452.［15］Gon?alvesJR,CassanoDS,WolfordLM,etal.Postsurgicalstabilityofcounterclockwisemaxillomandibularadvancementsurgery:affectofarticulardiscrepositioning[J].JOralMaxillofacSurg,2008,66(4):724-738.DOI:10.1016/j.joms.2007.11.007.2022年07月19日898
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李方副主任医师 郑州人民医院 口腔科 目前临床常用的检查包括核磁共振（MRI）和CBCT，其他可能还有普通CT或者增强CT。其中，MRI主要为观察关节内结构是否紊乱，关节盘的位置变化，有无占位病变等。CBCT主要观察髁突表面骨质是否完整，有无破坏。如果需要进一步观察占位性病变对于周围骨质的影响，可以选做CT或者增强CT。对于大部分患者，一些常见的颞下颌关节病（如弹响、关节绞锁、可复或者不可复的关节盘前移位）可以通过患者的病史及临床症状进行判断，不需要影响检查。以下情况需要进一步检查：①当患者的症状与体征不相符时，需要做一些辅助检查进一步判断；②需要观察髁突骨质有无变化时；③需要观察治疗效果时；④患者自己对于诊疗存在疑虑时；2022年05月19日578
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毛喆副主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 口腔颌面外科 恢复需要怎么办？嗯，根据你描述的这个症状的话呢，我考虑应该是一个可复性的关节盘前一位，如果你想确诊的话呢，像这种情况的话，你可以去拍一个磁共振，拍一个磁共振就可以确诊了，或者是我们做一个关节的造影都可以确诊，就是它是一个关节盘的一个前移位的一个情况，那么如果是这种关节盘前移位的话呢，首先你就需要需要让关节盘多休息，让关节多休息，就是在复位之后，那弹回去之后，关节盘复位之后，然后要多休息，不能够大张嘴，然后呢，不要去咬硬的东西，然后让它休息一段时间，看他自己能不能好，甚至可以用热毛巾多敷一下这个下颌部，这个关节部，看他能不能好，如果实在不行，到最后他他会有一个结果，就是弹着弹着有一天就弹不回来了，就彻底卡住了，弹不回来了，嘴巴就张不开了，那么像这种情况就需要做手术了，我们需要做关节镜，把这个关节盘给他做一个复位了，嗯，就是这样子。2022年05月14日280
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