尿道损伤

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男性尿道断裂的诊断与治疗
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黄广林无职称

北京积水潭医院泌尿外科
国外医学·泌尿系统分册. 2001;21卷增刊:167-170.提要男性尿道断裂的治疗较为复杂，其中前尿道与后尿道损伤在病因、创伤机制以及诊断与治疗等方面均有所不同，本文对尿道断裂的病因、创伤机理、分型、临床表现、诊断和治疗等方面的进展作了综述。关键词尿道断裂诊断治疗一、概述：男性尿道以尿生殖膈为界分为前后两部分，前尿道与后尿道损伤的病因、创伤机制以及诊断与治疗均有所不同，其中后尿道损伤的治疗较为复杂，治疗方法的选取仍存在着广泛的争议。[1,2]二、病因和创伤机理：（一）后尿道损伤：后尿道损伤主要由骨盆骨折引起，Mamdouh报道骨盆骨折并发尿道断裂的发生率约为1.6～25%(平均9.9%)，并且尿道损伤发生与否同骨盆骨折的类型尤其是不稳定型骨折关系密切。[1,3,4] 骨盆骨折的类型：有多种分类方法，（1）按骨盆的稳定性可分为稳定型及不稳定型骨折，其中稳定型骨折包括耻坐骨支三支及三支以下骨折、孤立的髂骨骨折、骨盆肌肉附着处的撕脱骨折及骶骨骨折；不稳定型骨折包括straddle骨折（耻坐骨支四支骨折）及骨盆环前后弓的两处同时断裂。（2）依受力方向不同分为三型：前后挤压型、侧方挤压型及垂直剪切型；前两者可以是稳定型或不稳定型骨折，而垂直剪切型大多是不稳定型骨折；这种分型方法可以使医生明确受伤机制，从而在治疗中用相反的力使骨折复位。[5,6] 需特别注意以下两种类型的骨折：（1）straddle骨折：即耻坐骨支四支骨折，主要由侧方挤压引起，少数由前后挤压引起，据Koraitim统计，straddle骨折发生尿道损伤的几率较其它类型的骨盆骨折增加3.85倍，强大的侧方暴力有时会同时造成骶骨、髂骨骨折或骶髂关节分离，而straddle骨折合并骶髂关节分离最易造成尿道损伤，发生尿道损伤的几率是其它类型骨盆骨折的24倍。（2）Malgaigne骨折：即耻骨联合分离或一侧耻坐骨支骨折合并同侧的骨盆环后弓断裂（骶骨、骶髂关节或髂骨断裂），由垂直暴力引起，垂直剪切力造成受累半骨盆向后向上移位，Malgaigne骨折伴发尿道损伤的几率是其它类型骨盆骨折的3.4倍,而且是易引起尿道损伤的最常见骨盆骨折类型。[5,6,7] 长期以来人们一直认为骨盆骨折形成的剪切暴力造成了前列腺尖部从尿生殖膈上撕脱，从而引起了尿道在膜部与前列腺部交界处断裂，这种观点的基础在于，尿道膜部与前列腺部被坚韧的尿生殖膈上筋膜隔开，且尿道括约肌水平地包绕膜部尿道，所以尿道膜部与前列腺部交界处最薄弱，但最近的研究表明上述观点是错误的。首先，尸解发现并没有明显的尿生殖膈上筋膜存在,从而将尿道括约肌与前列腺分开，而且尿道括约肌并非仅水平包绕尿道膜部，它还向上进入前列腺甚至抵达膀胱颈部，以较细的肌纤维束包绕前列腺前面及两侧面,向下则抵达尿生殖膈下筋膜，不进入球部尿道。[5,8,9]所以坚韧的尿生殖膈下筋膜(可改称为会阴筋膜)及尿道括约肌在球部尿道处的突然中断，使尿道球、膜部交界处而不是前列腺、膜部交界处成为尿道薄弱处，从而易发生尿道损伤。其次，大量的临床尿道造影也显示，大多数尿道断裂的尿外渗范围并非仅局限于尿生殖膈以上，而是扩展到尿生殖膈以下和球部尿道周围。再次，骨盆骨折尿道损伤的病人行Ⅱ期尿道重建术时，人们发现瘢痕形成不仅包括尿道膜部，而且包括球部近端。球膜部尿道交界处较薄弱的观点同临床符合，即Ⅲ型尿道断裂（膜部尿道断裂同时伴尿生殖膈撕裂，损伤延及球部尿道近端）最常见，而Ⅱ型尿道断裂（膜部尿道在尿生殖膈之上断裂，尿生殖膈保持完整）较罕见。[1,7,10,11] 骨盆骨折时，其内的膀胱、前列腺等软组织同时受到冲击挤压，由于膀胱和前列腺较松弛地连接于骨性骨盆，所以受压时必然向上移动，突然的移动使膜部尿道受到暴力牵拉，如果此时耻骨前列腺韧带断裂，会提供给膜部尿道一定范围的移动度，但如果暴力继续，则尿道不可避免会在薄弱处即球膜部尿道交界处发生部分或完全断裂。尿道断裂后前列腺向上移位，同时耻骨后静脉丛破裂所形成的血肿又会使前列腺向后移位。[1,7,10,11] 膀胱颈部及尿道前列腺部的损伤常常是由尖锐的骨折断端刺伤引起，由于小儿的前列腺较小，不能对上述部位提供保护，所以上述损伤几乎仅见于儿童，前列腺前部常有纵形裂口。[1,12] （二）前尿道损伤：前尿道损伤可分为外部损伤和医源性损伤，外部损伤包括穿通伤（如枪伤、刺伤）和钝性损伤（如骑跨伤、阴茎骨折），少数病例由尿道内插入异物引起，如病人有变态性欲、心理疾患或其他偶然原因。医源性损伤主要由尿道内器械操作尤其是长时间操作引起，另一个原因是由胰腺移植术后，尿中的胰酶损伤尿道粘膜引起。[10,13]球部尿道的损伤主要由骑跨伤引起，当会阴部骑跨于自行车横梁或栅栏等硬物时，球部尿道被挤压于硬物与耻骨联合下缘之间，造成挫伤或断裂。阴茎骨折并发尿道损伤的发生率大概为10～20%。[13]三、临床表现及诊断：如果有骨盆骨折或骑跨伤等相应的外伤史，则应高度怀疑尿道损伤的可能性，过去诊断尿道断裂主要依靠三联征：（1）尿道口溢血；（2）不能自行排尿；（3）膀胱充盈。并用试插导尿管来协助诊断，如导尿管不能插入膀胱，则考虑有尿道断裂。[11]目前认为试插导尿管的方法应该摒弃，因为它可使尿道部分断裂转为完全断裂，同时如果导尿管插入前列腺旁的血肿内，还增加了血肿感染的机会。[1,9] 逆行尿道造影被认为是诊断尿道损伤的“基石” [1]，对所有怀疑尿道损伤的病人，均应首先做造影检查。病人置45度斜位，将阴茎置于同股骨垂直，但并不是所有的病人均能置于这种体位，所以对于这些病人，可将其置于平卧位同时将阴茎垂直下拉。尿道造影不仅可明确尿道损伤与否，同时还可明确是部分断裂还是完全断裂以及损伤的类型。 1977年以前，尿道损伤通常分为前尿道及后尿道损伤两型，主要基于解剖及两种不同的受伤机制，即后尿道损伤主要由骨盆挤压伤引起，而前尿道损伤主要由骑跨伤引起。由于术前尿道造影的推广，许多学者发现严格意义的后尿道损伤（即尿生殖膈以上的尿道损伤）十分罕见，而球膜部尿道断裂合并尿生殖膈破裂才是最常见的，而后者损伤已不局限于后尿道，已扩展到球部尿道。故1977年，Colapinto和McCallum建议将后尿道损伤分为三型：Ⅰ型-后尿道牵拉变细但未破裂（由于耻骨前列腺韧带断裂，前列腺向上移位牵拉尿道以及尿道旁血肿压迫尿道引起）；Ⅱ型-膜部尿道在尿生殖膈之上断裂（造影剂外渗至骨盆腹膜外间隙，位于完整的膜部尿道之上）；Ⅲ型-膜部尿道断裂，损伤向下扩展到球部尿道近端合并尿生殖膈破裂（造影剂外渗位于尿生殖膈以下的会阴部，进入球部尿道周围）。由于Ⅲ型尿道损伤不是纯粹的后尿道损伤，而是前、后尿道复合伤，同时这种分型未包括膀胱颈部损伤引起的近端尿道损伤，因此1997年Goldman提出了修正方案，即增加了Ⅳ型-膀胱颈部损伤引起的近端尿道损伤；ⅣA型-膀胱底部损伤（造影剂外渗在尿道周围，使其类似于Ⅳ型损伤）；Ⅴ型-单纯前尿道损伤。[1,10,11] 首先应判断尿道是部分断裂还是完全断裂，当尿道完全断裂时，可看到造影剂外渗及尿道的连续性中断，膀胱内无造影剂出现，任何量的造影剂进入膀胱均提示尿道不全断裂；其次，要明确尿道损伤的类型。直肠指诊应作为常规，不仅可以除外直肠损伤，还可探查前列腺情况，如前列腺漂浮，说明尿道已完全断裂。对于前尿道损伤，尿道造影时将病人置于斜位非常重要，前后位摄片会造成尿道缩短的假象，而且最好经导尿管而不是用注射器来注入造影剂(导尿管球囊置于舟状窝中，用1～2ml液体充盈球囊固定),以免医生的手暴露在X线之下，影响摄片效果。[9,13]四、治疗：（一）后尿道损伤：对于尿道部分断裂的病人，单纯耻骨上膀胱造瘘应列为首选，[9]造瘘管留置至尿道愈合，此时尿道造影应无造影剂外渗，如果夹闭造瘘管后排尿通畅，则可拔除造瘘管，如果有瘢痕狭窄，则可行尿道扩张或内镜下尿道刀瘢痕切除术，效果较好。对于尿道完全断裂，治疗方法的选择仍存在着广泛的争议，主要有以下三种方法：（1）早期尿道吻合术（2）尿道会师术（3）早期膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术，术后并发症主要有尿道狭窄、尿失禁及勃起功能障碍（ED），在三种方法中都不同程度地存在。Mamdouh在分析了871例病人后发现，用早期尿道吻合术治疗的病人，三种并发症的发生率都较高，分别为49%（狭窄）、21%（尿失禁）和56%（ED）；而仅行膀胱造瘘的病人，术后几乎都发生狭窄（97%），不可避免地要行Ⅱ期尿道重建，但尿失禁和ED的发生率较低，分别为4%和19%；会师术的病人尿道狭窄的发生率为单纯造瘘的一半（53%），但ED的发生率却是单纯造瘘的一倍（36%），尿失禁的发生率则相近（5%）。[2] 0S.Dmark通过对92例Ⅱ期尿道重建术病人的分析，认为此术式不增加ED的发生率，骨盆骨折尤其是耻坐骨支骨折时，紧邻其下的勃起神经的损伤才是ED的主因[14] ，故许多学者将此方法列为首选，甚至认为是治疗后尿道断裂的金标准。[15,16]但Leonid通过两组病人的对照研究后指出，尿道会师术并不增加ED的发生率，ED的发生是由创伤本身引起，最近用MRI及多普勒超声检查显示，发生ED的病人中，80%其海绵体及周围组织均有严重损伤，故ED的发生可能是血管原性而非神经原性。[17,18] 最近内镜下及透视造影下会师术的出现，使术中损伤更小，增加了此方法的生命力。[3,19,20,21] （1）早期尿道吻合术：是治疗后尿道断裂最先采用的方法，1929年由Young首先使用，缺点是手术并发症的发生率较高，明显高于其他两种方法。其原因主要是由于此方法不可避免地要探查耻骨后间隙及清除血肿，造成耻骨后血肿“填塞”作用的丧失，再加上解剖尿道断端，都会造成前列腺的移位，从而造成与其紧邻的勃起神经的损伤，造成ED；而解剖尿道断端时，也会造成内括约肌功能受损，造成尿失禁。再加上手术操作难、截石位会加重骨盆的移位和损伤、尿道狭窄的发生率也较高，故许多学者认为此方法应被弃用。但由于此方法可使一部分病人免于二次手术,故仍有一些医师采用。Mundy认为手术应在创伤后7～10天进行，此时病人情况基本稳定，也无活动性出血，手术野较清楚，而且也无纤维瘢痕。[1] （2）尿道会师术：1934年由 Ormond 和 Cothran 最早使用，30年前开始盛行。为使尿道断端接近，可做牵引复位，常用的牵引方法有气囊导管牵引法及前列腺缝线固定牵引法，前一种方法会压迫膀胱颈部造成位于此部的尿道内括约肌受损，增加尿失禁的发生率，现已弃用[17]，而后一种方法则需暴露耻骨后间隙，有损伤血管和勃起神经导致ED的可能。会师牵引术对Ⅱ型尿道断裂效果较好,由于尿道断裂远端仍固定在尿生殖膈上,故牵引时可使两断端靠近及对合,而对于Ⅲ型尿道断裂,由于尿生殖膈已撕裂,尿道断裂远端失去了尿生殖膈的固定作用,故牵引时两断端有可能对位不佳,甚至发生成角和旋转[9]。Tuner-Wavwick 建议使用带侧孔的导尿管，以利尿道内分泌物引流，减少感染和狭窄的机会[22]。此手术较早期吻合术安全易行，也可避免单做膀胱造瘘术后，Ⅱ期手术的痛苦，而且还可使尿道断端接近，即使发生狭窄，也容易修复，故仍被许多医师采用。最近，内镜下会师术正在成为趋势，具有直视下、创伤小、操作容易、并发症少等优点，可保证导尿管确实通过尿道两断端，但需要软性膀胱镜。[3,19,20,21,23] （3）早期膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术：由于早期手术的并发症发生率都较高，1953年Johanson首先提出早期仅做膀胱造瘘，3～6个月后行尿道重建术，可减少并发症的发生率，此时耻骨后血肿已吸收，骨盆骨折及全身情况已稳定，手术可从容施行。此术式的缺点是由于尿道两断端的回缩，尤其是尿道近端向上回缩入骨盆，故尿道狭窄段往往长达数厘米，给尿道重建造成了困难。[9]Ⅱ期手术前应评价膀胱颈部功能，由于创伤的原因，外括约肌功能往往受损，膀胱颈部功能如何，决定着术后尿失禁的发生率。[15,24,25] S.Macdiarmid认为绝大多数病人的膀胱颈部功能是正常的，不需要手术治疗。适量的造影剂（100ml左右）是正确评价膀胱颈部功能的关键，过多的造影剂会使逼尿肌收缩，从而造成膀胱颈部开放的假象，而过少的造影剂又不足以使膀胱颈扩张，均会导致错误的诊断。如果膀胱造影显示膀胱颈部关闭，则可认为功能正常，如膀胱颈持续开放，则还需做经造瘘口膀胱镜检查，只有膀胱颈部确有瘢痕或裂痕的病人，才可诊断膀胱颈部功能受损，Ⅱ期手术时需同时行膀胱颈部功能重建。[15] Christophe通过对15例病人的总结，认为如果膀胱颈部和前列腺尿道近端的开放长度超过1.5cm而且膀胱颈前壁看到瘢痕，如不做膀胱颈修补，则术后尿失禁的机会大大增加。[25] 后尿道重建术有两种方法，即“端端吻合术”及“移植皮片修补术”，A.R.mundg比较了两者的疗效，认为“端端吻合术”的并发症发生率明显低于“修补术”，故强调任何长度的后尿道缺损均应采用吻合术治疗，因为通过游离前尿道及楔形切除耻骨联合下缘，尿道的耻骨下弯可以拉直，可延长尿道10～12cm以上，足以使尿道断端在无张力下吻合。只有在前尿道也受损时，选择修补术才是适当的。[26,27,28,29] （二）前尿道损伤：对于尿道挫伤的病人，治疗比较简单，留置导尿管10～14天即可，拔管后应做排泄性尿道造影。对于尿道部分断裂或轻微尿道损伤，可考虑试插导尿管，用一根细导尿管轻柔地插入尿道，如不成功，则行耻骨上膀胱造瘘。[13] 对于尿道完全断裂或严重损伤的病人，治疗仍有争议，即是否行早期修补、早期尿道会师还是行膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术。最近的研究表明，对于穿通伤最好做早期修补，因为海绵体等支持组织已经受损，如不做早期修补，将产生严重狭窄。对于阴茎骨折引起的尿道损伤应做早期修补，以免阴茎变形及发生痛性勃起。对于骑跨伤等引起的尿道钝性损伤，建议单纯做膀胱造瘘，Ⅱ期做尿道重建术，因为病人的海绵体及软组织破坏广泛，早期修补十分困难。对于尿道狭窄长度在 2.5cm以内的病人，可行尿道端端吻合术，手术时将瘢痕组织彻底切除，游离尿道断端，以保证无张力吻合；对于尿道狭窄长度大于2.5cm 的病人，建议行尿道替代材料修补术，替代材料包括阴茎皮肤、膀胱粘膜，甚至上臂、腹部及颈部皮肤，成功率在85%以上，J.Hernandez报导用颊粘膜移植治疗13例复杂球部尿道狭窄，取得满意效果。[13,30,31]五、结论：后尿道与前尿道损伤的病因及机制不同，后尿道损伤主要由骨盆骨折引起，尤其是由straddle骨折及Malgaigne骨折等不稳定型骨折引起，前尿道损伤主要由骑跨伤及阴茎骨折引起。尿道造影是诊断尿道断裂的主要方法，并可作出分型诊断。后尿道损伤的治疗方法主要有三种：（1）早期尿道吻合术（2）尿道会师术（3）早期膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术，其中早期尿道吻合术因并发症多已很少采用，后两种方法各有优缺点，对于尿道断端移位明显的病人，选择尿道会师术较好，通过牵引可使断端接近，以免产生较长的瘢痕狭窄，对于尿道断端非常接近的病人，可选择早期膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术。如有条件，可做经内镜会师术，疗效有待进一步观察。对于前尿道损伤，如为穿通伤或阴茎骨折引起，应做早期修补，以免产生大的瘢痕或阴茎变形；而对于骑跨伤等钝性损伤，建议单纯行膀胱造瘘，Ⅱ期做尿道重建术。关于术后导尿管的留置时间，一般为4～8周，以无尿外渗为准，如尿道造影无尿外渗，说明尿道上皮已覆盖创面，可以拔除导尿管。[1，13]参考资料1. 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2008年12月21日 19892 2 4

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