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2023年02月17日
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岳嘉宁副主任医师 上海中山医院 血管外科 “自体内瘘”和“人工血管内瘘”建立之后，需要等待一段时间，待自体内瘘成熟或人工血管内瘘愈合后，才能开始透析。考虑到上述等待时间、自体内瘘可能成熟障碍、手术失败等可能因素，建议患者应该至少在预期开始血液透析之前的3-4个月接受建瘘手术，来最大程度的避免透析来临时的“措手不及”。由于各种综合的原因，不少患者虽然意识到自己不久后要进行血液透析，但还是不情愿在透析真的发生之前准备好血透通路。突然一天需要进入透析了，由于没有可用的“内瘘”，就无奈只能接受“中心静脉导管”的过渡，来等待“内瘘”的建立和成熟，从而不同程度的对中心静脉造成了损伤，对日后“内瘘”的长期功能的维持是不利的。三种通路第一个月的并发症发生率如下：如图所示，通路的并发症发生率在所难免，但“自体内瘘”是三者中最少的！当然，这个比例只是内瘘使用的第一个月的情况，随着使用时间延长，各种并发症逐渐增多，也是不争的事实。详情请听岳医生日后道来。一个成功建立的使用良好的“内瘘”可以增加患者对治疗的信心。因此，患者在进入慢性肾病第四期开始，就应该避免用腕部以上的血管来做静脉注射和采血，以免影响日后“内瘘”的建立。也要尽量避免心脏起搏器、中心静脉输液管的植入，避免损伤中心静脉。最后，若患者日后有接受肾移植的可能性，还要避免在大腿根部的静脉放置导管。下面这张图要好好理解，是伴随血液透析患者一生的血管通路治疗流程：2023年01月19日234
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2022年12月09日448
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刘艳主任医师 天津医科大学朱宪彝纪念医院 营养科 有糖尿病肾脏病变（微量白蛋白尿）患者来咨询：从蛋白尿到尿毒症又会经历哪些阶段？今天，我和大家一起分享关于糖尿病肾脏病变的小知识： 糖尿病肾脏疾病：是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，是糖尿病主要的微血管并发症之一，早期表现为微量白蛋白尿，糖尿病肾脏病变是慢性肾衰竭（尿毒症）的重要病因，我国糖尿病患者发展为尿毒症的发生率约为10-40%。糖尿病肾脏病变根据肾小球滤过率分为Ⅴ期：1期（微量白蛋尿）：肾小球滤过率≥90%2期：肾小球滤过率60-89%3a期：肾小球滤过率45-59%3b期：肾小球滤过率30-44%4期：肾小球滤过率15-29%5期（尿毒症）：肾小球滤过率≤15%透析因为糖尿病肾脏病变患者容易出现食欲下降、抵抗力下降，晚期容易合并感染、营养不良、肾性贫血、高血压、合并心血管疾病，因此，我们建议糖尿病患者每年至少检测一次微量白蛋白尿和肾功能，早发现，早治疗。2022年08月29日392
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2022年07月14日668
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2021年11月01日533
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杨光主任医师 江苏省人民医院 肾内科 瘙痒是一种令人厌烦的皮肤感觉，而透析患者皮肤瘙痒更加严重顽固。病人常常感受到钻心的瘙痒，尤其是在夜静人深时。这种顽固且严重的瘙痒即使患者抓破了皮肤也 不会缓解，病人的身上常常是抓痕累累，旧伤未去，又添新伤，严重地影响病人的生活质量。40%以上的血液透析患者有慢性瘙痒，其中有一半人抱怨全身瘙痒。尿毒症皮 肤瘙痒被证明会降低生活质量，导致其他症状(尤其是睡眠质量差)并进一步损害生活质量，与抑郁相关，并导致患者预后不良和死亡率增高。尿毒症透析患者瘙痒的原因 是多方面的，有时一位患者就具有多种引起瘙痒的原因。具体到每一位患者，导致瘙痒的原因可能是不一样的。一定要搞清楚原因，才能谈得上治疗。常见原因包括： （1）尿毒症毒素：虽然透析可以清除大量尿毒症毒素，但并不齐全，有一部分毒素（尤其是中分子毒素）清除的并不理想； （2）患者体内钙、磷、镁、铝等水平的增加和蓄积； （3）继发性甲状旁腺功能亢进时甲状旁腺激素增加； （4）缺铁性贫血、维生素A过多、高β2微球蛋白水平、HLA-35升高、神经病变等； （5）皮肤干燥，汗腺、皮脂腺萎缩，分泌能力下降； （6）部分患者透析时接触到透析管路、透析器或透析液出现过敏反应； （7）系统性炎症反应； （8）阿片类受体被激活：κ型受体与u-型阿片比例失衡，u-型阿片类受体被激活、κ型受体生成受阻； （9）肥大细胞释放组胺或其他致瘙痒因子； （10）透析充分性不够； （11）合并其他引起瘙痒的疾病，如：糖尿病、肝病、恶性淋巴瘤、皮肤其他疾病等。2021年09月03日1304
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丁瑞副主任医师 北京市顺义区医院 肾内科 肾脏排泄代谢废物和水，各种损伤导致肾脏疾病进入尿毒症时候，就排不出代谢废物水，成为毒素，积存在身体里，导致各系统功能紊乱。 尿毒症很不舒服、很难受，可出现食欲不振、恶心呕吐、呼气有尿味、感觉迟钝、嗜睡、头晕、疲倦乏力、尿量减少、水肿、皮肤干燥无华瘙痒、肌肉痉挛、贫血、高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、酸中毒、凝血机制障碍、甲状旁腺机能亢进、心包炎、精神系统和呼吸系统等症状，严重时候可危及生命。 到尿毒症后， 1. 必须尽快肾脏替代治疗，帮助清除毒素，否则患者上述症状越来越重，越来越难受。 2. 建立血液透析或腹膜透析通路的过程很复杂，选择做那种透析？在哪里做通路？自身状况能否耐受？是不是最佳选择？做好了之后如何维护？很多问题都不好解决。 3.开始血液透析和腹膜透析的患者，必须规律透析，隔几天不透的话，毒素堆积过多，会有生命危险。 4.是一种早老状态，生活自理情况酌情而定，很多患者需要家人接送陪伴。 5.很少还能上班，收入会明显减少；医保报销之外，每年自己还要花费2-3万左右。 6.透析通路可能会经常出问题，那时家人必须带患者在1-2天内解决才好，否则不能规律透析，出现第3条中的危险。 7.透析只能替代15-20%的肾功能，还有很多毒素没排出来，人还是比较难受的，有很多并发症要治疗，例如高血压或者低血压、心衰、贫血、高钾血症、高磷血症、甲状旁腺机能亢进、瘙痒、骨痛、不宁腿、失眠等等。 8.进入透析后，要每月抽血化验，以调整各种指标。 9.饮食上要注意很多问题，低盐低脂适量蛋白饮食，高钾的要低钾饮食，高磷的要低磷饮食，酸中毒的要吃小苏打片，尿量少的要限制喝水。 10.治疗上要非常全面考虑，吃很多药物控制指标的异常，病情加重时候还要住院调整。很多科室因为肾功能衰竭而不知怎么用药，常常不收，所以感染、血压或血糖不稳定的，有时甚至是消化道出血、外伤的，都只能住在肾内科。2021年08月12日2071
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叶俊生副主任医师 北京清华长庚医院 肾移植科 1、什么是尿毒症？尿毒症，是指各种慢性肾病（例如，高血压肾病、糖尿病肾病、IgA肾病、梗阻性肾病等）进行性发展，引起肾单位和肾功能不可逆性丧失，导致代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综合征，常常进展至终末期肾衰竭，即慢性肾衰竭晚期，对消化系统、心血管系统、血液系统、呼吸系统和免疫系统等造成损害。在过去几十年里，终末期肾衰竭的发病率在世界范围内迅速上升，已成为一个重大的公共卫生问题。随着我国经济的快速发展，人民生活和医疗水平的不断提高，我国作为人口大国，尿毒症确诊患者约100～200万人，肾脏替代治疗是挽救尿毒症患者的唯一治疗方式。目前，肾脏替代治疗主要有血液透析、腹膜透析和肾脏移植。2、什么是肾移植？通俗地讲，就是把一个张三捐献的健康肾脏以手术的方式植入到尿毒症患者李四的身体内，以替代李四原来体内病肾的工作，发挥其正常的肾功能，俗称换肾。3、移植的肾脏能用多久？自1954年波士顿的莫雷医生（Dr.Joseph Murray）为同卵双生子成功完成全球首例肾移植手术以来，肾脏移植已逐渐成为终末期肾脏病患者的最佳治疗选择，它提供了更好的生活质量和更长的预期寿命，且仅花费慢性血液透析的一小部分费用。随着肾移植技术的不断提高，如今肾移植术后2年的人肾存活率已大于90%，不同国家、不同中心尸体供肾移植肾10年存活率不同，西班牙为75.6%，美国为76.0%，墨西哥为72.78%，中国单中心大样本报道首次移植肾为80%。总之，移植肾10年存活率在75%~80%，即移植10年后有20%~25%的患者再度恢复透析，重新等待肾移植。有些接受肾移植治疗的患者存活达30年以上。4、哪些人需要做肾移植呢?原则上，任何慢性肾脏病所引起的不可逆性肾功能衰竭，经过一般药物治疗后无明显效果，具体指标包括：血肌酐持续在707μmol/L以上，血尿素氮持续高于35.7mmol/L，肌酐清除率小于5~10ml/min，而需要通过透析治疗来维持生命的患者，都是肾移植的适应证。5、做肾移植前要把原来的肾脏切除吗？一般不需要。因为原来的肾脏残存的肾功能还是可以帮助机体排出一定的尿液，并且，原来的病肾也还有一部分分泌功能。但是，有以下情况出现时，需要先切除一侧或双侧肾脏：（1） 重度蛋白尿；（2） 持续性血尿；（3） 铸形肾结石并反复感染；（4） 反复发作的尿路感染及慢性肾实质感染；（5） 多囊肾伴疼痛、反复感染和出血；（6） 巨大肾脏对下腔静脉造成压迫；（7） 有癌变倾向的肾囊肿；（8）药物难以控制的顽固性高血压。2021年06月11日2811
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 “我的病能治好吗？”“我会不会得尿毒症？”“多长时间会发展至尿毒症？”相信这是所有肾友最关心的几个问题，肾病的预后千差万别，有的人彻底好了，有的保持相对稳定，有的几年就尿毒症了，有的坚持了几十年，还有的终生不毒。导致这种巨大差距的原因是什么呢？多年的临床经验总结起来主要有以下4点：1、病理类型不同以前写过很多关于类似的话题，病理类型是决定肾病预后的重要因素。病理类型越好，预后就越好，如微小病变、轻系膜增生，很容易达到临床治愈，而且很难反复。病理类型越差呢，预后自然就越差，如膜增殖性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、新月体性肾炎、IgA肾病4-5级、糖尿病肾病等，预后就较差，很多患者在10年左右就发展至尿毒症了。虽说病理类型很重要，但也不是绝对的。经常会有患者问“我的肾穿类型很差，但现在尿蛋白阴性、肾功能正常、血压稳定，我还会得尿毒症吗？”，我往往会告诉他们，请他们放心，只要是符合三个条件：尿蛋白定量小于0.5g/天，血压小于130/80，肾功能正常，就不会发展。病理类型差，为什么会出现这种现象呢？①肾脏内部结构损伤不均匀，就是有的地方损伤重，有的地方损伤轻，如果穿刺到了重的地方，诊断就会偏重。如果穿刺到了轻的地方，诊断就会偏轻，都和实际情况有偏差。②对药物治疗的个体差异，有的患者病理类型轻，但对药物治疗敏感性差；有的患者病理类型较重，但对药物治疗出奇的好。所以不能看到病理类型差，就感觉没希望了，最终还是要看对治疗的具体反应如何。2、发病时的肾功能水平有的患者发病时就已经是尿毒症期了，如果是慢性的就只能是尽量延长生存期了，而不是能否避免尿毒症了；如果是急性的，及时纠正加重因素后还有机会恢复。有的患者发病时处于肾功能不全早期，此时如抓住时机积极治疗，尚有可能保持肾功能稳定，终生不进入透析。如果处于肾功能不全中晚期，进入尿毒症期一般就不可避免了。如果发病时的肾功能尚正常，那么请你一定要重视，不能因为没有症状而忽视，因为这种情况下有望完全康复，即使不能治愈，也有很大概率不进入尿毒症期。总之，就是早发现、早治疗，预后好。3、是否足够重视之前讲到过，治肾病就像打牌，起手一副烂牌，牌技好也有可能逆风翻盘；有的人拿着一副好牌也可能打个稀烂。肾病的最终结局如何，除了一些不能改变的客观因素，更取决于你的主观态度。我的微信上有很多患者，有的每天都在聊天，经常探讨如何更好的控制病情。有的几个月都说不上一句话，有的患者我看着都着急，一次次的提醒“该重视了”，仍然无动于衷。当这些患者主动找我解决问题的时候，往往就比较重了，失去了最佳的治疗时机。无论病情处于何种程度，只要你足够的重视，并积极的采取正确的行动，都有可能会好转，即使不能挽救，那也无怨无悔了，因为你已经为此而努力过了。如果一个预后本该很好的疾病，由于自己的不重视，而导致悲剧发生，说句不客气的话“这都是咎由自取”，你不重视自己的身体，身体又如何让你好过呢？4、和医生的配合程度有的人病理类型不错，治疗也很积极，但努力的方向出现了偏差。总是按照自己的理解来，要么总是自己调药，要么急于求成去寻求偏方，总之不愿相信正规医生的忠言逆耳，而是忍不住去喜欢“动机不纯的人”的糖衣炮弹。我相信只要你冷静下来，稍加判断，就能知道谁对谁错。肾病是个慢性病，急不得，跟着一个靠谱的医生，一起努力，有机会治愈的尽力实现治愈；不能治愈的，也要努力长命百岁（正规的治疗不会让肾友的生命长度打折扣）。最后说说尿毒症，如果往前倒个五六十年，中国还没有透析机的时候，肾病发展到尿毒症怎么办呢？答案或许大家都能猜得到。虽然大家都不愿透析，但透析机确实拯救了终末期肾病患者的生命。而且随着血液净化技术和整体医疗水平的提高，肾移植手术越来越成熟，尿毒症患者的生存期有了明显的延长。还是那句话，尿毒症不是绝症，只要积极正确的治疗，随着医疗技术的发展，患者的生存期和生活质量受到的影响将会越来越小。2021年04月18日2914
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