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2019年05月01日
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2018年09月04日1048
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田维云主任医师 成都市双流区中医医院 泌尿外科 “尿结石”是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称，因结石停留的部位不同而称呼不同。尿结石一般在肾脏形成，肾结石进入输尿管后会引起疼痛，程度不一，大多数活动性输尿管结石会引起剧烈腰腹部疼痛，可伴尿频、尿急、血尿等。如果结石梗阻输尿管可致感染，患者出现发热、腰疼加重，部分患者短期内即可出现全身性感染中毒症状，如高热、低血压、心率加快等，即可能是尿原性脓毒血症，此属危急重症，可危及生命。如果患了尿结石，需要及时到正规医院诊疗，通常需要做彩超检查明确结石情况，有的还需要行ＣＴ或磁共振检查，医生会根据结石情况采取不同的治疗建议。通常情况，如果结石较小，直径小于5mm，形状规则、光滑的结石可以采取药物排石，治疗期间患者需要大量饮水。直径1cm左右的结石可选体外震波碎石治疗，2cm以上的肾结石宜选经皮肾碎石治疗，输尿管下段结石宜选输尿管镜碎石治疗。此外，还有腹腔镜取石治疗，输尿管软镜碎石治疗等多种治疗方式。医生会根据结石的部位、大小等多种因素参考患者意愿选用不同的治疗建议。值得注意的是，不是所有的尿结石都会引起剧烈疼痛，有的仅仅是轻微腰疼，甚至没有明显感觉。部分患者虽然曾经有尿结石病史，但未引起足够重视，没有及时就诊及检查。结石如果长期梗阻输尿管，即会引起肾盂积水，长期肾积水会导致肾实质损害，使肾实质变薄，丧失肾功能。临床上，常常遇到患者因其他疾病就诊时，顺便检查才发现肾积水，严重的已致肾脏功能完全丧失，肾脏犹如气球一样的“皮囊”，不但损失了一个肾脏，而且还会成为感染的病灶。对于尿结石的预防，如果没有做结石成分分析，目前不推荐服药预防。一方面结石成分复杂，药物难以达到有针对性的疗效；另一方面，长期服药成本不小，难以坚持，一部分药物还会带来其他毒副作用。最实用的预防结石的方法就是多饮水。本文系田维云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月20日5628
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姜山副主任医师 四平市中心人民医院 泌尿外科 重要的事再说一遍，尿路结石（泌尿系结石）包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。肾结石位于肾内，不能代表整个尿路的结石。下面讲一下得了泌尿系结石应该做哪些检查?1.彩超：泌尿系彩超以其经济实用、简便易行、无辐射伤害等优点一直居于泌尿系结石检查的首选位置，考虑得了泌尿系结石一般医生会首先建议做一个彩超检查，可以提示结石的位置、大小、数目以及有无合并肾积水或输尿管扩张。但是，您千万别以为做个彩超检查就能确诊所有尿路结石，彩超检查对于诊断泌尿系结石的有效性和特异性十分有限，直径小于0.3厘米的小结石，输尿管中段结石（由于腹腔内容物的影响）较难被彩超发现，泌尿科有句话叫：彩超看到的结石不一定是结石，彩超没有看到结石不一定没有结石。彩超检查只是为泌尿系结石的初步诊断提供了信息和线索，大多数稍复杂一点的尿路结石都需要进一步检查。另外，如果你是在一家三甲医院泌尿科门诊就诊，医生为你开具了泌尿系彩超检查，就不要再问是B超还是彩超了，你可以问是三维彩超还是四维彩超，当然，这几种超声诊断仪对于泌尿系结石的诊断来说其实差别并不大。检查彩超之前需要憋尿，这个一般大夫都会告诉你的，为了节省时间，请再看泌尿科门诊之前把尿憋好。2.尿常规、血常规、肾功能：泌尿系结石大多化验尿常规表现为血尿，但注意血尿并非都是结石引起的。化验尿常规的意义还在于明确有无合并泌尿系感染，在处理结石之前一定要把感染控制在可控范围或治愈，临床上很多很多病例由于尿路感染引起“尿源性脓毒血症”，严重者可危及生命，当然这只是众多结石患者中的一小部分，不必恐慌。血常规的意义也是在于明确有无合并感染，一般重点看的是白细胞的多少，如果存在发热、腰痛，白细胞很高一般是需要应用抗生素治疗的。肾功能的检查也非常重要，尤其是对于长期患泌尿系结石和已发生输尿管梗阻、肾积水的患者，明确肾功能是制定下一步诊治方案的重要依据。请不要质疑医生为什么一个“肾结石”要化验这么多，真的都是为你好。但是假设你只是一个发病时间很短彩超基本确定诊断的小结石，具备药物排石或体外冲击波碎石的适应症，那么不做上述化验也是可以的，最好别自作主张，请咨询您的医生，当然一般需在病历上声明因未做化验检查出现不可预知的后果责任自负，呵呵哒！3.X线片检查：老百姓常说的“拍片子”包括X线检查和CT检查。请注意彩超检查不叫拍片子，不要拿一张彩超报告单跟大夫说：帮我看看片子。这显得很单纯，彩超检查是一个动态的过程，报告上的截图不像放射线片子那么直观，一般大夫是不怎么看的。X线片检查包括普通平片和静脉尿路造影及逆行肾盂造影，是对彩超检查的信息补充，两个甚至三个证据总比一个证据更牢靠，也用于术后的复查，其中胱氨酸结石透X线在片子上是不显影的。4.CT或MRI：是泌尿系结石诊断率和可靠性最高的一项检查。一般需要住院治疗的患者都需要完善泌尿系CT检查，对于彩超和X线等初步无法诊断的患者也需要进一步完善CT检查。单个部位如肾CT平扫一般定价420元，整个泌尿系统CT平扫收费840-1260元不等，综合平扫、增强、三维重建的一步到位CTU检查价格在2000元上下。请不要质疑你的医生为什么CT这么贵啊，这是物价局定，而你的健康需要这一项检查，目前三五个人吃顿大餐喝点好酒也要千八百块钱了吧。但是，X线检查和CT检查是要接受放射线的，而且CT检查的暴露量是X线检查的很多很多倍，所以如果彩超和化验检查基本明确的简单结石也不一定都需要放射线检查，如果真的需要也不必过于担心，我们放射线科的医生可是每天都在吃线呢，你接受那一点点实在是小CASE，请以坦诚的态度和您的门诊医生沟通是否需要进一步检查，最好不要因为钱的问题选择是否进行该项检查。一般除了肾功能不好和一些特殊情况下不推荐核磁共振（MRI）检查诊断尿路结石。CT检查可以比较准确的诊断结石的大小、位置、数目、肾积水的情况、输尿管的梗阻情况，增强扫描还可以了解肾脏功能，是制定手术治疗方案的关键依据。本文系姜山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月11日10845
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谷现恩主任医师 垂杨柳医院 泌尿外科 遗传结石胱氨酸，临床少见病难缠。病人需要终生与结石做斗争。作为一项公益活动，清华大学附属垂杨柳医院成立《胱氨酸结石病友之家》，提醒患者遵从医嘱，定期复查、预防复发、保护肾脏。现在胱氨酸结石病友群已经有216位病友在线交流。各位教授，如果您遇到胱氨酸结石病人，可以告诉他们扫描下面的二维码，加入“胱氨酸结石病友之家”。我们的公益口号是：您做微创手术，我来管理复发！胱氨酸尿(cystinuria)病变部位：肾近曲小管和空肠黏膜病理异常：胱氨酸、赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸转运不良临床特征：遗传病，其特征是尿中胱氨酸排出增加，肾和膀胱内有胱氨酸结石形成。成石机理：尿中胱氨酸过饱和。胱氨酸结石成分：胱氨酸比例：占1%外观：浅黄色、黄色蜡样、表面光滑或粗糙X线：均匀淡影、毛玻璃样硬度：较硬++形成条件：酸性尿胱氨酸结石临床特点1.胱氨酸结石形成于儿童，20～30岁是发作高峰年龄段2.多有反复排石史，结石表面呈光滑黄蜡样。3.结石多见于上尿路，偶见于下尿路。易双肾多发或肾鹿角形结石。4.胱氨酸结石含硫量较高，同钙石一样属X射线显影结石。5.尿中胱氨酸含量升高。6.显微镜下可发现独特的六角型胱氨酸结晶。7.不完全隐性胱氨酸尿患者常合并遗传性胰腺炎、色素性视网膜炎、智能发育不全和高尿酸血。8.合并其他代谢异常。如尿酸代谢异常，高钙尿，高草酸尿等。9.术后极易复发，可有数次手术史；10.ESWL不易粉碎纯胱氨酸结石或较大胱氨酸结石。胱氨酸结石诊断【筛选】儿童肾结石、复发性结石或有肾结石家族史的任何结石患者、已确诊胱氨酸尿患者的亲属。【尿晶体检查】最简单的筛选方法是进行尿晶体检查。具有诊断意义的典型胱氨酸晶体呈六角形“苯环”样，半透明，近白色。【尿化学定性检查】比较简单的定性方法是氰化物－硝普盐试验。【尿胱氨酸定量测定】氨基酸分析仪。【结石分析】结石分析是确诊最可靠的方法。【X射线检查】因其含硫量较高，在KUB平片上多显影，呈毛玻璃样。【超声检查】用于结石患者筛查和复查，尤其是儿童患者。胱氨酸结石的预防和溶石治疗措施1.减少胱氨酸摄入；2.增加液体摄入以降低尿胱氨酸浓度；3.碱化尿液以增加胱氨酸的溶解度；4.应用硫醇类药物，通过硫醇类二硫化物交换反应以提高胱氨酸的溶解度。 温馨提示 养成饮水习惯并坚持服药是预防结石复发的基础。胱氨酸结石预防复发，一定要有信心：多喝水，每天3000ml左右，口服友来特或枸橼酸钾碱化尿液，一定能预防结石复发。另外，定期复查，非常重要，及时处理复发的结石。对吃东西，没有特别要求！ 问大家两个问题 1. 你每天喝水到3000毫升了吗？排尿清亮了吗？ 2. 你每天都吃友来特了吗？尿pH达到7.5了吗？如果没有做到，结石必然复发，如果做到了相信结石复发会减少或减慢！平时多注意，坚持吃药，相信会减少手术机会！ 这是一个持久战，大家坚持加油！参考文献1.谷现恩，孙昌惕.氨基丁三醇（THAM-E）局部冲洗溶解胱氨酸结石.中华外科杂志，1990,28:265-267.2.谷现恩，孙昌惕.胱氨酸结石14例临床分析。北京医科大学泌尿外科研究所年报，1990，p70-71.3.谷现恩，闫治安，潘柏年.胱氨酸结石16例诊治分析.中华医学杂志，2002,23（6）：377.4.谷现恩，孙昌惕.胱氨酸结石预防和治疗进展.国外医学泌尿系统分册。1989,9:209-211.5.谷现恩，梁丽莉.尿石症的诊断与治疗.人民卫生出版社。2008.清华大学附属北京市垂杨柳医院泌尿外科是朝阳区重点医学专科。诊疗肾结石、输尿管结石、肾肿瘤、膀胱肿瘤、肾上腺疾病、前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎、尿路感染、男性不育、阳痿、早泄等。尤其擅长微创治疗各种复杂疑难的肾结石和输尿管结石，微创技术水平居国内前列。也特别研究尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗和预防。门诊地址：朝阳区垂杨柳南街2号门诊时间：普通门诊，周一至周五全天；谷现恩门诊时间周二上午、周四上午2016年08月03日10896
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邓旺生主任医师 荆州市中医医院 泌外科 泌尿系结石俗称“肾结石”，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。现代医学认为肾结石的形成源于多种因素综合作用使尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低，同时抑制晶体形成物质减少，进而使尿中晶体物质呈过饱和状态析出结晶，并聚集成石。泌尿系结石属中医学“石淋”范畴，中医认为，湿热内蕴，气滞血瘀是本病的病理关键。一、泌尿系结石的诊治方法：1、 症状及体检： 疼痛或不适感：腰、腹部绞痛，胀痛等。 血尿：肉眼血尿或镜下血尿。 压痛及叩击痛：输尿管走行区压痛，肾区叩击痛。2、 检查及诊断：尿分析：可见血尿，只为定性诊断。 B超或彩超：定位诊断肾结石、输尿管结石、膀胱结石等。 X光及CT：结石定位诊断。3、 治疗：内服药物保守治疗：包括中西医结合总攻排石治疗。常用有效药物有凿石丸、德国消石素等。适用各种各部位泌尿系结石的治疗。中医立法：活血化瘀、清热利湿、通淋排石。体外冲击波碎石术（ＥＳＷＬ）：适用于输尿管结石、膀胱结石、肾结石及部分尿道结石的治疗。微创手术：包括腹腔镜取石术、腔内（经皮肾镜、输尿管镜、膀胱镜等）碎石取石术等。开放手术：包括肾（肾盂）切开取石术、输尿管切开取石术、膀胱切开取石术等。二、各种泌尿系结石治疗方案的选择 （一）根据结石大小选择：＜0.5ｃｍ结石多选保守治疗，0.5cm~2.0cm结石多选ＥＳＷＬ治疗，＞2.0cm结石多选手术治疗， （二）根据结石部位选择：1、 肾结石：＜0.5cm：首选保守治疗，次选ＥＳＷＬ——不治疗——手术。＜2.0cm，＞0.5cm：首选ＥＳＷＬ治疗，次选手术——保守治疗。＞2.0cm：首选手术治疗，次选ＥＳＷＬ——保守治疗。2、 输尿管结石：＜0.5ｃｍ：首选保守治疗——ＥＳＷＬ，次选手术治疗。＜2.0cm，＞0.5cm：首选ＥＳＷＬ治疗，次选手术——保守治疗。＞2.0cm：首选手术治疗，次选ＥＳＷＬ。3、 膀胱结石：＜0.5ｃｍ：首选保守治疗——ＥＳＷＬ，次选手术治疗。＜2.0cm，＞0.5cm：首选ＥＳＷＬ治疗，次选手术——保守治疗。＞2.0cm：首选手术治疗，次选ＥＳＷＬ。4、 尿道结石：首选经尿道碎石取石术，次选ＥＳＷＬ——手术。 （三）随着科技进步设备改进，在不考虑经济因素的情况下，几乎所有的泌尿系结石均可首选“输尿管（软）镜碎石取石术”。 本文系邓旺生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年07月08日4804
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周金医师 福建省泉州市第一医院 泌尿外科 我们将肾、输尿管、膀胱及尿道等这些部位生长的结石统称为泌尿系结石，这在泌尿系疾病当中非常常见。其中，肾结石和输尿管结石最多见，称为上尿路结石；膀胱和尿道结石称下尿路结石。1.为什么我们会长结石疾病所致：如甲状旁腺功能亢进，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风的病人血中尿酸增高，血尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高容易形成结石。饮食饮水以及生活环境的原因：很多地方水质比较硬，人群多患结石病。长期卧床的病人骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、感染，易形成尿石。2哪些因素促进泌尿系统结石形成a．尿路感染：很多结石的核心由细菌的菌落及其形成的脓块、坏死组织构成，细菌可以将尿素分解成氨，使尿液硷化，导致磷酸盐、碳酸盐的沉淀而形成结石。b．异物：泌尿系存留的异物，如遗忘的双J管，不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等等，使成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。C．尿道狭窄、前列腺增生症、神经源性膀胱等导致尿流不畅，尿液郁积使晶体沉淀、聚合成石。3.泌尿系结石会有哪些不适最常见的两大症状：疼痛、血尿。a肾结石：单纯肾结石很多没有不适感，当结石造成梗阻，引起肾盏积水的时候，会有腰部酸胀感，遂入院检查才发现。b输尿管结石：当结石在输尿管内移动时，或肾结石掉至输尿管时，输尿管受刺激，会出现平滑肌痉挛，导致腰部剧烈疼痛，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。严重时伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。若结石位于输尿管末端，会有尿频、尿急的症状。c血尿：结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，引起黏膜出血，随尿液一起排出，多在行尿常规检查时发现尿红细胞阳性，严重时会有肉眼血尿。d发热：当结石合并感染时，会出现体温升高，严重时出现畏冷、寒战及剧烈腰疼。e排尿中断，排尿困难：这是下尿路结石的表现，膀胱结石可移动，当刚好堵住尿道内口时，小便不能排出，患者变化体位时结石移动，可继续排尿。4.需要做何检查腹部平片：约95%以上的结石可在X线平片上显影，叫阳性结石，可初步判定结石的大小及位置；B超可探及到腹部平片无法显影的结石（阴性结石），可以了解结石是否引起泌尿系梗阻，若有，B超会发现输尿管扩张、肾积水；尿常规：可发现尿红细胞阳性，并可了解是否合并尿路感染；CT：复杂结石、B超和平片不能检出的结石，行CT检查会一目了然，结石的具体位置、大小，是否导致梗阻等都能显示；因为费用较高，不作为首选，但临床很多病例需要进行此项检查。5.如何处理a临床很多病人主要不适为腰疼，予药物解痉、止痛效果明显。b结石小，无明显不适感，可暂不予处理，多饮水，适当活动可以促进结石排出，可服用排石药物协助排石。（10px以内的结石95%以上患者可自行排出）c体外冲击波碎石（ESWL）d手术治疗：输尿管镜、腹腔镜、经皮肾镜，方法很多，需要根据具体情况综合分析选择。6. 如何预防a养成平素多饮水的习惯，常运动；b积极处理泌尿系相关疾病，如尿路感染、泌尿系梗阻等；c若为长期卧床的病人，尽可能多活动，减少脱钙。d甲状旁腺功能亢进的患者应积极行手术治疗，防治代谢功能所致结石产生。本文系周金医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月04日4018
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魏武然副主任医师 华西医院 泌尿外科 一：概述定义：发生于泌尿系统的结石，又称尿石症。包括肾、输尿管、膀胱和尿道的结石。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。2. 分类：按结石成因可以分为代谢性结石、感染性结石、药物性结石和特发性结石；按结石含钙密度高低可分为含钙结石和非含钙结石；按结石部位可分为上尿路结石和下尿路结石。3. 病因：影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。二：诊断要点（一） 症状：结石在尿路中不同的位置出现，症状也不完全一样：肾结石，输尿管结石病人多有腰腹部钝痛，隐痛或绞痛，并伴有血尿，常常突然发作。40%肾结石患者会有肾绞痛，严重者甚至会发生休克。膀胱结石病人则常有下腹疼痛和尿频，尿痛等排尿障碍等症状。尿道结石大部分来自膀胱，其症状是会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，点滴状排尿伴尿痛和血尿，急性尿潴留。（二） 体征： 1．望诊：腰部及下腹部是否丰满。 2. 触诊：腰部及下腹部是否有触痛，皮温是否升高。 3. 叩诊：肋脊点、肋腰点是否有压痛，肾区是否有扣痛。（三） 影像学检查：1. B 超（推荐） 超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。2. 尿路平片（KUB平片）（推荐） 尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（X线阴性），胱氨酸结石在尿路平片上的显影比较淡。3. 静脉尿路造影 （IVU）（推荐） 静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石。4. CT扫描（可选择） 泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。5. 逆行或经皮肾穿刺造影（可选择） 属于创伤的检查方法，仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。6. 磁共振水成像（MRU）（可选择） 一般不用于结石的检查。但是，磁共振水成像（MRU）对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。7. 放射性核素（可选择） 可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息。（四）实验室检查1. 常规检查 结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析。2. 复杂性肾结石的尿液分析 复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液分析。3. 检查结果评价 测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其他与高钙血症有关疾病的诊断。三：治疗（一） 肾绞痛的治疗 1. 药物治疗 肾绞痛是泌尿外科的常见急症，用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。（1） 非甾体类镇痛抗炎药物： 常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）双氯芬酸钠常用方法为50mg ，肌肉注射。消炎痛用法为25mg， 口服，或者消炎痛栓剂100mg，肛塞。（2）阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮（5～10mg，肌肉注射）、哌替啶（50～100mg， 肌肉注射）、强痛定（50～100mg，肌肉注射）和曲马朵（100mg，肌肉注射）等。（3）解痉药：①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，通常剂量为20 mg，肌肉注射；②黄体酮；③钙离子阻滞剂，硝苯地平10 mg口服或舌下含化；④α受体阻滞剂（坦索罗辛）。对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。2. 外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施：（1）体外冲击波碎石治疗（ESWL），将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。（2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。（3）经输尿管镜碎石取石术。（4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。（二） 排石治疗1. 适应证（1）结石直径小于0.6 cm；（2）结石表面光滑；（3）结石以下尿路无梗阻；（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；（6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。2. 排石方法 （1）每日饮水2000～3000 ml，昼夜均匀。 （2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：推荐应用于输尿管结石。（推荐级别A） （3）口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂：促进输尿管结石排出。（推荐级别B） （4）中医中药：常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。 （5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌呤醇；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，维持尿液pH值在6.5～6.8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，维持尿液pH值在7.0以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。 （6）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。（三） 肾结石的治疗1. 治疗选择 包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PNL）、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。（1）ESWL成为目前治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。（2）经皮穿刺行介入溶石治疗可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。（3）对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。2. 体外冲击波碎石术（ESWL） 禁忌证：孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。⑴ 结石的大小：直径小于20 mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20 mm 的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术（PNL）或联合应用ESWL 。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管。⑵ 结石的位置：肾盂结石、肾中盏和上盏结石的疗效较下盏结石好。⑶ 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。⑷ 解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石排出。⑸ ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3～5次，间隔的时间以10～14天为宜。3. 经皮肾镜取石术（PNL） ⑴ 适应证 1) 完全性和不完全性鹿角结石、≥2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。 2) 输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的大结石。 3) 特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并梗阻、移植肾合并梗阻以及无积水的肾结石。 (2) 禁忌证1) 未纠正的全身出血性疾病。2) 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。3) 未控制的糖尿病和高血压者。 4) 盆腔游走肾或重度肾下垂者。5) 脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。6) 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周。 (3) 治疗方案和原则 1) 经皮肾取石术（PNL）推荐首选微造瘘PNL。2)早期宜选单发肾盂结石合并中度以上肾积水，病人体形中等偏瘦等简单病例。3) 复杂或体积过大的肾结石不排除开放手术处理可能。4) 合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，再二期取石。5) 完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），时间不宜过长，多次PNL后仍有直径＞0.4 cm的残石，可联合应用ESWL。4. 输尿管镜取石术(1) 适应证1) ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（＜2 cm）。2) ESWL术后残留的肾下盏结石。3) 嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好。4) 极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难。5) 结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗。6) 伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。(2) 禁忌证1) 不能控制的全身出血性疾病。2) 严重的心肺功能不全，无法耐受手术。3) 未控制的泌尿道感染。4) 严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。5) 严重髋关节畸形，截石位困难。5. 开放性手术(1) 适应证1) ESWL、URS和（或）PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。2) ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。3) 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。(2) 可供选择的手术方式1) 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。2) 肾盂肾实质联合切开取石术。3) 无萎缩性肾实质切开取石术。4) 放射状肾实质切开取石术。5) 肾脏部分切除术和全切除术。6. 溶石治疗 (1) 感染性结石：磷酸镁铵和碳酸磷灰石。方案：①短期或长期的抗生素治疗；②使用氯化铵1g，2～3次/d，或者甲硫氨酸500 mg，2～3次/d；③对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250 mg，2次/d，服用3～4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250 mg，3次/d。(2) 胱氨酸结石：胱氨酸在碱性环境中可溶解。应多饮水、保持每日尿量在3000 ml以上，保持夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，维持尿液pH值在7.0以上。(3) 尿酸结石：方案：①24小时尿量至少达到2000～2500ml以上；②口服别嘌呤醇300 mg，2～3次/d；③使用枸橼酸氢钾钠2～3 mmol，3次/d，或者枸橼酸钾6～10 mmol，2、3次/d，或者枸橼酸钾钠9～18 mmol，2～3次/d，使尿液pH值在6.8～7.2 之间。7. 特殊类型肾结石的治疗(1) 鹿角形肾结石：充满肾盂和至少1个肾盏的结石。PNL应作为首选的治疗手段；若以单通道的PNL无法清除所有结石，可以建立第二、第三条微创经皮肾通道，进行多通道碎石取石术，但手术的次数不宜过多（一般单侧取石≤3次）。(2) 马蹄肾肾结石：可依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。(3) 孤立肾肾结石：孤立肾病人分二期手术较安全。 (4) 移植肾肾结石：肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。 (5) 肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL或逆行输尿管软镜来处理。(6) 盆腔肾肾结石：推荐使用ESWL治疗。(7) 海绵肾结石：采用ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B6、增加液体的摄入以抑制结石的生长。(8) 小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗。(9) 过度肥胖病人：推荐选用PNL或开放手术。（四）输尿管结石的治疗1. 治疗选择 目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。 2. 体外冲击波碎石术（ ESWL） ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关。对直径≤25px上段输尿管结石首选ESWL，＞25px的结石可选择ESWL、输尿管镜（URS）和PNL取石；对中下段输尿管结石可选用ESWL和URS。3. 输尿管镜取石术 (1) 适应证 1) 输尿管下段结石。 2) 输尿管中段结石。 3) ESWL失败后的输尿管上段结石。 4) ESWL后的“石街”。 5) 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。 6) X线阴性的输尿管结石。 7) 停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。4. 输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗 开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。 5. 溶石治疗（详见肾结石有关章节）（五） 膀胱和尿道结石的治疗1. 膀胱结石 (1) 治疗选择膀胱结石治疗原则：①取出结石；②纠正形成结石的原因。 (2) 腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法。 1) 经尿道激光碎石术（首选）：钬激光碎石是目前治疗膀胱结石的有效方法。 2) 经尿道气压弹道碎石术（推荐）： 3) 经尿道机械碎石术(可选)：。大力碎石钳碎石治疗适用于2 cm左右的膀胱结石。 4) 经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术：目前已经较少使用。(3) 体外冲击波碎石术：儿童或成人原发性膀胱结石≤30 mm可以采用ESWL。 (4) 膀胱结石的开放手术治疗：膀胱切开取石术不作为膀胱结石的首选治疗方法，其相对适应证：①较复杂的儿童膀胱结石；②巨大结石；③严重的前列腺增生或尿道狭窄者；④膀胱憩室内结石；⑤膀胱内围绕异物形成的大结石；⑥同时合并需开放手术的膀胱肿瘤。2. 尿道结石 以男性为主。（1）治疗选择：大部分后尿道的结石可以采取类同膀胱结石的方法，如钬激光或气压弹道碎石。（2）并发症：开放手术和腔内技术治疗尿道结石术后的主要并发症是尿道狭窄。（六）结石治疗的注意事项1. 双侧上尿路结石的处理原则①双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值＜178.0μmol/ L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，先治疗肾功能较好一侧的结石。②双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。③一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石。④双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧。⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，应先行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，再二期手术。⑥对于肾功能处于尿毒症期，先行血液透析，同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术。2. 合并尿路感染的结石的处理原则取石之前应该使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。上尿路结石梗阻并发感染、尤其是急性炎症期的不宜碎石，否则易发生炎症扩散甚至出现脓毒血症，必须先控制感染。3. 残石碎片的处理 结石残余物的直径≤4 mm，为残余碎片，≥5 mm的结石为残余结石。残石直径＞20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL或PNL， 在ESWL前，置入双J管。4. 石街的治疗 原因：①一次粉碎结石过多；②结石未能粉碎为很小的碎片；③两次碎石间隔时间太短；④输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；⑤碎石后患者过早大量活动；⑥ESWL引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱； ⑦ESWL术后综合治疗关注不够。如果石街形成3周后不处理，肾功能将受影响；如果石街完全堵塞输尿管，6周后肾功能将会完全丧失。在对较大的肾结石进行ESWL之前放置双J管，可降低石街的发生率。5. 妊娠合并结石的治疗 妊娠中、晚期合并泌尿系结石较妊娠早期者多见，表现与非妊娠期症状相似，多以肾绞痛就诊。鉴于X线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并结石患者禁用放射线检查，MRI对肾衰竭患者以及胎儿是安全的。首选保守治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等措施促进排石。本文系魏武然医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月25日8126
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彭潜龙主任医师 湖南省儿童医院 泌尿外科 1、尿液检查尿常规：怀疑孩子有尿结石，要做尿常规检查。如果在患儿疼痛明显时检查发现：镜下红细胞>3个/HP，就应考虑泌尿系结石的可能；此外，尿常规检查还能看到尿中的结晶体，而晶体的形态对判断结石的成分有特殊意义，常见的有草酸钙、磷酸钙、尿酸晶体。尿培养：如果孩子有泌尿系统感染，此时应该做一个尿细菌培养检查，通过检查结果来指导治疗，方便选择敏感的药物来对症治疗。尿生化：这项检查能够测量尿液中，24小时的尿钙、磷、镁、草酸、尿酸、枸橼酸盐、胱氨酸等成分。2、血液检查除了尿液检查，血液检查也是必不可少的。通常要测定血清尿素氮、肌酐、电解质。还要做血清尿酸的测定，来帮助诊断和排除尿酸结石。如果怀疑尿路结石与孩子自身的代谢状态有关，还要测定血液中的钙、磷、草酸盐、尿酸、胱氨酸、碱性磷酸盐等。对于双肾多发性结石，可通过血清钙、磷以及24小时尿钙、磷测定排除甲状旁腺功能亢进，必要时要做钙负荷试验、快速输钙试验、肾小管磷回收试验。3、影像学检查 泌尿结石的诊断最常用的方法是B超检查，能够发现0.3毫米以上的结石。技术熟练的医务人员，可以利用B超检查整个泌尿系的结石，并且这项检查直观、方便、无创伤。X线腹平片可以看到大部分的泌尿系结石，但对阴性结石，因为X线可以穿透结石，所以看不到。X线造影对于可异的输尿管结石，可以判断是结石还是狭窄。CT的诊断结果准确率最高。MRI费用高，检出率并不十分理想。本文系彭潜龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月15日5166
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张海民副主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 许多患者在尿路结石手术治疗后就认为结石已经去除，疾病已经治好，而且觉得复诊比较麻烦，故而不再持续关注尿路结石情况。然而实际上，尿路结石的复发率是比较高的，可能过一段时间又会生出新的结石，如果未能及时发现和处理，结石会慢慢长大，很可能又要需要手术治疗，导致再次承受手术治疗，不仅增加的治疗费用，还会增加额外的痛苦。同时，有部分病人因为结石刺激，导致炎症水肿，去除结石后可能出现输尿管狭窄，进而发生肾积水影响肾功能，甚至导致肾脏失功能需要行肾切除术，不仅多花了钱，还增加了身体上的痛苦和心理上的负担。因此，尿路结石术后需要经常复查，及时发现问题，及时处理，避免产生更多的不良后果。本文系张海民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年03月06日1700
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