泌尿系结石

泌尿系结石是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称，是常见的泌尿外科疾病。好发于 25-40 岁之间，可导致腰痛、血尿、排尿困难等症状。

结石的形成原因错综复杂，简单说，主要由于一些较难溶解的物质（如草酸钙、磷酸钙、尿酸等）逐渐从尿液中析出，并形成微小的结晶，经年累月堆积成大小不一的结石，有些患者因突发肾绞痛到急诊室就医，但事实上结石可能早在几个月，甚至几年前就产生了。

基本病因

• 自然环境：如地区的差异，气候条件差异。炎热地区的人可因出汗多导致尿液浓度升高，结石更易于形成。
• 社会条件：如动物蛋白摄入过高使儿童膀胱结石较多；水果、蔬菜丰富的地区草酸盐类结石增多；饮食物质丰富使上尿路结石增多。
• 遗传因素：有些常染色体遗传所致的肾小管功能障碍，先天性酶缺欠等遗传疾病，都与结石形成关系密切。
• 疾病：一些疾病如甲亢、皮质醇增多症、长期卧床、溶骨性骨肿瘤等都有诱发结石形成的可能。
• 除一些先天性或后天性疾病引起的代谢异常外，还有一些原因不是十分清楚的代谢异常，如特发性高尿钙、特发性高尿酸等与结石形成有关。

危险因素

• 饮食习惯：不喜欢喝水的人结石发生率升高；多饮用乳品增加钙的吸收（成人）；多吃肉类使尿中尿酸增多；大量食用菠菜可增加尿中草酸的含量，都有增加结石形成的可能。
• 尿路因素：前列腺肥大会引起尿路通畅度下降，残尿量增加，膀胱结石生成机会增大。输尿管先天狭窄导致肾盂积水，容易形成结石。同时，结石梗阻尿路又使得结石生长加快。
• 药物因素：一类是磺胺、氨苯蝶啶、茚地那韦等，本身就可在尿液中形成结石，另一类是乙酰唑胺、维生素 D 等，可以影响其他结石成分的代谢。

泌尿系结石所处的部位不同，产生的症状不一样。

肾结石

• 肾结石可能无明显症状，B 超检查时可被发现。但也可能出现腰部酸胀或不适，甚至严重的肾绞痛。肾绞痛常突然发作，男性可向下腹部、腹股沟、股内侧放射，而女性则放射至阴唇。
• 肾结石发作时，患者表情异常痛苦，双手紧压腹部和腰部，卷曲在床，甚至在床上翻滚，呻吟不已，伴有面色苍白、大汗淋漓。发作可持续几小时，但也可能几分钟后自行缓解。同时多伴恶心、呕吐和血尿。有时从排尿开始到结束都能肉眼看见血尿，尿液可呈鲜红色、茶叶水色、酱油色或洗肉水色。但多数血尿只能在显微镜下发现。
• 如果肾结石合并感染，还可出现脓尿，急性发作时可表现为畏寒、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状。
• 肾结石引起梗阻还可造成肾积水，导致肾功能减退。严重的肾积水可在腰部或上腹部扪及到包块。

输尿管结石

• 输尿管结石和肾结石的症状基本相同。

膀胱结石

• 膀胱结石常表现为排尿时尿流中断和尿痛，疼痛特点为下腹部和会阴部钝痛，也可为明显或剧烈的疼痛，排尿快结束时疼痛加剧，同时可伴血尿，患者常通过躺着的姿势缓解疼痛。
• 如果结石“卡”在膀胱颈口，可出现明显的排尿困难，也可出现尿流中断或发生急性尿潴留，患者必须改变体位或摇晃身体才能继续排尿。此时突然发生剧痛，可放射至阴茎、阴茎头和会阴部。
• 小儿膀胱结石患者如果结石“卡”住膀胱颈，常常疼痛难忍、大汗淋漓、大声哭叫，用手牵拉或搓揉阴茎或用手抓会阴部，并变换各种体位以减轻痛苦。

尿道结石

• 尿道结石表现为排尿困难，尿呈滴沥状，有时出现尿流中断及尿潴留。排尿时有明显的疼痛，而且可放射到阴茎头部。男性后尿道（指前列腺部和尿生殖膈部的尿道）结石有会阴和阴囊部疼痛。并发感染时，尿道内有脓性分泌物流出。
• 女性尿道憩室结石常有尿频、尿急、尿痛、脓尿和血尿，性交痛为突出的症状。
• 男性的前尿道（指阴茎部的尿道）结石除尿道有分泌物及尿痛外，在阴茎的腹侧可出现一逐渐增大且较硬的肿块，有明显压痛但无排尿梗阻症状，用力排尿有时可将结石冲出。

无论是上尿路结石（肾结石和输尿管结石），还是下尿路结石（膀胱结石和尿道结石），都可能造成不同程度的局部损害、梗阻和感染。当尿路梗阻严重，引起肾积水时，患者会感到腰酸、腰胀，甚至可以摸到腰部肿块。当发生尿路感染时还可出现尿频、尿急、尿痛。严重时出现发热的症状。

在这里需要指出的是：上述症状中，肾绞痛、血尿、尿路感染是患者自己能够发现的，而肾积水及肾功能损害是患者自己不能发现的，但对患者的危害远比肾绞痛大。

• 保持良好的饮水习惯以保证夜间有足够尿量，尤其是体力工作者或高温作业的人更要喝更多的水，而不是在等到感觉口渴时再饮水。
• 适当增加饮食中的纤维素，减少食盐、精糖、蛋白质的摄入量，少吃动物内脏及油腻食物。
• 适当活动，因为长时间不活动，可增加尿中晶体成分的沉淀机会而形成结石。体育活动可加快体内的新陈代谢，即便是因病卧床的病人也应勤翻身。
• 定期常规体检，行泌尿系 X 线或超声检查，也能够早期发现或排除泌尿系结石。

本病主要依靠临床表现、实验室、影像学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 体格检查：可以初步排除其他引起腹痛的疾病，如阑尾炎、宫外孕、胆囊炎、胆石症等疾病。
• 实验室检查：包括尿常规检查（判断有无血尿或晶体尿）、尿培养（感染性尿结石病人的细菌培养呈阳性），以及钙、磷、尿酸、草酸等电解质水平，通过这些检查可以判断泌尿系结石与代谢状态的关系。
• 影像学检查：包括 B 超、腹部平片（X 线检查）、静脉尿路造影（IVU）、CT 扫描、逆行或经皮肾穿刺造影、磁共振水成像（MRU）、放射性核素等，可以明确结石的大小、分布特点，及尿路解剖形态等相关信息。
• 肾动态显像（ECT）：可以帮助明确两侧肾脏各自的功能。
• 内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查，影像学检查不能确诊时，借助内镜可以明确诊断和进一步治疗。因其为有创性操作，一般不作为单纯的检查手段，更多结合激光、气压弹道等用于结石的碎石取石治疗。

泌尿系结石的治疗方法有很多种，包括药物保守治疗、体外冲击波碎石和外科手术治疗。其中，外科手术治疗又可以分为微创手术治疗和开放手术治疗。具体治疗方法根据结石的位置、大小、积水程度、患者身体状况等综合评估。

目前，绝大部分泌尿系结石可以通过微创手术治疗清除结石。微创手术治疗又分为输尿管硬镜钬激光碎石术，输尿管软镜钬激光碎石术，经皮肾镜碎石术，腹腔镜下输尿管切开取石术等。患者所理解的开刀手术，指的是开放的切开取石术。

体外冲击波碎石

• 体外冲击波碎石已广泛应用于治疗肾结石和输尿管结石，并取得了满意的效果，已逐步代替了开放手术。
• 体外冲击波碎石适合直径小于 2 厘米的肾脏上盏或中盏结石，以及适合直径小于 1 厘米的上段输尿管结石。
• 孕妇、有出血倾向者就不适合体外冲击波碎石。
• 对病程长、结石大、结石位置高以及合并梗阻的输尿管结石患者，原则上体外冲击波碎石不应超过 2 次，如仍没效果，应考虑结石周围输尿管病变，须放弃体外冲击波碎石。

药物治疗

• 缓解疼痛的药物：肾绞痛诊断明确以后，就可以用止疼药来缓解症状。这些药物主要包括非甾体类、阿片类药物。
• 促排石药物：主要通过舒张泌尿道的平滑肌起作用，促进排石的同时也可缓解平滑肌痉挛导致的疼痛。
• 溶石药物：尿酸和胱氨酸这两种成分的结石都是在酸性情况下形成的，所以通过大量喝水（使 24 小时尿量维持在 3 000 毫升左右）以及服用碱性药物，有可能使这些结石溶解并排出。碱化尿液的药物有枸橼酸钾、枸橼酸钠、重碳酸钠等，同时配合服用别嘌呤醇（针对尿酸）和青霉素胺（针对胱氨酸）。

手术治疗

• 对于大部分输尿管结石，目前主流的技术和方法是采用输尿管硬镜钬激光碎石术，或者输尿管软镜钬激光碎石术。
• 对于位置较高的输尿管结石也可以采用经皮肾镜碎石术，具体的手术方法因人而异。
• 对于肾脏结石，主要采用经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术。而复杂的肾脏鹿角型结石，可能需要多次手术才能解决问题。
• 对于其它治疗无效或结石导致局部解剖结构严重破坏、周围粘连严重、需要肾（部分）切除时，需通过开放手术或腹腔镜手术，切开肾盂、输尿管等取出结石。

对于含钙泌尿系结石的患者，家属应当配合患者养成良好生活习惯，并合理调整饮食结构。

• 首先，要增加饮水以增加尿量，从而稀释尿液。推荐每天的饮水量在 2500-3000 毫升以上，使每天的尿量保持在 2000-2500 毫升以上。除白开水外，也可饮用橙汁、柠檬水等草酸含量少的饮品，避免过多饮用咖啡、红茶、葡萄汁、苹果汁和可乐。

• 其次，应维持饮食营养的综合平衡。除吸收性高钙尿症患者外，不推荐低钙饮食。
  可食用乳制品（牛奶、干酪等）、豆腐和小鱼等食品，成人每天钙的摄入量应为 1-1.2 克。

  避免摄入如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、红茶和可可粉等富含草酸的食物，尤其是菠菜。

  同时应限制钠盐的摄入，限制动物蛋白质的过量摄入，减少维生素 C 的摄入。

  增加粗粮及纤维素饮食。

  还应注意控制体重。

对于尿酸结石的患者，防止复发的关键在于增加尿量、碱化尿液和减少尿酸形成。家属应督促患者保持大量饮水，根据医嘱适量服用枸橼酸钾、别嘌呤醇和叶酸等药物。

对于出现感染的结石患者，应根据医嘱服用足够疗程的抗生素，同时保持低钙、低磷饮食。

• 按照医嘱定期复查随访，家属应该协助按照时间顺序整理病历资料和检查结果，以方便医生了解疾病的变化动态。
• 出院后，应保持规律的生活和愉悦的心情。适量活动，避免劳累，养成良好的睡眠习惯，保持充足的睡眠。
• 部分泌尿系结石患者出院时，会留有输尿管支架管（双 J 管）连通肾和膀胱，以利于排出肾积水，预防输尿管狭窄。排尿时也不要刻意用力，以免尿液返流引起感染。由于双 J 管的刺激，往往会出现颜色较淡的血尿以及轻微的尿频尿急等症状，无须过分担心。若出现尿液中的红色明显变深或体温升高，就需要及时就诊。