偏瘫

偏瘫又称半身不遂，即半个身体的完全麻痹，是指由各种原因引起的中枢神经性损伤，导致一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损伤，多见于颅内病变或脑卒中。

好发于中老年人。

主要表现为同侧上、下肢瘫痪。

偏瘫病因多样复杂，主要由缺血性卒中引起，此外出血性脑卒中、肿瘤、外伤、感染、自身免疫病等因素，也可通过损伤神经系统而引起偏瘫。

基本病因

• 外伤：大脑或脊髓受损而引起的，例如车祸或运动伤害可能导致瘫痪。
• 中风：由于颈部或大脑中的动脉阻塞或颅内动脉破裂，导致大脑支配运动的神经受损，进而引起瘫痪。
• 脱髓鞘疾病：当神经细胞周围的保护层（称为髓鞘）受损时，就会使神经元很难在整个身体中发送信号，从而削弱肌肉并最终导致瘫痪。最常见的脱髓鞘疾病是多发性硬化症。
• 运动神经元疾病：运动神经元是用来呼吸、说话、吞咽和移动四肢的肌肉的神经细胞。当这些细胞受损时便会出现瘫痪。常见疾病为原发性侧索硬化症、脊髓性肌萎缩症和肌萎缩侧索硬化症（即渐冻人症，霍金曾患此病）。
• 脊髓炎和脑炎：由于炎症损伤运动神经元，患者出现不同类型的瘫痪。
• 周期性瘫痪：有些可能与基因变化有关，通常与人的饮食中的某些物质（如钾离子）有关。
• 脑和脊髓肿瘤：肿瘤侵犯大脑或脊髓，可造成瘫痪。
• 先天性疾病：某些先天性疾病可使患儿出生时便出现瘫痪。包括遗传性痉挛性截瘫、脊髓小脑性共济失调、脑瘫、脊柱裂等。
• 特发性面神经瘫痪：由于各种原因造成面神经损伤，导致患者出现面部一侧面肌无力，表现为一侧闭眼无力，同侧额纹变浅，同侧口角流涎，同侧口角歪斜，并可伴有耳痛和面部疼痛。
• 吉兰-巴雷综合征：患者在几天或几周内出现面肌无力、吞咽困难和四肢瘫痪，严重者可出现呼吸困难、心率改变。
• 中毒：各种毒素可迅速引起进展性肌无力。
• 蜱虫和莱姆病：蜱虫叮咬后可分泌神经毒素，可能会导致瘫痪。此外蜱虫还会携带一种病原体（伯氏疏螺旋体），造成莱姆病，可引起多种症状，包括面瘫和手臂和腿部麻木。

危险因素

• 脊柱外伤：车祸、高空坠落等外伤，当伤及脊柱时，便有很大可能引起瘫痪。
• 动脉粥样硬化
• 脑部动脉瘤

高危人群

下述人群更容易患偏瘫，需加以注意：

• 40 岁以上的中年人易发。
• 有高血脂、高血压、糖尿病、心脏病及脑卒中家族史的人群易发。
• 寒冷、妊娠、服药不当、情绪激动、暴饮暴食、过度饮酒、过度劳累后易发。

大多数患者会出现面部麻木、口角歪斜、流涎、鼻唇沟变浅等症状。少数患者可合并有手指麻木，伸不开，不能完成精细动作等，也可以合并吞咽功能障碍、交流功能障碍、认知功能障碍、心理障碍、意识障碍等。

典型症状

按照偏瘫的程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。

• 轻瘫：表现为肌力减弱，肌力在 4-5 级，一般不影响日常生活。
• 不完全性瘫痪：较轻瘫重，范围较大，肌力 2-4 级。
• 全瘫：肌力 0-1 级，瘫痪肢体完全不能活动。

临床上，常用 6 级肌力评定标准对瘫痪的程度进行分级。

• 0 级：肌肉完全麻痹，完全瘫痪，不能做任何自由活动。
• 1 级：肌肉有主动收缩，但不能带动关节运动。
• 2 级：可以带动关节水平活动，但不能抬离床面。
• 3 级：肢体可以抬离床面，但不能对抗外力。
• 4 级：能对抗较大外力，但比正常者弱。
• 5 级：肌力正常，运动自如。

并发症

偏瘫的进展过程可能会出现压疮、下肢静脉血栓等并发症。

• 外伤：尽量避免外伤或意外事故的发生，开车系好安全带，骑摩托车或电瓶车戴好头套等。
• 动脉粥样硬化：积极控制高血压、高血糖、高血脂等，饮食需要注意多吃水果蔬菜等富含纤维素的食物，少吃肥肉、动物内脏等脂质含量高的食物，有助于延缓动脉粥样硬化。
• 动脉瘤：可进行外科手术将其切除，防止动脉瘤破裂造成中风。
• 瘫痪家族史：若家族中存在可引起瘫痪的先天性疾病史，应尽早就诊，进行筛查，寻求合适的治疗方法。

本病主要依靠临床表现、实验室检查以及其他辅助检查进行诊断，具体检查方法如下：

• 血常规检查：目的是判断患者有无感染。若存在炎症性病变，则血象可稍偏高。
• 肌电图：目的是明确肌肉或神经损伤的存在，并确定其严重程度。
• 脑脊液检查：目的是检测患者的脑脊液性质，判断患者是否存在感染或免疫性疾病。
• X 线检查：目的是确定患者有无可能导致瘫痪的骨骼损伤。
• 脊髓造影：目的是评估患者病情。在此过程中，医务人员会将特殊的染料注射到脊髓的神经中，以便在 X 线上更清楚地看到神经的损伤部位和程度。
• CT：目的是确定是否存在脑部或脊髓损伤，在判断脑和脊髓出血方面优于核磁。不能发现早期的脑和脊髓的梗死。
• 磁共振成像：目的是确定是否存在脑部或脊髓损伤，在判断早期（尤其是 24 小时之内）的脑梗死以及脑干和脊髓的病变方面优于 CT。

治疗目的主要是使患者能够尽可能地独立生活，并为他们提供高质量的生活。治疗主要包括药物治疗、物理治疗、职业治疗、行动辅助工具和支撑设备、针灸治疗等。

一般治疗

• 发病期间宜静卧休息，适当活动下肢，预防下肢深静脉血栓。
• 积极治疗原发病。
• 测患者血糖、血压等情况。
• 宜低盐、低脂、低糖、高蛋白质饮食。

药物治疗

• 肉毒杆菌毒素：若患者主要表现为肌肉僵硬和痉挛，则可使用肉毒素松弛肌肉。
• 维生素 B：目的是维护神经营养代谢，促进神经功能恢复。常用药物有维生素 B12。

其他治疗

• 物理治疗：目的是刺激神经和肌肉，防止瘫痪肌肉收缩和缩短导致的永久性挛缩。主要包括按摩和运动肌肉、超短波透热疗法或红外线照射。
• 职业治疗：目的是恢复患者日常生活和工作的能力。例如锻炼患者穿衣和烹饪等日常活动，以及绣花、动手操作等工作能力。
• 行动辅助工具和支撑设备：目的是辅助患者自主行走，维持患者走路的稳定性，使患者可以自由出行。行动辅助工具包括手动和电动轮椅和踏板车。支撑设备包括手杖和助行器。
• 针灸治疗：目的是促进神经功能恢复。针灸穴位的选用根据病情而定，血栓通、养阴熄风通络汤等药物可用于偏瘫患者的治疗。

瘫痪患者在日常生活中，需要关注用药注意事项、复查、饮食、运动、心理管理等。具体日常注意事项如下：

• 用药注意事项：若出现肌肉强直及僵硬时，为改善症状可使用肉毒素治疗，接受肉毒杆菌素注射治疗时，可能出现的不良反应有局部肌肉无力、吞咽困难、呼吸衰竭、自主神经功能障碍、“流感样”症状、皮疹及过敏反应、臂丛神经炎和味觉改变。不良症状一般多可接受，若出现不能忍受的情况，应及时就医。
• 复查：注射肉毒杆菌素 7-14 天后复查，判断是否需要使用夹板、矫形器；4-6 周后评估治疗效果及患者的状态；3-4 个月后评估功能性结果，制定进一步治疗计划。
• 饮食：日常要注意多饮水，吃新鲜水果、蔬菜，注意补充富含高蛋白的食物（如肉类、鸡蛋、豆制品）、含钙质高的食物（如牛奶、奶油、奶酪、虾皮等），维护骨骼肌肉。
• 运动：鼓励锻炼受累肌肉，如练习在辅助工具或支具的帮助下前进或走路。
• 心理：由于存在肢体瘫痪，可能导致无法正常上学、工作、结婚生子等，尽管通过各种治疗、行动辅助工具和支撑设备可以恢复日常生活，但这需要一定时间并且几乎不可能恢复至完全正常。及时进行心理疏导和支持，若出现严重负面情绪，应及时就医。
• 其他：生活中，应避免剧烈运动或不运动，这些都会加重病情。

康复治疗可以降低患者的残疾程度，改善患者生活质量，早期康复训练能够提高偏瘫患者的运动和认知功能以及日常生活能力。

康复时机：为了避免过早活动加重原发神经性损伤，一般主张患者在生命体征稳定 48 小时后，原发疾病无加重的情况下开始康复。

• 康复周期：Brunnstrom 将偏瘫康复分为 6 期，评判依据为患者上肢、手和下肢肌张力与运动模式的变化。
  １ 期为患者不出现随意运动。

  ２ 期为患者开始出现随意运动，并能引出联合反应、共同运动。

  ３ 期为患者的异常肌张力显著增高，可随意出现共同运动。

  ４ 期为患者的异常肌张力开始下降，共同运动模式被打破，开始出现分离运动。

  ５ 期为患者肌张力逐渐恢复，并出现精细运动。

  ６ 期为患者的运动能力接近正常水平，但运动速度和准确性比健侧差。

• 按照疾病时期进行的康复
  急性期康复治疗：发病后的 1-2 周，相当于Brunnstrom分期 1-2 期，通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，同时也要通过调整肢体和体位转换来预防压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿和呼吸道感染等并发症。

  恢复早期康复治疗：发病后 3-4 周，相当于Brunnstrom 分期 2-3 期，除急性期治疗外应抑制肌痉挛，促进分离运动恢复，加强患肢主动活动。

  恢复中期康复治疗：发病后 4-12 周，相当于Brunnstrom分期 3-4 期，加强协调性和选择性随意运动，结合日常生活进行上、下肢实用功能的强化训练，同时抑制异常肌张力。

  恢复后期康复治疗：发病后 4-6 个月，相当于Brunnstrom分期 5-6 期，抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生存质量。

  后遗症期康复治疗：有些在发病后 6-12 个月，有些在发病后 1-2 年。加强残存和已有功能的恢复，包括矫形器、步行架和轮椅的应用。防止异常肌张力和挛缩的进一步加重，避免骨质疏松的发生。

• 若不接受正规治疗，瘫痪患者的预后较差，由于肢体瘫痪，患者多不能自理，更无法正常生活，生活质量较差，但寿命基本不受影响。
• 若接受正规治疗，瘫痪患者通常也会存在一些无法治愈的后遗症，包括肢体无法移动、肢体麻木等，但在康复治疗、职业治疗以及行动辅助工具和支撑设备的帮助下，患者大多可以完成日常生活，寿命不受影响。