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周联生主任医师 徐州市第一人民医院 神经内科 一、概述偏头痛也称为神经血管性头痛，是血管性头痛的一种，表现为为一侧或两侧颞部反复发作的搏动性头痛，一般持续4-72小时，发作前可伴视觉、体觉先兆，发作时常伴呕吐。强光、声刺激、环境嘈杂头痛可加重，安静的环境、暗淡光线、充分休息头痛可减轻，深睡眠后症状可缓解。女性多发，约为男性的3～4倍，多在青少年发病，青壮年时期症状达高峰，以后随年龄增长病情逐渐减轻，并停止发作。 二、病因1、遗传因素：约60%的偏头痛患者有家族史，患者的父母、子女及兄弟姐妹发生偏头痛的风险是一般人群的3～6倍。2、内分泌因素：女性多见，常始于青春期，多在月经期发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止，提示与内分泌有关。3、饮食与药物：某些食物可诱发偏头痛，如含酪胺的奶酪，含亚硝酸盐反腐剂的肉类，如热狗或熏肉，含苯乙胺的巧克力，食品添加剂如谷氨酸钠(味精)，红酒等。4、精神因素：焦虑、紧张、失眠、心情不悦可诱发偏头痛发作。三、发病机理偏头痛的发病机理至今仍不能明确，从目前的研究资料和临床实践分析，植物神经功能紊乱引发的脑血管舒缩功能障碍是发生偏头痛的主要发病机制。偏头痛的发病原因研究经历了近百年的历史，早在1938年Wolffyi就提出了血管性假说，以后又有学者提出了三叉神经血管说、神经源学说、神经递质假说等多种理论。其中血管源和神经源假说传播比较广泛。血管学说认为偏头痛是原发性血管性疾病，偏头痛的先兆症状是颅内血管异常收缩引起的，头痛发作期的搏动性头痛是颅内外血管扩张所致，其间血管活性多肽导致的无菌性血管炎起重要作用。压迫颞浅动脉和颈动脉、应用麦角生物碱等血管收缩剂可缓解头痛症状，经颅多普勃和神经影像PET的检查结果都证实偏头痛是一种血管性疾病。神经学说认为偏头痛发作是神经功能变化引起的，血流量的改变是继发性的，偏头痛先兆是由扩展性皮质抑制引起的。扩展性皮质抑制是说皮质的电信号向周围扩展是缓慢的，速度仅2-5毫米/分。偏头痛的皮质电信号起源于大脑枕叶皮质，受皮质抑制的影响，闪光暗点，逐渐扩大，并伴有血流量减少，且不符合脑动脉分布，而是按大脑皮质细胞构筑模式进行，向前不超越中央沟，这就很好地解释了偏头痛先兆症状的发生机理。偏头痛先兆期，5-羟色胺血浓度升高，作用于颅内血管，使其收缩，出现视觉障碍；当血浆中的5-羟色胺浓度下降时，脑血管扩张，出现头痛。这时应用5-羟色胺受体激动剂曲坦类药物，便可缓解头痛，说明中枢神经功能紊乱影响的5-羟色胺血浓度变化参与了偏头痛的发病机制。四、临床表现偏头痛分为有先兆的偏头痛、无先兆的偏头痛、特殊类型偏头痛三大类。1、有先兆的偏头痛也称典型偏头痛，占偏头痛的15%～18%，多有家族史，头痛发作分为四期：（1）前驱症状期：约半数的患者在发病前一天内可有乏力、哈欠、精神差、不愿说话、怕光、怕声等情绪低落的表现，还有一部分患者表现为烦躁、焦虑、不安、情绪急躁、易发火等情绪高涨的症状。这说明，在偏头痛发病前脑血管的舒缩功能已出现了异常。(2)先兆期：在偏头痛发作前出现短暂的视觉障碍和运动感觉障碍。视觉症状有闪光、闪烁的锯齿形线条、暗点、黑蒙、视物变形、物体颜色改变等。运动感觉障碍有一侧肢体或面部麻木、轻偏瘫和失语等。先兆症状持续时间数分钟至半小时。以上表现与脑血管过度收缩造成了脑供血不足有关。(3)发作期：在先兆同时或随后出现一侧颞部或眶后搏动性头痛，约2/3的患者为单侧，1/3为双侧或两侧交替，少数表现为全头部、单侧或双侧额部、枕部。这时的脑血管处于扩张状态，血流过度灌注。头痛常从额部、颞部及眶后部开始，向半侧或全头部扩散，触颞浅动脉有明显地搏动感，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、易激惹、恐怖及疲劳感，患者喜静卧于暗室，深睡眠后症状减轻或消失。多数持续数小时，少数可达1～2天。发作频率不一，可间隔数天、数月、甚至数年，发作间歇期正常。(4)发作后期：头痛消退后患者常感觉疲劳、倦怠、无力和无食欲，大约1～2天后好转。这时脑血管的舒缩功能逐渐恢复，脑血流仍处于低灌注状态。2、无先兆的偏头痛也称普通偏头痛，是最常见的类型，约占偏头痛的80%。相对于有先兆的偏头痛，缺乏典型先兆，常为双侧颞部及眶周疼痛，呈搏动性，头痛反复发作，伴呕吐。头痛持续时间较长，可达数日，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。发作时常有头皮触痛，呕吐后头痛减轻。3、特殊型偏头痛(1)偏瘫型偏头痛：多在儿童期发病，头痛伴有偏瘫。偏瘫可发生在头痛前、头痛后、或同时发生，可为单肢瘫、偏侧、可伴有肢体麻木、失语，偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等。(2)基底动脉型偏头痛：儿童和青春期女性较多见,多有家族史，常有视觉先兆，持续20～30分钟出现枕部搏动性头痛，恶心、呕吐、眩晕、复视、眼震、耳鸣、语言和吞咽障碍、嗜睡、四肢麻木、无力、步态不稳，通常持续数小时至24小时，严重者可发展为基底动脉性脑梗塞。（3)复杂型偏头痛：其特点是偏头痛的先兆期时间延长，可持续数小时到数天，先兆症状与发作期症状同时存在。(4)眼肌麻痹型偏头痛：较少见，在偏头痛开始发作或发作后渐趋消退之际出现头痛侧眼睛肌肉瘫痪，动眼神经最常受累，有时可同时累及滑车神经和外展神经，症状可持续数小时至数周。复发多见于同侧，多次发作后瘫痪可持久不愈。(5)视网膜动脉型偏头痛：表现为单眼黑蒙伴闪光性暗点先兆，可有视力降低，眼底检查可见视网膜水肿。(6)晚发型偏头痛：45岁后发病，发作性头痛伴反复发作的偏瘫、麻木、失语或言语不清，每次发作神经功能缺失症状相同，持续数分钟到３天。(7)偏头痛等值症：多见于儿童，可表现为反复发作的自主神经症状，如眩晕、呕吐、腹痛、腹泻、肢体和关节痛，不伴头痛发作或与头痛交替出现，突发突止是其特点。发生机理可能与植物神经功能异常导致的血管缩舒功能障碍有关。五、检查1、脑电图检查：偏头痛病人无论是在发作期或间歇期，脑电图的异常发生率皆比正常对照组高。但脑电图的异常改变没有特异性，与癫痫脑电图差异明显，没有发作性棘波，可出现少量阵发性慢波、快波活动及弥漫性慢波。对过度通气、闪光刺激可出现异常反应。小儿偏头痛脑电图的异常率较高，在9%～70%。2、经颅多普勃检查：在发作期和间歇期可见大脑主要动脉血流速度加快，且不均衡。3、脑血管造影检查：一般情况下，偏头痛病人不需进行脑血管造影，只有高度怀疑脑动脉瘤或脑血管畸形时才进行。偏头痛病人脑血管造影绝大多数是正常的。4、脑脊液检查：偏头痛病人脑脊液的常规检查通常是正常的，有时可见淋巴细胞轻度增高。5、免疫学检查：一般认为偏头痛病人的免疫球蛋白IgG、IgA、IgE及T淋巴花环形成可较正常人偏高。6、血小板机能检查：偏头痛病人的血小板聚集性偏高。六、诊断根据偏头痛的发作类型、家族史和神经系统检查，结合经颅多普勃，头颅CT、CTA、MRI、MRA检查、排除脑血管病、脑动脉瘤、颅内占位等颅内器质性疾病，可作出临床诊断。七、鉴别诊断一般情况下，只要牢牢把握偏头痛的临床特点，鉴别诊断并不困难，需要与偏头痛相鉴别的疾病有以下几种：1、紧张型头痛：又称肌收缩型头痛。其临床特点是：头痛部位较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感，患者常述犹如戴着一个帽子。头痛呈持续性，时轻时重。多有头皮、颈部压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解，多有额、颈部肌肉紧张。2、丛集性头痛： 又称组胺性头痛，蝶腭神经节痛、Horton综合征。表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛，头痛的部位局限并固定于一侧眶部、球后和额颞部，发病时间常在夜间，并使患者痛醒。发病时间固定，起病突然而无先兆，开始可为一侧鼻部烧灼感或球后压迫感，继之出现特定部位的疼痛，难以忍受，并出现面部潮红，结膜充血、流泪、流涕、鼻塞，部分患者出现Horner征。3、痛性眼肌麻痹： 又称Tolosa-Hunt综合征。是一种以头痛和眼肌麻痹为特征，涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病。病因为颅内动脉、颈内动脉的非特异性炎症，常累及海绵窦。表现为球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛，数天或数周后出现复视，并有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经受累的表现，间隔数月数年后复发，需行血管造影以排除颈内动脉瘤，皮质类固醇治疗有效。4、颅内占位： 发病早期，头痛可为间断性或晨起为重，随着病情的发展成为持续性头痛，进行性加重，可出现颅内高压三主征：头痛、呕吐、视盘水肿，并可出现局灶症状与体征，如精神改变、偏瘫、偏盲、失语、偏身感觉障碍、抽搐、共济失调、眼球震颤。5、脑血管病：特殊类型的偏头痛需与短暂性脑缺血发作、基底动脉脑梗塞、脑干梗塞相鉴别，头颅CT、MRI检查，偏头痛没有异常，脑血管病可发现脑梗死或脑出血的证据。八、治疗偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。分为发作期治疗和预防性治疗。1、发作期治疗(1)轻中度头痛单用非甾体类抗炎药，如去痛片、对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔等，这类药物在头痛的先兆期服用效果较好，待进入了头痛发作期效果就差多了。如应用这类药物无效，再启用治疗偏头痛特异性药物，如麦角类制剂（如麦角胺、麦角新碱、尼麦角林）和曲普坦类药物（如阿莫曲坦、夫罗曲坦、那拉曲坦、舒马曲坦）。如再无效用阿片类制剂，如哌替啶，对确诊的偏头痛急性发作有效，因其有成瘾性，不推荐常规用药。但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例和合并有心脏病、周围血管病的患者，可给予哌替啶治疗，终止偏头痛急性发作。妊娠期偏头痛只能用阿片类如哌替啶治疗，其他药物会增加胎儿畸形风险或妊娠并发症。(2)中重度头痛可直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对非甾体类抗炎药反应良好者，仍可选用。(3)偏头痛伴有恶心、呕吐是偏头痛突出的伴随症状，可用止吐剂甲氧氯普胺即胃复安肌内注射，严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪，烦躁者可给予苯二氮䓬类药物以促使患者镇静和入睡。2.预防治疗(1)加强宣教：使患者了解偏头痛的发病机制和治疗措施，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因。(2)药物治疗：①β肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔;②钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪、维拉帕米;③抗癫痫药，如丙戊酸、托吡酯、加巴喷丁;④抗抑郁药，如阿米替林、丙米嗪、氟西汀;⑤5-HT受体拮抗剂，如苯噻啶。其中，普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸是预防性治疗的支柱，一种药物无效可选用另一种药物。2023年05月07日144
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赵玉英主任医师 白求恩国际和平医院 心血管内科 30岁的小李被偏头痛折磨近10年，不但白天会头痛，有时半夜会疼醒。有人问他，头痛厉害了有没有想撞墙或者抠眼珠子的想法。他说，岂止是想，是真的会撞墙，会抠眼珠子呀。随着医学对卵圆孔未闭的认识的深入，逐渐发现卵圆孔未闭可以引起脑栓塞，可以造成偏头痛。最早发现卵圆孔未闭与偏头痛有关还要讲一个故事。一名瑞士医生在1999年收到一封女患者的来信，感谢医生治好了自己30多年的偏头痛。原来，这名患者曾二次发生脑栓塞，经检查发现了卵圆孔未闭，为了减少她再次发生脑栓塞。医生为她做了卵圆孔封堵，从此该患者的偏头痛也消失了。后来的研究发现偏头痛患者30%~40％合并卵圆孔未闭，典型偏头痛患者更是高达48%-70％。30岁的小李也是幸运的，他遇到了对卵圆孔未闭研究颇多的医生。经过一系列检查的确发现小李存在卵圆孔未闭。右心声学造影显示3级右向左分流，经食道超声可见卵圆孔未闭。小李深受偏头痛折磨，听说卵圆孔未闭封堵后可以减轻偏头痛发作，他迫不及待的想赶紧治好他的偏头痛，一天都不想多等。就这样医生给他做了卵圆孔未闭封堵术。神奇的是封堵后当天小李的偏头痛就好了一大半，一是头痛没有那么剧烈了，而是持续时间也明显缩短了。第二天第三天就没有头痛发作了。魔性的是术后第二天复查右心声学造影，右向左分流还在3级。这说明即使术后早期仍然发泡试验阳性，患者的症状就可以得到明显的改善。后期随访，小李彻底摆脱了偏头痛的魔咒。类似偏头痛的病例还有很多。对于右心声学造影存在2-3级右向左分流的卵圆孔未闭，封堵术疗效确切。解救了很多年轻人，使得他们不再因为偏头痛而影响正常的工作和学习生活。2023年04月23日88
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高志昂主治医师 黄河中心医院 神经外科 最常见的是一种是普通的偏头疼，这种偏头痛是没有先兆的，大多数的人都遇到过，发病的原因 多半都是长时间的熬夜或者是精神压力过大。患者往往表现为头疼，严重时可有恶心呕吐，头痛可能持续数天，一般是在头部一侧呈搏动性的跳痛；第二种是典型的偏头痛，这种典型的偏头痛，往往又称为先兆性的偏头痛。这种偏头痛最大的特点就是怕光畏声，先兆性偏头痛在发病之前会有一些征兆，比如说视线模糊，眼睛出现闪光等。随后出现明显的头疼，这是偏头疼最典型的表现。当然还有一些偏头痛，比如说丛集性偏头痛也是偏头痛的一种常见类型，丛集性偏头痛通常都是出现没有预兆，一天之内有可能会出现多次，而且疼痛程度为中重度。不过它也有着一定的规律性，头痛位置固定在一侧眼及眼眶周围，每次头痛的时间相似，一般持续15-180分钟后症状就会迅速消失，并且病程可能会自行缓解。2023年03月20日74
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高志昂主治医师 黄河中心医院 神经外科 偏头痛和神经性头痛都是常见的头痛疾病，那么这两种病有什么区别呢?症状不同：偏头痛一般表现为一侧搏动样疼痛，头额部、颞部、眼眶周围比较多见，伴有恶心、呕吐、畏光症状；而神经性疼痛大多是出现全脑疼痛，并伴有烦躁易怒、焦虑等症状。症状持续的时间不同：偏头痛一般持续时间为4-72小时不等；神经性疼痛可以持续数天数周数月甚至数年的时间。发病机制不同：偏头疼的病因多数考虑是心脑血管原因；神经性头疼多考虑是由肌肉收缩引起的局部供血变差。病因不同：偏头痛有可能是因为遗传、饮食、睡眠不足、不良生活习惯或者内分泌等因素引起；而神经性头痛大多是因为精神紧张、神经衰弱或经常劳累等因素引起。药物治疗不同：偏头痛一般使用非甾体类抗炎药物或曲普坦类药物进行治疗；神经性头痛一般使用卡马西平进行治疗。注意不可自行盲目用药，需在专业医生的指导下服用。另外，要调整日常的生活规律，尽量的不要熬夜，饮食要清淡易消化、高蛋白，少吃辛辣刺激过冷过热以及过于油腻的食物，戒烟忌酒，保持轻松和愉悦的心情。2022年12月15日907
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