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王远副主任医师 北京大学人民医院 疝和腹壁外科 患者罗女士，1年前体检发现脾囊肿大小约6.8×4.5×4.0cm，当时患者未感觉到不适，未行治疗。近两月来自觉左上腹发胀，几天前复查B超发现脾囊肿长至18×10×5.0cm大小。随即罗女士住入医院普外科，经过医生讨论，建议行腹腔镜脾切除术。3天后罗女士顺利施行了腹腔镜脾切除术，术后病情平稳，恢复良好，术后5天顺利出院脾切除术是治疗脾外伤、脾肿瘤、门静脉高压症、血吸虫病、以及血液系统疾病的常用手术。传统手术切除脾脏具有暴露困难，手术切口长创伤大，出血多、并发症多，术后恢复慢和患者痛苦大等缺点。随着腹腔镜技术的发展，国外许多医师尝试用腹腔镜技术切除脾脏。1991年，Delaitre首先报道了腹腔镜脾切除术治疗血小板减少性紫癜。“腹腔镜脾切除术”是腹腔镜外科中高难度手术之一，要求手术者腹腔镜技术熟练。腹腔镜脾切除基本方法是在脐部置入腹腔镜、建立CO2气腹,然后在腹壁做3个小切口，置入器械进行操作。通常先用超声刀游离脾脏周围的韧带，最后用直线切割吻合器离断脾脏血管。切除的脾脏装入标本袋中，手助或剪碎后经脐部扩大的切口取出。腹腔镜微创手术克服了开腹手术的缺点，具有创伤小，美容效果好，伤口并发症少，对病人免疫功能影响小，术后病人康复快、疼痛轻，下地活动早，住院时间短等优点。腹腔镜脾切除主要用于治疗（1）血液系统疾病，如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜( ITP) 、遗传性椭圆形红细胞增多症、霍奇金病, β地中海贫血等 。（2）脾脏良性占位病变。如脾错构瘤、脾巨大或多发性囊肿等。（3）脾外伤。对于腹部外伤病人, 腹腔镜探查脾粉碎性破裂,无法保脾者,可行脾切除术。血液病和良性肿瘤的脾脏多属于正常大小，熟练的腹腔镜外科医师切除这些脾脏多无困难。门静脉高压症和血吸虫性肝硬化时，脾脏巨大，常规腹腔镜技术切除出血较多、风险较大。这时可以采用手助的技术切除脾脏，又称之为HALS (hand-assisted laparoscopic splenectomy)。其基本方法是在腹部做一个7厘米左右切口，置入手助装置（一种防止漏气的装置，通常用LapaDisk），术者将非优势手（通常是左手）经这个装置置入腹腔协助手术。有了这只手的帮助，手术安全性大为提高，手术时间明显缩短。本文系王远医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2011年12月13日
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董平主任医师 上海新华医院 普外科 由于脾门结构与胰体尾部解剖位置毗邻，更因传统观念对脾脏功能认识的不足, 外科医生在施行胰体尾切除术（distal pancreatectomy，DP）时往往联合脾脏切除。1988年Warshaw 【1】首次报道了对胰腺外伤的病人实施保留脾脏的胰体尾切除术（spleen-preserving distal pancreatectomy，SpDP）后，引起了外科界的极大关注并逐渐为人所接受。到目前为止，保留脾脏的胰体尾切除术分为两型：切除脾血管的SpDP和保留脾血管的SpDP，其中前者保留脾血管的SpDP由于对手术技术要求相对较低，容易被掌握，已被广泛采用，尤其是应用在腹腔镜手术中。本研究回顾性分析了13例接受切除皮血管的SpDP患者术后胃镜和CT检查情况及其他临床资料，探讨该术式术后胃脾区血流情况的变化和该术式的远期安全性。1 方法1.1 一般资料2005年7月至2010年3月间于我院接受切除脾血管保留脾脏的胰体尾切除术11例，男女比为3:8，平均年龄为50.7±11.6岁，11例术前肿瘤标记物均在正常范围以内，影像学检查均考虑良性可能，所有患者术前检查无慢性肝病病史和胃切除病史。1.2 手术方法采用上腹部正中切口或左肋缘下斜切口进腹，于胃网膜血管弓外切开胃结肠韧带，进入网膜囊，将胃向上牵拉，充分暴露胰腺体尾部，探查病灶范围及其与胰腺和周围脏器的关系，常规术中冰冻切片检查明确病理性质，术中注意保护胃网膜右动静脉和胃网膜左动静脉主干及其吻合支。在胰腺下方打开后腹膜，将胰腺后方与腹后壁游离，在病灶右侧约2 cm左右处断胰以及胰腺后方脾动静脉，并使胰腺断面呈鱼口状，结扎主胰管后胰腺断面行褥式缝合。在脾动脉发出胃后动脉、胃网膜左动脉及胃短动脉前将其结扎切断，将离断的血管连同胰体尾整块切除。密切观察脾脏色泽、触摸上述动脉搏动，确认无明显脾脏梗塞后，放置引流，关腹结束手术。1.3 观察对象 患者术后第1年每3个月，第2年以后每6个月复查有无呕血黑便症状，必要时检查大便常规评估有无消化道出血，术后第3个月、12个月做上腹部CT增强扫描和纤维胃镜检查观察脾脏形态血供、胃周以及胃壁食管粘膜下血管情况。CT脾脏增大的诊断标准为相比术前脾脏体积增大20%以上，静脉曲张诊断标准为增强CT显示胃食管或周围静脉直径大于5mm。纤维胃镜诊断粘膜下静脉曲张标准是发现蚯蚓状或成团的胃食管粘膜下隆起。2 结果在这11例切除脾血管保留脾脏的胰体尾切除术中，全组手术耗时平均为2.8±0.4小时、术中失血量平均为404.5±101.1mL。无术中输血病例。术后病理报告11例均为良性，其中浆液性囊腺瘤3例，粘液性囊腺瘤3例，导管内乳头状粘液性肿瘤2例，无功能内分泌肿瘤1例，胰岛细胞瘤1例，慢性胰腺炎1例。术后发生并发症2例，均为胰漏，经保守治疗后好转出院，全组未出现其他并发症。全组术后住院天数平均16.1±6.9天。全组无死亡病例。出院前11例均用多普勒彩超检查脾脏血供，未见明显脾梗征象。术后随访37.4±17.7月，最短随访时间12个月，肿瘤患者未见明显肿瘤复发转移征象。术后3个月时增强CT检查发现4例（36.4%）患者出现脾脏肿大，3例（27.3%）出现胃周静脉曲张，1例（9.1%）出现胃粘膜下静脉曲张，其中同时出现脾脏肿大和胃周静脉曲张2例（其中1例为同时出现脾脏肿大、胃周和胃粘膜下静脉曲张）。术后12个月时复查增强CT，4例脾脏肿大患者中，1例脾脏肿大缓解，另外3例基本保持稳定，无新发脾脏肿大病例；3例胃周静脉曲张CT检查结果显示静脉曲张情况稳定无进展，无新发胃周静脉曲张；胃粘膜下静脉曲张患者CT检查结果显示脾脏肿大、胃周和胃粘膜下静脉曲张情况稳定无明显进展。3个月时胃镜检查显示1例患者胃壁静脉曲张（与CT检查发现胃黏膜下静脉曲张为同一患者），12个月时胃镜检查显示胃壁静脉曲张无进展。全组病例CT和胃镜检查均未发现食管及食管周围静脉曲张，随访期间，无患者出现呕血黑便等上消化道出血症状。3 讨论 脾脏虽不是生命必需的器官，但是其对维持人体正常血细胞水平和免疫功能等有重要的作用，随着对其了解的深入，越来越多的外科医生在行胰体尾切除时开始尝试保留脾脏。根据是否保留脾血管，SpDP可分为两型：切除脾血管的SpDP和保留脾血管的SpDP。相对后者，前者手术技巧要求较低、难度较小，手术耗时少，更易于掌握，尤其适用脾静脉与胰腺有粘连、分离困难的患者。尽管早期部分文献【2，3】报道，保留脾脏会增加术后并发症的发生，延长住院时间，但是近年来随着该术式的推广和相关报道的增多，不少文献显示SpDP不仅是安全的，而且相比传统DP有一定优势。首先，由于脾脏在人体免疫系统中扮演重要的作用，因此保留脾脏在一定程度上可降低胰体尾切除术后患者感染的发生。Shoup M等【4】及Carrère N等【5】等均通过研究发现SpDP相比传统DP可显著降低术后感染性并发症和严重并发症等的发生率。其次，保留脾脏能较好的维持血液中血细胞水平，如血小板，可较好的避免术后高凝状态带来的一系列血栓并发症。Kimura W等【6】发现，SpDP的术后血小板计数要显著低于传统DP术。 不足的是上述研究都集中目光于SpDP的短期并发症及安全性，而SpDP手术目前主要应用于治疗胰体尾良性或低度恶性肿瘤患者，该系列疾病多有良好预后，对于这类患者如何评价手术的远期并发症同样具有重要的意义。Miura F【7、8】首先发现切除脾血管的SpDP术后可出现以胃周、胃壁静脉曲张及脾大为表现的一组远期并发症，他们观察了10例行切除脾动静脉的SpDP术后的患者(随访时间平均92个月)，通过CT扫描及胃镜检查发现胃周血管曲张7例（70％)，粘膜下血管曲张2例(20％)，其中l例发生上消化道出血，由此他们对该术式的安全性提出质疑。这是一组类似区域性门静脉高压的症状，其发生基础应该是由于脾脏本身存在的脾动静脉和胃网膜左动静脉及胃短动静脉双重循环系统中脾动静脉被切除后，相对细小的胃网膜左动静脉及胃短动静脉内血流量增加、代偿担负起整个脾脏血液循环的重任，这个应该是机体自身代偿的结果。所不同的是，临床常见的区域性门静脉高压多是由于胰腺炎症或肿瘤造成脾静脉堵塞引起，而脾动脉多是通畅。因此切除脾血管的SpDP术后其脾动脉已切除的情况下仍然发生的确切机制尚不清楚，有待进一步研究。Marn等【9】比较区域性门静脉高压和肝硬化性门静脉高压患者后发现，区域性门静脉高压患者发生静脉曲张者均局限于胃短静脉和胃网膜静脉。本研究的结果亦显示，11例中行切除脾血管的SpDP术后3个月时，3例（27.3%）出现胃周静脉曲张，1例（9.1%）出现胃粘膜下静脉曲张，无食管及食管周围静脉曲张发生。Tien YW等【10】对37例的切除脾血管的SpDP术后患者随访后，发现术后6月时胃周静脉曲张11例（29.7%）、脾大12例（32.4%）、胃粘膜下静脉曲张3例（8.1%），亦无食管及食管周围静脉曲张发生。这些数据与笔者报道的数据均低于术后Miura F等的报道。胃粘膜下静脉曲张最严重的结果是可能曲张静脉破裂导致严重的上消化道出血，进而威胁生命。Miura等即是因为这个原因才质疑切除脾静脉的SpDP手术的安全性。虽然本研究和Tien YW等的报道均未发现患者术后出现上消化道出血的情况，但是不能对该可能并发症放松警惕。同时考虑到胃周静脉曲张可能进展成胃粘膜下静脉曲张的可能性【11】，对于术后随访发现有胃周或胃粘膜下静脉曲张的患者，应定期复查增强CT和胃镜，观察曲张静脉的情况，如有病情进展，则应延长随访期限、密切观察。虽然本研究中3个月时， 3例出现胃周静脉曲张，仅1例出现胃黏膜下静脉曲张，且术后12个月复查情况与术后3个月时基本相同保持稳定，且随访期间均未发生上消化道出血，但笔者认为对于这些患者应该术后长期定期随访，警惕曲张静脉破裂出血的发生。4 结论综上所述，切除脾血管保留脾脏的胰体尾切除术是可能引起术后脾胃区血流情况的改变，如脾脏肿大、胃周及胃粘膜下静脉曲张，但无证据证实上消化道出血是其远期并发症，因此，该术式安全可行。2011年12月09日5318
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刘双海主任医师 江阴市人民医院 肝胆胰外科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 脾脏囊肿江阴市人民医院肝胆外科刘双海： 一、随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜脾脏切除术开展的越来越多，下列脾脏疾病都可以用腹腔镜手术进行：1.脾脏的良性肿瘤，如：脾脏囊肿、脾脏血管瘤、脾脏脓肿、脾脏囊腺瘤、脾脏淋巴水样囊肿等；2.血液系统疾病，需要进行脾脏切除，脾切除后将改善贫血、血小板减少引起的淤斑出血等症状；3.肝硬化引起的脾脏肿大及脾功能亢进，对于一些相对不是非常巨大的脾脏是可行的；4.部分脾脏恶性肿瘤，其他部位没有转移的脾脏恶性肿瘤，手术不必进行大范围清扫，如：脾脏淋巴瘤等；二、腹腔镜脾切除的优点：开腹手术切口非常大，而腹腔镜手术只有几个小洞（有时为了保全脾脏标本的完整性，需要切一个小切口将脾脏完整拿出来，但切口较开腹手术还是小得多），不但术后恢复快，而且腹壁疤痕很小。腹腔镜脾切除术相对于开腹手术是一种微创手术。2011年12月05日5190
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李爱武主任医师 山东大学齐鲁医院 小儿外科 小儿脾脏疾病较多，诸如遗传性球形红细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜、原发性脾肿大等等，均需要脾脏切除来治疗，但由于脾脏较大，甚至巨脾，脾脏周围韧带较多，常常需要大切口显露，创伤较大，术后并发症较多。腹腔镜小儿脾切除极大减少了创伤及并发症，疗效满意。常采用4 trocar法，先切除副脾，显露脾门，结扎脾动脉，游离部分周围脾结肠、脾胃、脾肾韧带，再结扎脾静脉，这样由于静脉回流脾脏变小，最后切断脾膈韧带及部分脾胃韧带，套入异物袋中，切碎后取出。手术风险在于有可能损伤脾血管，大出血。但由于腹腔镜放大作用，只要技术熟练，可以避免。血管结扎主要有3种方法：内接扎法：腔镜下先游离显露脾动脉，分别用丝线结扎、切断，再逐一游离显露脾静脉，单纯用丝线结扎、切断。钛夹结扎法：用Hem-lock逐一结扎脾门血管。内镜切割闭合法：用内镜切割闭合器（Endo-GIA）结扎脾门血管。内结扎法临床安全可行，而且经济实惠，但操作时间长，需要较高操作技术水平，适合基层医院应用；Endo-GIA结扎血管法简便、快捷，安全可靠，但费用较高；Hem-o-lok法结扎可靠，费用相对Endo-GIA法低，但也需要显露血管，操作时间较长。具体每一个病人，应根据具体病情、经济条件、技术水平选择不同血管结扎方法，采用个性化处理原则。会取得满意的临床疗效与社会效益。2011年11月28日2325
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