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03月04日
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2023年06月21日578
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叶成荣主任医师 安徽省皖南康复医院 神经内科 好，这个朋友讲，就是说我们讲腔隙性的脑梗塞，脑萎缩。 要不要治疗是吧，这个方面我就刚刚就是我前面在文中上提到啊，如果说仅仅说是CT上面写的，你有腔隙性脑梗塞，有脑萎缩，但是你没有那些脑梗塞的症状，比方说就是半边肢体的麻木无力是吧，饮水呛咳，脸歪嘴歪，没有脑梗的表现，也可能就是一种脑白质病变。 对吧，第二个脑萎缩，我们这个跟年龄是有关系的啊，很多人这种脑萎缩对吧，他是说这个到一定年龄以后，出现一点轻度的脑萎缩不是什么问题，除非你有一种严重的，比方说记忆力的下降啊，出现甚至一种早期痴呆的表现，这个时候神经内科医生看了是怀疑你是痴呆，怀疑你是什么多系统萎缩这些疾病的话，那你要小心，其他的一般只要是CD上，包括你没有这些症状，你不要管他好吧，不要背一个，背上一个，这个戴一个帽子，背上心理上的包袱。2023年06月04日27
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李勇主任医师 萧县黄口镇中心卫生院 内科 随着影像学检查的普及，「腔隙性脑梗死」几乎已经成为一个诊断垃圾桶，经常在不同医院的头MRI、CT影像学，头MRI、CT影像学检查中发现「类似报告」「腔隙性脑梗死」的来源提到腔隙性脑梗死，我们不得不提神经科领域的一个祖师爷级的人物：美国麻省总医院神经内科医生C.MillerFisher。我们天天说的TIA（短暂性脑缺血发作）也是MillerFisher首次提出。他还首次提出颈动脉狭窄可以导致脑卒中，首次提出房颤可以导致脑卒中。腔隙（Lacunes）这个词来自于法语，1843年首先由法国的Durand-Fardel首次使用。美国麻省总医院神经内科MillerFisher在前人研究的基础上，系统研究了1042个成年人的脑尸检结果，发表于1965年的Neurology杂志（PMID：14315302）。MillerFisher在这1042个脑尸检标本中发现了114人存在376个腔隙灶（Lacunes）。他系统的描述了这些腔隙灶，并将病理结果与临床表现相结合，同时提出高血压和动脉硬化是其病因。皮层的梗死不能称为腔隙性脑梗死其实，在Fisher医生1965年的这篇文章中，已经提出「腔隙灶」是局限于脑深部的梗死灶（Lacunesmaybedefinedasischemicinfarctsofrestrictedsizeinthedeeperpartsofthebrain……）。1982年，Fisher医生发表了上面这篇无比经典的综述，这篇综述总结提出了21种腔隙综合征（PMID：7048128），被我国《神经病学》教材传用至今。这篇文章开篇就明确的说到：「腔隙性脑梗死」是位于非皮质的脑深部的小梗死……就是说，如果梗死灶位于皮层，即使其直径小，我们也不能称之为「腔隙性脑梗死」。至于为什么这样，当初制定「腔隙性脑梗死」定义的Fisher医生已经离开我们，具体原因我们难以得知。个人推测，在Fisher医生的1042例尸检中，他发现几乎所有位于皮质下的腔隙灶均是高血压和动脉硬化所致；而30例位于皮层的梗死灶，多数病灶较大，且43%是由栓塞所致。是否因为Fisher医生发现皮质下的小梗死和皮层的梗死机制不同，因此，他定义「腔隙性脑梗死」不包括皮层的梗死？无论如何，Fisher医生的这个定义，至今仍然被国际学术界认可和遵守。STARIVE（国际脑血管影像学报告规范）明确定义，腔隙（Lacuneofpresumedvascularorgin）是圆形或椭圆形，位于皮质下……AHA/ASA无症状脑梗死科学声明中，说到：直径3～15mm的皮质下小梗死称为「腔隙性脑梗死」……脑梗死由腔隙性脑梗死、皮质下大的脑梗死和皮质脑梗死组成……腔隙性脑梗死的诊断因为多数的「腔隙性脑梗死」并无临床症状，目前「腔隙性脑梗死」的诊断：主要依靠影像学检查，定义皮质下病灶直径3～15mm为「腔隙性脑梗死」。急性期：可以用DWI来诊断慢性期：对于慢性期的腔隙性脑梗死，影像学要求脑组织有空腔的形成，脑组织的空腔内是填充的是脑脊液。因此，在头CT和MRI上，慢性期腔隙性脑梗死的信号和密度与脑脊液完全相同。而很多情况下，MRI对「腔隙性脑梗死」的诊断优于CT「腔隙性脑梗死」有什么危害？通过上文我们知道，腔隙性脑梗死也是脑梗死，如果发生在关键部位，就可能会导致相应的局灶神经功能缺损。《神经病学》教材中，称为「腔隙综合征」。多数的腔隙性脑梗死并无临床症状，然而研究发现无症状性腔梗的患者发生症状性脑梗死的风险，是一般人群的1.5～3.3倍。这就提示我们，虽然绝大多数的腔隙性脑梗死并无任何症状，但是一旦发现腔隙性脑梗死，还是要积极的干预。「腔隙性脑梗死」的治疗面对「腔隙性脑梗死」的患者，我们该如何治疗呢？先介绍一下，其实在英文中 Cerebralinfarction（脑梗死）和 Stroke（脑卒中）是两个不同的概念。一般而言，infarction指的是影像学的表现，我们可以说infarctvolume，却不能说Strokevolume。所以，infarction可以是症状性的，也可以是无症状性的。而Stroke指的是一种疾病，指的是脑局部供血障碍导致的相应的神经功能缺损。这和我们中文可能不完全一致，中文里很多时候梗死和缺血性卒中常可互相代替。因此，「腔隙性脑梗死」这个影像学表现，也应该区分其是症状性腔梗还是无症状性腔梗。症状性腔梗：如果追问病史，这个腔隙性脑梗死病灶曾经引起过对应的神经功能缺损，那么这个就属于Stroke，它的治疗就应该按照缺血性脑卒中的二级预防进行，进行抗栓、降脂和干预其他危险因素。无症状性腔梗：如果腔隙性脑梗死确实没有对应的神经功能缺损，属于无症状腔梗，这个就不属于Stroke，说明患者没患过Stroke，那么其治疗就应该按照缺血性脑卒中的一级预防进行虽说直径小的脑梗死多位于皮质下。但是为什么皮层的梗死无论大小都不能称为「腔隙性脑梗死」？我是这么理解的，Fisher医生毕竟是祖师爷级的人物，虽说真理存在的地方就是批判论证的地方。但是，你绝对拿不出能和Fisher医生那1000多例的尸检结果抗衡的证据……所以，我们可以不用「腔隙性脑梗死」这个名词，但是如果用了就应该遵循这个公认的规范，要不然相互交流就会有很大问题。当然，我们每一个人都可以随时再创造出一个新的名词，比方说我可以提出「xxx脑梗死」。我就可以定义所有直径小于10mm，无论部位，都是「xxx脑梗死」。这个没有任何问题，只要学术界能够认可这个标准。另外，不知道大家有没有发现，虽说近60年前，MillerFisher提出「腔隙性脑梗死」的概念是一个伟大的创举。但是「腔隙性脑梗死」概念也有其时代局限性。「腔隙性脑梗死」概念提出的年代，因为「脑梗死」和「脑出血」都不能治疗，我们甚至都不需要区分患者是脑梗死还是脑出血。而在目前的临床实践中，「腔隙性脑梗死」可能已经不太适合。我们都知道，疾病的命名和分类是为了更好的指导治疗，而「腔隙性脑梗死」根据有无对应的临床症状，治疗和干预手段就有不同。把治疗方案不同的两类病症合为一个疾病明显不合适。其实，在最新的我国脑血管病诊疗指南，以及美国AHA/ASA脑卒中诊疗指南中，均没有提到「腔隙性脑梗死」。我国现行的《神经病学》教材也在逐渐的淡化「腔隙性脑梗死」这个概念和说法。目前国际上比较合理和公认的做法是，避免「腔隙性脑梗死」的概念，如果腔梗引起了局灶症状，就归为「缺血性脑卒中」；而如果没有症状，就归为「无症状性脑梗死」。这就很清楚了，缺血性脑卒中是二级预防治疗，无症状脑梗死是一级预防治疗。这样的按照治疗策略不同分类也更加的合理。所以，推荐大家在临床工作中，也尽量不要诊断「腔隙性脑梗死」，而使用缺血性脑卒中/脑梗死、和无症状脑梗死这两个术语来代替「腔隙性脑梗死」。然而，「腔隙性脑梗死」也并非完全没有价值。单单从影像上看，很多时候我们很难区分患者有没有症状。这时候，影像学报告上写「腔隙性脑梗死」也未尝不可，至少它还能告诉我们这个脑梗死位于皮质下，并且体积很小。2023年05月10日732
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李小凤主任医师 重医附二院 神经内科 回答这个问题，有一个是说，呃，颅内动多发腔性脑梗塞严重吗？需要住院治疗吗？呃，我不知道听众是哪位听众在问的这个问题，因为今天晚上我们只是在试播哈，看一下这个功能怎么样，那现在有几个问题，我现在回答一下，颅塞这个一个是看它本身有没有症状。 诶，怎么有嚓嚓嚓的声音。 我因为我这个我这个手机。 好，现在没有好，没有了好，那么这种腔性脑梗塞，从他的从这个病的性质来说，它是严重的，它叫如果真的是没有症状啊，虽然说没有症状，但它是一个无症状性脑梗塞，本质上它也是一个脑梗塞，哎，所以说这种情况也不说一定要住院，门诊也可以检查，呃，检查的目的是了解脑梗塞发生的一些危险因素，比如说有没有，就是血糖，血脂，有没有动脉粥硬化，有没有狭窄，就是要把这些危险因素查清楚，做好二级预防，就是希望能够防止它发生新的脑梗塞，或者说更严重的脑梗塞，好吧，这就是这个问题的解答。2023年03月15日92
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黄世敬主任医师 广安门医院 老年病科 好的，对于85岁的老人，如果我们现在做磁共振，嗯，基本上都会有大脑的白质区出现缺血症，或者叫白质区出现轻微的腔隙性脑梗，这是大部分都会有，因为毕竟人到了80多岁，我们的很多动脉硬化，部分小血管开始堵塞，还有部分神经开始退变。 这个是都会出现，但是。 我们讲主要出现是腔隙性的。 那么说明呢，是比较轻的，所以呢，老人可能会有一些症状，比如说走不稳，记忆力减退，或者是睡眠呢，比较浅，容易醒，或者是呢，我们就容易容易摔倒，所以要注意，这就是虽然不严重，但是85岁，这提示大脑已经衰退到一定阶段，我们需要人适当照顾。 所以呢，就是这样一个情况，好的，好，谢谢主任的解答哈。 好，因为时间关系呢，我们。2022年11月11日51
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 一、无症状腔隙性脑梗死可分为以下三种情况，其中两种是需要大家积极干预治疗的：1.合并多种危险因素的腔梗。也就是说这名患者既有高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、房颤等危险因素。同时体型肥胖、长期抽烟、酗酒，早发现心脑血管疾病家族史，以及发现冠状动脉或者是颈内动脉狭窄率超过50%以上。这些危险因素超过三项以上的患者，通过饮食运动等生活方式干预无效，就需要积极通过服用药物去治疗了。2.多发性腔隙性脑梗死。是指患者在做头部CT或者是核磁的时候，发现颅内有很多个软化灶，好像满天星一样，这种情况就需要警惕脑小血管疾病。这种疾病在高血压、糖尿病等疾病的基础上，造成脑小血管纤维素样坏死，以致血管完全闭塞。脑小血管疾病既有脑出血的一面，也有脑梗死的一面，这种疾病如果长期放任不管的话，是有可能会增加患者血管性痴呆的可能。所以，当发现多发性腔隙性脑梗死的时候，也是需要咨询医生是否需要及时干预治疗，以避免增加血管性痴呆的可能。3.对于没有三高、饮食健康，长期坚持运动，心脑血管疾病的低危人群，并不需要通过西药药物干预治疗，但需要培养良好的生活饮食方式，同时服用活血化瘀的中成药。二、有症状腔隙性脑梗死属于急性脑梗死范畴，建议住院治疗，这不仅是因为急性脑梗死在1周之内比较危险，不少患者的病情可能会进展恶化。同时在住院期间医生也会为患者，查明导致本次脑梗死的病因是什么，以方便出院以后有针对性地预防脑梗二次复发。总之，不仅有症状的腔隙性脑梗死患者需要治疗，同时无症状的腔隙性脑梗死患者，需要结合自身的高危因素来决定，是否需要进行药物干预治疗。但是不管哪种情况都应该用活血化瘀的药物治疗，防止病情恶化。2022年11月11日1438
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赵晓东主任医师 东直门医院 脑病三科 严重吗？呃，腔隙性脑梗死其实呢，呃，也不大严重，呃，什么叫腔隙性脑梗死呢？就是脑部非常末质的血管，呃，出现了呃，梗塞，造成了呃，这末梢血管的供应的脑组织的梗死，其实呢，是非常小的梗死，那腔隙脑梗死呢，患者往往没有什么临床表现，那么腔隙脑梗死如果说你不治，不管它的话呢，它也会越来越多影响患者的记忆力，注意力，呃，也有可能呢，患者会造成比如睡眠不好啊，记忆力差呀，啊，情绪不好啊，甚至是痴呆，所以说腔隙性脑梗死呢，嗯，你，你刚也不是不会出现一个大的症状，但是长期的置之不理的话呢，也会有后果的啊，所以，嗯，腔性脑梗死看他原。 因事实二是脑缺血呢，我们就搞改善脑缺血，如果是由于高血压、糖尿病、高脂血症造成的呢，那我们还要去治疗这些基础病。2022年11月09日38
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苏伟副主任医师 北京清华长庚医院 神经外科 腔隙性脑梗死是指由大型脑动脉的单个穿通支闭塞引起的非皮质性小梗死(直径0.2-15mm)。这些分支呈锐角起自Willis环的大动脉、大脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)主干或基底动脉。尽管该定义意味着病理学确证是必要的，但根据适当的临床综合征和放射学检查结果可能得到体内诊断。19世纪30年代末，Dechambre首先使用“腔隙(lacune)”这个词描述尸检中发现的脑皮质下区域的软化灶。当时对于是什么原因导致的这些脑部软化灶还不清楚。20世纪60年代，Fisher提出了“腔隙性假说”，认为这些“腔隙”是由于高血压导致的小血管慢性病变所致，脑内不同部位的“腔隙”可以出现不同的症状，但这些腔隙对生活的影响比较小，预后较好。此后，随着影像技术的突破性进展，比如CT和核磁的发明，发现了更多的无症状“腔隙性”脑梗死的病人，一些学者认为造成这些腔隙性脑梗死的原因来源于心脏、主动脉或大动脉的栓子随动脉血流漂到远端小血管内导致血管栓塞引起的。“腔隙性”脑梗死常发生于基底节(壳核、苍白球、丘脑和尾状核)、皮质下白质(内囊和放射冠)以及脑桥。与这些部位相关的血管有大脑前动脉、大脑中动脉的豆纹动脉分支、Heubner回返动脉、脉络丛前动脉、大脑后动脉的丘脑穿通支及基底动脉的旁正中分支血管。这些小分支发自于大动脉，因此特别容易受到高血压的影响。另外，发生“腔隙性”脑梗死的部位常常是“终末动脉非吻合区”。换句话讲，就是不同动脉供血区之间的部分，在这个区域内穿通支血管间不重叠，无吻合支。穿支动脉的脂质透明变性，主要由于高血压病引起，这是最常见的病因穿支动脉起始处的微粥样硬化斑形成微小栓子的栓塞脑小动脉内皮和毛细血管内皮以及相关血脑屏障的破坏年龄吸烟糖尿病高血压高同型半胱氨酸血症伴皮质下梗死和脑白质病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CADASIL)伴皮质下梗死和脑白质病的常染色体隐性遗传性脑动脉病(cerebralautosomalrecessivearteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CARASIL)，HTRA1基因突变家族性脑淀粉样血管病变，老年人原发性脑内脑叶出血最重要的原因伴脑白质病和系统性表现的常染色体显性遗传性视网膜血管病变，TREX1基因突变伴脑卒中和脑白质病的组织蛋白酶A相关性动脉病(cathepsinA–relatedarteriopathywithstrokesandleukoencephalopathy,CARASAL)，CTSA基因突变，常染色体显性遗传性成年发病的疾病强化的内科治疗，“三降两抗一补”降血压——治疗高血压降血糖——治疗糖尿病降血脂——治疗高脂血症抗血小板——应用抗板药物如阿司匹林抗动脉粥样硬化——稳定动脉斑块补叶酸全基因组测序（视自身经济条件）危险因素控制：延缓衰老（NMN、二甲双胍、白藜芦醇等）调节睡眠（褪黑素等）适当锻炼少食8分饱戒烟少酒2022年05月05日1551
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