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前列腺癌骨转移主要症状和表现有哪些?
1、骨痛:前列腺癌最常见的转移部位为骨骼。转移到骨时可引起骨痛,骨转移常见部位包括脊柱/髋骨/肋骨和肩胛骨。近半的晚期患者发生骨痛,常见于腰部/臀部/髋部/骨盆。2、病理性骨折:前列腺癌发生骨转移时,骨头密度会增加,之后一些骨头会溶解并被破坏。当骨溶解和破坏发生时,骨的稳定性被削弱,脊柱的稳定性被削弱,骨头强度比正常的骨骼弱,在活动时,受到轻微力量时,就容易骨折。3、神经相关症状:由于前列腺癌骨转移,多发生在脊柱,如果前列腺癌骨转移的病灶较大,压迫了神经,则会出现脊髓神经相关的症状,如下肢的疼痛、乏力、大小便失禁,甚至下肢瘫痪等。
初钊辉医生的科普号2024年03月06日 62 0 0 -
前列腺癌做了根治手术还会复发吗?
在临床工作中经常有患者这样问我:“我得了前列腺癌,根治手术切除了前列腺,应该不会再复发了吧?”,“我已经做过根治手术了,为什么还会再复发呢?”回答这些问题首先要从前列腺癌的分期说起。通俗一点来说,前列
邱雪峰医生的科普号2024年03月04日 99 0 1 -
不用开刀也能治疗前列腺癌?关于局灶治疗的是是非非
很多前列腺癌的老爷子问我,前列腺癌手术为什么要切除全部前列腺,这样手术创伤太大了,能不能切除部分前列腺呢?近年来,在前列腺癌治疗领域出现了一种新的治疗方法可以实现所谓“切除”部分前列腺,它便是局灶治疗
邱雪峰医生的科普号2024年03月04日 39 0 0 -
阿比特龙或者恩扎卢胺耐药了怎么办?——2024美国肿瘤年会最新报道
转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)是前列腺癌的终末阶段,尤其是新型内分泌药物(如阿比特龙、恩扎卢胺等)失败后,患者的用药选择非常有限,而且生存期非常短。“靶向药物”、“免疫治疗”是肿瘤治疗领域非常热门的名词,但可惜在前列腺癌领域仅有一款靶向药物获批用,即奥拉帕利。目前研究证实奥拉帕利仅对伴有同源重组修复基因突变(HRR突变,尤其是BRCA突变)的患者有治疗效果,适用人群非常有限。而免疫治疗,尤其是基于免疫检查点抑制剂(如PD-1抗体等)的免疫治疗在前列腺癌领域一直没有突破。本次ASCOGU公布了CONTACT-02研究成果,靶向药物巴博替尼联合免疫治疗药物阿替利珠单抗能够显著延长二线mCRPC患者的影像无进展生存期,结果非常振奋人心。我们就带着期待来看看CONTACT-02研究能给mCRPC治疗带来什么新的启示。(一)CONTACT-02的研究背景与设计?CONTACT-02是一项大型III期临床研究,如要入组阿比特龙或者恩扎卢胺治疗失败后的mCRPC患者,且患者需伴有软组织转移病灶(如内脏转移或淋巴结转移)。入组患者随机分为两组:一组患者接受卡博替尼+阿替利珠单抗治疗,另一组接受新型内分泌序惯治疗(如阿比特龙失败后使用恩扎卢胺,恩扎卢胺失败后用阿比特龙)。研究采用双重评价指标,及影像无进展生存期(rPFS)和总生存期(OS)。 (二)CONTACT-02的研究结果解读?研究结果显示,卡博替尼联合阿替利珠单抗治疗组的rPFS为6.3个月,比对照组的4.2个月延长了2.1个月。此外,6个月和12个月时的影像无进展患者比例分别为60%和42%,25%和18%。由此可见,相较于序惯疗法,靶免联合治疗能够显著延长影像无进展生存期。此外,在客观反应率(ORR)及疾病控制率(DCR)方面,靶免联合治疗组都由于序惯治疗组,分别是14%vs4%和73%vs55%。尽管rPFS展示出了喜人的结果,但目前的数据分析显示,靶免联合治疗的OS获益似乎很有限。 (三)“靶免联合”能够给mCRPC患者带来新的希望吗?CONTCACT-02研究是靶免联合用于二线mCRPC的第一个拥有阳性结果的研究。那么,一种阿比特龙或者恩扎卢胺治疗失败的患者是不是就建议选择靶免治疗呢?不尽然!本次ASCOGU也对该研究结果进行的深入的解读。首先,入组患者需要伴有内脏转移或者淋巴结转移,而且研究有40%的筛败率。那么我们一定会问,这样的患者获益能不能在真实世界实现?其次,研究的对照组是序惯新型内分泌治疗,而这种治疗模式显然不是mCRPC治疗的最优选择。如果对照组患者选择多西他赛化疗或者PSMALu-177核素治疗,靶免联合治疗还能战胜对照组吗?再次,研究结果虽然显示患者rPFS有获益,但是获益很有限,较对照组仅提升了2.1个月,而且随着治疗进程的推移,获益逐渐消失。最关键的是,目前的数据显示患者的总生存期在两组之间并没有显著的差异。 最后,靶免联合也增加的副作用,研究中有约40%的患者出现了药物减量和药物推迟的情况。基于上述结果,目前靶免联合的治疗模式目前来说还不能大范围推广到临床,还需要等待更长随访的结果公布。划重点:1. 巴博替尼+阿替利珠单抗对于新型内分泌治疗失败的二线mCRPC患者有rPFS的获益,治疗组较对照组rPFS延长了2.1个月,但目前分析OS没有明显差异;2. 靶免联合治疗给我们看到了希望,但目前还不成熟,还不能大范围推荐用于二线mCRPC患者;3. 对于伴有肝转移的二线mCRPC患者,巴博替尼+阿替利珠单抗的靶免联合模式似乎效果很好。 参考文献:ASCOGU2024
邱雪峰医生的科普号2024年03月01日 37 0 0 -
前列腺癌术后生化复发了怎么办?——2024美国肿瘤年会最新报道
生化复发是根治性前列腺切除手术或者根治性放疗后PSA下降到根治水平以下,经过一段时间后PSA出现反弹并超过0.2ng/ml。此时,患者没有不适症状,拍片子检查也没有任何异常(这里指的是传统影像工具:如骨扫描,CT等,不包括PSMAPET/CT)。那生化复发到底是什么?它会导致患者转移甚至死亡吗?什么样的患者需要尽早治疗?什么患者可以等待观察?带着这些问题我们一起来看看ASCOGU2024上来自德国的Tilki教授是如何阐述生化复发的。(一)哪些患者容易出现术后生化复发?生化复发可以理解成是一种肿瘤复发的早期形式,这时候肿瘤还很微小,无法通过拍片子的方法发现,更不会引起身体的不适。生化复发与很多因素有关,主要包括术前的PSA、肿瘤的恶性程度、肿瘤的分期、切缘阳性率、淋巴结转移等。总体来说,术前PSA越高、分期越晚、Gleason评分越高、切缘阳性及伴有淋巴结转移的患者更容易出现术后生化复发。也就是说病情重的患者即便实施了根治手术,也很快会出现生化复发。 (二)生化复发后会怎么样?生化复发并不是转移,但Tilki教授告诉我们约60%的患者会在生化复发后10年出现临床转移(拍片子能看到肿瘤),而一旦出现转移,患者的生存期就会大打折扣。哪些肿瘤突破包膜(T3期)且肿瘤恶性程度高(Gleason评分8-10)的生化复发患者更容易出现转移。因此,我们再战略上要“藐视”它,但在战术上还是要“重视”它。 (三)所有的生化复发都一样吗?事实上,并不是所有的生化复发都一样。最新的欧洲外科学指南根据Gleason评分和PSA倍增时间讲生化复发分为两类:(1)低危生化复发:PSA倍增时间>1年且Gleason评分<8分(2)高危生化复发:PSA倍增时间≤1年或Gleason评分8-10分 相比于低危生化复发的患者,高危患者更容易出现转移甚至死亡。因此,对于那些高危的生化复发患者应尽早发动挽救性治疗,挽救性放疗±内分泌治疗;而对于那些低危的生化复发患者则可以选在等待观察,必要时再发动治疗。 划重点:(1)生化复发与病情有关,病情越重越容易出现生化复发;(2)约60%的生化复发患者在10年内会出现转移,PSA倍增时间短或Gleason评分高的患者更容易出现转移;(3)生化复发可分为低危复发和高危复发,高危复发患者应尽早发动挽救性治疗,而低危复发患者可以酌情考虑等待观察,适时发动治疗。
邱雪峰医生的科普号2024年02月26日 67 0 1 -
前列腺癌生化复发应该选择何种影像检查——欧洲泌尿外科学最新研究报道
生化复发是前列腺癌患者术后经常会经历的一个阶段。目前指南推荐的治疗方式是盆腔放疗,在放疗的基础上可以考虑联合半年的内分泌治疗。当然,这个治疗方案制定的前体是患者必须符合生化复发的标准。什么是前列腺癌根治诉后生化复发,我们再来回忆一下:前列腺癌术后PSA曾经下降到根治水平以下(<0.1ng/ml),经过一段时间后PSA逐渐上升,且连续两次超过0.1ng/ml(NCCN指南最新定义)。此时没有任何临床症状,传统影像工具(如ECT骨扫描,CT或核磁共振等)扫描也没有发现复发或者转移情况。由此可见,生化复发是前列腺癌术后复发非常早期的阶段,此时虽然有肿瘤复发的迹象,但拍片子还不能发现。关注前列腺癌的朋友一定都知道PSMAPET/CT,它是一种新型的影像工具,比传统的ECT骨扫描具有更高的诊断效能。目前医疗指南建议术后生化复发患者在治疗前进行PSMAPET/CT检查。很多学者提出了这样一个灵魂拷问:做了PSMAPET/CT能改变结果吗?如果不能,即便PSMAPET/CT能够发现传统工具发现不了的复发/转移又怎么样呢?基于这个问题,美国加州大学早在2018年就开展了一个临床研究。他们招募了前列腺癌根治术后生化复发的患者,随机分为两组:第一组,接受标准治疗。既然是生化复发患者,主要放疗的区域就是前列腺床,也就是原来前列腺所在的位置;第二组,在治疗前进行PSMAPET/CT评估,然后放疗医生根据检查结果在调整放疗的方案,包括放疗的部位和剂量等。经过长期随访,观察两组患者治疗效果。很显然,这个研究结果就能回答上面的问题:PSMAPET/CT做了到底有没有用?2024年著名医学杂志《欧洲泌尿外科学》发表了该研究的中期分析结果。研究一共入组了193名患者,其中对照组90名,试验组103名。一共有178名患者接受了放疗,其中对照组76名(92.2%),试验组102名(99%)。两组患者都属于生复发的早期,中位PSA分别是0.3ng/ml和0.23ng/ml。有趣的是,在经过PSMAPET/CT检查之后,试验组有45%的患者更改了放疗方案。那是因为在试验组有38名(37%)的患者经过PSMAPET/CT检查后发现了复发和转移病灶,其中9人发现了远处转移(9%),16人发现了盆腔淋巴结转移(16%),还有13人发现了原来前列腺所在部位的局部复发(13%)。由此可见,PSMAPET/CT检查能够更早的发现复发或者转移病灶,也因此改变了患者挽救行放疗的具体实施方案。那么这种改变会不会影像患者的生存预后呢?也就是说PSMAPET/CT到底有没有意义呢?研究结果会在明年,也就是2025年工具具体结果,让我们拭目以待。
邱雪峰医生的科普号2024年02月25日 21 0 0 -
前列腺钙化和前列腺癌有关系吗?
前列腺钙化是指一些含钙物质(主要是磷酸钙),沉积在前列腺腺泡或腺管内的淀粉样体与上皮细胞所形成的硬结或斑块。若这些物质阻碍了前列腺腺管,导致腺管组织扩张形成管腔闭塞,若前列腺组织炎症时淀粉样体增多,随着病情进一步加重,前列腺钙化灶可形成结石其实人们对“钙化”一词并不陌生,例如胸透时发现肺部有钙化灶,说明过去曾患有肺结核,现在已经痊愈了,而大部分前列腺钙化灶虽没有症状,通常只是做B超检查时才被发现,一般不需要特别治疗以往研究多认为前列腺钙化灶与前列腺癌无明显相关性。然而近期国内有学者观察发现散在点状钙化和致密型钙化灶(根据钙化形态将其分为:孤立型、散在点状型、致密密集型)在前列腺癌伴增生患者中检出率更高,统计分析发现散在点状钙化和致密型钙化灶是前列腺癌的独立风险因素。存在散在点状钙化、致密型钙化灶的患者发生前列腺癌的风险分别为前列腺增生的2.8和6.2倍,提示微小钙化的数量越多,发生前列腺癌的风险越高。详细分析原因可能为前列腺肿瘤分化不良,癌细胞产生生长因子刺激癌细胞过量表达而形成大量钙盐沉积所致。前列腺多个点状钙化还可诱导的具有成骨细胞性质前列腺癌细胞过度分化,促进肿瘤的进展和转移。但目前该结论仅源自于几个临床回顾研究,尚未经实验所证实。
钟山医生的科普号2024年02月15日 90 0 1 -
为啥前列腺癌一发现,大多是晚期?
因为早期前列腺癌没有任何症状。前列腺癌进展,体积大到一定程度以后会表现出和前列腺增生一样的症状:尿频尿急,排尿困难,夜尿增多等等。因此不能依赖症状而进行前列腺癌方面的检查。我是1987年开始泌尿外科工作的,那时候前列腺癌的诊断率很低。吴阶平教授在“吴阶平泌尿外科学”中写到:在我们国家85%的前列腺癌诊断的时候都属于晚期,剩下的15%也是在按照良性前列腺增生做手术的时候意外发现的前列腺癌。后来我在国外做访问学者一年,从事临床工作,发现国外已经开展了前列腺癌早期筛查,45岁以上男性每年化验一次血前列腺特异抗原。正常值0~4,超过4要进行进一步检查,最有效的就是经直肠超声波引导的前列腺穿刺,取出来的标本做病理检查可以确诊有没有前列腺癌,因此早期诊断率是很高的。到目前为止我们国家的前列腺癌早期诊断率还是要低于西方国家的。因此要想得到早期诊断,就要做到45岁以上男性每年查一次前列腺特异抗原。
白强医生的科普号2024年01月19日 237 0 0 -
高频不可逆电穿孔治疗前列腺癌
王海峰医生的科普号2024年01月19日 35 0 1 -
前列腺癌放射治疗策略与进展(综述)
作者:亓昕李洪振作者单位:北京大学第一医院放射治疗科随着调强放射治疗、影像引导放射治疗、立体定向放射治疗、质子放射治疗等放射治疗技术的不断发展与进步,前列腺癌的放射治疗进入了一个全新的精准放射治疗时代。精准放射治疗可在有效杀死肿瘤细胞的同时,尽量避免或减少对肿瘤周围正常组织的损伤,从可显著提高前列腺癌放射治疗的临床疗效,并可减少不良反应的发生。本文将对不同时期前列腺癌的放射治疗策略与进展进行总结,主要包括非转移性前列腺癌的根治性放射治疗、根治性前列腺切除术后的辅助放射治疗或挽救性放射治疗、转移性前列腺癌原发灶和转移灶的放射治疗。1、非转移性前列腺癌的根治性放射治疗1.1提高放射治疗剂量对生存的影响MRCRT01随机对照试验结果表明,提高放射治疗剂量可以显著改善非转移性前列腺癌患者的无生化失败生存率[1]。目前对于局限期的低中危前列腺癌患者,推荐给予75.6~79.2Gy的常规分割根治剂量:对于高危病例,建议给予81Gy以上的常规分割根治剂量[2]。需要强调的是,如此高的放射治疗剂量必须建立在优质质量控制的前提下,如采用每日影像引导放射治疗可明显减少不良反应,提高临床疗效。一项来自21个中心的Ⅲ期随机对照试验结果显示,与采用每周影像引导放射治疗比较,采用每日影像引导放射治疗可显著减少前列腺癌患者3级以上晚期直肠不良反应的发生,同时可改善前列腺癌患者的无生化失败生存率[3]。1.2剂量分割模式多项研究均证实,与常规分割根治剂量(1.8~2Gy/次)比较,中等分割根治剂量(2.4~4Gy/次)模式可将前列腺癌患者的放射治疗总时长从过去的8周缩减至3~5周,且临床疗效更佳,患者依从性更好[4-8]。NOSSITER等[9]的研究报道,与前列腺癌常规分割根治剂量比较,中等分割根治剂量的治疗失败率更低,安全性方面两者无显著差异。因此,目前国际主流指南均推荐,非转移性前列腺癌的根治性放射治疗可以选择中等分割根治剂量替代常规分割根治剂量,可供参考的剂量分割模式有:3Gy×20次、2.7Gy×26次、2.5Gy×28次以及2.8Gy×25次。与常规分割比较,大分割放射治疗(单次剂量>5Gy,立体定向消融放射治疗)能否提高前列腺癌患者的总生存率和肿瘤特异性生存率仍需要进一步的研究来证实,但大分割放射治疗可使患者消化系统和泌尿系统的晚期不良反应发生率显著升高[10]。因此,现阶段推荐将大分割放射治疗纳入临床研究的范畴更为安全、合理。近年来,为降低大分割放射治疗可能带来的直肠不良反应发生率,国内外均尝试采用在直肠前壁和前列腺之间注射凝胶间隔物等新技术来解决,间隔物可以显著减少直肠高剂量照射区域[11]。1.3局部加量:由于前列腺癌是多灶性病变,在影像学上很难发现所有卫星病灶,所以过去都是将前列腺整体进行高剂量放射治疗。已有研究显示,放射治疗后前列腺穿刺活检阳性的前列腺癌患者的预后明显差于前列腺穿刺活检阴性的前列腺癌患者,复发部位一般位于磁共振成像可见的结节处[12]。更为精准的前列腺特异性膜抗原正电子发射断层成像(positronemissiontomography,PET)/计算机断层扫描(computedtomography,CT)和多参数磁共振成像使得对前列腺癌临床显著病灶进行局部加量成为可能。局部加量的方式有常规分割序贯近距离加量、常规分割同步加量以及立体定向消融放射治疗同步加量等。FLAME研究显示,采用常规分割同步加量模式可显著降低局限性中高危前列腺癌患者的局部复发风险和远传转移风险[13]。目前,如何精准定义局部加量区是研究的热点和重点,已有研究显示,采用前列腺特异性膜抗原PET/CT联合多参数磁共振成像定义局部加量区的敏感度和特异度分别为91%和84%[14]。因此,推荐采用前列腺特异性膜抗原PET/CT联合多参数磁共振成像来定位前列腺癌病灶。1.4联合治疗ProtecT研究发现,局限期极低危、低危以及预后良好的中危前列腺癌患者采用单纯根治性放射治疗可以获得与根治性前列腺切除术相同的临床疗效,无论采取手术还是单纯放射治疗,这部分患者的肿瘤特异性生存率均为99%,因此这类患者采用放射治疗时无须联合雄激素剥夺疗法[15]。对于预后不良的中危前列腺癌患者,与单纯放射治疗比较,采用同步短程雄激素剥夺疗法+放射治疗可以显著降低其生化失败率和疾病特异性死亡率[16]。对于高危、极高危、局部进展期的前列腺癌患者,EORTC22863研究结果显示,与单纯放射治疗比较,长程雄激素剥夺疗法+放射治疗可显著改善患者的10年总生存率(39.8%比58.1%,HR=0.6,P=0.0004)[17]。1.5高恶性度前列腺癌的综合治疗:高恶性度前列腺癌的转移风险较高,因此,常需联合其他全身治疗手段,化疗可能是有效方法。RTOG0521研究结果显示,在雄激素剥夺疗法+放射治疗放疗的基础上辅助多西他赛化疗,可以改善高恶性度前列腺癌患者的4年总生存率(89%比93%,HR=0.69,P=0.034)[18]。2、根治性前列腺切除术后的放射治疗2.1放射治疗时机:辅助放射治疗是指对具有病理高危因素(pT3-4、切缘阳性、Gleason评分为8~10分)的前列腺癌根治性前列腺切除术后患者,待术后尿失禁缓解后进行放射治疗。挽救性放射治疗是指对术后生化失败的前列腺癌患者(术后前列腺特异性抗原(prostatespecifcantigen,PSA)水平未降至正常水平或降低后又升高,超过0.1ug/L进行放射治疗。关于术后辅助放射治疗和挽救性放射治疗的争论从未停止,率先获得高级别证据支持的是辅助放射治疗。4项随机对照试验(SWOG8794研究、EORTC22911研究、ARO9602研究、FinnProstateGroup研究)评估了术后辅助放射治疗的价值,结果显示,对术后具有病理高危因素的前列腺癌患者,辅助放射治疗可降低53%的生化复发风险[19-22]。但需要注意的是,在这4项随机对照试验中,只有ARO9602研究纳入患者的PSA是处于测不出水平,其他3项研究中有1/3患者的PSA水平超过了0.2ng/ml,因而无法解释清楚是挽救性放射治疗还是辅助放射治疗所起的作用。为了弄清挽救性放射治疗是否可以替代辅助放射治疗,3项随机对照试验(RADICALS-RT研究、RAVES研究、GETUG-AFU17研究)比较了辅助放射治疗和挽救性放射治疗的临床疗效[23-25]。截至目前这3项随机对照试验只公布了无生化失败生存率的结果,辅助放射治疗和挽救性放射治疗比较无显著差异。值得注意的是,这3项随机对照试验选择的患者均为术后进展风险较低的前列腺癌患者(pT3R0或pT2R1),其本身可能无法从辅助放射治疗中显著获益。目前,国内更多前列腺癌患者具有更高的Gleason评分和切缘阳性率,这部分人群更需要尽早进行辅助放射治疗。因此,仍推荐对术后具有高危病理因素者的前列腺癌患者行辅助放射治疗,对术后无病理高危因素者但PSA未降至正常水平或生化复发的前列腺癌患者行挽救性放射治疗。2.2复发高危因素和基因分型:术后国际泌尿病理协会分级≥3级、包膜受侵、精囊受侵、切缘阳性是前列腺癌患者术后复发的高危因素,术后5年复发率高达50%。对于术后淋巴结转移的前列腺癌患者,淋巴结清扫数目、转移淋巴结体积、转移淋巴结包膜受侵是术后早期复发的预测因子,淋巴结密度(阳性淋巴结/清扫淋巴结)>20%是预后不良的独立影响因素。近年来,生物标志物的迅速发展助力前列腺癌术后患者的精准分层,其中研究较为深入的是Decipher基因检测,可以预测前列腺癌术后患者未来的疾病进展风险。2.3前列腺特异性膜抗原正电子发射断层成像对术后放射治疗的影响PERERA等[26]的研究纳入4790例前列腺癌患者,结果显示,PSA<0.2ug/L时,前列腺特异性膜抗原PET的病灶检出率为33%:PSA为0.2~0.5ug/L时,其病灶检出率为45%。AFSHAR-OROMIEH等[27]的研究纳入2533例前列腺癌患者,结果显示,PSA<0.2ug/L时,前列腺特异性膜抗原PET/CT的病灶检出率为43%,PSA为0.2~0.5ug/L时,其病灶检出率为58%,PSA为0.5~1ug/L时,其病灶检出率为72%。前列腺特异性膜抗原PET的结果可影响前列腺癌患者后续治疗方案的制订,影响方式主要包括:改变放射治疗计划(增加放射治疗范围和提高放射治疗剂量),增加全身用药,如发现寡转移,可行转移部位放疗,如发现多发转移,需要联合新型内分泌治疗药物或化疗。但这种治疗方案的改变是否可提高前列腺癌患者的总生存期,目前尚无高级别的证据支持。另外对于术后即刻开始内分泌治疗的患者,无需进行前列腺特异性膜抗原PET检查。2.4术后放射治疗剂量:美国国家综合癌症网络指南推荐前列腺癌的术后放射治疗剂量为64~72Gy[28],范围较为宽泛,尚缺乏更为个体化的推荐方案。目前国际上报道了2项关于前列腺癌术后放射治疗剂量的随机对照试验,分别是北京大学第一医院的研究[29]和欧洲的SAKK09/10研究[30]。北京大学第一医院的研究率先公布结果,中位随访4.2年后,与传统剂量(66Gy)比较,强化剂量(72Gy)放射治疗后患者的生存结果和不良反应均无显著差异,但是在Gleason评分≥8分的亚组前列腺癌患者中,72Gy可使患者获得优于66Gy的无进展生存期(P=0.0498)[29]。2021年SAKK09/10研究公布结果,其生存结果与北京大学第一医院的研究相似,但不良反应发生率更高[30]。目前北京大学第一医院的研究的中位随访时间已经达到7.5年,更长的随访时间进一步体现出了强化剂量(72Gy)对Gleason评分≥8分前列腺癌患者的生存获益(P=0.0118),进一步的亚组分析结果显示,术后多灶切缘阳性的前列腺癌也需要更高的放射治疗剂量[29]。2.5联合治疗对于术后仅有病理高危因素、无生化复发的前列腺癌患者,目前尚无辅助放射治疗同时联合内分泌治疗的临床证据。但是对于生化失败的前列腺癌患者,特别是PSA倍增时间短、恶性度高的前列腺癌患者,建议辅助内分泌治疗6个月左右。对于术后PSA倍增时间长、PSA水平低的患者,可首先进行挽救性放射治疗,若放射治疗后PSA水平下降,无需再进行内分泌治疗[31]。另外分子分型也可指导术后内分泌治疗策略,若Decipher评分>0.6分,建议行放射治疗联合内分泌治疗。3、转移性前列腺癌放射治疗根据放射生物学理论,前列腺癌的a/β值较低,更适合大分割立体定向消融放射治疗模式,对单发淋巴结转移、骨转移、内脏转移的前列腺癌患者均可采用立体定向消融放射治疗模式。对于无症状的转移性前列腺癌,是否能通过放射治疗达到减瘤,并进一步延长患者的生存期值得进一步讨论。需要先甄别能够从局部治疗中获益的前列腺癌人群,转移性前列腺癌常见分类方式包括按照肿瘤负荷(高瘤负荷、低瘤负荷)分类和按照转移时机(同时性、异时性)分类。其中低瘤负荷,又称寡转移,目前常定义为转移灶数目≤5处,是一种介于无转移和广泛转移的中间状态,有可能通过强化局部治疗,获得治愈机会。2018年以前,国际主流指南(美国国家综合癌症网络指南、美国泌尿学会指南、欧洲泌尿学会指南)对转移性前列腺癌的推荐治疗方式仅有以雄激素剥夺疗法为基石的药物治疗。2019年,随着2项前瞻性随机对照试验研究(HORRAD研究和STAMPEDE研究)结果的发布,原发灶放射治疗被证实可以延长初诊为寡转移激素敏感性前列腺癌患者的总生存期,因此转移性前列腺癌原发灶放射治疗成为了指南中的1类推荐,这是转移性前列腺癌治疗原则的一个重要改变[32-33]。STAMPEDE研究中瘤负荷是采用CHAARTED研究中的定义,高瘤负荷的标准是4处及以上骨转移灶+1处及以上转移位置不在椎体/骨盆,或有内脏转移,需要注意的是,CHAARTED研究中所用的影像学检查手段为传统影像学检查手段(CT和骨扫描)。新一代影像学检查手段,如前列腺特异性膜抗原PET发现的转移灶数目是否还能沿用既往的寡转移定义,仍是一个值得商榷的问题。寡复发,又称异时性寡转移,此类患者在根治性前列腺切除术或放射治疗后,原发灶得以控制,但复查过程中发现PSA水平升高,进一步行影像学检查发现转移病灶。目前,前列腺特异性膜抗原PET检查广泛应用于根治性前列腺切除术后生化失败的前列腺癌患者中,其在PSA较低水平时即可检查出临床病灶。2项前瞻性随机对照试验(STOMP研究和ORIOLE研究)结果显示,转移灶放射治疗能够延长寡复发患者的无进展生存期,推迟开始内分泌治疗的时间[34-35]。目前,关于同时性和异时性前列腺癌患者内分泌治疗的方案和持续时间尚无定论。目前指南只推荐原发灶放射治疗,从理论上讲,只有所有病灶都接受了治疗,才能阻止原发灶向转移灶、转移灶向转移灶的播散,从而实现最大程度的减瘤,让寡转移患者得以向局限疾病的逆转,并可能达到根治的目的。因此,在临床诊疗实践中,北京大学第一医院采用了原发灶+转移灶“全覆盖“的强化放射治疗模式,初步结果显示,对于寡转移前列腺癌患者,“全覆盖“放射治疗模式安全、有效,且激素敏感性前列腺癌患者的预后优于进展至激素抵抗性阶段再进行“全覆盖“放射治疗,因此推荐转移性前列腺癌患者尽早接受“全覆盖“放射治疗。总体来说,各个分期前列腺癌的放射治疗策略未来都会朝精准化、个体化方向发展,且还需要更多中国人群的研究数据来进一步指导临床实践。参考文献:略。(出处:中国医刊2023年第58卷第6期)
李洪振医生的科普号2024年01月16日 380 0 0
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熊国兵 副主任医师
四川省医学科学院·四川省人民医院
泌尿外科
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刘洋 主治医师
中山大学肿瘤防治中心
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朱煜医生的科普号
朱煜 副主任医师
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前列腺穿刺活检术 39票
前列腺增生 19票
擅长:擅长:泌尿系统各种良恶性肿瘤的诊治。尤其擅长:前列腺癌的筛查和早期诊断,保留性神经和盆腔结构的机器人前列腺癌根治术,各种类型的腹腔镜前列腺癌根治术,局部晚期前列腺癌的扩大根治术,根治性治疗后的功能康复,复发性前列腺癌的精准诊断、挽救性手术和综合治疗,寡转移前列腺癌的全身系统性治疗联合局部治疗,多发转移前列腺癌的全身综合治疗,去势抵抗性前列腺癌可延长生存的治疗。 -
推荐热度4.6林国文 副主任医师复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科
前列腺癌 521票
前列腺增生 58票
前列腺穿刺活检术 54票
擅长:1.前列腺癌根治术(机器人手术、荧光系统导航微创手术)、前列腺精准穿刺(被称为”精准穿刺 林一针”)、PSA升高鉴别诊断、前列腺冷冻消融术、肾癌根治术、膀胱肿瘤微创手术、阴茎癌/睾丸癌根治手术等。 2.复杂的晚期前列腺癌药物治疗经验。 3.转移性前列腺癌手术治疗,靶向治疗。 -
推荐热度4.6朱耀 主任医师复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科
前列腺癌 489票
前列腺增生 22票
睾丸癌 20票
擅长:高危前列腺癌扩大根治和淋巴结清扫手术, 保留性神经的机器人辅助前列腺癌根治术, 复发性前列腺癌的挽救性手术, 前列腺癌多学科综合治疗, 阴茎和睾丸肿瘤的微创根治术和综合治疗, 泌尿男生殖系统肿瘤遗传咨询和预防。