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卢可士副主任医师 深圳大学总医院 泌尿外科 前列腺癌的症状： （1）局部症状：前列腺癌早期通常没有症状，只有当肿瘤侵犯尿道或膀胱时会有排尿梗阻症状，严重的会出现急性尿潴留、尿失禁、血尿，压迫坐骨神经可引起下肢放射性疼痛，直肠受压时可出现排便困难，当肿瘤沿淋巴结转移致输尿管受压时可有腰痛、肾积水表现，双侧者可出现少尿、肾衰，当肿瘤侵及精囊时可有血精。 （2）远处转移症状：晚期前列腺癌骨转移比较常见，任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎是早期转移最常见的部位，其次为胸椎、肋骨和股骨，骨转移症状表现为持续性骨痛，静卧时更为明显，可引起病理性骨折甚至截瘫。 （3）其它：可有皮下转移结节、肝肿大、淋巴结肿大，下肢淋巴回流受阻时出现下肢浮肿，脑转移时致神经功能障碍，肺转移时可出现咳嗽、咳血、胸痛等，晚期患者可出现食欲不振、消瘦、乏力及贫血等表现。目前诊断前列腺癌需要做的检查有： 1. 直肠指检(DRE):50岁以上男性前列腺内能及质硬结节者50%为前列腺癌，若质硬结节累及精囊，前列腺边缘消失者则70%可能性为前列腺癌。 2. 前列腺特异性抗原(PSA) 检查:血清总PSA (tPSA)正常值0-4ng/ml； （1）游离PSA(fPSA)：当血清tPSA 介于4-10ng/ml时，fPSA 水平与前列腺癌的发生率呈负相关，fPSA/tPSA＞0.16 为正常参考值； （2）PSA 密度(PSAD):即tPSA 值与前列腺体积的比值，前列腺体积是经直肠超声测定计算得出，PSAD 正常值＜0.15； （3）PSA 速率 (PSAV):在2年内至少检测3次PSA，PSAV计算公式:[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2) ]/2 ，其正常值为＜0.75ng/ml/年。 3. 经直肠超声检查(TRUS)：可测量低回声结节的大小，了解有无包膜外浸润，是否侵犯精囊、膀胱，并可引导前列腺穿刺活检。 4. 前列腺穿刺活检：前列腺系统性穿剌活检是诊断前列腺癌最可靠的检查，一般推荐经直肠超声引导下的前列腺系统穿刺。 前列腺穿刺指征：1) DRE发现结节，任何PSA 值；2) TURS发现低回声结节，或CT /MRI发现异常影像，任何PSA值；3) PSA＞10ng/ml时，任何f/tPSA 和PSAD 值；4) PSA 4-10ng/ml时，f/tPSA或PSAD 值异常。 5. 前列腺癌的其他影像学检查： (1) CT检查：CT不建议用于前列腺癌的早期诊断，可用于前列腺癌根治术后的随访检查。 (2) 磁共振(MRI/MRS)扫描：MRI 检查可以显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI也可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶，在区别增大的淋巴结与周围组织（血管、肌肉等）方面优于CT。 (3) 全身核素骨显像检查(ECT)：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨髓，ECT 可比常规X线片提前3-6 个月发现骨转移灶，敏感性较高，在PSA＞10mg/ml或前列腺活检显示为双侧病变或高分级（Gleason评分≥7分）时应进行骨扫描。2019年06月21日1414
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王义主任医师 北京大学首钢医院 泌尿外科 能引起排尿障碍的疾病很多。总的来说，从尿道口到膀胱的每一处的病变都有可能引起排尿障碍，如包皮过长、包茎、尿道狭窄、前列腺及膀胱疾病等。医生会根据患者年龄、发病情况及排尿情况进行诊断或者鉴别诊断。常见的疾病有：⑴ 膀胱颈挛缩：该疾病的患病年龄相对较轻，一般继发于膀胱的炎症病变，但患者的前列腺并不大，膀胱镜检查时可见膀胱颈部明显抬高，可试用α受体阻滞剂治疗。症状严重，反复尿路感染，或者尿流动力学检查提示膀胱出口梗阻时，可考虑行经尿道电切手术。⑵ 神经源性膀胱、膀胱老化、逼尿肌协同失调：这类患者膀胱逼尿肌收缩的能力明显减弱或者缺失，如果进行前列腺手术的话，术后的效果就会大打折扣。⑶ 前列腺癌：患者因合并前列腺增生或者肿瘤直接压迫尿道，也可以引起排尿困难，血清前列腺特异性抗原（PSA）是目前筛查前列腺癌的主要手段，我们推荐50岁以上男性每年抽血做一次PSA检查。⑷ 有一种叫境遇性排尿困难，就是不同的环境可能影响排尿，比如在风景区排队上厕所，旁边有人就排不出尿来，等旁边人走了，心情放松了就能排出来了。这种情况需要反复的心理暗示，克服紧张心理，示旁边人如无物，一般症状都会改善。不要因此背上心理负担，更不要因此影响旅游或者外出。2019年05月17日1504
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史金虎主治医师 沧州市人民医院 泌尿男科 前列腺癌是男性生殖系最常见的恶性肿瘤，多发生于已萎缩的前列腺后叶腺泡内。早期可不表现症状，随着肿瘤增大而逐渐出现排尿困难、尿线细、尿流缓慢等尿路梗阻症状，病变后期则出现转移症状及血尿、贫血、消瘦、乏力等慢性消耗性症状。常因体检时肛门指诊检查而发现。前列腺质地坚硬如石，高低不平，或摸到硬性结节。 根据前列腺癌的发病年龄多在50岁以上，前列腺解剖位置特殊，前列腺导管与后尿道相通，易受湿热邪毒侵袭的特点，中医认为前列腺癌的发生主要是正气不足，湿热邪毒侵袭，日积月累，引起机体阴阳失调，脏腑功能障碍，气血运行障碍，而致淤血、痰浊、邪毒等互相交结，形成肿瘤。治疗遵循《素问.三部九候论篇》“虚则补之”和《素问.至真要大论篇》“坚者削之……结者散之，留者攻之”的理论，以扶正祛邪为原则。扶正即补益气血阴阳，以提高机体抗病能力，增强机体免疫功能；驱邪即攻坚破积，以消除癌肿。 在前列腺癌的早期，由于肿瘤局限，大多数前列腺癌病人无明显症状，常在体检时偶然发现，也可在良性前列腺增生手术标本中发现。随着肿瘤不断发展，前列腺癌将会出现多种不同症状，主要有3方面的表现： 1.阻塞症状 可以有排尿困难、尿潴留、疼痛、血尿或尿失禁。 2.局部浸润性症状 膀胱直肠间隙常被最先累及，这个间隙内包括前列腺、精囊、输精管、输尿管下端等脏器结构，如肿瘤侵犯并压迫输精管会引起患者腰痛以及患侧睾丸疼痛，部分患者还诉说射精疼。 3.其他转移症状 前列腺癌容易发生骨转移，开始可无病状，也有因骨转移引起神经压迫或病理性骨折，就医时始发现前列腺癌。2019年04月08日1265
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姚旭东主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 前列腺癌晚期主要有三个方面的症状：1、局部压迫症状，主要表现在前列腺肥大，肿瘤压迫尿道产生尿路刺激症状和梗阻症状，尿频、尿急、尿痛，甚至肿瘤出血产生血尿、排尿困难，严重者会产生尿潴留。2、转移症状，主要是指前列腺癌会转移到骨骼、肺或者肝脏这些部位产生一些症状，比方说病人会产生骨骼疼痛、行动不便，严重的时候会有瘫痪；3、全身症状，主要是引起了患者消瘦、发热、贫血、乏力，还有一些病人精神萎靡，这都属于全身症状的一些表现。前列腺癌的检查方法：前列腺癌的检查方法比较简单，通常如果怀疑有前列腺癌或者前列腺占位，首先可能要通过抽血检查。抽血检查主要是检查前列腺特异抗原，我们在临床上称为PSA，检查以后如果增高，比方说大于10ng/mL，那么就建议患者进行前列腺穿刺，假如说在4-10ng/mL之间，要结合前列腺的大小、前列腺特异抗原升高的速度以及其他的一些检查，建议患者是否要进行穿刺；第二个常用的检查就是肛诊，患者要胸膝卧位，医生要用手指来通过肛门触摸前列腺，检查前列腺的大小、质地，如果发现质地比较硬或者有结节，也可能要进行穿刺；其他的检查还有B超以及核磁共振，通过B超检查可以发现前列腺内部或者前列腺外周带有结节，核磁共振能够更加清晰的分辨出前列腺在内腺或者外腺有结节，要不要进行穿刺。2019年01月05日9061
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邱继祥主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 什么是前列腺癌？前列腺是男性体内长在膀胱之下的核桃形器官，是负责制造精子的男性器官。前列腺癌指的是长在前列腺的恶性肿瘤。多数前列腺癌的恶化一般相当缓慢，但也有急性病发的病例，而且癌细胞可扩散到人体其它部位，如骨和淋巴结。根据新加坡癌症注册局的中期报告，在2006年至2010 年期间，前列腺癌在新加坡性所面对的普遍的癌症中排名第三。过去5年，本地每年有超过500人被诊断出患上前列腺癌。前列腺癌的症状在很多病例中，前列腺癌病人都没有出现任何症状。医学界相信，高达八成的男性，在80岁时才会患上前列腺癌。由于许多病例都是慢性病发，不少患者其实会因为其他老年疾病病发而逝世，临终时也不知自己其实患有这类癌症。当前列腺癌进入晚期时，病人可能面对的症状包括体重下降、盆骨痛、背部或臀部痛、排尿困难，如有灼伤和疼痛的感觉、无法正常排尿、尿液带血等。前列腺癌的诊断早期前列腺癌的检查 直肠指检（DRE）– 医生可以进行这项检查。医生戴上手套后将手指插入肛门进行直肠检查，他可能感觉到前列腺处有肿块或异物的生长。 前列腺特异抗原（PSA）检测 – 前列腺特异抗原是一种主要由前列腺上皮细胞产生的蛋白分解酶。这项检测是测试血液里的前列腺特异抗原含量，含量越高，越可能患上癌症。不过，前列腺特异抗原的含量也可能因为其它因素而被推高用以诊断前列腺癌的检测 前列腺活体组织检查– 如果被怀疑患上前列腺癌，医生会进行活体组织切片，即取出一小部分的受影响器官组织做进一步检查。如果检查结果呈阳性，医生会进一步为病人进行骨骼或盆骨电脑扫描，以确定癌症的扩散范围和严重程度。 经直肠超声检查– 通常在进行活体组织检查时进行。医生在超声波影像的引导下，把针刺进怀疑有肿瘤生长的前列腺部位，抽取肿瘤组织样本确诊患癌后的检验 前列腺特异抗原指数– 确定是癌症后，检测前列腺特异抗原的指数可以协助确定癌症的严重程度。如果前列腺特异抗原指数少过每毫升20纳克，那代表癌细胞未扩散到离前列腺较远的身体部位；如果指数超过每毫升40纳克，则代表癌细胞极有可能已扩散到身体其他部位。癌细胞转移的检验– 如果活体组织检查显示癌细胞存在，医生将为病人进行其他检测，确定癌细胞的扩散范围。通过骨骼扫描和X光可能显示癌症是否已侵入骨骼。电脑断层成像（CT）或核磁共振成像（MRI）扫描可以更准确地显示癌细胞的确在位置。前列腺癌的分级医生利用显微镜研究前列腺癌细胞，依照癌细胞的组织密集程度，以格里森（Gleason）系统分级：一级: 癌细胞组织与正常的前列腺细胞组织相似。 二至第四级: 部分细胞与正常细胞相似，但也有一些细胞组织开始出现异样，细胞的样子介于这两个极端之间。 五级: 癌细胞的图像及其生长模式非常不正常。前列腺癌的受影响部位通常有超过一个级数的癌细胞发展，因此，医生通常给癌细胞最多的两个部位分级，再把两个分数加起来，取得二至十的格里森级数。格里森级数少过六的癌症属于较不恶性的，级别在七或以上代表癌症是恶性的，且较有可能迅速生长和扩散。治疗如何治疗前列腺癌？在一些病例中，由于前列腺癌的生长非常缓慢，在治疗法有一定的风险的考量下，医生可能会选择先观察肿瘤的生长而不是马上施予医治。治疗也得视其他因素而定，如癌症处在的阶段、症状、病人的年龄和整体健康情况。动手术如果癌细胞局限在前列腺，医生可以为病人动手术切除前列腺，以提高病人完全康复的机会。不过，手术的副作用包括尿失禁和阳痿。放射治疗如果癌细胞没有扩散，只集中在某个部位，医生可利用高能量的放射线杀灭癌细胞。荷尔蒙治疗如果癌细胞扩散到前列腺以外的部位，医生可使用荷尔蒙治疗法制衡睾丸素过多所产生的影响及抑制癌细胞的生长。化疗如果其他疗法无效，化疗也可以舒缓前列腺癌所带来的症状。怎样护理最有效？癌症中心聚集了来自各医药领域的医疗专业人才——前列腺外科医生、病理学家、放射科学家、肿瘤科学家、社工和护士，一起诊断、治疗和提供护理，给予病人最优质的癌症治疗和护理，效果显示病人的病况因此有所改善。谁属于风险群？该如何避免患上前列腺癌？据全国疾病登记处在2011 年发表的前列腺癌相关资料，在新加坡，华族男子患上前列腺癌的几率比马来族男子和印度族男子高出一倍。年龄是另一个前列腺癌风险因素，年纪越大，患上前列腺癌的机会越高。 在40来岁的男子当中，每20万人中有1个可能患上前列腺癌；到了50来岁，患上这类癌症的几率是每10万人中的12人；步入60多岁后，每1万个男人当中，有12 人可能患前列腺癌。肥胖、 爱吃大量肉类或高动物脂肪食物的人、较早开始性交、曾患上性病或拥有多名性伴侣的男子，患前列腺癌的几率也较高。家族内有人患有前列腺癌的男子也属于较高风险的一群。维持健康生活，少吃肉等习惯，能减少患上前列腺癌和其他癌症的可能性。本文系邱继祥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月17日1962
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孙圣坤主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 泌尿外科 局限性前列腺癌的标准治疗方法是前列腺根治性切除（腹腔镜、机器人或开放手术）。但该手术后尿失禁发生率比较高，影响患者的生活质量。其尿失禁多为压力性尿失禁，即在腹压增高情况下（如体位变换、咳嗽、跑跳）尿液不自主自尿道流出。 术后尿失禁的治疗方法如下： 1.盆底肌肉训练：是最基础、最省力、痛苦最小、最简单易行的恢复方法。训练方法参见本人文章系列中的相关部分。建议所有拟进行前列腺根治性切除的患者，在手术前即要学会盆底肌肉训练。如果手术后仍然不知道应该锻炼哪块肌肉，可以采取如下方法：手持阴茎前三分之一并牵拉，将阴茎扭转180或270度，保持拉力，同时向龟头的部位用力，就能体会到阴茎的抽动感，其主要是球海绵体肌和尿道括约肌的收缩。 2.男性吊带植入：其疗效评价不一，需要医生较高的操作技巧。 3.人工尿道外括约肌植入：对于真性尿失禁效果较好，但设备昂贵，一旦出现并发症后果严重。本文系孙圣坤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月20日4025
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于国鹏副主任医师 上海第九人民医院 泌尿外科 具体病例：患者74岁，PSA达13-17ng/ml，不排除前列腺癌；但本人前列腺II度肥大，有排尿困难，不过当地医生不主张微创手术，担心导致可能的癌细胞转移。该病例具有一定代表性，下面具体谈谈这类情况的处理①PSA升高，到底能否行微创手术治疗？②如果排尿困难，但又不能手术，应该如何改善症状？首先针对第一个问题：“PSA升高，到底能否行微创手术治疗？”要回答这个问题，我们首先要弄清楚什么是PSA，PSA升高有何意义？PSA的全称是前列腺特异性抗原（prostate specific antigen, PSA），是目前应用最为广泛的前列腺癌早期筛查血清标志物1，其在临床上应用于检测前列腺癌是一项革命性的实践，随机对照临床实验表明PSA的应用可以显著的降低前列腺癌的特异性死亡率2,3。尽管PSA在检测前列腺癌上发挥了巨大作用，但是它同样具有很多缺陷，最主要表现为其特异度较低。主要的原因之一就是PSA并不是肿瘤特异性的，一些其它的非肿瘤性疾病，比如良性前列腺增生，前列腺炎，尿路感染等都会引起PSA的升高4,5。此外， PSA水平也容易受到其它因素影响引起变化，比如前列腺按摩或触诊，经直肠前列腺超声检查，以及射精等，研究发现这可能与雄激素水平变化有关6。而且，血液样本的处理过程，不同实验室操作过程及检测过程都可以影响PSA的水平7。因此长期以来都很难界定tPSA临床截断值,目前世界范围内最常用截断值为4ng/ml，尽管具有较高的敏感度，但其特异度非常低8,9。来自西方多个穿刺队列的研究显示，只有不到1/3的患者被诊断为前列腺癌，而其中低级别前列腺癌超过60%10。同样来自中国上海地区的2012-2013的两个穿刺队列研究显示，前列腺穿刺阳性率为38.98%，其中27.9%的为低级别前列腺癌11。地区差异性的确切原因不得而知，但是除了遗传因素及环境因素以外，PSA筛查在不同地区的接受程度可能是一个重要影响因素。在西方欧美国家， tPSA< 10 ng/ml被认为是其“诊断灰度区 ”，因为在这一区间常常难以区分前列腺疾病的良恶性12,13， tPSA 4-10 ng/ml之间前列腺癌的总体检出率只有34%左右10，更有报道认为如果仅仅以tPSA>4 ng/mL做为临界值，那么其特异度只有12.8%14, 这意味着会导致产生很多假阳性的诊断，由此产生大量的不必要的前列腺穿刺15，在欧洲前列腺癌的过度诊断以及由此产生的过度治疗高达50%16。而中国人群的tPSA的“诊断灰度区”被认为是10.1–20 ng/ml，中国学者研究发现这一区域中国人群前列腺癌的检出率只有30%左右11,17,18，这与欧美国家tPSA 4-10 ng/ml之间前列腺癌检出率相近。该病例PSA达13-17ng/ml，这种情况的确不能排除前列腺癌，但是仅凭PSA的升高也不能就此断定该患者就是前列腺癌，因为其他疾病或情况下也可以造成PSA的升高，而前列腺癌的诊断还需要结合直肠指诊，经直肠前列腺超声检查等，最终确诊目前还是要依赖于前列腺穿刺活检，并且即便是穿刺活检也有一定的漏检率，还可能行重复穿刺，如果2次穿刺都是阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道诊断性前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查。如果最终穿刺或电切病理证实为前列腺癌，在无手术禁忌情况下目前首选前列腺癌根治性手术(包括开放性耻骨后前列腺根治性切除术; 腹腔镜前列腺根治性切除术; 机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术等)；如果患者存在明显手术禁忌（患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等；患有严重出血倾向或血液凝固性疾病；已有远处淋巴结转移或骨转移；预期寿命不足10年等）或者患者及家属拒绝接受根治性手术，这时就面临第二个问题：如果排尿困难，但又不能手术，应该如何改善症状？大部分中晚期前列腺癌会出现膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)、反复血尿和转移性骨痛等症状，治疗上失去了根治性切除的机会，这时只能以解除BOO、改善生存质量并延长生存期为主要目的。既往采用的耻骨上膀胱造瘘术并不能解除下尿路梗阻，且易继发出血、感染、膀胱结石等，患者生活质量极差。临床上常用的雄激素去势治疗，包括手术去势（双侧睾丸切除术）或药物去势（黄体生成素释放激素类似物，LHRH-A）在一定程度上可以缩小前列腺体积从而改善排尿症状。此外对于那些内分泌治疗以后仍然存在排尿困难等症状者，可以采用TURP等微创手术，此时手术的主要目的并不是治疗前列腺癌而仅仅是一种姑息性手术，切除的程度以整个尿路达到通畅为原则，从而达到改善排尿症状的目的19。经尿道手术能迅速缓解梗阻、控制肿瘤坏死和出血、减少了肿瘤体积，为术后雄激素抑制和（或）放射治疗创造条件。但TURP等微创手术从理论上来讲存在两个主要问题：一是术中静脉及静脉窦开放，在灌注液压力下可能导致癌细胞进入血循环而形成远处转移；二是出血多，需较多时间用于止血，致使切除组织量有限，且容易出现电切综合征(TURS)。电切术中虽然存在静脉开放的可能，但是高频电刀产生的高温使大部分肿瘤细胞死亡，即使少量的肿瘤细胞进入循环后，由于雄激素去除和抗雄药物的使用，肿瘤细胞缺乏必要的生长环境，难以继续存活。Mansfield等20认为前列腺癌转移最主要的原因在于其有具有转移特性的前列腺癌细胞,TURP等微创手术本身并不会引起前列腺癌的扩散。Trygg等21分析138例接受TURP的前列腺癌患者的临床结局也表明TURP本身并未改变患者的临床结局。Marszalek等22也报道TURP姑息治疗晚期前列腺癌不会引起癌肿的扩散和转移。国内学者的研究结果也大多表明TURP等微创手术姑息治疗晚期前列腺癌安全有效，不会引起癌肿的扩散和转移19,23-26。而且对高危前列腺癌患者行微创手术时，仅切除一通道即可，手术时间较短，术中发生电切综合征的概率也会降低27。综上所述，单纯的PSA升高，并不能代表一定是前列腺癌， 如果最终病理证实为前列腺癌，早期局限性前列腺癌首先考虑行前列腺癌根治性手术，而晚期高危前列腺癌同时伴排尿困难时，可考虑行姑息性经尿道前列腺切除术，同时可配合雄激素去势治疗和（或）放射治疗。参考文献1. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. Cancer screening in the United States, 2007: a review of current guidelines, practices, and prospects. CA: a cancer journal for clinicians 2007; 57: 90-104.2. Hugosson J, Carlsson S, Aus G, Bergdahl S, Khatami A et al. Mortality results from the Goteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. The Lancet. Oncology 2010; 11: 725-32.3. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. The New England journal of medicine 2012; 366: 981-90.4. Hedelin H, Johansson N, Stroberg P. Relationship between benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms and correlation between prostate volume and serum prostate-specific antigen in clinical routine. Scandinavian journal of urology and nephrology 2005; 39: 154-9.5. Simardi LH, Tobias-MacHado M, Kappaz GT, Taschner Goldenstein P, Potts JM et al. Influence of asymptomatic histologic prostatitis on serum prostate-specific antigen: a prospective study. Urology 2004; 64: 1098-101.6. Roehrborn CG, Pickens GJ, Carmody T, 3rd. Variability of repeated serum prostate-specific antigen (PSA) measurements within less than 90 days in a well-defined patient population. Urology 1996; 47: 59-66.7. Link RE, Shariat SF, Nguyen CV, Farr A, Weinberg AD et al. Variation in prostate specific antigen results from 2 different assay platforms: clinical impact on 2304 patients undergoing prostate cancer screening. The Journal of urology 2004; 171: 2234-8.8. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Dodds KM, Coplen DE et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. The New England journal of medicine 1991; 324: 1156-61.9. Stamey TA, Caldwell M, McNeal JE, Nolley R, Hemenez M et al. The prostate specific antigen era in the United States is over for prostate cancer: what happened in the last 20 years? 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