-
03月04日
103
0
1
-
03月04日41
0
0
-
02月15日91
0
1
-
01月02日298
1
7
-
01月02日61
0
0
-
邓刚主任医师 杭州市第一人民医院 泌尿外科 最近78岁的退休教师蒋老师遇到了烦心事，本想准备出国看儿子，出国前检查身体，却发现了异常，验血的肿瘤指标“前列腺特异性抗原”升高达到19.485ug/L，需要去看泌尿外科，于是他非常焦急的来到杭州市第一人民医院，泌尿外科的邓刚主任主任接待了他，邓主任告诉蒋老师前列腺特异性抗原（简称PSA）是判断前列腺恶性肿瘤的特异敏感指标，随着经济发展生活水平的提高，前列腺癌的发病率是越来越高，世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。我国前列腺癌的发病率也是急剧升高，一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示，1988～1992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口，1993～1997年为3.09/10万人口，1998～2002年为为4.36/10万人口。1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年龄标准化发生率达7.2/10万人口，2000年有635人死亡，死亡率为5.59/10万人口。2007年上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率为11.81/10万人，居男性恶性肿瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。在美国，大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但是其中一些已经被公认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5~11倍。邓主任看过检查单后，告诉蒋老师出国游可能要改变了，罹患前列腺癌的可能很大，邓主任说：直肠指检（DRE）联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。中国台湾地区专家共识，推行美国建议为佳，中国大陆专家也是同样看法，国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查目前国内外比较一致的观点是，血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为：40～49岁为0～1.5ng/ml，50～59岁为0～3.0ng/ml，60～69岁为0～4.5ng/ml，70～79岁为0～5.5ng/ml，≥80岁为0～8.0ng/ml。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊情况不建议随机穿刺。所以蒋老师首先需要住院进行前列腺穿刺活检。蒋老师无奈地接受了这个现实，住进了市一医院的泌尿外科病房，做了相关检查，经直肠前列腺精囊超声检查发现蒋老师的前列腺增生伴多发钙化斑，前列腺左侧外腺区有1.91.01.9cm的不均质回声结节，界欠清，未见明显包膜，形态欠规则，结合PSA检查要求超声引导下穿刺活检。又进一步做了磁共振检查，前列腺MRI平扫+增强见前列腺外形增大，左后外周带局部结节样短T2信号影，增强后强化明显，局部包膜尚完整。前列腺周围静脉丛高信号存在，两侧精囊腺未见异常信号。相邻膀胱壁完整。检查结果:前列腺增生伴小囊变；前列腺左后外带结节，考虑占位性病变，请穿刺进一步检查。邓主任很快安排了穿刺活检。在等待休息一周后病检结果回来了：左侧前列腺腺癌（Gleason分级5+3=8）右侧前列腺腺癌（Gleason分级3+3=6）。这样就确诊了，已经属于前列腺癌高危患者了。前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查，有助于判断前列腺癌准确的临床分期。很快邓主任又给蒋老师安排了全身骨扫描ECT检查，未发现全身骨转移。这样蒋老师诊断为T2C期前列腺癌，下一步主要是治疗方案了。邓主任说目前治疗方案选择是要遵循循证医学的原理，我们推荐循序：对于预期寿命大于10年的低危前列腺癌为：1）根治性前列腺切除术，2）根治性放射治疗，3）主动监测。主动监测主要是对低危的前列腺癌患者主动监测前列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已尝试治疗进展性前列腺癌。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。手术要考虑肿瘤的危险因素等级、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。放射治疗又分为外放射和近距离放射治疗。外放射治疗是前列腺癌患者最重要的治疗方法之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者，根据治疗目的不同可分为三大类：①根治性放射治疗②辅助性放射治疗③姑息性放射治疗：主要缓解晚期或转移性前列腺癌患者的临床症状，改善患者生活质量。外放射治疗的外照射技术主要包括常规放疗、三维适形放疗（3D-CRT）和调强适形放疗（IMRT）等。近距离照射治疗包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，相对比较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。根据病情也可以选择近距离照射治疗联合外放疗或内分泌治疗。部分患者可以采用内分泌治疗，机理是前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗，内分泌治疗的方法包括去势和抗雄（阻断雄激素与其受体的结合）治疗。内分泌治疗方案主要有：①单纯去势（手术或药物去势）；②最大限度雄激素阻断；③间歇内分泌治疗；④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；⑤辅助内分泌治疗等。这些手段都是我们临床上常用的，根据蒋老师年纪较大、患有高血压心脏病、高危前列腺癌等的病情，我们经过和患者及家属反复交流，制定了近距离照射为主，根据随访结果配合内分泌治疗的方案。给予125碘(125I)永久粒子植入，手术很顺利，术后5天蒋老师出院。术后一月复查CT，粒子位置良好，血PSA降至0.2ng/ml以下了。蒋老师这下可以放心地去美国看孙子去了。邓主任最后告诉大家，前列腺癌发病原因虽然主要前列腺癌遗传易感性，但是外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程，这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素，其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加维生素D的水平，可能因此成为前列腺癌的保护因子。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子。前列腺癌的预防至少要从40岁就要开始，前列腺癌保护，你准备好了吗？2023年12月02日124
0
1
-
2023年11月30日380
0
1
-
2023年09月19日94
0
0
-
2023年08月27日313
0
21
-
熊国兵副主任医师 四川省人民医院 泌尿外科 前列腺癌规范诊治的10个问题---避免过度治疗（上）（熊国兵医学博士）（上）一、什么是前列腺、前列腺癌？二、导致前列腺癌的危险因素有哪些？三、前列腺癌有哪些临床表现？四、前列腺癌如何诊断？五、什么是前列腺癌风险分层、癌症分期？六、可以预测前列腺癌导致死亡风险吗？（下）七、前列腺癌治疗策略有哪些？（一）局限性前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）（二）区域性前列腺癌（任意TN1M0）（三）转移性前列腺癌,（任意T任意NM1）（四）去势抵抗性前列腺癌（五）前列腺癌的姑息治疗八、前列腺癌治疗后如何随访？九、手术或放疗后，如果癌症复发或扩散该怎么办？十、前列腺癌可以预防吗？一、什么是前列腺、前列腺癌？前列腺可产生组成精液的液体，该腺体位于膀胱下方、直肠前方，形成一个围绕尿道的环，尿道是将尿液输送到体外的管道。前列腺癌常发生于50岁以上男性，是发生在前列腺的一种上皮性恶性肿瘤。根据GLOBOCAN数据库的数据，前列腺癌是全球男性中第2常见的癌症，发病率通常随年龄增加而升高，据估计每年约有160万例病例和36万例死亡。中国前列腺癌发病率虽然较低，近年来亦呈明显上升趋势。我国前列腺癌的另一特点是城市的发病率显著高于农村。尽管前列腺癌很常见，是癌症相关死亡的主要原因之一。但很多前列腺癌也生长得非常缓慢，不会影响生存，总体5年生存率超过98%，因此是否一定需要积极的治疗，包括多种检查、手术切除或放疗和药物治疗，均存在一定的风险和并发症、需要经济支出，尤其是由于人口老龄化，70岁以上男性常合并有多种内科疾病、存在死亡或并发症风险更高和独立性、自理能力及营养状况更差的问题，使前列腺癌的治疗更需规范、谨慎，究竟能给患者及家庭带来多大的获益需要有科学证据的支持，应当客观谨慎地权衡其利弊。二、导致前列腺癌的危险因素有哪些？前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素（如环境因素、饮食习惯）等有密切关系。1、年龄：已知的前列腺癌危险因素中年龄是最重要的，前列腺癌在40岁以下的年轻男性中是少见的，通常在65岁以上的男性中发病高，高发年龄为65~80岁。2、家族史：前列腺癌家族史可使患病风险增加。流行病学研究显示：一位直系亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的风险会增加1倍以上；2个或以上直系亲属患前列腺癌，相对风险会增至5～11倍，有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄约早6~7年。一项美国的研究表明，15.6%的前列腺癌患者发现有胚系基因致病性突变，而10.9%患者存在DNA修复基因的胚系致病性突变，前列腺癌格利森评分系统评为8分及以上的前列腺癌与DNA修复基因突变密切相关。3、地理和种族差异：从世界范围看，前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、北美及欧洲地区发病率高，发病率在85/10万以上，亚洲地区发病率最低。而对于种族因素，非洲裔男性中最常见，其次是白种人，亚洲人种发病率，这种差异的原因尚不明确。4、饮食：流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高，提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。摄入较多肉类和奶制品可能会增加患前列腺癌的风险，但是否为这个原因仍在调查之中。三、前列腺癌有哪些临床表现？诊断时，78%的患者为局限性前列腺癌，12%的患者存在区域淋巴结受累，6%的患者存在远处转移。大多数前列腺癌在诊断时处于局部阶段且无症状。少数情况下，可能表现为非特异性下尿路症状（尿频、尿急、夜尿和排尿踌躇等）、血尿或血精，但这些症状多由非恶性疾病引起。约6%患者在诊断时存在前列腺癌转移，骨痛可能会是其主诉症状。简言之，其临床差异很大，轻者可为常规体检或其他疾病就医筛查时检查出无症状的前列腺肿瘤，重者可为有临床症状的侵袭性高级别癌，可引起转移、并发症和死亡。转移性前列腺癌患者其他症状包括血尿、无法排尿、尿失禁、阴茎勃起功能障碍、体重减轻、脊髓压迫引起的无力或背痛、病理性骨折引起的疼痛、贫血导致的疲劳或慢性肾脏病等相关症状。临床体征可能包括实验室检查显示前列腺特异性抗原（PSA）升高、直肠指检发现前列腺异常（前列腺结节、硬化或不对称），但前列腺检查异常仅见于部分患者。PSA是前列腺癌早期检测中最常用且最有价值的检查。前列腺癌患病的可能性会随PSA升高而增加，然而应当注意，PSA是前列腺而非前列腺癌的特异性指标，PSA升高可见于许多良性疾病（如良性前列腺肥大或增生），且PSA处于正常范围时也并不能排除前列腺癌，某些因素会影响PSA水平导致检测不准确，如药物（尤其是5α-还原酶抑制剂非那雄安片）可能会降低PSA水平，如长途骑自行车、射精后48小时内、前列腺炎症等可暂时升高PSA。四、前列腺癌如何诊断？前列腺癌的筛查在欧美国家曾经广泛开展。比如，美国前列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因应归功于广泛严格的前列腺癌筛查政策。在我国，由于未曾开始过大规模的前列腺癌筛查，人群中应该有相当数量的高侵袭性或晚期前列腺癌病例。因此在我国现阶段，开展前列腺癌筛查是非常有必要的。推荐对于50岁以上，或者是有前列腺癌家族史的45岁以上男性，在充分告知筛查风险的前提下，进行以PSA检测为基础的前列腺癌筛查。因PSA较高或直肠指检异常而临床怀疑前列腺癌、已知有前列腺癌遗传易感性的男性（如存在癌症易感基因致病性变异BRCA2等），应当接受泌尿外科专科医生评估。医生会采用PSA检测、直肠指检、辅助检查和影像学检查（如前列腺MRI）等的结果，以确定患者存在前列腺癌的可能性。结合患者年龄、预期寿命、合并症、家族史等，从而决定是否需行活检来获取组织（医生从前列腺取样小块组织后送镜检查看有无癌细胞），以进行组织学病理诊断。前列腺癌的确诊需对前列腺活检组织进行组织学检查。一般是在影像学检查（经直肠超声或MRI）引导下实施经会阴/直肠穿刺活检（经直肠活检仍最常见，但经会阴活检越来越多），活检可能显示前列腺癌、癌前变化或良性结果。一部分患者可能通过经尿道前列腺电切术后标本的病理学结果而诊断癌症。前列腺癌主要好发于前列腺外周带，约占70%，15%~25%起源于移行带，其余5%~10%起源于中央带；85%前列腺癌呈多灶性生长特点。如果活检显示为前列腺癌，病理科医生会使用活检标本（细胞结构模式）给出一个病理评分（Gleason/格里森评分是目前世界范围内应用最广泛的前列腺腺癌的分级方法：这种评分体系基于癌细胞的形态，每种形态从1-5分的范围内得到一个评分），然后据此定义病理级别分组（根据主要和次要Gleason评分及相加总分，分值范围为从6到10分；得分越高的肿瘤，越具侵袭性，也越难治愈），这种分组至关重要，与预后相关密切相关，并用于患者风险分层、以指导局部癌症的治疗方法选择。前列腺癌分级分组系统：对于首次就诊有症状的转移性前列腺癌患者，若表现为典型的前列腺癌转移模式（即骨转移）且PSA升高，则可以不进行前列腺活检，一般可对转移灶活检以确诊，这比前列腺活检创伤性更低。然而，前列腺活检未显示癌症时，也不能排除前列腺癌。前列腺活检采用的取样技术很可能漏检癌组织，即使采用影像学引导活检时也是如此，因此即便存在前列腺癌，活检也有可能提示良性结果。因此，当PSA水平进一步升高，或直肠指检或前列腺影像学检查结果提示需要再次活检时，可能需要再次实施前列腺穿刺活检。请记住，只有行手术切除整个前列腺之后，肿瘤的最终分类才有可能得到确定。五、什么是前列腺癌风险分层、癌症分期？对于新诊断为前列腺癌的男性，选择初始治疗时，重要的因素包括：（1）癌症的解剖学范围，即TNM分期；（2）癌症的组织学分级（Gleason评分/分级分组）和分子特征；（3）血清PSA水平；（4）不同治疗方案的预估结局；（5）每种疗法的潜在并发症；（6）患者的年龄、预期寿命、总体健康状况（包括体能状态和共存疾病）及个人意愿；（7）每种疗法的经济成本等。综合考虑上述因素后确定最佳治疗方案，其中关键因素包括风险分层和临床分期，主要目的是是建立一个对肿瘤严重程度（或风险分组）分层的临床框架来帮助确定治疗方案。1、前列腺癌风险分层结合直肠指诊评估病变范围（TNM临床分期的T分期）、血清PSA水平、穿刺活检阳性针数和癌症累及范围、活检Gleason评分/级别分组的结果（它提供有关肿瘤侵袭性的信息），对患者进行风险分层。进一步根据影像学检查结果，可进一步将患者分为区域性（区域淋巴结，TNM临床分期的N分期）或转移性（远处部位或非区域淋巴结，TNM临床分期的M分期）病变。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）、美国泌尿协会（AUA）等专业学会的指南，临床局限性前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）的风险分层一般分为超低危、低危、有利（预后良好）中危、不利（预后不良）中危、高危、超高危五个风险组。如果有遗传性癌症易感综合征家族史，或前列腺肿瘤组织学检测为导管内型，根据NCCN指南，建议进行基因（例如BRCA1、BRCA2、ATM、CHEK2）突变检测。2、前列腺癌分期癌症分期是医生判定癌症扩散程度的方法。美国癌症联合会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）提供了前列腺癌的癌症分期系统为公认的标准，包括了病灶的解剖范围，其依据的是原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）及远处转移（M）情况，其核心是评估癌症的范围，从局部癌症、局部并发周围侵犯、合并有淋巴结转移、直至远处转移。前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。1、T分期：表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、前列腺MRI、前列腺穿刺阳性活检数目和部位确定。2、N分期：表示区域淋巴结情况，是区域性前列腺癌区分的重要标志，CT、MRI及超声检查可明确。通过开放途径或腹腔镜进行盆腔淋巴结清扫能从病理上准确了解淋巴结转移情况。3、M分期：主要表示有无远处转移。包括盆腔以外的淋巴结转移，骨转移或者其他器官转移。核素全身骨显像是诊断骨转移的主要检查方法。骨显像发现骨可疑病灶时可选择X线检查、MRI或/和CT等检查明确诊断。局部前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）是指肿瘤限于前列腺内、且尚未扩散，最常见的治疗方案是保守治疗、根治性前列腺切除术和放射治疗。在区域性前列腺癌（任意TN1M0）中，肿瘤可能已从前列腺内蔓延至前列腺周围的组织，如精囊、膀胱颈、并同时累及前列腺区域淋巴结。如果癌已扩散至远处淋巴结或其他器官，则会认为是转移性疾病（任意T任意NM1）。六、可以预测前列腺癌导致死亡风险吗？60多年来，AJCC一直通过疾病分期对癌症患者进行分组，用于估计预后。尽管已有多种前列腺癌治疗前风险工具，用于预测治疗后前列腺癌导致死亡的长期可能性，尚不清楚哪种工具预测前列腺癌死亡的准确性最高、效果最好。此外，具体到个体化的每例患者，目前难以精确预测。目前，根据AJCC提出的先进的预测分期系统（综合了19000多例接受手术或放疗的局限性前列腺癌患者的数据结果），可确定不同分期的5年前列腺癌特异性死亡率为0.1%-12.4%，10年前列腺癌特异性死亡率为0.3%-40%。有研究指出，接受根治性前列腺切除术患者的15年前列腺癌特异性死亡率低达12%，而低危患者仅为5%。（未完待续）2023年08月11日789
1
6
前列腺癌相关科普号
常文举医生的科普号
常文举 副主任医师
复旦大学附属中山医院
结直肠外科
2848粉丝13.6万阅读
钱远宇医生的科普号
钱远宇 主任医师
中国人民解放军总医院第一医学中心
肿瘤内科
272粉丝38.1万阅读
高音医生的科普号
高音 主治医师
中国中医科学院望京医院
肿瘤科
52粉丝22.8万阅读