-
03月04日
102
0
1
-
邱雪峰副主任医师 南京鼓楼医院 泌尿外科 很多前列腺癌的老爷子问我，前列腺癌手术为什么要切除全部前列腺，这样手术创伤太大了，能不能切除部分前列腺呢？近年来，在前列腺癌治疗领域出现了一种新的治疗方法可以实现所谓“切除”部分前列腺，它便是局灶治疗，英文全称Focaltherapy。那么，什么是局灶治疗，什么样的患者适合做局灶治疗呢？我们今天就来聊一聊。（1）什么是局灶治疗？局灶治疗的理念主要是对应根治性治疗手段而发明的。前列腺癌根治性治疗手段包括根治性手术和根治性放疗，无论手术还是放疗都需要对整个前列腺腺体实施治疗。而局灶治疗主要是针对前列腺肿瘤所在的区域通过物理方法实现局部的组织毁损。局灶治疗常见的手段有冷冻消融、射频消融、HIFU刀，不可逆电穿孔等，无论是那种方法，基本原理是一样的。以冷冻消融为例，医生先用一根很细的针在影像工具的引导下插进前列腺肿瘤所在的区域，然后通过能量输出在针的周围产生低温来“冻死”目标区域的所有肿瘤细胞及部分正常细胞。（2）局灶治疗的优势是什么？对于局限性前列腺癌，尤其是低-中危的前列腺癌目前主流的治疗方法有两种：主动监测和根治性治疗。所谓主动监测并不是“不作为”，而且暂时不治疗，并对患者进行严密的监测，这样可以避免根治性治疗带来的副作用（如尿失禁、性功能障碍等），一旦患者病情出现进展，还是需要采用根治性治疗的。国外的研究表明，大约有三分之一接受主动监测的患者最终还是会选择手术或者放疗这样的根治性治疗。因此，主动监测可以理解为延迟治疗，而不是不治疗。邱医生记得在一期文章中，有网友评论说前列腺癌不需要治疗，他大概指的就是主动监测了，但他并没有真正理解主动监测的内涵，也没有明白主动监测的适用范围。根治性治疗大家就比较熟悉了，包括外科手术和放疗。根治性治疗具有非常好的肿瘤控制效果，但是也伴随着一些治疗副作用。以根治手术为例，虽然术后远期尿失禁的比例非常低，但在术后早期相当一部分患者会经历尿失禁的痛苦。性功能障碍也是根治手术后常见的并发症之一。由此可见，无论主动监测还是根治性治疗，都伴随非常明显的优缺点，那有没有一种治疗手段能够平衡这两种方法的优缺点呢？局灶治疗能够毁损包括肿瘤组织在内的部分前列腺癌，因此，在肿瘤控制方面，它优于主动监测。除此之外，局灶治疗保留很正常的腺体组织，因此术后尿失禁、性功能障碍发生率低，因此在功能保留方面，它优于根治性治疗。由此可见，局灶治疗很好的平衡了主动监测和根治性治疗的优缺点，既能治疗肿瘤，又不会引起功能损伤，理论上堪称“完美”。（3）什么样的患者适合做局灶治疗呢？看到上面，相信很多前列腺癌患者已经很心动了，不用手术也能治疗前列腺癌，岂不快哉？首先，我们要明确，局灶治疗目前还处在探索之中，它对于功能保留的作用已经得到了充分的验证，但它的肿瘤控制效果还需要更长时间的观察加以证明。目前国内外的专家共识推荐可以以临床研究的形式开展局灶治疗，因此在一些比较有经验的医院患者是能够接收到局灶治疗这种新兴的医疗技术的。即便如此，我们还是明确一点，局灶治疗只适合一部分特殊的患者，比如PSA不高、穿刺病理的Gleason评分不高、肿瘤体积不大。总体来说，局灶治疗还是适合病情比较轻的患者，对于那些高危，甚至局部进展的患者还是应该实施根治性的治疗手段，毕竟肿瘤控制是第一位的。局灶治疗具有非常好的前景，对于经过筛选的患者可以实现肿瘤控制和功能保留的双重目标。03月04日40
0
0
-
02月15日91
0
1
-
01月02日298
1
7
-
邱雪峰副主任医师 南京鼓楼医院 泌尿外科 前面我跟大家聊了前列腺癌内分泌治疗的来龙去脉，说明了内分泌治疗的直接靶点是雄性激素，而不是前列腺癌。事实上，很多内分泌治疗药物除了前列腺癌的适应症外，还能用于儿童的性早熟和女性的子宫内膜异位症，这就更加验证了内分泌治疗是通过抑制雄性激素来达到治疗前列腺癌的目的，而不是直接杀伤前列腺癌细胞。我看到有朋友在留言区问我：内分泌治疗期间睾酮多少才正常呢？这里我们也来唠唠。1. 去势水平睾酮的由来1941年Huggins教授等人首次发现切除前列腺癌患者的双侧睾丸能够治疗前列腺癌，这种去势方法就叫“手术去势”。因为男性绝大多数睾酮是由睾丸分泌的，因此手术去势能够直接有效地阻断睾酮的分泌，达到很好的去势效果。但这种方法毕竟是一个手术，有一定的创伤，而且切除睾丸对男性的心理也会有一定的打击。于是，在1980年科学家成功研制出一种能够抑制人体内的“下丘脑-垂体-性腺”轴进而阻断雄性激素的药物，这种药物在保留睾丸的前体下，抑制睾丸分泌雄性激素，也称为“药物去势”。这种方法可以不切除男性的睾丸，而且在撤药后还能恢复睾丸的功能，因此受到了很大的欢迎。这里讲的“药物去势”就是我们现在非常熟悉的内分泌治疗了。那么，内分泌治疗期间睾酮多少才能达到去势呢？道理也很简单，只要能达到“手术去势”水平的睾酮就可以了。因此，目前国内外各大权威医疗指南推荐内分泌治疗期间睾酮需要降低到1.7nmol/L（或50ng/dl）以下才算达标。而这个指标就是基于当时的检测水平测定的手术去势后的睾酮水平。2. 睾酮越低越好？上面提到的1.7nmol/L（或50ng/dl）是基于那个年代的检测条件和检测水平。事实上，随着检测手段的不断进步，现在我们能够检测到更低水平的睾酮了。最近的研究也发现通过精密的仪器检测发现手术去势后的睾酮水平可以降低到15ng/dl以下。因此，很多医学专家就提出了0.69nmol/L（20ng/dl）的新的去势水平睾酮的概念。而且，越来越多的研究表明，内分泌治疗期间，睾酮水平越低，患者的治疗效果越好。因此，理论上讲，内分泌治疗期间睾酮越低越好。但是我们并不能看到检测报告上显示睾酮水平为“0”。为什么呢？主要还是取决我们的检测水平。另外，除了睾丸，人体还有一些其他器官（如肾上腺以及肿瘤本身）能够分泌少量的雄性激素，而这些激素，传统的内分泌治疗是无法阻断的。3. 睾酮出现波动正常吗？在内分泌治疗期间，有一些患者会出现睾酮的波动，非常焦虑，担心肿瘤产生了耐药。总体来说，只要在去势水平以下，都是安全的。就跟我们人体的血压一样，不可能一直恒定在一个数值。Takehomemessage：内分泌治疗期间不仅要关注PSA，也要关注睾酮水平，这才是内分泌治疗的直接靶点。内分泌治疗期间睾酮需要降低到至少1.7nmol/L（或50ng/dl）以下，如果能降低到0.69nmol/L（20ng/dl）以下效果更佳。01月02日61
0
0
-
邓刚主任医师 杭州市第一人民医院 泌尿外科 最近78岁的退休教师蒋老师遇到了烦心事，本想准备出国看儿子，出国前检查身体，却发现了异常，验血的肿瘤指标“前列腺特异性抗原”升高达到19.485ug/L，需要去看泌尿外科，于是他非常焦急的来到杭州市第一人民医院，泌尿外科的邓刚主任主任接待了他，邓主任告诉蒋老师前列腺特异性抗原（简称PSA）是判断前列腺恶性肿瘤的特异敏感指标，随着经济发展生活水平的提高，前列腺癌的发病率是越来越高，世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。我国前列腺癌的发病率也是急剧升高，一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示，1988～1992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口，1993～1997年为3.09/10万人口，1998～2002年为为4.36/10万人口。1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年龄标准化发生率达7.2/10万人口，2000年有635人死亡，死亡率为5.59/10万人口。2007年上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率为11.81/10万人，居男性恶性肿瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。在美国，大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但是其中一些已经被公认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5~11倍。邓主任看过检查单后，告诉蒋老师出国游可能要改变了，罹患前列腺癌的可能很大，邓主任说：直肠指检（DRE）联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。中国台湾地区专家共识，推行美国建议为佳，中国大陆专家也是同样看法，国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查目前国内外比较一致的观点是，血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为：40～49岁为0～1.5ng/ml，50～59岁为0～3.0ng/ml，60～69岁为0～4.5ng/ml，70～79岁为0～5.5ng/ml，≥80岁为0～8.0ng/ml。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊情况不建议随机穿刺。所以蒋老师首先需要住院进行前列腺穿刺活检。蒋老师无奈地接受了这个现实，住进了市一医院的泌尿外科病房，做了相关检查，经直肠前列腺精囊超声检查发现蒋老师的前列腺增生伴多发钙化斑，前列腺左侧外腺区有1.91.01.9cm的不均质回声结节，界欠清，未见明显包膜，形态欠规则，结合PSA检查要求超声引导下穿刺活检。又进一步做了磁共振检查，前列腺MRI平扫+增强见前列腺外形增大，左后外周带局部结节样短T2信号影，增强后强化明显，局部包膜尚完整。前列腺周围静脉丛高信号存在，两侧精囊腺未见异常信号。相邻膀胱壁完整。检查结果:前列腺增生伴小囊变；前列腺左后外带结节，考虑占位性病变，请穿刺进一步检查。邓主任很快安排了穿刺活检。在等待休息一周后病检结果回来了：左侧前列腺腺癌（Gleason分级5+3=8）右侧前列腺腺癌（Gleason分级3+3=6）。这样就确诊了，已经属于前列腺癌高危患者了。前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查，有助于判断前列腺癌准确的临床分期。很快邓主任又给蒋老师安排了全身骨扫描ECT检查，未发现全身骨转移。这样蒋老师诊断为T2C期前列腺癌，下一步主要是治疗方案了。邓主任说目前治疗方案选择是要遵循循证医学的原理，我们推荐循序：对于预期寿命大于10年的低危前列腺癌为：1）根治性前列腺切除术，2）根治性放射治疗，3）主动监测。主动监测主要是对低危的前列腺癌患者主动监测前列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已尝试治疗进展性前列腺癌。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。手术要考虑肿瘤的危险因素等级、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。放射治疗又分为外放射和近距离放射治疗。外放射治疗是前列腺癌患者最重要的治疗方法之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者，根据治疗目的不同可分为三大类：①根治性放射治疗②辅助性放射治疗③姑息性放射治疗：主要缓解晚期或转移性前列腺癌患者的临床症状，改善患者生活质量。外放射治疗的外照射技术主要包括常规放疗、三维适形放疗（3D-CRT）和调强适形放疗（IMRT）等。近距离照射治疗包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，相对比较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。根据病情也可以选择近距离照射治疗联合外放疗或内分泌治疗。部分患者可以采用内分泌治疗，机理是前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗，内分泌治疗的方法包括去势和抗雄（阻断雄激素与其受体的结合）治疗。内分泌治疗方案主要有：①单纯去势（手术或药物去势）；②最大限度雄激素阻断；③间歇内分泌治疗；④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；⑤辅助内分泌治疗等。这些手段都是我们临床上常用的，根据蒋老师年纪较大、患有高血压心脏病、高危前列腺癌等的病情，我们经过和患者及家属反复交流，制定了近距离照射为主，根据随访结果配合内分泌治疗的方案。给予125碘(125I)永久粒子植入，手术很顺利，术后5天蒋老师出院。术后一月复查CT，粒子位置良好，血PSA降至0.2ng/ml以下了。蒋老师这下可以放心地去美国看孙子去了。邓主任最后告诉大家，前列腺癌发病原因虽然主要前列腺癌遗传易感性，但是外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程，这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素，其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加维生素D的水平，可能因此成为前列腺癌的保护因子。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子。前列腺癌的预防至少要从40岁就要开始，前列腺癌保护，你准备好了吗？2023年12月02日124
0
1
-
白强主任医师 上海新华医院 泌尿外科 癌症诊断以后，一般来说，只要有手术条件的，都应该尽快住院做手术，而且手术叫做限期手术，早做切除率高，拖一段时间可能会发生转移。但在前列腺癌并不是所有的诊断了以后，都必须尽快手术。一些患者做根治手术，另外一些恶性度高的做内分泌治疗，还有一部分患者诊断以后，只是定期复查观察就可以了，不做手术也不做内分泌治疗，就等于没有任何治疗。过去叫做观察等待，现在名字改了，叫做密切随访。其实道理是一样的，暂时不需要治疗。国际上有多篇尸检报告，在膀胱癌根治手术后的患者其中1/3有前列腺癌，但患者的死亡原因不是由于前列腺癌。在70岁以上的患者当中，尸体解剖发现有50%的人有前列腺癌，80岁以上患者中有百分之75的有前列腺癌。但这些癌都不是导致死亡的原因。因此，大家对前列腺癌有了一定的认识，它也是一种惰性的癌，进展比较缓慢。怎样才能判断这个癌是不是需要治疗呢？一般认为病理分级比较低，格里森分级是前列腺癌判断恶性程度最准确的，如果评分小于等于6分，前列腺特异抗原小于4，以及通过穿刺活检或者磁共振发现肿瘤体积小于0.5毫升的，都可以认为是低危前列腺癌。这种前列腺癌可能潜伏很长时间不会发展成临床前列腺，也不会导致死亡，因此密切随访就可以了。既然密切随访就可以，那随访的意义是什么呢？研究发现，在这些低危前列腺癌当中，随着观察时间有一小部分可能会发生突变突变成了恶性程度比较高的，然后这一部分比较高的就发展成了临床前列腺癌，并可能导致死亡，而原来没有发生突变的会一直保持惰性状态，不转移也不进展。随访办法很简单，定期查psa就可以了。如果psa升高了，可以做一个前列腺磁共振检查，磁共振对前列腺癌的诊断是最敏感的，诊断率可以达到百分之60到80%。当磁共振有所怀疑的时候，可以做穿刺穿刺，标本可以确定患者的格里森分级。如果打到了7分，那么就可以做根治手术，仍然是6分的话，可以继续观察。2023年11月30日380
0
1
-
林清主任医师 上海市第十人民医院 肿瘤放射治疗科 什么是前列腺癌的生化复发：前列腺癌生化复发，是指在前列腺根治性手术或者根治性放疗达到了根治效果以后，血清前列腺特异抗原又出现了升高，但影像学上尚未发现复发和转移的病灶。对于接受根治性前列腺切除术的患者，目前认可度最高的是美国泌尿外科学会(AmericanUrologicalAssociation,AUA)生化复发标准是血清PSA≥0.2ng/mL，并经二次测定PSA≥0.2ng/mL确证，则为生化复发。对于接受根治性放疗（包括近距离治疗）的患者，生化复发目前多采用菲尼克斯标准：定义是PSA比最低值高≥2ng/mL。通常需要重复确认，以排除PSA反弹。2023年09月19日93
0
0
-
贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.前列腺癌是指发生在前列腺的上皮恶性肿瘤，是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。因其在早期无典型症状，常被医生或患者误认为是前列腺肥大或前列腺增生。2.近些年前列腺癌在中国发病率逐年上升，每年以10%的速度增长。我国前列腺癌的发病率虽没有欧美国家高（我国新发患者占全球患者的比例仅为8%，美国占17%），但死亡率却非常高。我国前列腺癌患者5年生存率不足七成，而在欧美地区，特别是美国的五年生存率接近100%。造成这一差异的原因是，我国很多患者确诊时已经是晚期，所以影响了后续的生存率，而欧美国家更多是在早期就通过筛查发现了。3.为什么我国患者一发现就是晚期呢？主要与这几个原因有关：（1）我国居民总体健康意识、体检意识薄弱，很多老人没有定期体检习惯，导致疾病发现较晚；（2）我国还没有从国家层面普及前列腺癌早期筛查认识，而前列腺癌通过早期筛查可以精准测出；（3）我国城乡差异大，医疗水平不均衡，一些地方医疗技术落后，即便体检，也很难测出肿瘤。2023年08月27日312
0
21
-
熊国兵副主任医师 四川省人民医院 泌尿外科 前列腺癌规范诊治的10个问题---避免过度治疗（上）（熊国兵医学博士）（上）一、什么是前列腺、前列腺癌？二、导致前列腺癌的危险因素有哪些？三、前列腺癌有哪些临床表现？四、前列腺癌如何诊断？五、什么是前列腺癌风险分层、癌症分期？六、可以预测前列腺癌导致死亡风险吗？（下）七、前列腺癌治疗策略有哪些？（一）局限性前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）（二）区域性前列腺癌（任意TN1M0）（三）转移性前列腺癌,（任意T任意NM1）（四）去势抵抗性前列腺癌（五）前列腺癌的姑息治疗八、前列腺癌治疗后如何随访？九、手术或放疗后，如果癌症复发或扩散该怎么办？十、前列腺癌可以预防吗？一、什么是前列腺、前列腺癌？前列腺可产生组成精液的液体，该腺体位于膀胱下方、直肠前方，形成一个围绕尿道的环，尿道是将尿液输送到体外的管道。前列腺癌常发生于50岁以上男性，是发生在前列腺的一种上皮性恶性肿瘤。根据GLOBOCAN数据库的数据，前列腺癌是全球男性中第2常见的癌症，发病率通常随年龄增加而升高，据估计每年约有160万例病例和36万例死亡。中国前列腺癌发病率虽然较低，近年来亦呈明显上升趋势。我国前列腺癌的另一特点是城市的发病率显著高于农村。尽管前列腺癌很常见，是癌症相关死亡的主要原因之一。但很多前列腺癌也生长得非常缓慢，不会影响生存，总体5年生存率超过98%，因此是否一定需要积极的治疗，包括多种检查、手术切除或放疗和药物治疗，均存在一定的风险和并发症、需要经济支出，尤其是由于人口老龄化，70岁以上男性常合并有多种内科疾病、存在死亡或并发症风险更高和独立性、自理能力及营养状况更差的问题，使前列腺癌的治疗更需规范、谨慎，究竟能给患者及家庭带来多大的获益需要有科学证据的支持，应当客观谨慎地权衡其利弊。二、导致前列腺癌的危险因素有哪些？前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素（如环境因素、饮食习惯）等有密切关系。1、年龄：已知的前列腺癌危险因素中年龄是最重要的，前列腺癌在40岁以下的年轻男性中是少见的，通常在65岁以上的男性中发病高，高发年龄为65~80岁。2、家族史：前列腺癌家族史可使患病风险增加。流行病学研究显示：一位直系亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的风险会增加1倍以上；2个或以上直系亲属患前列腺癌，相对风险会增至5～11倍，有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄约早6~7年。一项美国的研究表明，15.6%的前列腺癌患者发现有胚系基因致病性突变，而10.9%患者存在DNA修复基因的胚系致病性突变，前列腺癌格利森评分系统评为8分及以上的前列腺癌与DNA修复基因突变密切相关。3、地理和种族差异：从世界范围看，前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、北美及欧洲地区发病率高，发病率在85/10万以上，亚洲地区发病率最低。而对于种族因素，非洲裔男性中最常见，其次是白种人，亚洲人种发病率，这种差异的原因尚不明确。4、饮食：流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高，提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。摄入较多肉类和奶制品可能会增加患前列腺癌的风险，但是否为这个原因仍在调查之中。三、前列腺癌有哪些临床表现？诊断时，78%的患者为局限性前列腺癌，12%的患者存在区域淋巴结受累，6%的患者存在远处转移。大多数前列腺癌在诊断时处于局部阶段且无症状。少数情况下，可能表现为非特异性下尿路症状（尿频、尿急、夜尿和排尿踌躇等）、血尿或血精，但这些症状多由非恶性疾病引起。约6%患者在诊断时存在前列腺癌转移，骨痛可能会是其主诉症状。简言之，其临床差异很大，轻者可为常规体检或其他疾病就医筛查时检查出无症状的前列腺肿瘤，重者可为有临床症状的侵袭性高级别癌，可引起转移、并发症和死亡。转移性前列腺癌患者其他症状包括血尿、无法排尿、尿失禁、阴茎勃起功能障碍、体重减轻、脊髓压迫引起的无力或背痛、病理性骨折引起的疼痛、贫血导致的疲劳或慢性肾脏病等相关症状。临床体征可能包括实验室检查显示前列腺特异性抗原（PSA）升高、直肠指检发现前列腺异常（前列腺结节、硬化或不对称），但前列腺检查异常仅见于部分患者。PSA是前列腺癌早期检测中最常用且最有价值的检查。前列腺癌患病的可能性会随PSA升高而增加，然而应当注意，PSA是前列腺而非前列腺癌的特异性指标，PSA升高可见于许多良性疾病（如良性前列腺肥大或增生），且PSA处于正常范围时也并不能排除前列腺癌，某些因素会影响PSA水平导致检测不准确，如药物（尤其是5α-还原酶抑制剂非那雄安片）可能会降低PSA水平，如长途骑自行车、射精后48小时内、前列腺炎症等可暂时升高PSA。四、前列腺癌如何诊断？前列腺癌的筛查在欧美国家曾经广泛开展。比如，美国前列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因应归功于广泛严格的前列腺癌筛查政策。在我国，由于未曾开始过大规模的前列腺癌筛查，人群中应该有相当数量的高侵袭性或晚期前列腺癌病例。因此在我国现阶段，开展前列腺癌筛查是非常有必要的。推荐对于50岁以上，或者是有前列腺癌家族史的45岁以上男性，在充分告知筛查风险的前提下，进行以PSA检测为基础的前列腺癌筛查。因PSA较高或直肠指检异常而临床怀疑前列腺癌、已知有前列腺癌遗传易感性的男性（如存在癌症易感基因致病性变异BRCA2等），应当接受泌尿外科专科医生评估。医生会采用PSA检测、直肠指检、辅助检查和影像学检查（如前列腺MRI）等的结果，以确定患者存在前列腺癌的可能性。结合患者年龄、预期寿命、合并症、家族史等，从而决定是否需行活检来获取组织（医生从前列腺取样小块组织后送镜检查看有无癌细胞），以进行组织学病理诊断。前列腺癌的确诊需对前列腺活检组织进行组织学检查。一般是在影像学检查（经直肠超声或MRI）引导下实施经会阴/直肠穿刺活检（经直肠活检仍最常见，但经会阴活检越来越多），活检可能显示前列腺癌、癌前变化或良性结果。一部分患者可能通过经尿道前列腺电切术后标本的病理学结果而诊断癌症。前列腺癌主要好发于前列腺外周带，约占70%，15%~25%起源于移行带，其余5%~10%起源于中央带；85%前列腺癌呈多灶性生长特点。如果活检显示为前列腺癌，病理科医生会使用活检标本（细胞结构模式）给出一个病理评分（Gleason/格里森评分是目前世界范围内应用最广泛的前列腺腺癌的分级方法：这种评分体系基于癌细胞的形态，每种形态从1-5分的范围内得到一个评分），然后据此定义病理级别分组（根据主要和次要Gleason评分及相加总分，分值范围为从6到10分；得分越高的肿瘤，越具侵袭性，也越难治愈），这种分组至关重要，与预后相关密切相关，并用于患者风险分层、以指导局部癌症的治疗方法选择。前列腺癌分级分组系统：对于首次就诊有症状的转移性前列腺癌患者，若表现为典型的前列腺癌转移模式（即骨转移）且PSA升高，则可以不进行前列腺活检，一般可对转移灶活检以确诊，这比前列腺活检创伤性更低。然而，前列腺活检未显示癌症时，也不能排除前列腺癌。前列腺活检采用的取样技术很可能漏检癌组织，即使采用影像学引导活检时也是如此，因此即便存在前列腺癌，活检也有可能提示良性结果。因此，当PSA水平进一步升高，或直肠指检或前列腺影像学检查结果提示需要再次活检时，可能需要再次实施前列腺穿刺活检。请记住，只有行手术切除整个前列腺之后，肿瘤的最终分类才有可能得到确定。五、什么是前列腺癌风险分层、癌症分期？对于新诊断为前列腺癌的男性，选择初始治疗时，重要的因素包括：（1）癌症的解剖学范围，即TNM分期；（2）癌症的组织学分级（Gleason评分/分级分组）和分子特征；（3）血清PSA水平；（4）不同治疗方案的预估结局；（5）每种疗法的潜在并发症；（6）患者的年龄、预期寿命、总体健康状况（包括体能状态和共存疾病）及个人意愿；（7）每种疗法的经济成本等。综合考虑上述因素后确定最佳治疗方案，其中关键因素包括风险分层和临床分期，主要目的是是建立一个对肿瘤严重程度（或风险分组）分层的临床框架来帮助确定治疗方案。1、前列腺癌风险分层结合直肠指诊评估病变范围（TNM临床分期的T分期）、血清PSA水平、穿刺活检阳性针数和癌症累及范围、活检Gleason评分/级别分组的结果（它提供有关肿瘤侵袭性的信息），对患者进行风险分层。进一步根据影像学检查结果，可进一步将患者分为区域性（区域淋巴结，TNM临床分期的N分期）或转移性（远处部位或非区域淋巴结，TNM临床分期的M分期）病变。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）、美国泌尿协会（AUA）等专业学会的指南，临床局限性前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）的风险分层一般分为超低危、低危、有利（预后良好）中危、不利（预后不良）中危、高危、超高危五个风险组。如果有遗传性癌症易感综合征家族史，或前列腺肿瘤组织学检测为导管内型，根据NCCN指南，建议进行基因（例如BRCA1、BRCA2、ATM、CHEK2）突变检测。2、前列腺癌分期癌症分期是医生判定癌症扩散程度的方法。美国癌症联合会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）提供了前列腺癌的癌症分期系统为公认的标准，包括了病灶的解剖范围，其依据的是原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）及远处转移（M）情况，其核心是评估癌症的范围，从局部癌症、局部并发周围侵犯、合并有淋巴结转移、直至远处转移。前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。1、T分期：表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、前列腺MRI、前列腺穿刺阳性活检数目和部位确定。2、N分期：表示区域淋巴结情况，是区域性前列腺癌区分的重要标志，CT、MRI及超声检查可明确。通过开放途径或腹腔镜进行盆腔淋巴结清扫能从病理上准确了解淋巴结转移情况。3、M分期：主要表示有无远处转移。包括盆腔以外的淋巴结转移，骨转移或者其他器官转移。核素全身骨显像是诊断骨转移的主要检查方法。骨显像发现骨可疑病灶时可选择X线检查、MRI或/和CT等检查明确诊断。局部前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）是指肿瘤限于前列腺内、且尚未扩散，最常见的治疗方案是保守治疗、根治性前列腺切除术和放射治疗。在区域性前列腺癌（任意TN1M0）中，肿瘤可能已从前列腺内蔓延至前列腺周围的组织，如精囊、膀胱颈、并同时累及前列腺区域淋巴结。如果癌已扩散至远处淋巴结或其他器官，则会认为是转移性疾病（任意T任意NM1）。六、可以预测前列腺癌导致死亡风险吗？60多年来，AJCC一直通过疾病分期对癌症患者进行分组，用于估计预后。尽管已有多种前列腺癌治疗前风险工具，用于预测治疗后前列腺癌导致死亡的长期可能性，尚不清楚哪种工具预测前列腺癌死亡的准确性最高、效果最好。此外，具体到个体化的每例患者，目前难以精确预测。目前，根据AJCC提出的先进的预测分期系统（综合了19000多例接受手术或放疗的局限性前列腺癌患者的数据结果），可确定不同分期的5年前列腺癌特异性死亡率为0.1%-12.4%，10年前列腺癌特异性死亡率为0.3%-40%。有研究指出，接受根治性前列腺切除术患者的15年前列腺癌特异性死亡率低达12%，而低危患者仅为5%。（未完待续）2023年08月11日789
1
6
前列腺癌相关科普号
孙星慧医生的科普号
孙星慧 主任医师
福建医科大学孟超肝胆医院（西洪院区）
泌尿外科
91粉丝5.5万阅读
刘光明医生的科普号
刘光明 副主任医师
天津市第一中心医院
泌尿外科
4165粉丝91.9万阅读
常文举医生的科普号
常文举 副主任医师
复旦大学附属中山医院
结直肠外科
2848粉丝13.6万阅读