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03月04日 101 0 1
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邱雪峰副主任医师 南京鼓楼医院 泌尿外科 很多前列腺癌的老爷子问我,前列腺癌手术为什么要切除全部前列腺,这样手术创伤太大了,能不能切除部分前列腺呢?近年来,在前列腺癌治疗领域出现了一种新的治疗方法可以实现所谓“切除”部分前列腺,它便是局灶治疗,英文全称Focaltherapy。那么,什么是局灶治疗,什么样的患者适合做局灶治疗呢?我们今天就来聊一聊。(1)什么是局灶治疗?局灶治疗的理念主要是对应根治性治疗手段而发明的。前列腺癌根治性治疗手段包括根治性手术和根治性放疗,无论手术还是放疗都需要对整个前列腺腺体实施治疗。而局灶治疗主要是针对前列腺肿瘤所在的区域通过物理方法实现局部的组织毁损。局灶治疗常见的手段有冷冻消融、射频消融、HIFU刀,不可逆电穿孔等,无论是那种方法,基本原理是一样的。以冷冻消融为例,医生先用一根很细的针在影像工具的引导下插进前列腺肿瘤所在的区域,然后通过能量输出在针的周围产生低温来“冻死”目标区域的所有肿瘤细胞及部分正常细胞。(2)局灶治疗的优势是什么?对于局限性前列腺癌,尤其是低-中危的前列腺癌目前主流的治疗方法有两种:主动监测和根治性治疗。所谓主动监测并不是“不作为”,而且暂时不治疗,并对患者进行严密的监测,这样可以避免根治性治疗带来的副作用(如尿失禁、性功能障碍等),一旦患者病情出现进展,还是需要采用根治性治疗的。国外的研究表明,大约有三分之一接受主动监测的患者最终还是会选择手术或者放疗这样的根治性治疗。因此,主动监测可以理解为延迟治疗,而不是不治疗。邱医生记得在一期文章中,有网友评论说前列腺癌不需要治疗,他大概指的就是主动监测了,但他并没有真正理解主动监测的内涵,也没有明白主动监测的适用范围。根治性治疗大家就比较熟悉了,包括外科手术和放疗。根治性治疗具有非常好的肿瘤控制效果,但是也伴随着一些治疗副作用。以根治手术为例,虽然术后远期尿失禁的比例非常低,但在术后早期相当一部分患者会经历尿失禁的痛苦。性功能障碍也是根治手术后常见的并发症之一。由此可见,无论主动监测还是根治性治疗,都伴随非常明显的优缺点,那有没有一种治疗手段能够平衡这两种方法的优缺点呢?局灶治疗能够毁损包括肿瘤组织在内的部分前列腺癌,因此,在肿瘤控制方面,它优于主动监测。除此之外,局灶治疗保留很正常的腺体组织,因此术后尿失禁、性功能障碍发生率低,因此在功能保留方面,它优于根治性治疗。由此可见,局灶治疗很好的平衡了主动监测和根治性治疗的优缺点,既能治疗肿瘤,又不会引起功能损伤,理论上堪称“完美”。(3)什么样的患者适合做局灶治疗呢?看到上面,相信很多前列腺癌患者已经很心动了,不用手术也能治疗前列腺癌,岂不快哉?首先,我们要明确,局灶治疗目前还处在探索之中,它对于功能保留的作用已经得到了充分的验证,但它的肿瘤控制效果还需要更长时间的观察加以证明。目前国内外的专家共识推荐可以以临床研究的形式开展局灶治疗,因此在一些比较有经验的医院患者是能够接收到局灶治疗这种新兴的医疗技术的。即便如此,我们还是明确一点,局灶治疗只适合一部分特殊的患者,比如PSA不高、穿刺病理的Gleason评分不高、肿瘤体积不大。总体来说,局灶治疗还是适合病情比较轻的患者,对于那些高危,甚至局部进展的患者还是应该实施根治性的治疗手段,毕竟肿瘤控制是第一位的。局灶治疗具有非常好的前景,对于经过筛选的患者可以实现肿瘤控制和功能保留的双重目标。03月04日 40 0 0
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 前列腺钙化是指一些含钙物质(主要是磷酸钙),沉积在前列腺腺泡或腺管内的淀粉样体与上皮细胞所形成的硬结或斑块。若这些物质阻碍了前列腺腺管,导致腺管组织扩张形成管腔闭塞,若前列腺组织炎症时淀粉样体增多,随着病情进一步加重,前列腺钙化灶可形成结石其实人们对“钙化”一词并不陌生,例如胸透时发现肺部有钙化灶,说明过去曾患有肺结核,现在已经痊愈了,而大部分前列腺钙化灶虽没有症状,通常只是做B超检查时才被发现,一般不需要特别治疗以往研究多认为前列腺钙化灶与前列腺癌无明显相关性。然而近期国内有学者观察发现散在点状钙化和致密型钙化灶(根据钙化形态将其分为:孤立型、散在点状型、致密密集型)在前列腺癌伴增生患者中检出率更高,统计分析发现散在点状钙化和致密型钙化灶是前列腺癌的独立风险因素。存在散在点状钙化、致密型钙化灶的患者发生前列腺癌的风险分别为前列腺增生的2.8和6.2倍,提示微小钙化的数量越多,发生前列腺癌的风险越高。详细分析原因可能为前列腺肿瘤分化不良,癌细胞产生生长因子刺激癌细胞过量表达而形成大量钙盐沉积所致。前列腺多个点状钙化还可诱导的具有成骨细胞性质前列腺癌细胞过度分化,促进肿瘤的进展和转移。但目前该结论仅源自于几个临床回顾研究,尚未经实验所证实。02月15日 90 0 1
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01月02日 298 1 7
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邱雪峰副主任医师 南京鼓楼医院 泌尿外科 前面我跟大家聊了前列腺癌内分泌治疗的来龙去脉,说明了内分泌治疗的直接靶点是雄性激素,而不是前列腺癌。事实上,很多内分泌治疗药物除了前列腺癌的适应症外,还能用于儿童的性早熟和女性的子宫内膜异位症,这就更加验证了内分泌治疗是通过抑制雄性激素来达到治疗前列腺癌的目的,而不是直接杀伤前列腺癌细胞。我看到有朋友在留言区问我:内分泌治疗期间睾酮多少才正常呢?这里我们也来唠唠。1. 去势水平睾酮的由来1941年Huggins教授等人首次发现切除前列腺癌患者的双侧睾丸能够治疗前列腺癌,这种去势方法就叫“手术去势”。因为男性绝大多数睾酮是由睾丸分泌的,因此手术去势能够直接有效地阻断睾酮的分泌,达到很好的去势效果。但这种方法毕竟是一个手术,有一定的创伤,而且切除睾丸对男性的心理也会有一定的打击。于是,在1980年科学家成功研制出一种能够抑制人体内的“下丘脑-垂体-性腺”轴进而阻断雄性激素的药物,这种药物在保留睾丸的前体下,抑制睾丸分泌雄性激素,也称为“药物去势”。这种方法可以不切除男性的睾丸,而且在撤药后还能恢复睾丸的功能,因此受到了很大的欢迎。这里讲的“药物去势”就是我们现在非常熟悉的内分泌治疗了。那么,内分泌治疗期间睾酮多少才能达到去势呢?道理也很简单,只要能达到“手术去势”水平的睾酮就可以了。因此,目前国内外各大权威医疗指南推荐内分泌治疗期间睾酮需要降低到1.7nmol/L(或50ng/dl)以下才算达标。而这个指标就是基于当时的检测水平测定的手术去势后的睾酮水平。2. 睾酮越低越好?上面提到的1.7nmol/L(或50ng/dl)是基于那个年代的检测条件和检测水平。事实上,随着检测手段的不断进步,现在我们能够检测到更低水平的睾酮了。最近的研究也发现通过精密的仪器检测发现手术去势后的睾酮水平可以降低到15ng/dl以下。因此,很多医学专家就提出了0.69nmol/L(20ng/dl)的新的去势水平睾酮的概念。而且,越来越多的研究表明,内分泌治疗期间,睾酮水平越低,患者的治疗效果越好。因此,理论上讲,内分泌治疗期间睾酮越低越好。但是我们并不能看到检测报告上显示睾酮水平为“0”。为什么呢?主要还是取决我们的检测水平。另外,除了睾丸,人体还有一些其他器官(如肾上腺以及肿瘤本身)能够分泌少量的雄性激素,而这些激素,传统的内分泌治疗是无法阻断的。3. 睾酮出现波动正常吗?在内分泌治疗期间,有一些患者会出现睾酮的波动,非常焦虑,担心肿瘤产生了耐药。总体来说,只要在去势水平以下,都是安全的。就跟我们人体的血压一样,不可能一直恒定在一个数值。Takehomemessage:内分泌治疗期间不仅要关注PSA,也要关注睾酮水平,这才是内分泌治疗的直接靶点。内分泌治疗期间睾酮需要降低到至少1.7nmol/L(或50ng/dl)以下,如果能降低到0.69nmol/L(20ng/dl)以下效果更佳。01月02日 59 0 0
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2023年12月02日 124 0 1
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2023年11月30日 380 0 1
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林清主任医师 上海市第十人民医院 肿瘤放射治疗科 什么是前列腺癌的生化复发:前列腺癌生化复发,是指在前列腺根治性手术或者根治性放疗达到了根治效果以后,血清前列腺特异抗原又出现了升高,但影像学上尚未发现复发和转移的病灶。对于接受根治性前列腺切除术的患者,目前认可度最高的是美国泌尿外科学会(AmericanUrologicalAssociation,AUA)生化复发标准是血清PSA≥0.2ng/mL,并经二次测定PSA≥0.2ng/mL确证,则为生化复发。对于接受根治性放疗(包括近距离治疗)的患者,生化复发目前多采用菲尼克斯标准:定义是PSA比最低值高≥2ng/mL。通常需要重复确认,以排除PSA反弹。2023年09月19日 93 0 0
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.前列腺癌是指发生在前列腺的上皮恶性肿瘤,是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。因其在早期无典型症状,常被医生或患者误认为是前列腺肥大或前列腺增生。2.近些年前列腺癌在中国发病率逐年上升,每年以10%的速度增长。我国前列腺癌的发病率虽没有欧美国家高(我国新发患者占全球患者的比例仅为8%,美国占17%),但死亡率却非常高。我国前列腺癌患者5年生存率不足七成,而在欧美地区,特别是美国的五年生存率接近100%。造成这一差异的原因是,我国很多患者确诊时已经是晚期,所以影响了后续的生存率,而欧美国家更多是在早期就通过筛查发现了。3.为什么我国患者一发现就是晚期呢?主要与这几个原因有关:(1)我国居民总体健康意识、体检意识薄弱,很多老人没有定期体检习惯,导致疾病发现较晚;(2)我国还没有从国家层面普及前列腺癌早期筛查认识,而前列腺癌通过早期筛查可以精准测出;(3)我国城乡差异大,医疗水平不均衡,一些地方医疗技术落后,即便体检,也很难测出肿瘤。2023年08月27日 309 0 21
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熊国兵副主任医师 四川省人民医院 泌尿外科 前列腺癌规范诊治的10个问题---避免过度治疗(上)(熊国兵医学博士)(上)一、什么是前列腺、前列腺癌?二、导致前列腺癌的危险因素有哪些?三、前列腺癌有哪些临床表现?四、前列腺癌如何诊断?五、什么是前列腺癌风险分层、癌症分期?六、可以预测前列腺癌导致死亡风险吗?(下)七、前列腺癌治疗策略有哪些?(一)局限性前列腺癌(任意TN0M0,任意TNxMX)(二)区域性前列腺癌(任意TN1M0)(三)转移性前列腺癌,(任意T任意NM1)(四)去势抵抗性前列腺癌(五)前列腺癌的姑息治疗八、前列腺癌治疗后如何随访?九、手术或放疗后,如果癌症复发或扩散该怎么办?十、前列腺癌可以预防吗?一、什么是前列腺、前列腺癌?前列腺可产生组成精液的液体,该腺体位于膀胱下方、直肠前方,形成一个围绕尿道的环,尿道是将尿液输送到体外的管道。前列腺癌常发生于50岁以上男性,是发生在前列腺的一种上皮性恶性肿瘤。根据GLOBOCAN数据库的数据,前列腺癌是全球男性中第2常见的癌症,发病率通常随年龄增加而升高,据估计每年约有160万例病例和36万例死亡。中国前列腺癌发病率虽然较低,近年来亦呈明显上升趋势。我国前列腺癌的另一特点是城市的发病率显著高于农村。尽管前列腺癌很常见,是癌症相关死亡的主要原因之一。但很多前列腺癌也生长得非常缓慢,不会影响生存,总体5年生存率超过98%,因此是否一定需要积极的治疗,包括多种检查、手术切除或放疗和药物治疗,均存在一定的风险和并发症、需要经济支出,尤其是由于人口老龄化,70岁以上男性常合并有多种内科疾病、存在死亡或并发症风险更高和独立性、自理能力及营养状况更差的问题,使前列腺癌的治疗更需规范、谨慎,究竟能给患者及家庭带来多大的获益需要有科学证据的支持,应当客观谨慎地权衡其利弊。二、导致前列腺癌的危险因素有哪些?前列腺癌的病因及发病机制十分复杂,其确切病因尚不明确,病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素(如环境因素、饮食习惯)等有密切关系。1、年龄:已知的前列腺癌危险因素中年龄是最重要的,前列腺癌在40岁以下的年轻男性中是少见的,通常在65岁以上的男性中发病高,高发年龄为65~80岁。2、家族史:前列腺癌家族史可使患病风险增加。流行病学研究显示:一位直系亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌,其本人患前列腺癌的风险会增加1倍以上;2个或以上直系亲属患前列腺癌,相对风险会增至5~11倍,有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄约早6~7年。一项美国的研究表明,15.6%的前列腺癌患者发现有胚系基因致病性突变,而10.9%患者存在DNA修复基因的胚系致病性突变,前列腺癌格利森评分系统评为8分及以上的前列腺癌与DNA修复基因突变密切相关。3、地理和种族差异:从世界范围看,前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异,澳大利亚/新西兰、北美及欧洲地区发病率高,发病率在85/10万以上,亚洲地区发病率最低。而对于种族因素,非洲裔男性中最常见,其次是白种人,亚洲人种发病率,这种差异的原因尚不明确。4、饮食:流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高,提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。摄入较多肉类和奶制品可能会增加患前列腺癌的风险,但是否为这个原因仍在调查之中。三、前列腺癌有哪些临床表现?诊断时,78%的患者为局限性前列腺癌,12%的患者存在区域淋巴结受累,6%的患者存在远处转移。大多数前列腺癌在诊断时处于局部阶段且无症状。少数情况下,可能表现为非特异性下尿路症状(尿频、尿急、夜尿和排尿踌躇等)、血尿或血精,但这些症状多由非恶性疾病引起。约6%患者在诊断时存在前列腺癌转移,骨痛可能会是其主诉症状。简言之,其临床差异很大,轻者可为常规体检或其他疾病就医筛查时检查出无症状的前列腺肿瘤,重者可为有临床症状的侵袭性高级别癌,可引起转移、并发症和死亡。转移性前列腺癌患者其他症状包括血尿、无法排尿、尿失禁、阴茎勃起功能障碍、体重减轻、脊髓压迫引起的无力或背痛、病理性骨折引起的疼痛、贫血导致的疲劳或慢性肾脏病等相关症状。临床体征可能包括实验室检查显示前列腺特异性抗原(PSA)升高、直肠指检发现前列腺异常(前列腺结节、硬化或不对称),但前列腺检查异常仅见于部分患者。PSA是前列腺癌早期检测中最常用且最有价值的检查。前列腺癌患病的可能性会随PSA升高而增加,然而应当注意,PSA是前列腺而非前列腺癌的特异性指标,PSA升高可见于许多良性疾病(如良性前列腺肥大或增生),且PSA处于正常范围时也并不能排除前列腺癌,某些因素会影响PSA水平导致检测不准确,如药物(尤其是5α-还原酶抑制剂非那雄安片)可能会降低PSA水平,如长途骑自行车、射精后48小时内、前列腺炎症等可暂时升高PSA。四、前列腺癌如何诊断?前列腺癌的筛查在欧美国家曾经广泛开展。比如,美国前列腺癌的死亡率在近些年有所下降,部分原因应归功于广泛严格的前列腺癌筛查政策。在我国,由于未曾开始过大规模的前列腺癌筛查,人群中应该有相当数量的高侵袭性或晚期前列腺癌病例。因此在我国现阶段,开展前列腺癌筛查是非常有必要的。推荐对于50岁以上,或者是有前列腺癌家族史的45岁以上男性,在充分告知筛查风险的前提下,进行以PSA检测为基础的前列腺癌筛查。因PSA较高或直肠指检异常而临床怀疑前列腺癌、已知有前列腺癌遗传易感性的男性(如存在癌症易感基因致病性变异BRCA2等),应当接受泌尿外科专科医生评估。医生会采用PSA检测、直肠指检、辅助检查和影像学检查(如前列腺MRI)等的结果,以确定患者存在前列腺癌的可能性。结合患者年龄、预期寿命、合并症、家族史等,从而决定是否需行活检来获取组织(医生从前列腺取样小块组织后送镜检查看有无癌细胞),以进行组织学病理诊断。前列腺癌的确诊需对前列腺活检组织进行组织学检查。一般是在影像学检查(经直肠超声或MRI)引导下实施经会阴/直肠穿刺活检(经直肠活检仍最常见,但经会阴活检越来越多),活检可能显示前列腺癌、癌前变化或良性结果。一部分患者可能通过经尿道前列腺电切术后标本的病理学结果而诊断癌症。前列腺癌主要好发于前列腺外周带,约占70%,15%~25%起源于移行带,其余5%~10%起源于中央带;85%前列腺癌呈多灶性生长特点。如果活检显示为前列腺癌,病理科医生会使用活检标本(细胞结构模式)给出一个病理评分(Gleason/格里森评分是目前世界范围内应用最广泛的前列腺腺癌的分级方法:这种评分体系基于癌细胞的形态,每种形态从1-5分的范围内得到一个评分),然后据此定义病理级别分组(根据主要和次要Gleason评分及相加总分,分值范围为从6到10分;得分越高的肿瘤,越具侵袭性,也越难治愈),这种分组至关重要,与预后相关密切相关,并用于患者风险分层、以指导局部癌症的治疗方法选择。前列腺癌分级分组系统:对于首次就诊有症状的转移性前列腺癌患者,若表现为典型的前列腺癌转移模式(即骨转移)且PSA升高,则可以不进行前列腺活检,一般可对转移灶活检以确诊,这比前列腺活检创伤性更低。然而,前列腺活检未显示癌症时,也不能排除前列腺癌。前列腺活检采用的取样技术很可能漏检癌组织,即使采用影像学引导活检时也是如此,因此即便存在前列腺癌,活检也有可能提示良性结果。因此,当PSA水平进一步升高,或直肠指检或前列腺影像学检查结果提示需要再次活检时,可能需要再次实施前列腺穿刺活检。请记住,只有行手术切除整个前列腺之后,肿瘤的最终分类才有可能得到确定。五、什么是前列腺癌风险分层、癌症分期?对于新诊断为前列腺癌的男性,选择初始治疗时,重要的因素包括:(1)癌症的解剖学范围,即TNM分期;(2)癌症的组织学分级(Gleason评分/分级分组)和分子特征;(3)血清PSA水平;(4)不同治疗方案的预估结局;(5)每种疗法的潜在并发症;(6)患者的年龄、预期寿命、总体健康状况(包括体能状态和共存疾病)及个人意愿;(7)每种疗法的经济成本等。综合考虑上述因素后确定最佳治疗方案,其中关键因素包括风险分层和临床分期,主要目的是是建立一个对肿瘤严重程度(或风险分组)分层的临床框架来帮助确定治疗方案。1、前列腺癌风险分层结合直肠指诊评估病变范围(TNM临床分期的T分期)、血清PSA水平、穿刺活检阳性针数和癌症累及范围、活检Gleason评分/级别分组的结果(它提供有关肿瘤侵袭性的信息),对患者进行风险分层。进一步根据影像学检查结果,可进一步将患者分为区域性(区域淋巴结,TNM临床分期的N分期)或转移性(远处部位或非区域淋巴结,TNM临床分期的M分期)病变。根据美国国家综合癌症网络(NCCN)、美国泌尿协会(AUA)等专业学会的指南,临床局限性前列腺癌(任意TN0M0,任意TNxMX)的风险分层一般分为超低危、低危、有利(预后良好)中危、不利(预后不良)中危、高危、超高危五个风险组。如果有遗传性癌症易感综合征家族史,或前列腺肿瘤组织学检测为导管内型,根据NCCN指南,建议进行基因(例如BRCA1、BRCA2、ATM、CHEK2)突变检测。2、前列腺癌分期癌症分期是医生判定癌症扩散程度的方法。美国癌症联合会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)提供了前列腺癌的癌症分期系统为公认的标准,包括了病灶的解剖范围,其依据的是原发肿瘤(T)、区域淋巴结(N)及远处转移(M)情况,其核心是评估癌症的范围,从局部癌症、局部并发周围侵犯、合并有淋巴结转移、直至远处转移。前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。1、T分期:表示原发肿瘤的局部情况,主要通过DRE、前列腺MRI、前列腺穿刺阳性活检数目和部位确定。2、N分期:表示区域淋巴结情况,是区域性前列腺癌区分的重要标志,CT、MRI及超声检查可明确。通过开放途径或腹腔镜进行盆腔淋巴结清扫能从病理上准确了解淋巴结转移情况。3、M分期:主要表示有无远处转移。包括盆腔以外的淋巴结转移,骨转移或者其他器官转移。核素全身骨显像是诊断骨转移的主要检查方法。骨显像发现骨可疑病灶时可选择X线检查、MRI或/和CT等检查明确诊断。局部前列腺癌(任意TN0M0,任意TNxMX)是指肿瘤限于前列腺内、且尚未扩散,最常见的治疗方案是保守治疗、根治性前列腺切除术和放射治疗。在区域性前列腺癌(任意TN1M0)中,肿瘤可能已从前列腺内蔓延至前列腺周围的组织,如精囊、膀胱颈、并同时累及前列腺区域淋巴结。如果癌已扩散至远处淋巴结或其他器官,则会认为是转移性疾病(任意T任意NM1)。六、可以预测前列腺癌导致死亡风险吗?60多年来,AJCC一直通过疾病分期对癌症患者进行分组,用于估计预后。尽管已有多种前列腺癌治疗前风险工具,用于预测治疗后前列腺癌导致死亡的长期可能性,尚不清楚哪种工具预测前列腺癌死亡的准确性最高、效果最好。此外,具体到个体化的每例患者,目前难以精确预测。目前,根据AJCC提出的先进的预测分期系统(综合了19000多例接受手术或放疗的局限性前列腺癌患者的数据结果),可确定不同分期的5年前列腺癌特异性死亡率为0.1%-12.4%,10年前列腺癌特异性死亡率为0.3%-40%。有研究指出,接受根治性前列腺切除术患者的15年前列腺癌特异性死亡率低达12%,而低危患者仅为5%。(未完待续)2023年08月11日 789 1 6
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