前列腺癌

做了前列腺癌根治手术，一般3-7天后出病理报告，手术切缘情况是其中一项重要内容。部分病友看到“切缘阳性”的报告，会出现担忧、焦虑、甚至恐惧的心情，如何科学看待切缘阳性呢？根据多年临床经验，我整理了以下10个要点，供广大病友参考。1、什么是切缘阳性？肿瘤细胞接触了手术切除前列腺标本的墨染表面为切缘阳性。标准的前列腺癌根治手术需整块切除前列腺、精囊腺和部分输精管，然后在这些标本表面涂抹印度墨汁，经过福尔马林浸泡固定、取材、石蜡包埋、切片、染色等一系列的病理玻片制作过程，最后由病理医生在显微镜下判读病理玻片、发出病理报告，显微镜下手术切除标本的墨染表面见到癌细胞判定为切缘阳性。2、标准的病理检查、才有准确的切缘阳性病理报告标准的病理检查包括前列腺标本涂抹墨汁、充分取材（前列腺尖部和基底部锥切，前列腺每隔3-4毫米取材切片）等。由于我国不同医院病理检查存在差异，仍有不少医院未进行标准的病理检查，发出的病理报告可能就不够准确。3、切缘阳性与哪些因素有关？切缘阳性与以下因素有关：局部肿瘤的严重程度（肿瘤侵犯前列腺包膜外、精囊腺、膀胱颈、盆壁或者直肠，切缘阳性率升高；肿瘤体积占比大，切缘阳性率也会增加）、新辅助治疗（可降低切缘阳性率）、手术切除范围（为更大程度保护手术后勃起功能及控尿功能等，紧贴前列腺表面切除，可能引起切缘阳性率升高）、手术者的经验（往往手术者经验越丰富，切缘阳性率越低）等。另外，是否规范病理检查，也影响病理报告的切缘阳性率。4、切缘阳性常见吗？很常见，国际一流医院报告的切缘阳性率可达10%-48%，我国前列腺癌根治手术病人的肿瘤往往更晚期一些，切缘阳性率可能更高。5、切缘阳性是手术失败、没切干净吗？切缘阳性不是手术失败、没切干净。一方面，前列腺切除范围是有限制的，手术过程中，需要保护前列腺周围的肌肉、膀胱和直肠等组织器官，扩大切除范围将导致尿失禁等重要功能损害，切缘阳性是不可避免的；另一方面，切缘阳性不一定出现肿瘤复发转移，部分病人可能通过辅助治疗或者挽救性治疗，达到完全治愈。6、切缘阳性有哪些治疗选择？相对于切缘阴性的病人，切缘阳性病人复发风险较高，需要重视。后继的治疗选择包括：定期规律复查、辅助放疗、早期挽救性放疗。7、准确的“切缘阳性”病理报告，有助于指导后继规范治疗   准确的“切缘阳性”病理报告，有助于指导后继规范治疗，争取治愈的机会；避免延误治疗带来的肿瘤复发转移对病人生命的影响；避免不合适的药物治疗带来的副作用和疗效不佳。8、切缘阳性一定会肿瘤复发转移吗？   不一定。部分病人不做任何治疗，长期生存且没有肿瘤复发转移；部分病人接受及时的辅助放疗或者早期挽救性放疗，达到完全治愈；还有部分病人出现肿瘤复发转移。9、切缘阳性一定要做放疗吗？   不一定。虽然已经证实放疗可以降低切缘阳性病人的复发率，但部分切缘阳性病人不做任何治疗，也可以长期生存且没有肿瘤复发转移，这些病人不需要放疗；还有部分切缘阳性病人有远处转移，主要进行药物治疗，这些病人可不做放疗。10、切缘阳性还有治愈希望吗？   有治愈希望。部分病人手术后不做任何治疗，长期生存且没有肿瘤复发转移，只通过手术就治愈了；还有部分病人接受及时的辅助放疗或者早期挽救性放疗，通过手术联合放疗达到完全治愈。

今天我们来聊聊前列腺癌的分期和病理类型，前列腺癌的分期一般采用TNM分期系统，其中T代表原发肿瘤的范围和大小，N代表淋巴结转移情况，M代表远处转移情况。M0表示没有出现转移，M1表示发生远处转移。T0表示无原发肿瘤证据，T1-T4依次表示原发灶肿瘤增大，并导致对周围组织影响的增加。N1-N3依次表示淋巴结转移程度和范围的增加。除了分期，前列腺癌的病理类型也是治疗的关键，最常见的主要是腺泡腺癌，还有导管内癌、尿路上皮癌等等。这些病理类型需要通过穿刺活检来确定，以便医生为患者制定个性化的治疗方案。如果你有相关疑虑，请及时就医咨询专业医生。

正常人血清中总PSA（prostate-specificantigen，前列腺特异性抗原）值<4.0ng/ml，若>10.0ng/ml则前列腺癌的可能性极大。4.0-10.0ng/ml之间多为前列腺肥大（BenignProstaticHypertrophy，BPH），前列腺炎时PSA也会升高。   总PSA介于4.0-10.0ng/ml之间时，测游离PSA有助于预测前列腺癌的可能性，free-PSA>25％时提示癌变可能性较小，free-PSA所含比例越小，越有可能是前列腺癌；比值有助于帮助医生作出治疗选择，减少不必要的活组织检查（如穿刺等）。最近有研究表明free-PSA<14％时，提示肿瘤恶性程度较高。并非所有前列腺癌时PSA都升高。定量检测血中PSA用于筛查和监测前列腺癌，男人监测PSA重要吗？很有必要，建议45岁以上男性每年检查一次。用于辅助诊断前列腺癌，指导前列腺癌病人的治疗。   PSA由前列腺细胞合成产生，是前列腺癌的极好标志物，PSA在血中以游离和与其他血清蛋白结合的形式存在。男性前列腺炎、前列腺肥大或前列腺癌时PSA可升高。测定血中游离PSA和总PSA的比值有助于区分前列腺癌和其他非癌性疾病。可帮助预测前列腺癌是否为侵袭性（aggressive），且生长迅速。  一般总PSA用于筛查，当总PSA仅轻度升高时，补测游离PSA，计算二者比值，用于鉴别诊断。前列腺癌在美国是男性最常见的肿瘤，发病率约为10％，前列腺癌由于缺乏症状难于早期诊断，因而更需要，简便、安全、经济的诊断方法。PSA测定对前列腺癌病人极为重要，病人手术切除后或治疗后，PSA持续升高往往提示有残余癌或复发。PSA检测可与直肠指检及超声诊断三者结合，但PSA的准确性要比其他两种高。   在目前的肿瘤标志物测定项目中,PSA是公认的最好的一个,但并不是所有的前列腺癌都会高,因为在所有的前列腺癌中,根据病理至少分为5个以上,其中有至少两个病理类型是不分泌PSA的。   一般而言,血清中PSA升高要早于其他包括影响学在内的诊断.如果PSA升高也并不一定是前列腺癌,应当做到定期复测,复测的时间间隔由PSA半衰期决定,也就是说动态观测。除此之外,应当做B超,计算PSA与前列腺大小的比值,有时候,即使PSA不高,如果PSA与前列腺大小的比值增加了或缩小了都能说明问题,也要动态观测。

近日，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科叶定伟教授完成单人单机机器人辅助前列腺癌根治术2000台，达到新的里程碑！据悉，复旦大学附属肿瘤医院第一例机器人手术开展于2020年，当时完成“复旦肿瘤机器人第一刀”的也是叶定伟教授。短短4年时间，叶教授始终坚持精准手术、“质”“量”齐飞的理念，全身心投入机器人手术的开展中，治愈了一例又一例前列腺癌患者。接受前列腺癌根治术的患者，最大的担心是术后的控尿功能改变和勃起功能的影响。为此，叶教授利用机器人技术特地开发总结了独特的“复肿技法”，分别从结构寻找、功能保留、肿瘤切缘、手术技法、并发症控制、吻合重建等多维度提高手术细节，使患者在肿瘤根治的前提下获得最大化的功能保留，极大的改善了患者术后的生活质量。现如今，“复肿技法”已升级为2.0版本，很多技巧得到了进一步完善。目前对于早期患者，保留勃起功能的手术开展率超9成，即刻尿控率和长期尿控率均达到国际领先水平。对于晚期和寡转移的患者，叶教授亦带领团队开展了多维度的临床试验及转化研究，从“挽救性前列腺切除及淋巴结清扫”到“手术放疗联合”再到“局部治疗联合新一代抗雄药物”，使原来无法完成前列腺切除手术的患者具备手术机会，进一步提高了生存时间。今年，复旦肿瘤泌尿外科亦是成为了“达芬奇手术机器人中国泌尿外科临床手术教学示范中心”。机器人手术量的快速成长与复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科厚实的腔镜微创手术基础息息相关。早在2018年，复旦肿瘤在叶教授的带领下就已完成5000台前列腺癌手术，截至2024年初，科室已完成超10000例前列腺癌手术，其中腔镜微创手术占比>90%。除外手术量和手术技巧的突破，叶定伟教授亦潜心投身国产机器人手术平台的研究与开发。自2021年起，叶教授即受邀参加国内首创的模块化腹腔镜手术机器人的研发工作，他结合自身经验和手术需求，不断完善该机器平台的功能和操作性能，使其日趋成熟。2023年7月份，叶教授首次使用该模块化腹腔镜手术机器人成功完成了全球第一例机器人辅助前列腺癌根治术。同月，叶定伟教授受邀参加了在澳大利亚举办的2023年机器人外科学会年会（SRS2023）。在大会上，叶教授展示了该模块化腹腔镜手术机器人的临床数据，在全球微创外科医生面前展现了国产机器人手术平台的风采！目前，叶教授正带领国内多个外科中心开展该国产机器人的国内多中心临床试验，试验结果有望改变使国内机器人手术更加多元化。未来，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科手术团队在叶定伟教授的带领下必将勇攀高峰，再创佳绩！

很多前列腺癌患者或家属问我：邱医生，给我最好的治疗方案？其实前列腺癌根据个人病情不同有很多选择，没有所谓“最好”的治疗方案，只有“最适合”的治疗方案。那么前列腺癌都有哪些治疗手段呢？我们今天来唠唠。（一）并不是所有的前列腺癌都需要马上治疗有一些低危的前列腺癌（如PSA<10ng/ml，Gleason评分3+3=6）患者并不需要马上接受根治性的治疗手段。相反，对于一些年龄较大或基础经较多的患者，医生会推荐主动监测。主动监测并不等于不治疗，而是严密监测肿瘤的变化，比如定期进行PSA、核磁共振、甚至重复穿刺活检等。如果发现肿瘤出现了进展，如PSA迅速上升，重复穿刺发现Gleason评分出现升级，那么就需要立即启动根治性治疗手段，如手术或者放疗。所以，主动监测可以理解为延迟治疗。（二）根治性前列腺切除术前列腺癌根治术需要切除包括前列腺、部分输精管、精囊及前列腺周围组织，部分患者还需要清扫盆腔淋巴结。前列腺癌根治术特别适合预期寿命较长、体能状态较好、肿瘤比较局限的患者，远期肿瘤控制效果非常理想。目前前列腺癌根治术基本上已经进入的微创时代，主要通过腹腔镜或机器人手术完成，手术创伤小，恢复快。（三）放射治疗放射治疗就是我们熟知的放疗。放疗和手术一样都是物理治疗，是通过高能射线照射前列腺区域进而杀死肿瘤细胞。目前前列腺癌的放疗主要包括两种方式：（1）外照射放疗：患者躺在一张治疗床上，一台可以移动的机器发射高能射线（如X射线）穿透皮肤等组织到达前列腺区域。放疗一般需要持续一定的时间，期间患者需要定期到医院接受放疗，直至疗程结束。放疗主要用于早期（局限性）和中期（局部进展期）的前列腺癌患者，对于中期患者往往还需要配合药物一起治疗。此外，放疗还可用于晚期病人的镇痛。例如，骨转移患者疼痛明显，可针对疼痛部位给予放疗，缓解疼痛。（2）放射性粒子植入：医生通过一根细针，将带有放射线的粒子均匀植入患者的前列腺内。操作过程类似于前列腺穿刺。在前列腺内部，放射性粒子会持续释放高能射线杀死肿瘤细胞。放射性粒子植入简单微创，但杀伤效果有限，主要配合外照射放疗治疗比较早期的患者。很多患者会担心，我身体里植入了放射性粒子，会不会对我的家人造成影响。总体来说放射性粒子释放的高能射线有效辐射距离很短，很难穿透人体，总体还是比较安全的。（四）局灶消融治疗局灶消融治疗在邱医生前面的推文（不用开刀也能治疗前列腺癌？关于局灶治疗的是是非非）中做了简要的阐述。局灶消融治疗主要是通过“冻死”或者“热死”肿瘤细胞的方式消融掉前列腺癌，而保留一部分或者大部分前列腺的正常腺体。这种治疗方式最大的优势就是对患者功能影响比较小，但是患者必要满意非常严苛的要求，不是所有的患者都适合。

2023EAU指南关于PSA0-4ng/ml患前列腺癌的风险。2023的泌尿外科领域权威杂志EU发表了最新的数据，调查了40-69岁男性PSA0-4之间的随访16年的患前列腺癌以及前列腺癌死亡风险，重要结果分享如下。

1、前列腺癌的早期诊断：如果血清PSA水平升高，而常规影像学检查阴性或不能定性的时侯，可通过PSMAPET-CT来发现早期肿瘤病灶。2、初诊患者的治疗前分期：穿刺活检确诊为前列腺癌的患者，可通过PET-CT来评估是否有邻近组织侵犯与远处转移，从而区分肿瘤属于早期、中期还是晚期。3、寻找复发灶：普通的检查找不到复发灶的时候，通过PET-CT雷达式的扫描，让部位隐蔽的复发灶尽可能显示。4、评价治疗效果：通过治疗前后病灶PSMA表达水平的变化，或者肿瘤大小变化，或者肿瘤代谢水平的变化，来评估治疗效果，并制定下一步治疗方案。

针对于前列腺癌的药物治疗方式有这几种，比如化疗、内分泌治疗、靶向治疗、放射性治疗、抗骨转移治疗等，这五类药物也是在《2023CSCO前列腺癌诊疗指南》中推荐的，以下是我总结各类药的适应症用法用量。一、内分泌治疗药物1.促性腺激素释放激素(LHRH)激动剂：戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林。• 戈舍瑞林    适应症：适用于可用激素治疗的前列腺癌患者。用法用量：在腹前壁皮下注射。3.6mg规格：每28天给药1次，每次1支；10.8mg规格：每12周给药1次，每次1支。• 亮丙瑞林     适应症：用于前列腺癌治疗。用法用量：上臂、腹部、臀部多部位进行皮下注射。3.75mg规格：每4周给药1次，每次1支；11.25mg规格：每12周给药1次，每次1支。• 曲普瑞林     适应症：适用于激素依赖性前列腺癌治疗。用法用量：肌内注射。3.75mg规格：每4周1次，每次1支；15mg规格：每12周给药1次，每次1支；22.5mg规格：每24周给药1次，每次1支。2.促性腺激素释放激素(LHRH)拮抗剂：地加瑞克• 地加瑞克     适应症：适用于需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者。用法用量：皮下注射给药(仅腹部区域)。80mg规格:以240mg为起始剂量(应分2次连续皮下注射)，给药28天后可给予每个月80mg的维持剂量。用药注意：地加瑞克在用药过程中需遵医嘱监测血糖和血红蛋白，若出现异常血糖升高，可遵医嘱进行降糖治疗，贫血患者可通过饮食、补充维生素B6、叶酸、铁剂等方式缓解贫血症状。3.肾上腺雄激素阻断剂：醋酸阿比特龙• 醋酸阿比特龙     适应症：与泼尼松或泼尼松龙合用，治疗转移性去势抵抗性前列腺癌患者，或是新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌患者。用法用量：口服。250mg规格：每日1次，1000mg；与5mg的泼尼松配合服用时，应每日进行2次联用。用药注意：须在餐前至少1小时和餐后至少2小时空腹服用。4.雄激素类受体抑制剂：比卡鲁胺、氟他胺、恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺、瑞维鲁胺• 比卡鲁胺     适应症：晚期前列腺癌，局部晚期、无远处转移的前列腺癌患者。用法用量：口服。50mg规格：用量50mg，每日1次。• 氟他胺     适应症：适用于未经治疗，或对激素控制疗法无效或失效的晚期前列腺癌患者。用法用量：口服。250mg规格：用量250mg，每日3次。• 恩扎卢胺     适应症：适用于未接受化疗的转移性激素敏感前列腺癌患者；术后复发的前列腺癌患者。用法用量：口服。40mg规格：用量160mg，每日1次。• 阿帕他胺     适应症：适用于转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌成年患者；有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌成年患者。用法用量：口服。60mg规格：用量240mg，每日1次。• 达罗他胺     适应症：适用于联合多西他赛治疗转移性激素敏感性前列腺癌成年患者；有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌成年患者。用法用量：口服。300mg规格：用量600mg，每日2次。• 瑞维鲁胺     适应症：适用于转移性激素敏感性前列腺癌患者。用法用量：口服。80mg规格：用量240mg，每日1次。二、靶向治疗药物• 奥拉帕利     适应症：适用于携带胚系或体细胞BRCA突变(gBRCAm或sBRCAm)且既往治疗(包括一种新型内分泌药物)失败的转移性去势抵抗性前列腺癌成人患者。用法用量:口服。150mg规格：用量300mg，每日2次。三、α-粒子辐射放射性治疗药物• 镭-233     适应症：适用于伴有症状性骨转移且无已知内脏转移的前列腺癌患者。用法用量：静脉注射。每千克体重55kBq(1.49Ci)，每4周注射1次，全疗共计注射6次。四、化疗药物 • 多西他赛     适应症：适用于转移性激素敏感性前列腺癌患者。用法用量：静脉注射。75mg/m2规格：每3周1次；配合地塞米松8mg/次(多西他赛化疗前12小时和3小时各服用1次)和泼尼松5g/次，每日2次(多西他赛注射后1天开始)。五、抗骨转移药物 • 地舒单抗     适应症：适用于实体肿瘤（前列腺癌）骨转移患者以延迟或降低骨相关事件(病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗或骨手术)的发生风险。用法用量：皮下注射。120mg规格：120mg/次，每4周1次。• 唑来膦酸     适应症：适用于治疗恶性肿瘤（前列腺癌）引起的骨质疏松症、术后引起的骨质疏松症。用法用量:静脉滴注。4mg规格：4mg/次，每3~4周重复一次。• 因卡膦酸二钠     适应症:适用于治疗前列腺癌的骨转移疼痛、以及骨质疏松，高钙血症等。用法用量:静脉滴注。5mg规格：一般病人不超过10mg，65周岁以上推荐5mg/次，每3~4周重复1次。温馨提示：所有药物的实际用法用量需由临床医生评估指导下用药。