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孟彬主任医师 浙江省荣军医院 超声介入科 张女士双侧卵巢巧克力囊肿多年了，曾经服药治疗，但效果甚微，停药后，囊肿又快速增大了。囊肿一直困扰着张女士，身边也有朋友患有卵巢巧克力囊肿，做了腹腔镜囊肿剥离手术，但是没过多久，囊肿又复发了，所以张女士对腹腔镜手术一直有抵制情绪。一次偶然的情况下，张女士听说我们科可以做巧克力囊肿微创穿刺硬化治疗，喜出望外，特意赶到我们科咨询。超声检查示张女士双侧卵巢巧克力囊肿，一个直径约6cm，另一个直径约3cm。完善了血常规、凝血功能、肝肾功能、感染四项等术前常规检查后，我们为张女士实施了超声引导下巧克力囊肿穿刺抽吸硬化治疗。右侧囊肿较小，直接用18G的穿刺针穿刺抽吸。从卵巢巧克力囊肿内抽出的陈旧性积血卵巢巧克力囊肿，又称子宫内膜异位囊肿，是子宫内膜异位症的一种病变。正常情况下，子宫内膜生长在子宫腔内，受体内女性激素的影响，每月脱落一次，形成月经。如果月经期脱落的子宫内膜碎片随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿，这种异位的子宫内膜也受性激素的影响，随同月经周期反复脱落出血，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，黏稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”。这种囊肿可以逐渐增大，有时会在经期或经后发生破裂，但很少发生恶变。巧克力囊肿虽然是良性疾病，却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。此类囊肿是25～45岁的生育年龄妇女最常见的疾病之一，发病率为10%～15%。子宫内膜异位病灶会随时间增加而变大，渐渐侵蚀正常组织，造成卵巢或其它组织不可逆的损害。简单的说，卵巢巧克力囊肿可以导致痛经、不孕，囊肿还可能会发生蒂扭转，导致卵巢缺血坏死。卵巢巧克力囊肿治疗方法：1、服用药物控制巧克力囊肿的生长，但效果有限，且会影响子宫内膜生正常的理周期变化。2、外科开腹手术剥离，因创伤大，目前临床已经很少采用。3、腹腔镜巧克力囊肿剥离术，创伤较传统的开放式手术小，为目前临床医师比较常用的术式。4、超声引导下巧克力囊肿穿刺抽吸硬化治疗，这是近年来逐渐开展起来的超微创技术。它是在超声实时指引下，用一根细的穿刺针经过皮肤或阴道穿刺，进入囊肿内，抽出囊内陈旧性积血，然后囊内出入硬化剂药物（无水酒精或聚桂醇），通过硬化剂药物将囊肿内壁的内膜组织杀死，使其失去随月经周期增生的能力，从而起到治疗的目的。该方法创伤极小，创口只有针眼大小，1mm左右，术后不留疤痕，而且复发率低。2019年09月04日
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付霞霏主任医师 南方医科大学珠江医院 妇产科 一个万籁俱静的深夜 南方医科大学珠江医院手术室 正在进行一例急诊的腹腔镜手术 这是一个24岁的小姑娘 因下腹剧烈疼痛前来就诊 借助腹腔镜 妇产科主任医师付霞霏团队 看到这样一幕： 粘稠的巧克力样的液体布满了患者的整个盆腔，盆腔里的脏器就像在“巧克力”浴缸里洗澡的“小人儿”，浑身都紧紧地裹着“巧克力服”。 这里！ 到底发生了什么？ 罪魁祸首究竟是谁？？ 是时候揭开真相了！ “罪魁祸首”——卵巢巧克力囊肿！卵巢巧克力囊肿是一种非常形象的说法 它是长在卵巢上的一种囊肿 囊肿里的囊液是巧克力样的 因此被称为“巧克力囊肿” 巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种 正常情况下，子宫内膜是在宫腔里 但是外面的世界太精彩 它忍不住想去看看 于是，子宫内膜离家出走 来到了卵巢 结果发现这是一个非常神奇的地方 能排卵，同时也是激素的加工厂 干脆就在卵巢上住上一段时间 子宫内膜住在卵巢上 自身功能仍然保存 能周期性地剥脱出血 这样积少成多，日积月累 ...... 就形成了囊肿 血液经过成年的累积 于是变成了巧克力色 “巧克力囊肿”给女生带来很多困扰巧克力好吃，但巧克力囊肿可不好“消化”，它会让你出现各种不适和病症，会带来哪些问题呢？不用着急，付霞霏主任医师来给大家科普科普： 痛 经 这是最常见的，从无到有，而且痛经会愈加严重，有些时候不在月经期，也会出现疼痛。当然，也有一部分巧克力囊肿比较“温顺”，不会引起痛经。这位小姑娘在每次月经期都有痛经，有时候痛得难以忍受，需要吃止痛药。这些都没有引起她的重视。 不 孕 由于巧克力囊肿的存在，“鸠占鹊巢”，影响正常的卵巢结构，或多或少地会影响卵巢功能，如果影响排卵功能，卵巢不能正常地排卵，就会有怀不上孩子的危险。 月 经 异 常 巧克力囊肿还可以影响到卵巢的另一功能——分泌激素，女性体内的雌激素、孕激素就会出现紊乱，进一步影响到卵巢的下一级——子宫，出现月经异常，包括月经量多、月经时间长、月经总是干净不了等。 巧克力囊肿：一言不和，说破就破其实，卵巢巧克力囊肿可能早就在小姑娘的肚子里“安营扎寨“了，只是她没有及时去检查。 为什么会出现腹痛呢？ 有时候 巧克力囊肿很“任性“ 一激动就破裂了 这是卵巢囊肿常见的一种并发症 需要急诊处理 有时候 是因为外界的影响而发生破裂 比如进行剧烈的运动时 受到挤压时 囊肿最受不了的就是这种“压迫“了 它要反抗 于是出现破裂 当巧克力囊肿出现自发性破裂 囊肿内压力增高 就会把囊壁给撑破 如果破口较小 可以很快自行修复愈合 如果破口较大 囊肿内粘稠的巧克力样液体就会如开了闸的洪水，倾泻而出，肆虐整个盆腹腔，这种液体刺激性极强，会引起剧烈的腹痛 就是小姑娘手术前肚子里发生的那一幕 在临床的手术过程中，医生们也发现巧克力囊肿囊壁的质地”不一般“，往往很脆，在进行剥除的时候，很容易出现破裂，几乎没有不破的巧克力囊肿。这一特性也佐证了巧克力囊肿有自发破裂的可能性。 敲黑板！敲黑板！ 遇到巧克力囊肿不必焦虑紧张提醒各位痛经的女性，千万要引起重视，及时检查，排除器质性病变。如果遇到巧克力囊肿，不能掉以轻心，但也不必紧张焦虑。平时多注重自己的健康，注意科普知识的学习，对突发的情况提高警惕意识，遇到问题及时到医院就诊，寻求医生的帮助。2019年08月09日1600
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邹世恩主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种常见表现，妇产科医生把它称为“良性的癌症”。听起来似乎有点矛盾，良性的疾病又怎么会是癌症？因为，巧克力囊肿虽然是良性的，但却能像癌症一样，发生转移和复发，又能让人痛得死去活来。据统计，巧克力囊肿手术之后，如果不用药，5年内有一半左右的累积复发率。这么容易复发到底是为了啥？复发的坏处有哪些？我们又该如何有效预防复发？一起来看一看。复发，主要是因为发病的体质没变虽然子宫内膜异位症的具体发病机制不清楚，但是“经血逆流”的理论还是很经典。不过，女性发生经血逆流的真实概率非常高，子宫内膜异位症却没有同样的高发病率。这是因为，并非所有女性的体质都适合异位的内膜生长。反过来说，发生子宫内膜异位症的女性，你的体内环境可能比较适合异位内膜的扎根生长。通俗来说，你的体质容易长巧克力囊肿。所以，即使做了手术，切除病灶，你的体质还是改变不了。只要卵巢还可以产生雌激素，子宫内膜异位症就可能卷土重来，巧克力囊肿就同样如此。不是手术没做干净，只是敌人太狡猾我们妇科医生，在做囊肿手术的时候，都是尽量清除掉能见到的病灶。即使是盆腔其他位置的内异灶，也是如此。奈何，有的敌人太狡猾，隐藏地很深，和周围的“良民”组织无法区分开来。这些微小隐匿的病灶，是术后复发的又一大根源。复发：意味着痛苦重新再来一遍最大的痛苦莫过于痛经、盆腔痛，这个是最难受的。不孕的病人，依然不孕着。卵巢做过手术，再次复发巧克力囊肿，如果不得不再次手术，那么卵巢功能又会遭受灭顶之灾。有一些病人就是再次手术之后，出现卵巢早衰的。有效预防复发，这些锦囊赶紧收起来1手术尽量做干净，能见到的内异灶都清除掉。而且，术后也不能啥事不干，怎么做？接着往下看。2怀孕生子是一个天然低公害的方法。如果巧囊手术时，生育评分EFI较高，可以术后及时怀孕，加上产后哺乳时间，大约有1-2年时间不来月经，复发的时间也会顺延。甚至，微小病灶被抑制之后，有可能就不再长巧囊了。但是，缺点也很明显，这个办法的有效期限大概也就是这1-2年。等月经恢复之后，雌激素又会出来祸祸大家。3长期口服短效避孕药。短效避孕药相对副作用较小，适合长期使用，对于抑制内异症术后复发，也有一定的作用。4打GnRH-a针。用药物暂时熄灭卵巢功能，模拟绝经的效果，没了雌激素的作用，内异症就可以得到很好的控制。术后打6针效果好过打3-4针，但是由于其低雌激素的副作用，引起潮热盗汗、阴道干、易怒焦虑、骨质丢失等问题，限制了它的长期使用。如果辅以雌孕激素连续联合方案的反加治疗，可以延长用药时限。5地诺孕素，这是目前唯一专门用于治疗子宫内膜异位症的孕激素。副作用小，适合长期使用。有研究证实，术后吃上2年，基本上不复发；吃上5年，只有4%的累积复发率。6联合用药。最常见的联合用药方案就是GnRH-a打6针之后，跟进短效避孕药。这样用上几年，复发率也可以降到10%-20%左右。也可以打针后根据地诺孕素，效果也是没说的。7其他还有一些药物，比如孕三烯酮或米非司酮，可能有效，但是副作用大，不适合长期服用；也有一些中草药，但是效果还不明确。鉴于巧克力囊肿手术之后的高复发率，我们建议术后使用地诺孕素或GnRH-a联合短效避孕药/地诺孕素长期管理，力争复发率下降到最低的水平。本文首发于头条号“恩哥聊健康”系头条号签约作者2019年06月10日14039
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刘秋松主治医师 厦门大学附属中山医院 肿瘤与血管介入科 患者林某近两年痛经越来越严重，伴有明显里急后重感，做了彩超发现左边卵巢后方有个直径达6cm左右的囊肿，确诊是子宫内膜异位的巧克力囊肿。经过吃药打针保守治疗大半年，痛经症状也没什么大变化。经多方咨询，妇科大夫都推荐做手术剥离。但是这个病手术后的复发率很高，顾虑较大，就一直拖着没再治疗。后面通过网上查询到介入微创也可以治疗这个病，随后来到介入科咨询治疗。卵巢巧克力样囊肿是如何形成的？子宫内膜组织除了存在于子宫内膜以外，还可以存在于身体的其他诸多部位，如卵巢、子宫平滑肌、腹膜、肠系膜、膀胱壁、甲状腺、鼻粘膜、嘴唇粘膜等处，尤其以卵巢和子宫平滑肌层内最为常见，发生在子宫内膜以外的情形都成为子宫内膜异位，由此产生的相关临床表现统称为子宫内膜异位症。而异位子宫内膜仍然具有每月周期性变化能力，即增殖、脱落、修复等，但是异位的内膜组织发生出血时基本没有正常的排出通道，在局部愈积愈多，形成血液淤积为主体的结节样改变，积血时间久了就会发生变性，颜色似咖啡样，比较粘稠，所以称为“巧克力样囊肿”，这在卵巢相当多见。卵巢巧克力样囊肿有什么危害？“巧囊”主要是随着月经周期发生新的出血，导致囊腔内张力增大，囊壁上的神经末梢受到张力影响而发生疼痛；”巧囊“形成占位效应可以阻碍或压迫输卵管，影响卵泡受精或者受精卵回归子宫腔内导致不孕。”巧囊“自己或者带着卵巢发生扭转，引起急性腹痛，甚至卵巢坏死。卵巢巧克力样囊肿有什么治疗方法？既然巧克力样囊肿是由异位的子宫内膜组织出血引起的，那么促使内膜丧失周期性变化的能力时便可达到”止血“的效果。1.激素治疗：对于有明显痛经的患者可以采用激素治疗，但对正常的子宫内膜的生理性周期变化也会产生影响，对于有生育要求患者不是最佳方式。2.妇科手术治疗：妇科手术治疗目前多在腹腔镜下进行，剥离卵巢”巧囊“，多数情况下囊肿可以顺利剥除，但是也有连同同侧卵巢一起切除的。3.介入微创抽吸硬化治疗：该治疗手法是在CT或者超声影像的引导和监视下，利用金属细针准确穿刺到“巧囊”内，穿刺路径可以是经皮肤或者经阴道（视患者已婚否和囊肿的位置情况，以及是否有安全穿刺路径等因素而定），先把长期淤积的陈旧性血液抽吸掉，随后用生理盐水充分冲洗囊腔，最后再用聚桂醇硬化剂冲洗囊腔，从而使得囊腔的异位子宫内膜细胞发生坏死，丧失再”出血“的能力。硬化治疗是不将囊肿剥除拿出体外的，而是使得囊肿内膜坏死，坏死组织逐渐被机体吸收达到治疗目的。穿刺硬化治疗的最大优势是真正的微创，在腹壁、囊肿壁上仅仅造成细微穿刺针眼，无切口、无需缝合，且聚桂醇硬化剂对卵巢组织的损伤十分轻微。卵巢”巧囊“硬化治疗后的是否容易复发？无论是开放性手术切除，还是腹腔镜下摘除，抑或是介入微创硬化治疗，”巧囊“都存在复发现象。但是，需要指出的是治疗过的囊肿再生长称之为复发，而原本存在的较小的甚或看不见的微小的囊肿”胚芽“持续生长则不能算作复发，因为它们根本没有受过治疗。开放性手术或者腹腔镜手术摘除可以存在内膜没有清理干净，存在残留，因而复发。穿刺硬化治疗可以因囊肿内膜没有被硬化透彻而复发，尤其在存在多房分隔的情况下，容易影响疗效，因此需要分次穿刺硬化治疗。CT引导下巧克力囊肿穿刺置管抽吸+硬化治疗经留置引流管抽吸出浓稠积血，使用生理盐水反复冲洗直至囊液转为清亮，随后注入聚桂醇硬化剂保留腔内硬化破坏囊壁，2天后拔除引流管。链接：https://mp.weixin.qq.com/s/Chm0mjAnB2pXTk41LQYmdQ CT介入硬化治疗巧克力囊肿临床研究招募链接：https://www.toutiao.com/i6770483782572048907/2019年03月14日8481
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李咏主任医师 常州市妇幼保健院 妇产科 子宫内膜异位囊肿会反复出血，时间长了以后囊液粘稠呈咖啡色，因此俗称“巧克力囊肿”。这是生育年龄妇女的好发病，发病率在2%-50%。很多患者常常因为痛经、月经失调、不孕不育等情况来检查，发现“巧克力囊肿”后非常惊慌，因为这是一个容易复发的顽疾，保守性手术后5年复发率在36%-57%。那么，为什么巧囊容易复发？这就要从它的发生发展和治疗方式说起，从中找到预防复发的方法。1 经血倒流是元凶在女性的月经期，大多数妇女的月经血不是完全从阴道排出，而是会通过输卵管倒流进入盆腔，这些血里面含有生长活性的子宫内膜细胞。每个月卵巢排卵之后会留下小伤疤，这时子宫内膜细胞就会趁虚而入、种植在卵巢上，在女性激素的作用下逐渐形成巧囊、出现症状。因此在月经期要避免剧烈运动和盆腔操作。2 卵巢激素推波助澜巧克力囊肿是性激素依懒性疾病，异位内膜与在位的子宫内膜一样，都具有代谢活性的再生长潜能，只要卵巢的内分泌功能旺盛，疾病就可能复发。绝经之后复发率显著降低。但是如果在根治性手术之后因为更年期症状服用雌激素替代治疗，巧囊又会复发。3 病灶大是危险因素研究发现，巧克力囊肿的直径越大、盆腔侵犯的面积越广、分期越严重，复发率就越高。有症状的子宫内膜异位囊肿患者的手术指征是直径大于3cm。如果年龄大于40岁、无再生育要求的严重患者，建议根治性手术：切除双侧卵巢和子宫。但是，近年来中国女性要求保持年轻的愿望越来越高，选择保守性手术的年龄持续后延，这也增加了中国子宫内膜异位症的复发率。因此早发现、早治疗是预防复发的关键。4 如何预防复发？术后假绝经治疗可以使残存的异位内膜萎缩，ESHRE指南指出术后6个月的GnRH-a可减少内异症引起的疼痛，并延缓疼痛复发。口服短效避孕药抑制排卵、宫腔放置曼月乐使在位的内膜萎缩、术后妊娠都是预防复发的保护因素。参考文献：略摄影：缪淼李咏 主任医师/博士研究生/硕导，中国妇幼协会宫腔镜学组全国常委，美国妇科腔镜协会（AAGL）会员，曾在美国梅奥诊所做临床访问医生。擅长用宫腹腔镜四级微创技术开展子宫腺肌病、子宫肌瘤、重度宫腔粘连、盆底脏器脱垂、输卵管性不孕症、宫颈机能不全、子宫内膜癌、宫颈癌等疑难妇科疾病诊治。专家门诊：每周一全天和周四上午门诊地点：常州市天宁区博爱路26号常州市妇幼保健院1号楼2楼2018年03月26日28332
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梁静主任医师 中日医院 妇产科 卵巢巧克力囊肿学名是卵巢子宫内膜异位囊肿，是具有活性的子宫内膜不在子宫里待着反而跑到卵巢上形成的囊肿。正常的子宫内膜应该在子宫腔里，受体内激素变化影响，每次来月经时内膜就会脱落出血，月经停止内膜再慢慢长起来，周而复始。而跑到卵巢上的子宫内膜也是有活性的，也会受激素的影响周期性的出血。正常月经出血会从阴道流出去，但是跑到卵巢上的子宫内膜出血，没有办法正常的流出去，只能形成一个血包，也就是巧克力囊肿。这个血包中的血流不出去，只能靠自己慢慢吸收，但吸收速度比较慢，可能血包刚缩小一点点，下次月经又来了，再次出血，囊肿就这样越长越大。囊肿长大到一定程度，就会破裂，破裂后囊肿还会在卵巢上重新生长，而且子宫内膜碎片还可能会分布到盆腔内的各个器官（如肠管、输尿管）重新生长，治疗起来会非常麻烦。所以，得了卵巢巧克力囊肿的患者，一定要积极配合医生的治疗，避免这种复杂情况的出现。本文系梁静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月01日15570
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杜欣主任医师 湖北省妇幼保健院 妇科 卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）你问我答 1.问：巧克力囊肿是吃多了巧克力得的吗？ 答：当然不是，是因为囊肿里的液体形似巧克力液而得名。 2.为什么我会得这种病，别人不得？ 答：病因不明，主流的学说是经血倒流学说，就是说月经血从宫腔经输卵管流入盆腹腔，脱落的内膜随经血在盆腹腔种植，逐渐引起病症。种植在卵巢，每个月异位到卵巢的内膜引起出血，逐渐形成"卵巢巧克力囊肿"。 3.卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症吗？ 答：子宫内膜异位症根据内膜种植部位不同分为：腹膜型内异症、卵巢型内异症、深部浸润型内异症及其它部位内异症。所以卵巢巧克力囊肿也是子宫内膜异位症。 4.吃药可以好吧？ 答：世界上还没有药物能消灭这种囊肿，中药也不行，有些小囊肿绝经后可能会变小。 5.这种病可以手术根治吗？ 答：因为该病是依赖雌激素的，所以切除了卵巢和病变部位，可以达到根治目的。但是对于女人来说，卵巢是性器官，是女性维持生育功能、维护女性性征的重要器官，所以对于年轻女性，该病无法根治。 6.手术影响生孩子吗？ 答：事实上，40%-50%的该病患者是不孕的，手术可以增加患者受孕机会。 7.怎样预防复发呢？ 答：40岁以前可以考虑口服短效避孕药、也可以考虑上宫内孕激素缓释系统，或者促性腺释放激素激动剂注射6月以上。 8.吃避孕药有副作用吗？ 答：口服短效避孕药已发展到第四代，不仅可以避孕、还可以缓解水肿、预防卵巢癌、子宫内膜癌、降低盆腔炎、宫外孕风险等。但是可能会出现恶心、呕吐、不规则出血、乳房胀痛、头痛、头晕等 9.哪些人不能吃口服短效避孕药？ 答：吸烟、肥胖、妇科癌症、长时间不活动、高血压、心脏瓣膜病、有静脉或动脉血栓史或家族史、肝脏肿瘤、严重肝脏疾病、糖尿病等。 10.什么是宫内孕激素缓释系统（曼月乐）？ 答：一种T型绝育环上带有孕激素泵，每天释放0.4ug孕激素，可以抑制子宫内膜生长，起到控制子宫内膜异位症的作用。 11.什么是促性腺释放激素激动剂（GnRHa)？ 答：我们人体月经是由下丘脑、垂体、卵巢轴形成的内分泌轴来控制的，GnRHa通过抑制卵巢功能来降低雌激素来达到类绝经状态，从而控制子宫内膜异位症。由于停药后就可恢复卵巢功能而得以临床应用。 12.曼月乐环有什么副作用？ 答：部分人会上环半年内有不规则阴道少量出血、体重增加、脸上长痤疮等，一般半年后好转。 13.GnRHa有什么副作用？ 答：一般第二个月后会出现潮热、出汗、失眠等更年期症状，可以通过添加少量雌激素来缓解症状，而又不至于引起病变复发。 14.可以只抽吸囊肿而不做手术吗？ 答：对于初发患者，抽吸囊肿不能明确囊肿性质、无法评估病情、而且短期内复发率百分之百，还可能引起盆腔感染等后遗症，不建议初发者只行抽吸囊肿，建议腹腔镜手术。 15、腹腔镜手术有什么好处？ 答：腹腔镜是诊断金标准，诊断同时还可以治疗。 本文系杜欣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月04日9645
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