巧克力囊肿

巧克力囊肿，又称卵巢子宫内膜异位囊肿，是由于异位的子宫内膜在卵巢内生长，随着月经周期而出血，形成存在陈旧性积血的囊肿。囊肿内容物通常呈咖啡色，黏稠如糊状，像巧克力样，因此俗称“卵巢巧克力囊肿”。

多见于 25～45 岁生育年龄妇女，发生率为 10%～15%，近年来，发病率有明显升高趋势。

基本病因

卵巢巧克力囊肿的病因仍未完全阐明，目前有多个学说/猜想，包括：

• 种植学说：即各种原因导致子宫内膜直接种植在子宫外的位置所致，具体包括经血逆流学说、淋巴及静脉播散、医源性种植。其中，经血逆流学说是目前认可的主流学说，即经血经输卵管逆流进入盆腔，种植于卵巢及邻近的盆腔腹膜，引发该病。
• 体腔上皮化生学说：该学说认为由于卵巢表面上皮受到持续卵巢激素或经血或慢性炎症的反复刺激，从而被激活转化为子宫内膜样组织，最终引发该病。
• 诱导学说：该学说是体腔上皮化生学说的延伸，认为未分化的腹膜组织、间充质在一些因素诱导下能够形成子宫内膜异位组织，从而引发该病。
• 遗传因素：有研究发现该病患者一级亲属（这里指母亲、女儿和亲姐妹）的发病风险是无家族史者的 7 倍。
• 免疫与炎症因素：系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病、慢性腹膜炎等均可能与该病有关。
• 其他：环境因素也可能影响着该病的发生，比如二噁英污染。

高危人群

下述人群更容易患巧克力囊肿，需加以注意：

• 育龄期女性。
• 一级亲属中有卵巢巧克力囊肿或其他类型子宫内膜异位症患者的人。
• 合并系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，或存在各种原因引发的慢性腹膜炎的人。
• 长期处于二噁英污染的环境中的人。

患者主要表现为盆腔疼痛、月经异常和不孕，症状特征大多与月经周期密切相关。有 25% 患者无任何症状。

典型症状

• 盆腔疼痛：是主要症状，可表现为痛经、慢性盆腔痛、性交痛及急腹痛。
  痛经：多数患者可有痛经，常为继发性痛经（并非月经初次来潮时就有痛经），并逐渐加重。疼痛有时可放射至会阴部、肛门及大腿。
  慢性盆腔痛：少数患者可出现慢性盆腔痛，在月经期加重。
  性交痛：当巧囊与后陷凹形成致密粘连时可引起深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显。
  急腹痛：囊肿可随着经期囊内压力增大而出现破裂。多次出现的小的囊肿破裂，可造成一过性的下腹部或盆腔深部疼痛。如较大的囊肿出现破裂，囊内液体流入盆腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。
• 月经异常
  患者可出现经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血等月经异常的表现。
• 不孕
  巧克力囊肿的患者可出现不孕。

由于本病的病因尚不明确、多因素起作用，预防作用有限。针对发现的某些高危因素，采取相应的措施，可能减少本病的发生。

• 防止经血逆流：及时诊治可引发经血潴留的一些疾病，如先天性梗阻性生殖道畸形、继发性宫颈粘连、阴道狭窄等等。
• 药物避孕：口服避孕药有助于抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩，从而降低该病风险。
• 防止医源性异位内膜种植：尽量避免多次进行人工流产等宫腔内手术。
• 消除其他可能的影响因素：包括积极治疗系统性红斑狼疮、慢性腹膜炎等来消除免疫与炎症因素；以及远离二噁英污染的环境等。

医生根据典型临床表现（如下腹痛、痛经、不孕），妇科查体（如触摸到下腹部肿物），以及超声、CT、磁共振（MRI）等影像学检查，医生即可初步诊断卵巢巧克力囊肿；腹腔镜探查并活检是确诊该病的标准方法。

• 影像学检查
  超声诊断卵巢巧克力囊肿的敏感性和特异性均较高，能够明确囊肿位置、大小和形态等。
  CT 及磁共振（MRI）对诊断该病和判断病情也有重要意义。
• 血液化验
  常见的有血清癌抗原 125（CA125）和人附睾蛋白 4（HE4），这些指标在卵巢巧克力囊肿的诊断和鉴别诊断中具有一定的参考价值。
• 腹腔镜检查
  是公认的术前诊断卵巢巧克力囊肿的标准方法。不仅可以观察病灶大体形态，还能进行活检。
• 组织病理学检查
  主要是术前腹腔镜检查下活检，以及手术留取标本送检。

卵巢巧克力囊肿的治疗目的是消除病灶、缓解症状、促进生育、防范复发，通常以腹腔镜诊断后手术 + 药物为标准治疗方法；具体治疗方案需根据患者年龄、症状、分期、生育要求及患者意愿而定。

药物治疗

卵巢巧克力囊肿的药物治疗以缓解症状、提高手术疗效、延缓复发为主要目的。临床常见用药如下：

• 非甾体抗炎药：即俗称的止痛药，是一类抗炎、解热、镇痛的药物，可用于缓解病变引起的轻微腹痛或痛经。
• 激素类药物：包括口服避孕药、孕激素、孕激素受体拮抗剂、孕三烯酮、达那唑、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等激素类药物。主要用于术后延缓复发。

手术治疗

卵巢巧克力囊肿的治疗首选手术，手术指征包括：（1）卵巢巧克力囊肿直径 ≥4cm；（2）合并不孕；（3）痛经药物治疗无效。且相比于传统开腹手术，目前多推荐腹腔镜手术。其具体方式如下：

• 保留生育功能的手术：切除病灶、分离粘连，但保留子宫、保留至少一侧或部分卵巢，主要适用于年轻、有生育要求的患者。
• 保留卵巢功能的手术：切除病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢，主要适用于 Ⅲ 或 Ⅳ 期患者、症状明显且无生育要求的 45 岁以下患者。
• 根治性手术：切除病灶、子宫、双侧附件，适用于 45 岁以上重症患者。术后若不服用雌激素，几乎完全不复发。

• 建议以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主，避免吃辛辣刺激性食物。
• 戒烟并且尽量不喝酒。

• 心理疏导：患者通常为育龄期女性，因痛经久治不愈而焦虑、失去信心，因性交痛、不孕而难以启齿等，故心理疏导非常重要。
• 运动锻炼：术后早期活动有助于减轻腹腔内粘连等术后并发症，建议尽早下床活动，具体运动量应结合患者病情、术后恢复情况而定。出院后要注意适当运动，以提高机体抵抗力。
• 性生活：术后 1 个月内禁止性生活，任何时期都应避免在月经期间性生活。
• 个人卫生：要注意个人卫生，保持会阴部清洁，术后 1 个月内避免坐浴。

除行根治性手术（完全切除病灶及子宫、附件）外，其余治疗方法复发率较高。复发率与病情轻重、治疗方法、时间长短相关，一些病情较严重的患者，手术后 5 年复发率可达 40% 以上。

单纯药物治疗复发率远高于手术患者。