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张军辉副主任医师 郑州大学第三附属医院 耳鼻喉科 气管、支气管异物多是由误吸导致，常常在误吸当时出现一过性剧烈枪咳，询问病史比较容易。尽管气管、支气管异物可通过病史、症状、体征及辅助检查等初步诊断，但误诊率仍较高。气管支气管异物在临床上可分为4期：吸入期、安静期、症状期、并发症期。吸入期异物经声门入气管时，即刻出现剧烈呛咳，有的同时可出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门，则可出现声音嘶哑及呼吸困难，严重者发生窒息。如异物进入气管或支气管，除有轻微咳嗽外可无其他症状。安静期异物进入气管、支气管后，停留于某一部位，刺激性减小，此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状，常被忽视，此期长短不定。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗情况而异。因而少数患者呛咳病史不明确、临床表现不典型，多诊断为支气管肺炎或其他呼吸系统疾病，经抗炎对症治疗无效而误诊及延迟治疗。其原因可归纳为以下几点：（1）患者主观原因：① 对年幼儿看管不够，父母不在身边而不知，或者保姆怕承担责任而否定，无法提供明确呛咳病史，应说服患儿及保姆解除顾虑。②婴幼儿不具备单独的语言表达能力，不能提供准确的吸入史，而学龄期儿童不慎误吸异物后由于担心害怕家长训斥而隐瞒病史。③体检时患儿不配合，影响医生对病史的采集和全面系统等检查而导致误诊。（2）客观原因：① 对本病认识不足：基层医务人员由于缺乏临床经验，对本病认识不足，往往将此病误诊为呼吸道急性炎症。② 基层医院诊疗条件有限：在基层医院缺乏有效的诊疗措施，如CT、支气管镜等，无法对该病做出明确诊断。③ 个别医生缺乏责任心，不重视病史的采集，没有详细、全面地询问病史，对起病诱因、发病形成及病情的演变了解不够。对所掌握的临床资料未进行综合分析，注意了并发症而忽视了造成并发症的原因。有的医师仅抓住一两个症状即作出诊断，常忽略了异物史，将突发起病的有吸气性呼吸困难。由于基层医院医生对该病认识不够等原因，导致本病误诊率较高，给患者增加额外负担。④ 疾病本身特点：由于相当一部分患者不能提供明确的异物呛咳史，患儿就诊时的症状、体征缺乏特异性。嵌顿性异物堵塞支气管导致通气不畅或刺激支气管粘膜产生炎症反应， 临床表现为阵发性咳嗽、气喘， 和常见呼吸系统疾病相似而缺乏呛咳等典型症状，易误诊为支气管炎、肺炎等常见病。听诊也因临床医生的技术及经验有所偏差，且异物大多可透X线，无法通过X线检查直接观察，只能根据其所致肺气肿、肺不张的范围以及纵隔在呼吸时的移动情况等间接征象推断异物的存在及位置。通过螺旋CT虽可显示异物，但费用较高，患者大多来自农村，经济条件有限，依从性较差。⑤较小异物对呼吸影响不明显，临床症状轻微，透视未发现纵隔摆动；胸片或胸部CT未见到典型异物表现，如塑料类异物，X线下可透光而不显影。⑥即使行支气管镜检查的患儿仍有误诊的可能，当异物在支气管内停留时间较长以后，局部将会因炎症反应而出现大量的肉芽组织或脓性分泌物，从而掩盖异物，支气管镜下不能直接见到异物。总之，引起小儿气管支气管异物误诊原因很复杂，及时就医是关键，应尽可能到大医院诊治。应大力提高基层医务人员诊疗本病的水平，诊断时特别注意异物史不确切及无典型症状的患儿，胸部X线可作为重要的辅助检查手段。要不断总结经验，尽量减少或避免误诊，使患儿得到及时的诊疗。避免由于误诊导致病人医疗费用的增加及给患者造成的痛苦。本文系张军辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月15日
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