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陈伟副主任医师 哈医大一院 心理科 在门诊呢，几乎每天都能见到一些年轻的女孩儿有自残的行为，呃，经常在手上，用小刀划了很多刀印儿。 呃，同时，这样的女孩儿呢，会脾气很暴躁，冲动，容易烦躁，人际关系处理得不好。 这部分患者呢，经常被误诊为抑郁症。 而这种自残的现象呢，其实是一种心理障碍，很有特征性的一种表现，这个病呢，叫做边缘性人格障碍，这种病是长期的父母的忽视，或者是家庭关系不和睦造成的一种内心中缺乏安全感，这种异常的偏离正常的人格特质。 治疗方面呢，一方面要进行心理治疗，另一方面呢，可以用一些调节情绪的药物两方面双管齐下，而且治疗呢，应该维持在一年左右，因为是一个长期形成的问题也需要长期的治疗，这样才有好的效果。2019年04月13日
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许宝贵主任医师 延庆区精神病医院 精神科 临床上遇到过一个非常有意思的案例，一个15岁的少年，自称“反社会人格”，在学校里欺负同学，在家顶撞父母，偷盗钱财，甚至动手打老师，最终父母以“行为不良”为由，送到门诊来让我帮忙看看。 孩子大喊大叫，却被两个身材魁梧的精神科男护吓到不敢说话，最终在问诊过程中告诉我，自己是因为看了《蝙蝠侠》中的小丑和《神探夏洛克》的主角都是反社会人格，觉得非常迷人帅气，所以才自称反社会人格，做出种种不良表现。 这种现象让人忍俊不禁，但作为医生又有些担忧： 不要再美化人格障碍了！人格障碍不随便能得，也不是那么好治的！判断一个人是否患有人格障碍，是非常困难的，即便是对于我这样30余年经验的精神科医师，也需要一个慎重的过程，而且人格障碍预后较差，可以说是“不治之症”。 很多人看到一些对于各类人格障碍的描述，容易对号入座，觉得这个也像自己，那个也像自己，我从小就和别人不一样，所以也有人格障碍，那你又说这个病预后很差，我是不是没救了？ 怀疑自己患有人格障碍，还有救吗？每次遇到这种问题，都要老生常谈的说一句：精神心理疾病的诊断并非易事，如果大家都能凭在网上看一些文章就能自己诊断治疗，那我们这些精神科医师岂不全都要失业。 一般人格障碍的患者是无法理解自己的异常的，来就医的往往是因为睡眠或情绪方面出了问题。所以如果发现身边的亲人朋友可能患有人格障碍，请尽早就医确诊，进行规范治疗，可以使异常行为有一定程度的改善。 人格障碍是怎么回事？人格（personality）也可以称作个性（character），是一个人固定的行为模式及在日常生活中待人接物的习惯方式。 也可以通俗的讲：人格就是我们给其他人的感觉。 那么人格障碍是什么？顾名思义，就是一个人明显让其他人觉得他不对劲。 这种不对劲是无法掩饰的，从童年、青少年及成年早期就一直持续的，这些患者并非受到重大刺激因而产生了人格改变或应激反应，而是从小到大一直都表现的异于常人。 比如说：我们很熟悉的反社会型人格，从小就待人十分冷酷无情，即便是骨肉亲情，从小也漠不关心。没有内疚感，完全缺乏责任感，无视社会规范和义务，很多患者从小就逃学、说谎、酗酒甚至违法乱纪。 再比如说：回避型人格障碍，从童年时期就表现出与天真烂漫的同龄人不和谐的紧张、提心吊胆、自卑和不安全感，即便身边的生活环境和父母家庭都给予了莫大的帮助，也无法改变患者这种过分的担心。 如何判断一个人有人格障碍？诊断人格障碍，是一个规范的，慎重的过程，需要精神科医师来详细评估，并非老百姓根据几条规则就能判断出来的。 首先要进行临床晤谈，尽可能的多方面采集病史资料，再使用多种问卷和评估方式辅助诊断。人格是长期的稳定的，一般在成年期我们才会做出人格障碍的诊断。 我们需要注意的是，人格障碍患者已经形成了完全异于常人的行为模式，但他们无法理解自身的异常，因而往往在与外界产生冲突后感到痛苦。 在治疗上，我们只能控制异常症状，却无法彻底改变患者的人格结构，对于医生来说，只能祈祷所有的孩子在年幼的时候都被善待，在人格形成过程中被家庭良好引导，最终都有健康的人格。2019年02月15日6786
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 心理治疗多年来似乎是高大上的东西，好像是富人和白领的专利，下里巴人与此无缘。而多数重性精神疾病患者具有经济状况差，社会支持缺乏的特点。十一五至十三五期间，国家686项目和重性精神疾病管理项目中越来越重视心理支持的作用，在各项精神疾病治疗指南也明确指出，患者康复期应当给予心理治疗，对防止患者再次复发作用不容忽视。精神疾病，尤其是精神分裂症、双相障碍患者、物质和酒依赖及滥用等患者是否可以享有心理治疗的权益呢？答案当然是肯定的！笔者结合临床经验，对精神疾病患者心理治疗的必要性和治疗特点给予介绍。1、为什么重性精神疾病患者需要心理治疗？首先我们回顾一下心理治疗的内涵：心理治疗是借助心理学和医学理论和技术，使其异常的认知思维、情感和行为得到纠正和恢复，并使其人格得到合理的发展。患者有权享有心理治疗的权益。那么是否只有白领阶层的人才有心理治疗的需求，或者只有轻的心理问题才能给予 心理治疗呢？当然不能以偏概全，心理治疗在所有精神心理疾患层面都可施展其魅力。就重性疾病而言，一样的也存在心理社会的发病诱因，在治疗后期一样也面临着耻感、受歧视、婚姻受阻、人际交往、社会适应、职业技能缺乏等心理社会问题，更加需要社会和家庭的支持与关爱，而且这种心理治疗和帮助需要更长的时间，对其真正的康复任重道远。举例来说，小霞（化名）是一名多次复发住院的年轻女性，诊断为双相障碍，住院后，我们首先召集精神科医师、心理治疗师、社工师和护士一起讨论，为什么她短短几年内多次复发住院? 调查发现，小霞存在显著的心理不良事件，如丈夫的虐待、直至即将离婚，整个家庭系统支持不够，家人甚至不理解她的疾病，认为是在装，甚至儿子也远离妈妈，单位也不愿让她回去，社区也躲避她，视之为怪人，家人觉得小霞是他们的耻辱，在这种情况下，小霞得不到任何心理和现实的支持帮助，自暴自弃，放弃服药和随访，加之最近离婚的心理应激，情绪波动明显，甚至一度轻生。这些都是显而易见的导致复发和治疗依从性差的心理应激因素，却被家属甚至医师忽略了，出院后更是缺乏后续的心理支持和随访，对家属的心理健康教育也不充足。我们针对小霞的情况，治疗小组明确治疗路径，对家属和患者分别给予持续的心理治疗，同时积极联系妇联和社区，提供有效的帮助，保障了小霞最终康复出院，并一直能坚持随访，而且找到了工作。这些治疗前和治疗后的社会-家庭-心理因素以及职业技能、社会适应和人际能力的训练是心理治疗的重点，是患者综合康复的积极保障。2、什么时候给予心理治疗？有的家属在患者急性期，非常着急，马上要求医师开展心理治疗，恨不能次日病情就好转。家属心情可以理解，但心理治疗也非一概而论，也是有选择性和时限性的。在疾病早期，主要针对一些个性偏移、人际关系问题、适应障碍、学业和工作能力等给予心理治疗，对一些早期出现的精神病症状如猜疑、牵连观念等也可以通过某种心理治疗得到缓解，在急性期和严重期，一般不主张也没有意义进行心理治疗，大多在稳定期或康复阶段，针对特异性问题开展心理治疗，更有针对性和临床意义。如患者稳定后的耻感问题、人际退缩、适应不良等问题是心理治疗靶目标，通过数周的个体或小组治疗，很有成效，增加了患者的治疗依从性，为踏上社会和工作提供保障。3、何种心理治疗有效？目前国内外心理治疗流派纷杂，多达上百种，临床经常使用的如认知行为治疗，精神分析、家庭治疗等是比较有效的和值得推荐的心理治疗模式，但这些治疗也有其缺陷，对于思维认知和情绪缓解较为有效，但对于感知和情绪自我觉察、社会适应、人际互动以及认知改建等综合模式的改善，似乎都泛善可陈，存在不足。笔者在美国接触到这种社会认知与互动整合心理治疗模式是目前美国乃至国际上比较推崇和有效的小组心理治疗模式，在耶鲁大学、哥伦比亚大学等多所著名院校和临床医学中心广泛应用，中远期效果斐然！适用于精神分裂症、双相障碍、抑郁症、强迫症、酒精和物质滥用、儿童行为和情绪障碍、癌症患者等多种疾病的康复治疗。幸运的是，我们的治疗团队在2016年初就已经开展了这项综合治疗模式，目前的研究结果和临床效果不错，得到很多患者和家属的认可，也进一步增强了我们积极推广和开展这项心理治疗新模式的信心，衷心希望能够造福患者和家属。本文系张勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月12日9502
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崔立谦副主任医师 中山一院 临床心理科 在我们的日常生活中，有时会遇到个别脾气古怪的青少年。凡事与众不同，难与他人相处。例如性格上内向孤僻、敏感多疑、以自我为中心、情绪不稳定、追求完美、过度紧张焦虑等，我们通常认为他们是脾气不好的孩子。在青少年期，脾气古怪的人可以通过心理治疗加以矫正，但是如果得不到及时矫正，到成人期就可能发展为一种叫做“人格障碍”的精神障碍。人格障碍一旦形成就难以改变，但是对18岁以下的青少年来说，人格有较大的可塑性，即出现人格偏离的青少年可以通过家庭、学校教育、医疗干预等措施得到极大的改善。所以医学上对18岁以前的青少年的人格问题不诊断为人格障碍，常用品行或行为、情绪障碍来诊断。人格障碍分很多种类，常见的一种是偏执性人格障碍，最主要的特征是对他人普遍的不信任和猜疑。对周围的人或事物敏感、多疑、心胸狭窄、容易害羞、自尊心过强，对他人对自己的“忽视”满怀怨恨，人际关系往往反应过度，有时产生牵连观念；经常无端怀疑别人要伤害、欺骗或利用自己，或认为有针对自己的阴谋，对别人善意的举动做歪曲的理解，总认为他人不怀好意，怀疑他人的真诚，警视四周；遇到挫折或失败时，易于埋怨、怪罪他人，推诿客观，将自己的失败归咎于他人，不从自身寻找主观原因，容易与他人发生争辩、对抗；常有病理性嫉妒观念，怀疑配偶和情侣的忠诚，限制对方和异性的交往或表现出极大的不快；易于记恨，对自认为受到轻视、不公平待遇等耿耿于怀，引起强烈的敌意和报复心；易感委屈；自负、自我评价过高，对他人的过错不能宽容，给人以“得理不饶人”．的感觉，固执地追求不合理的利益或权力；忽视或不相信与其想法不符的客观证据，因而很难改变病人的想法。人格障碍的治疗效果总体而言是有限的，预后效果欠佳：人格障碍的结局，有些患者随年龄增长，有逐渐趋向缓和的倾向。人格障碍的病程不一致，约l／3发生社会退缩和不断增长的异常情况；1/3在适应环境能力方面有轻度改善；1/3的精神活动仍有部分受损。有下列情况者预后相对良好：既往在学校学习成绩良好者；既往工作和人际关系良好者；伴有情感体验能力者；参与其所属社区各项活动者。2013年06月05日12698
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曾亮副主任医师 广东省中医院 心身疾病科 老师： 您好。我今年70多岁了，老伴因病卧床多年，几年前去世了。有一个儿子，今年已经38岁，可能因为从小家庭环境不好，造成他孤僻、脾气暴躁的性格，而且一直都没有找工作。以前我和老伴都尽量迁就他，但最近3、4年，他的脾气变得更加反复无常，还容易因为一点小事乱打人。还经常逼我把房产证、财物交出来，有一次我实在受不了了，就报警求助，但问题依然没有解决，每次我想尝试与儿子好好沟通，但他还是照样会乱发脾气乱打人，我真的觉得很无助，不知道儿子是不是患上什么心理疾病，也不知道该如何和儿子相处。回复：您好。从您的描述来看，您的儿子情绪暴躁，行为冲动，不能自控，做事不考虑后果，如果从小时候或青少年就已经有这种现象的话，可能就存在着一定的人格问题，严重的话需要注意排除边缘型人格障碍。我们所说的人格指的是个人固有行为模式在日常生活中待人处事的方式。人格是在个体发育中逐渐形成，在6岁以前，有较大的可塑性，家庭环境与教育对人格影响较大，人格一经成熟定型，又有较强的稳定性。人格障碍是指不可改变的严重社会适应不良模式，并导致了社会适应功能明显减弱或主观上的苦恼，或使其他人也遭受痛苦，其结果是给个人与社会造成不良后果。人格障碍通常起始于童年，青少年或成年早期，并持续至一生，部分人格障碍在成年后可有所缓和。对于您儿子的这种情况，考虑到他现在已是一个成年了，已经有自己的思维方式和行为模式，您对他的影响已经是较难改变他了，建议您最好还是要带他到当地的精神心理专科就诊，先明确诊断，看究竟是边缘型人格障碍，还是由于某些原因导致的情绪障碍，由医生判断需不需要药物来治疗，必要时可能还需要配合心理治疗。如果您的儿子不肯就诊，而您又很难跟您的儿子沟通，您可以借助您周围人的力量，如：您儿子的好朋友或他比较信任的长辈，让他们尝试从您儿子的角度去看待问题，理解他情绪暴躁的原因，很多人会对家人发脾气往往是因为他对幼年家庭背景的不满或现实环境的压力等，针对他的原因和目前现状进行讨论，引导和启发他如何面对生活中的压力和挫折，可能会起到事半功倍的效果。另外，在平常的日常生活中要多肯定您儿子的优点，激发他对生活的兴趣，寻找一份压力较小的工作，与社会接轨，这样的话会将他那压抑和愤怒的情绪转移到对生活的追求上，对您、您的儿子都会有帮助。最后，要提醒大家一句，情绪上的问题都不是突然暴发出现的，往往是日积月累，我们除了积极治疗外，还要重视预防，尤其是在儿童和青少年期要形成一个健康的人格，有一个积极乐观向上的心态，这样的话我们就能较为从容地面对我们生活中的各种压力。2012年08月08日4965
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高昕主任医师 天津市安定医院 普通精神科 人格障碍：人格明显偏离正常及根深蒂固的行为模式，可给自己或他人带来痛苦。人格通俗地讲就是性格。性格是稳定的个性心理特征，就是一个人为人办事习惯的特点，如开朗健谈还是沉默寡言，急躁还是温和，争强好胜还是随遇而安，宽容豁达还是斤斤计较。在一定范围内，人是可以有差异的，但是差的太大就是问题，人格障碍就是性格与常人偏离度太大。如暴躁易怒，古怪多疑，偏激固执等。人格障碍的共同特征是：1、成年前或青春期就显现出与他人不同。而且这种异常的人格特征，处于相对稳定状态，没事时似乎好一些，但是一旦遇到什么事，这种性格特征就表现的特别明显，如暴躁易怒，不遵守社会规则，不按常理出牌。2、其性格特点，行为模式明显偏离正常，这种人格明显影响人际关系、工作生活，甚至导致违法犯罪。因为其思维方式偏激固执，不按惯常的逻辑去考虑问题，而且又听不进他人的意见或劝解，所以很难与他人和谐相处，孤僻另类，与人群格格不入，很少有朋友。情绪控制能力下降，易冲动，容易违法犯罪。3、不能从以往的经验中吸取教训。人的成长过程应该是犯错误后，吸取教训，争取不犯或少犯同样的错误，然后逐渐成长和成熟。但是人格障碍者往往是屡犯不改。冷静下来后他也知道这样不好，但是遇事时还是那样冲动。4、有一定童年、幼年时期不良家庭环境纪录。这种不良家庭背景包括：父母经常吵架，单亲家庭，随（外）祖父母长大，自幼溺爱或暴力。每一个人格障碍必定有不良的家庭教育背景。我没有见到过一例在良好的家庭环境下出现的人格障碍。但是不良的家庭环境不一定都出现人格障碍。如在同一个家庭有的孩子有问题有的孩子没问题。因为人格的形成除了与童年的家庭背景有关，还与个人的神经类型或心理素质有关。这还不像孤独谱系障碍（孤独症、阿斯伯格综合征），完全是神经发育问题，与生长环境无关。5、给自己及他人带来痛苦。尽管很多人格障碍者嘴上不说，但是分析其内心非常痛苦，事后他们也后悔，但是遇事还是改不了。没有朋友，得不到他人的理解，常常与人发生冲突，处处碰壁，与社会很难融合，这一切是造成内心痛苦的原因。由于这种性格特征，影响其社会功能，不能正常的学习、工作、恋爱、结婚。周围人特别是家人为此很是痛苦。这种人往往是麻烦制造者。6、难以治疗和矫正。俗话说江山易改，本性难移。对于这种状况，没有有效的药物可以治疗，丙戊酸钠等情感稳定剂或许可能有些作用，但也收效甚微。心理治疗的前提是当事者原因配合，主动要求，但人格障碍者往往不能正确认识自己的问题，因此也没有很好的办法矫正。7、人格障碍因不属于精神疾病，具有完全的法律责任能力，因此如出现违法犯罪行为，依法处理。同时，如本人不同意，他人不可强制住院或门诊治疗。8、人格障碍可分为弱势或强势。强势就是暴躁易怒，容易攻击或危害他人如冲动型人格障碍，或遇事没完没了，死缠烂打如偏执型人格障碍。但也有的不招惹他人，外人看来很老实，不爱说话，不善与人交际。独处，不上班，因接班不与外界交往，有的只跟父母有关系不融洽，这就是弱势人格障碍。常见人格障碍的类型1、偏执型人格障碍，特点是偏激固执，遇事纠缠不休，反复诉讼，而且意志坚强，令他人难以接受，可能成为麻烦制造者。2、分裂样人格障碍，冷漠、孤僻、多疑，人际关系差。3、反社会型人格障碍：牢骚、抱怨、对社会和他人不满，违法犯罪风险高。4、冲动型人格障碍：暴躁易怒，易冲动，情绪控制能力差，有违法犯罪风险。5、表演型人格障碍：女性多见，好显示自己，高度自我中心，过分情绪化，但热情持续性差，对他人影响小。6、强迫型人格障碍：刻板、认真、容墨守成规，过度追求完美但又达不到目标，痛苦程度高。人格障碍，是介于正常人和精神病之间的行为特征，即患者既不是“正常人”，又不能算是“精神病”。但由于某些类型的人格障碍似乎于一些精神疾病的发生有一定联系，而某些精神病如精神分裂症、躁狂抑郁症的早期可有人格方面的改变，因此人格障碍也应是精神病学研究的范畴。从临床工作中发现，近年来人格障碍的发病率明显提高的趋势，这与现行独生子女政策有关。人格障碍的形成与幼年时的家庭不良教育密切相关，如过分溺爱或暴力。在人格障碍中单亲家庭远高于双亲家庭。在这种不良的家庭背景下培养出来的人格障碍的分型多为反社会性及冲动型人格障碍。这些人的行为特征是：极端自私，办事不考虑他人的利益、社会规范及道德，脾气暴躁，易冲动，行为不计后果，只要不按我的要求办，就用拳头说话，如找父母要钱挥霍，只要不给就殴打父母。而且这种人特别容易记仇、好斗、报复心理强，一点小事纠缠不休，一般亲属也不愿意招惹这样的人。在社会上这种行为模式也容易给他人造成危害。这些人事后也有后悔之意，但很快就淡忘了，再遇到事，还是那样。一旦形成人格障碍，很难矫正。药物治疗收效甚微，心理治疗因为病人不配合疗效不明显。社会约束对人格障碍几乎是一个空白，相关的法律规定，因人格障碍有完全刑事责任能力，故这样的人不可强制住院（除非病人愿意自己住院治疗，但这种情况极少），他没犯法，不可以法律制裁，又不能强制住院。打的父母满地找牙，没有人能奈何（当然如果有违法犯罪行为完全负法律责任）。此时父母的处境非常艰难，祈求医生强制收病人住院，他们常常说的一句话是，你们不收他住院，我们弄回去怎么办啊？（可是医生也不能违法强制收这样的病人住院），看到家属那种无奈，欲哭无泪，医生也是爱莫能助。所以，奉劝那些正在溺爱孩子的父母们，你们要改一改，千万不要把孩子培养成那样的人，否则毁了他一生，你们的将来也远离幸福。或打算离婚的夫妻，你们要考虑到一点，你的孩子成为人格障碍的可能要比正常人群高得多。2012年02月13日11588
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余金龙副主任医师 广医一院 临床心理科 3个月前，我主持一个多家医院医生参加的疑难病例讨论会，那次讨论意见很不一致，诊断较多的是双相障碍，其次是精神分裂症，还有诊断抑郁症的，最后我诊断是边缘型人格障碍，并简要介绍了边缘型人格障碍心理治疗的要点。 该疑难病例是由广州市脑科医院的一位主任介绍的，前晚我又主持病例讨论会，该主任提出再讨论这个病例，上次讨论后，加强了相关的心理治疗，病情基本稳定下来了，再讨论的主要目的是下一步的心理治疗计划。 该病例的临床特点可用三个字来概括：不稳定。病情不稳定，情感不稳定，疗效不稳定，易受周围环境心理因素的影响，妈妈的一句话就可导致其出现明显的抑郁状态；症状不稳定，有时分裂，有时抑郁，有时双相躁狂，有时焦虑强迫，都不是很典型，有时多种症状混合在一起；人际关系不稳定，工作不稳定；对自我的认识不稳定，时有悲观想死。 体会：对临床上曾被多个医生下过多个诊断的病例，所谓“四不像”的病例，疗效又不理想，这时医生要意识到：人格障碍可能才是主要的、基础性的诊断。 关于边缘型人格障碍的诊断，可参考我这篇文章：边缘性人格障碍的临床特征。 目前，边缘型人格障碍病例的识别诊断率仍很低，上周我们医学院的领导介绍一位女士来看病，我诊断她是边缘型人格障碍，之前已诊治多年，有诊断抑郁症的，有诊断双相障碍的，就是没有一个医生想到她是边缘型人格障碍。 也主要因为这个病，她与丈夫已分居多年，她父母也是离婚的，离婚是因为父亲有外遇。她现在跟妈妈一起住，她长得很漂亮，皮肤很白，只是手臂上有多条自伤自杀时留下的疤痕。 她是学计算机的，谁要是成为她的好朋友，她就会很快破译对方的邮箱密码，然后对方就会很生气跟她分手或疏远。她说，她并不想知道对方的秘密，只是很享受破译之后的快感。这其实是反映了她内心怕被抛弃，缺乏安全感，其后果却是次次被抛弃，处于强迫性重复状态。 关于强迫性重复的概念，可参考我这篇文章：强迫性重复。（余金龙）注：以上个人临床观点，都未必正确，仅供参考，患者和家属不可据此擅自调整原有诊治方案。2011年09月04日9359
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