人工关节置换术

肿瘤型人工关节置换术后翻修北京大学第一医院骨肿瘤科燕太强2024.2.16肿瘤型人工关节假体重建可恢复肢体骨骼的连续性并有较好的关节功能，在肢体肿瘤切除后大段骨缺损重建中的优势毋庸置疑。最常见的部位，

您好！我是北京积水潭医院唐浩医生。“我的人工关节到底能用多久？”，“怎样才能让人工关节用的时间更长一些？”，是每一个关节置换患者都会问我的重要问题。对每一位患者朋友来说，从经济、时间、身体上，关节置换都是一个重大决策，我们目标是实现可以良好使用几十年的膝关节，但是失败的膝关节置换就会需要进行二次翻修手术，而翻修术后的效果通常不如初次置换那么令人满意。然而，对这一问题却无法给每一个特定患者确切的答案，这是因为人工关节的寿命受到多方面因素的影响。如果没有导致关节早期失败的因素，例如感染、不稳定、脱位、骨折等，人工关节的远期寿命主要取决于关节的磨损速度。这就像汽车轮胎一样，随着时间延长、运行公里数增加，必然会产生轮胎表面的磨损，直至轮胎损坏。人工膝关节磨损的原因膝关节假体是由金属与聚乙烯材料制成，这些在运动中相接触的材料会不可避免的产生划痕、氧化、剥脱，进而逐渐磨损。对于患者来说，在正规医院进行初次置换术，获得良好的初次手术效果，对于延长人工膝关节的寿命，是非常重要的。大多数患者都知道膝关节假体会在使用中产生磨损，但是膝关节的磨损速度跟很多因素相关，以下我们逐一进行介绍。要向延长假体使用寿命，首要的因素是要避免并发症的发生，因为一旦发生了严重并发症，就需要进行二次翻修手术。这就类似买一辆好车，需要避免交通事故才能开的久的道理一样。我们患者朋友可预防的术后并发症，主要包括两项：假体周围感染、假体周围骨折。如何预防假体周围感染？假体周围感染是由于在人工关节表面出现了细菌定植，形成了关节化脓。术后远期假体感染的发生绝大多数不是关节外伤引起的创伤性感染，而是由于其他部位的感染，引起了细菌入血，从而使得细菌在全身循环，由于人工关节本身没有免疫力，特别容易导致细菌定植在人工关节引起假体周围感染。因此，任何其他部位的感染，都是需要预防的高风险因素。例如，拔牙等口腔科侵入性治疗、呼吸道感染、皮肤感染、脚气、痔疮等；这些操作或者其他部位感染发生时，需要使用2-3天抗生素，来预防细菌随血液循环进入关节腔。常选用的抗生素是广谱杀菌的二代头孢菌素，例如头孢呋辛。如何预防假体周围骨折？首先是避免术后外伤，例如跌倒、车祸、高处坠落、碰撞等外伤的因素。其次是防治骨质疏松。严重骨质疏松的患者，在平地跌倒都可能造成骨折。通过日常规律锻炼、口服药物等方法，可以提高骨的强度，并有效减少假体周围骨折的风险。多少岁对膝关节置换来说是年轻？我们通常认为＜50岁为膝关节置换的年轻患者。年轻患者的活动量更大，理论上对于假体造成的磨损更快，小于50岁的患者在未来进行二次翻修手术的可能性会增加。文献表明，＜50岁患者的全膝关节置换假体20年生存率约为75%-80%。虽然如此，有绝对适应症的年轻患者，我们也积极主张进行手术重建，因为大部分年轻患者（70-80%）通过一次手术可获得20年以上的高质量生活。这20年的健康生活和工作能力，对于个人、家庭、亲人来说都是极其宝贵的。如果忍耐20年，不仅会在人生的青壮年关键时期生活质量、经济收入都会受到极大损失，您的关节病变也会变得极其严重，导致手术费用成倍上涨，置换手术的效果也常常不理想。研究表明，肥胖患者膝关节假体的使用寿命越短。多少体重算肥胖呢？世界卫生组织用体重指数（Bodymassindex，BMI）来定义肥胖，BMI=体重（公斤）÷身高（米）的平方。研究表明，当体重指数超过30时，膝关节假体的使用寿命会明显缩短。因此，维持合适的体重对于延长假体的寿命来说至关重要。适量的运动对于维持膝关节假体的健康非常有帮助。通常推荐患者进行免负重的体育锻炼，例如游泳、自行车等等，既促进了关节功能康复，又控制了体重。正常的日常生活，例如走路、上下楼梯，不会影响假体使用寿命。而过度的活动会造成膝关节假体应力过大，带来聚乙烯假体的磨损。随着人们越来越多的重视体育运动，很多患者问术后是否能恢复体育锻炼？我们的回答是，恢复健康运动生活恰恰是我们进行关节重建的目的之一，同时，适当运动可以帮我们控制体重，延长假体的使用寿命。因此，适度运动对于维持关节功能、促进康复是有极大好处的，不需要进行限制。那哪些术后运动是推荐的呢？我们的原则是选择可以促进关节活动，同时减少关节负重的运动，最佳的运动是游泳、骑自行车等。很多患者朋友说我不会游泳、骑车怎么办？那么其他低强度运动例如跳广场舞、慢跑、高尔夫球等，对于恢复关节功能也非常好，不会造成膝关节假体失败。而对于高强度体育运动，例如马拉松长跑、竞技性足球、滑雪、篮球比赛等，患者则应听取手术医生的意见进行综合判断。医生会根据术中膝关节的稳定性的不同，选择合适患者的关节假体。根据假体结构对膝关节活动的限制程度，人工膝关节假体可以分为表面置换假体、半限制性假体以及铰链型膝关节假体。表面置换型假体根据是否保留后交叉韧带，又分为后交叉韧带保留性、后交叉韧带替代型两大主流设计。大多数初次膝关节置换术使用表面置换型假体即可完成，半限制性、铰链型假体是在膝关节周围韧带存在严重缺损，或关节存在严重畸形，不能实现关节软组织平衡的情况下才需要使用。限制程度越高，假体在活动中所承受的应力越大，越容易出现磨损、松动等问题。因此，使用髁限制型假体、铰链型的患者更应该避免增加关节内应力的剧烈活动。假体的材料、制作工艺是对假体的磨损速度存在显著影响的。所有人工膝关节假体都包括股骨假体和胫骨侧平台两部分，其中股骨侧为钴铬钼合金材料，胫骨侧为金属平台上放置的聚乙烯垫片材料。聚乙烯材料用于人工膝关节胫骨垫片已有超过40年历史，成为膝关节置换的标准工艺。近年来，添加维生素E等抗氧化剂的聚乙烯逐渐应用，具有降低聚乙烯磨损的作用。股骨侧的金属表面抛光度对于磨损有很大影响。尽管陶瓷界面在髋关节置换中已得到广泛应用，但在膝关节置换中，由于股骨假体厚度限制，陶瓷的脆性使其尚不能替代金属材料。氧化锆处理的金属表面是在钴铬钼合金的表面形成一层氧化锆的硬化层，这样不仅保持了金属假体的柔韧性，同时获得了类似陶瓷材料的耐磨性能，是很有前景的膝关节假体摩擦界面。

上楼梯（1）第一步：双手撑住拐杖，将身体的重量放在健腿和手上，站在台阶前方。（2）第二步：将身体重量移到健侧，将双拐移动到台阶上；（3）第三步：双拐撑住身体重量后健侧脚移动到台阶上，患肢跟上后站稳，再

下肢术后，患者往往需要借助拐杖或助行器活动。手术后早期，患肢不能负重，否则会造成骨的移位或者内固定的松动甚至断裂。一定的恢复期后，可以部分负重，也就是患肢可以踩一部分重量，这样不仅可以促进骨的愈合也可以有效的预防肌肉萎缩。但是，使用助行器或者拐杖可不是一件简单的事。使用不当会造成不良后果，轻者会延缓康复，不利于步态恢复，严重者甚至会造成不必要的损伤。因此，术后科学使用拐杖至关重要，最好能在手术前就进行必要的锻炼。助行器使用：身体自然站立，抬头挺胸，双手自然下垂在身体的两侧，调节助行器下端的按钮，保持手柄高度大约与手腕齐平。这时如果您把手放在助行器的手柄上，肘关节弯曲的角度应该会使手感觉舒服，大约为150-160度。放置助行器的位置：开始起步或者停下时应该保持身体在助行器的框架里，保持您的双脚脚后跟与助行器后腿在一条直线上。切忌把助行器放得太前或者太后术后不负重—助行器使用（1）第一步：请您站在助行器的框架内的合适位置，双手扶住助行器，将身体的重量放在健腿（没有做手术的腿）和手上；患肢脚向后抬起离开地面。（2）第二步：将体重完全转移到未手术侧，将助行器前移20公分左右。（3）第三步：将重心前移到手腕，利用助行器支撑身体重量。然后迈出健肢（手术侧的脚始终向后抬起悬空），站稳后再重复上述步骤。（4）行走时眼睛应平视前方，家属应在后方保护。步伐不宜太大，太过向前容易重心不稳而跌倒。术后不负重--双拐使用（1）第一步：双手扶住双拐手柄，将身体的重量放在健腿（没有做手术的腿）和手上；患肢脚向后抬起离开地面。（2）第二步：将体重完全转移到未手术侧，将助双拐前移20公分左右。（3）第三步：将重心前移到手腕，利用双拐来支撑身体重量。然后迈出健肢（手术侧的脚始终向后抬起悬空），站稳后再重复上述步骤。（4）行走时眼睛应平视前方，家属应在后方保护。步伐不宜太大，太过向前容易重心不稳而跌倒。部分负重-助行器使用（1）第一步：站在助行器的框架内的合适位置，双手扶住助行器手柄，将身体的大部分重量放在健腿（没有做手术的腿）和助行器上，患者部分负重（2）第二步：将体重转移到未手术侧，助行器和患肢同时前移20公分左右；（3）第三步：将重心前移到手腕，利用助行器来支撑身体大部分重量，患肢支撑部分身体重量。然后移动健肢到超过患肢水平，站稳后再重复上述步骤。部分负重--双拐使用（1）第一步：双手扶住双拐手柄，将身体的主要重量放在健腿（没有做手术的腿）和手上；患肢部分负重。（2）第二步：将体重转移到未手术侧，将助双拐前移和患肢20公分左右。（3）第三步：将重心前移到手腕和患肢，利用双拐来支撑身体大部分重量，患肢部分负重。然后迈出健肢并超过患肢，站稳后再重复上述步骤。单拐行走--（1）第一步：拐杖放在健侧，身体重量主要支撑于健侧下肢和拐杖，患肢可部分负重；（2）第二步：将身体的重量放在健腿，拐杖和患肢同时向前移动；（3）第三步：将重心前移到手腕，同时患肢部分负重。然后移动健肢向前，并超过患肢与拐杖的水平，重复上述步骤不断向前。需要注意的是，单拐行走时，患者容易身体过度倾斜，应尽量保持身体中立。身体重量的健肢上不等于身体倾斜向健侧。

踝泵锻炼是指通过踝关节屈伸或者环绕运动，起到像泵一样的作用，促进下肢血液循环和淋巴回流，可以有效预防下肢深静脉血栓形成。踝泵运动是下肢手术尤其髋膝关节术后早期康复的重要内容，在髋、膝关节置换术以及各种髋膝截骨矫形术后第一天就可以开始进行。具体方法如下：平卧位或坐位，下肢伸展，肌肉放松，缓慢勾起脚尖，脚尖朝向自己，最大限度保持5到10秒，然后脚尖缓慢下压至最大限度，保持5到10秒再放松，这样为一个动作循环，一组可以进行10-20个循环。也可以把踝关节的伸屈动作变成做360°环绕，爆出最大幅度动作，再反向环绕。

一、什么是单髁置换人们的膝关节分为三大部分，包括内侧间室、外侧间室、髌股间室。虽然膝关节疾病会累及任意一个间室或者全部累及，但是其实很多骨性关节炎患者累及范围以内侧间室为主。对于这部分患者，其实仅需要进行内侧间室的置换手术，就可以获得满意的临床效果，也就是膝关节单髁置换术。二、单髁置换适应症i.膝关节退变以内侧间室为主，可以合并髌股关节退变、前交叉韧带损伤。ii.非炎性关节炎，比如骨性关节炎、创伤性关节炎。例如类风湿性关节炎、银屑病性关节炎、痛风性关节炎等是不适合做单髁置换的，因为这些疾病导致的关节炎，往往是累及三间室。iii.一般来说，膝内翻＜15°，屈曲挛缩小于15°。三、单髁置换优势膝关节单髁置换术实现了中晚期膝关节疾病的微创化治疗。和全膝置换术相比，单髁置换仅仅对已经磨损的内侧间室软骨、半月板进行手术操作、替代，也就是“原拆原建”，不破坏膝关节髌股关节、外侧间室，保留膝关节本身的全部韧带。手术创伤小、感染率低、住院时间短、安全性高是单髁置换术的优点。单髁置换术后康复更快，术后第二天就可以开始自行站立行走，很多不需要助行器的辅助。四、总结：单髁置换术是个微创关节置换手术，适合很多人，但并不适合所有人。医生需要结合患者症状、体征、影像改变，还有患者基础身体条件、年龄、诉求进行综合评估。对于适合的患者，单髁置换是膝关节病患者的福音。

目前第二轮国家集采年度的进口关节额度已用完（2024年1月），我院还剩余各个国产主流厂家的产品，可供使用。如患友们希望使用进口关节，可考虑北医三院医联体医院（德尔康尼骨科医院）或者北京大学国际医院，产品包括：进口全陶瓷髋关节，进口黑晶膝关节（施乐辉），我会在这两家医院定期手术。