人工关节置换术

肿瘤型人工关节置换术后翻修北京大学第一医院骨肿瘤科燕太强2024.2.16肿瘤型人工关节假体重建可恢复肢体骨骼的连续性并有较好的关节功能，在肢体肿瘤切除后大段骨缺损重建中的优势毋庸置疑。最常见的部位，如股骨远端和胫骨近端假体的20年和15年生存率也分别达到68%和70%。尽管假体设计和材料不断改进，但术后仍不可避免地出现诸多机械性和/或非机械性并发症。国际保肢学会(ISOLS)和Henderson等学者推荐将肿瘤型假体失败分为五型：I型：软组织失败（肌腱断裂和假体不稳定、伤口无菌性延迟愈合）II型：无菌性松动III型：机械性失败（假体折断及假体周围骨折等）IV型：假体周围感染(Periprostheticjointinfection,PJI)V型：肿瘤局部复发还有文献中将儿童假体置换后肢体不等长超过2cm定为VI型。目前肢体恶性肿瘤保肢早已成主流，且肿瘤假体是最常用的重建方法。随着时间的延长，综合治疗使得越来越多的恶性肿瘤患者得以治愈，假体可能出现上述并发症的几率也大大增加，以II型（假体松动）和IV型（假体感染）为最多见。在临床实践过程中，我们团队对假体翻修也积累了丰富的经验，提出来新的理念并创新了治疗手段，假体翻修已成为我们团队的一大临床特色。第一篇从假体感染翻修开始分享，旨在更好地预防和处理肿瘤假体感染。第一篇肿瘤假体感染翻修1、前言假体感染为假体置换后灾难性并发症，患肢要求长期制动，自主活动受限，连续几周或月余的静脉抗生素滴注，辅助治疗延迟。不但给患者身心造成创伤，也加大了患者和社会医疗系统的经济负担。普通髋、膝关节置换术后的假体感染发生率为0.5%～2%，而肿瘤假体术后感染率为5%~25%，同时感染也是最终导致保肢失败或截肢（20%）的主要原因。一项包含230例恶性骨肿瘤患者的针对肿瘤假体的长期随访研究，平均随访29.4（25～43）年，假体感染的风险每年维持在1%左右的增长速度，五年的感染率为10%，十年为16%，20年为22%以及30年为27%的感染率。感染的假体需要再次手术治疗的次数平均为4.6次（2～11次），而未感染的假体为2.1（1～9）次。最常见的感染部位为胫骨近端假体(43.3%)，其次为股骨近端（26.9%）和股骨远端（22.5%），肱骨近端罕见。2、假体感染的分类和诊断根据手术和感染诊断的间隔时间长短，PJI分为三类：①早期感染，发生于术后3个月内；②延迟感染，发生于术后3～24个月；③晚期感染，发生于术后24个月后。肿瘤假体周围感染没有特定的诊断标准，其诊断需结合病史、体格检查、血清学以及微生物学结果综合分析得出。当患者符合下列条件之一，可诊断肿瘤型假体周围感染：①形成明确通向假体的窦道或假体外露；②关节腔内穿刺出脓性物质；③微生物培养阳性，或虽然微生物培养阴性但存在明确的临床症状；④术中快速冰冻病理显示每高倍镜视野下平均中性粒细胞计数大于10个。在临床工作中，有些患者尽管未能符合以上诊断标准，但仍可能存在肿瘤型假体周围感染，此时需要临床医师结合相关检查和临床症状做出评估。比如复查X光片时仔细检查平片图像以确定假体周围有无新产生的透光带，这可能是慢性PJI的标志。3、致病菌种类和抗生素应用策略假体周围感染关节液的微生物培养和药敏试验结果对于诊断以及指导治疗至关重要，病原菌的明确可以指导临床使用敏感的抗生素。肿瘤型假体周围感染的病原菌谱复杂，在以往，导致PJI最常见的微生物是凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌（60%～80%），近年来革兰阴性菌如大肠埃希菌及真菌如念珠菌等导致的假体周围感染有所增加，与葡萄球菌导致的假体周围感染相比，在临床特征及诊治上存在较大差异，容易漏诊，是治疗效果不佳的主要原因。当怀疑为非典型病原菌如革兰阴性菌或真菌感染时，应选用合适的培养基，并延长培养2～3周以明确病原菌。二代测序是一种新兴的实验室诊断技术，可以快速识别给定样本中的所有核酸序列，通过将这些序列与现有的微生物数据库中包含的病原体序列进行匹配，从而明确致病菌。二代测序不但可以检测出与细菌培养结果相一致的病原体，还能发现部分细菌培养无法得到的致病菌，极大地提高了PJI细菌的检出率。4、PJI的治疗治疗主要包括保留假体清创术、Ⅰ期翻修、Ⅱ期翻修以及截肢。保留假体清除术成功率低，适应证要求非常严格，文献中也缺乏足够的证据证明对于肿瘤假体感染控制的有效性，仅适用于早期血源性感染或初次假体置换30天以内、鉴定出明确的致病菌和敏感抗生素、感染症状持续时间小于3周，假体固定良好，软组织条件较好的患者。I期翻修是指取出所有异物、清创，同时重新植入新假体。这一手术的成功率同样低于50%，一般较少采用。可能的手术适应证包括：感染症状或体征持续时间超过3周；具有充足的骨量；相对较好的软组织条件；病人不能耐受两次手术；对抗生素敏感的细菌感染；术后伤口可以一期闭合。Ⅱ期翻修目前仍然是PJI治疗的金标准，感染的根除率可超过90%。一期去除所有异物，并对可能的感染组织和骨骼进行彻底清创，然后植入抗生素骨水泥spacer，并给予抗生素静脉或口服治疗，待感染控制后，二期再行新假体植入。II期翻修的不足之处在于分期手术及其较长的间隔期会导致相关并发症，增加住院时间、医疗费用以及死亡风险。置入抗生素骨水泥占位器后6～8周的连续随访没有感染迹象，提示局部感染控制，可以计划重新植入假体。国内一般相对保守，3-6个月后再考虑植入假体的居多。截肢应是最后考虑的选择，多见胫骨近端假体感染。骨水泥Spacer植入仍难以控制感染，或伴有进行性加重的败血症体征、耐药菌感染、广泛的骨溶解和软组织条件极差、患者不愿接受多次手术时，可以考虑截肢。5、我们团队的治疗经验和创新发明临床上碰到假体感染的患者，几乎所有患者已经经历了长时间的制动和抗生素治疗，大部分患者伤口部位出现一处窦道或不止一处。首先患者心理建设很重要，要正确面对假体感染的事实，单纯使用抗生素挽救假体的可能性为零，一味地拖下去也只能增加耐药细菌的产生，骨质的丢失和软组织条件变差，还是建议尽快进行假体的取出，骨水泥Spacer置入，等待感染控制进行II期翻修。同时给患者展示既往患者治疗的过程和成功的经验，增加患者接受治疗的信心。II期翻修的第一步为取出感染假体，彻底清创，进行骨水泥Spacer的植入。骨水泥Spacer的制作既往是使用两枚髓内针分别插入股骨和胫骨髓腔，两枚髓内针使用钢丝捆绑后使用骨水泥包裹，制作“钢筋水泥”形式的骨水泥Spacer（如病例1，图B-F）。这种方法术中操作相对比较复杂，费时较长，还有可能出现膝关节的超伸，骨水泥固定前需特别注意下肢力线，术后患者行走需要加用外固定支具。针对这种方法的不足之处，我们创新设计了新的组配式骨水泥间隔器（图），并获得了实用新型发明专利（图），更加实用、方便、膝关节稳定、下肢力线保持、效果可靠，有利于进一步推广使用。根据术中感染组织培养结果，选择敏感性抗生素静脉输用3周，随后利福平加敏感抗生素口服3-6个月。II期翻修使用的假体为达到良好的软组织覆盖，选择可能比原假体小的假体型号，将假体固定柄加长加粗。6、肿瘤假体感染预防这可能是大家更关心的问题。诚然，并不是每一个接受肿瘤假体置换的患者都会出现假体感染，正确的措施来预防假体感染就显得非常重要了。首先，在接受假体置换前，接受化疗的患者一定要在化疗结束后2周左右才考虑手术，正常血象不是靠升白针或促红素、巨和粒等刺激起来的，需要自身的骨髓造血功能确实已经恢复到接近正常，这样身体的免疫力才能维持。第二，检查是否存在牙龈炎/龋齿、皮肤疖/痈、甲沟炎或肛周脓肿等明显感染源。如果存在，在接受手术前一定要先把感染灶消除后再考虑手术。第三、食欲和饮食正常，保证可以满足充分的蛋白质摄入和平衡营养。第四、洗澡，全身皮肤保持清洁。第五、皮肤切口部位不应该有尚未愈合的挫伤、或皮肤破溃、感染。第六、如果肿瘤侵犯皮肤出现溃烂或放疗后肿瘤复发，皮肤瘢痕，弹性差，需要术前告知这种情况假体置换感染的风险增大。第七、如果上述任何一条都不存在，假体置换手术顺利，在日后的使用过程中也需要尽量避免感冒、不洁食物引起胃肠炎的发生、外伤皮肤损伤等。如果出现尽早处理。第八、很多情况下假体感染是找不到确切原因的，如果假体周围不明原因出现红肿热痛，要及时就诊，早期的病原菌诊断，选择敏感抗生素，如果你足够幸运，是有可能保留住假体，避免二次手术的！第九、如果伤口周围窦道已经形成，则建议尽早行骨水泥Spacer旷置术，预防长期使用抗生素增加耐药菌的产生以及假体周围骨质进一步丢失。7、典型病例：病例（1）翻修男性，26岁，左股骨远端肉瘤瘤段截除、假体重建术后10年，间断发热，窦道流脓（A），行清创、取出假体，骨水泥Spacer置入（B、C、D），术后12个月的伤口照片（E）。术后两年骨水泥Spacer（F）及重新置换新假体（G）。病例（2）男性，33岁，多发骨软骨瘤病，右胫骨近端骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤，在外院行胫骨近端假体置换术后1年假体感染，窦道形成，伴股骨远端肿瘤复发（A，B）。清创及抗生素治疗半年后感染无法控制，外院建议截肢。我们成功将感染假体取出，切除肿瘤，并将复发肿瘤切除，使用新型骨水泥间隔器。术后换药伤口干燥（C），一个月后患者伤口愈合良好（D），不扶拐行走，术后X线片（E）及行走视频病例（3）男性，22岁，右股骨近端骨肉瘤术后2年，假体外露，流脓（A），行清创、假体取出、骨水泥Spacer置入术（B），伤口愈合，扶拐行走。病例（4）4）、男性，61岁，右骨盆II区未分化肉瘤切除、假体重建（A），术后2年出现伤口窦道、流脓（B），行清创、取出假体，骨水泥Spacer置入（C），现已术后6年，患者可以扶单拐行走，未再次置换新假体。

您好！我是北京积水潭医院唐浩医生。“我的人工关节到底能用多久？”，“怎样才能让人工关节用的时间更长一些？”，是每一个关节置换患者都会问我的重要问题。对每一位患者朋友来说，从经济、时间、身体上，关节置换

上楼梯（1）第一步：双手撑住拐杖，将身体的重量放在健腿和手上，站在台阶前方。（2）第二步：将身体重量移到健侧，将双拐移动到台阶上；（3）第三步：双拐撑住身体重量后健侧脚移动到台阶上，患肢跟上后站稳，再继续重复上述步骤。下楼梯--（1）第一步：双手撑住拐杖，将身体的重量放在健腿和手上，站稳；（2）第二步：将身体重量移到健侧，将双拐移动到下一个台阶上；双拐撑住身体重量后患侧先移动到下一个台阶（3）第三步：双拐撑住身体重量，患者可部分负重，健侧移动到下一个台阶，站稳后重复上述步骤。建议在可以部分时再上下楼梯，家属应在后方保护，一次上下一个台阶，此动作也可以一侧拄拐杖一侧撑楼梯旁扶手。

下肢术后，患者往往需要借助拐杖或助行器活动。手术后早期，患肢不能负重，否则会造成骨的移位或者内固定的松动甚至断裂。一定的恢复期后，可以部分负重，也就是患肢可以踩一部分重量，这样不仅可以促进骨的愈合也可以有效的预防肌肉萎缩。但是，使用助行器或者拐杖可不是一件简单的事。使用不当会造成不良后果，轻者会延缓康复，不利于步态恢复，严重者甚至会造成不必要的损伤。因此，术后科学使用拐杖至关重要，最好能在手术前就进行必要的锻炼。助行器使用：身体自然站立，抬头挺胸，双手自然下垂在身体的两侧，调节助行器下端的按钮，保持手柄高度大约与手腕齐平。这时如果您把手放在助行器的手柄上，肘关节弯曲的角度应该会使手感觉舒服，大约为150-160度。放置助行器的位置：开始起步或者停下时应该保持身体在助行器的框架里，保持您的双脚脚后跟与助行器后腿在一条直线上。切忌把助行器放得太前或者太后术后不负重—助行器使用（1）第一步：请您站在助行器的框架内的合适位置，双手扶住助行器，将身体的重量放在健腿（没有做手术的腿）和手上；患肢脚向后抬起离开地面。（2）第二步：将体重完全转移到未手术侧，将助行器前移20公分左右。（3）第三步：将重心前移到手腕，利用助行器支撑身体重量。然后迈出健肢（手术侧的脚始终向后抬起悬空），站稳后再重复上述步骤。（4）行走时眼睛应平视前方，家属应在后方保护。步伐不宜太大，太过向前容易重心不稳而跌倒。术后不负重--双拐使用（1）第一步：双手扶住双拐手柄，将身体的重量放在健腿（没有做手术的腿）和手上；患肢脚向后抬起离开地面。（2）第二步：将体重完全转移到未手术侧，将助双拐前移20公分左右。（3）第三步：将重心前移到手腕，利用双拐来支撑身体重量。然后迈出健肢（手术侧的脚始终向后抬起悬空），站稳后再重复上述步骤。（4）行走时眼睛应平视前方，家属应在后方保护。步伐不宜太大，太过向前容易重心不稳而跌倒。部分负重-助行器使用（1）第一步：站在助行器的框架内的合适位置，双手扶住助行器手柄，将身体的大部分重量放在健腿（没有做手术的腿）和助行器上，患者部分负重（2）第二步：将体重转移到未手术侧，助行器和患肢同时前移20公分左右；（3）第三步：将重心前移到手腕，利用助行器来支撑身体大部分重量，患肢支撑部分身体重量。然后移动健肢到超过患肢水平，站稳后再重复上述步骤。部分负重--双拐使用（1）第一步：双手扶住双拐手柄，将身体的主要重量放在健腿（没有做手术的腿）和手上；患肢部分负重。（2）第二步：将体重转移到未手术侧，将助双拐前移和患肢20公分左右。（3）第三步：将重心前移到手腕和患肢，利用双拐来支撑身体大部分重量，患肢部分负重。然后迈出健肢并超过患肢，站稳后再重复上述步骤。单拐行走--（1）第一步：拐杖放在健侧，身体重量主要支撑于健侧下肢和拐杖，患肢可部分负重；（2）第二步：将身体的重量放在健腿，拐杖和患肢同时向前移动；（3）第三步：将重心前移到手腕，同时患肢部分负重。然后移动健肢向前，并超过患肢与拐杖的水平，重复上述步骤不断向前。需要注意的是，单拐行走时，患者容易身体过度倾斜，应尽量保持身体中立。身体重量的健肢上不等于身体倾斜向健侧。

踝泵锻炼是指通过踝关节屈伸或者环绕运动，起到像泵一样的作用，促进下肢血液循环和淋巴回流，可以有效预防下肢深静脉血栓形成。踝泵运动是下肢手术尤其髋膝关节术后早期康复的重要内容，在髋、膝关节置换术以及各种髋膝截骨矫形术后第一天就可以开始进行。具体方法如下：平卧位或坐位，下肢伸展，肌肉放松，缓慢勾起脚尖，脚尖朝向自己，最大限度保持5到10秒，然后脚尖缓慢下压至最大限度，保持5到10秒再放松，这样为一个动作循环，一组可以进行10-20个循环。也可以把踝关节的伸屈动作变成做360°环绕，爆出最大幅度动作，再反向环绕。

一、什么是单髁置换人们的膝关节分为三大部分，包括内侧间室、外侧间室、髌股间室。虽然膝关节疾病会累及任意一个间室或者全部累及，但是其实很多骨性关节炎患者累及范围以内侧间室为主。对于这部分患者，其实仅需要进行内侧间室的置换手术，就可以获得满意的临床效果，也就是膝关节单髁置换术。二、单髁置换适应症i.膝关节退变以内侧间室为主，可以合并髌股关节退变、前交叉韧带损伤。ii.非炎性关节炎，比如骨性关节炎、创伤性关节炎。例如类风湿性关节炎、银屑病性关节炎、痛风性关节炎等是不适合做单髁置换的，因为这些疾病导致的关节炎，往往是累及三间室。iii.一般来说，膝内翻＜15°，屈曲挛缩小于15°。三、单髁置换优势膝关节单髁置换术实现了中晚期膝关节疾病的微创化治疗。和全膝置换术相比，单髁置换仅仅对已经磨损的内侧间室软骨、半月板进行手术操作、替代，也就是“原拆原建”，不破坏膝关节髌股关节、外侧间室，保留膝关节本身的全部韧带。手术创伤小、感染率低、住院时间短、安全性高是单髁置换术的优点。单髁置换术后康复更快，术后第二天就可以开始自行站立行走，很多不需要助行器的辅助。四、总结：单髁置换术是个微创关节置换手术，适合很多人，但并不适合所有人。医生需要结合患者症状、体征、影像改变，还有患者基础身体条件、年龄、诉求进行综合评估。对于适合的患者，单髁置换是膝关节病患者的福音。

目前第二轮国家集采年度的进口关节额度已用完（2024年1月），我院还剩余各个国产主流厂家的产品，可供使用。如患友们希望使用进口关节，可考虑北医三院医联体医院（德尔康尼骨科医院）或者北京大学国际医院，产品包括：进口全陶瓷髋关节，进口黑晶膝关节（施乐辉），我会在这两家医院定期手术。