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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 孕早期肝功转氨酶略偏高有影响吗？ 早孕期，如果孕前肝功不高，然后孕期肝功高的，其实看一看自己的那个，有些人她对叶酸比较敏感，尤其是像比如吃阿拉维的那种，是里边有0.8毫克叶酸的这一部分，有些人他是会影响到抗汞的，他的转氨酶会有高，所以这个时候如果转氨酶高了的话，你可以暂时先把叶酸停了，停了之后过那么两三周或者一个月，然后再复查，很多人就就会正常了。还有一个，其实早孕反应本身也会有感转氨酶高的，就像。 嗯，有些早音反应特别严重的啊，那你查查转氨酶高这种的话，大部分是到20周左右，他这转氨酶就恢复正常了啊，那其他的影响的，像这个饮食方面，比如说有没有吃的太油腻了呀，就家里老吃油炸食品呀，这种也会影响到转氨酶的啊，那我们把饮食方面清淡了啊，另外一个就是还有就是什么冰激凌啊，蛋糕点心这些看着不油，但是它实际上有可能会含那些反向脂肪酸的，这些咱们也别别吃啊，尤其到孕晚期那些那些反应脂肪酸，它会使那个血脂会高的很厉害的啊。2022年07月07日
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 保胎门诊工作中，时常有患者很紧张地问：“医生，我‘爆肝’了，严重吗？”医生：“这个分两种情况：1.若肝病毒正常，肝酶一般在100以内，不需要处理，≥100，则需要口服护肝药物，一般1周内恢复正常。若≥200，需用护肝输液，以求保胎药物的持续应用。同时如果可能，更换对肝功损伤相对小的保胎药。2.若肝病毒异常，即有病毒性肝炎者，要立即查看病毒载量是否有升高趋势，同时看肝功中的胆红素，如果胆红素不高，则一般不是病毒所致，正常护肝就可以；若病毒载量有升高趋势，则需要抗病毒治疗的同时进行常规护肝。”肝脏是人体的重要组织器官，参与机体的代谢、解毒、排泄、凝血等多种生理功能。转氨酶是临床上检测肝功能的常用指标。转氨酶的种类有很多，其中以天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）最为重要。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）在人体内分布较广，按照其浓度多少，依次为肝、心肌、骨骼肌、肾、脑等，因此天门冬氨酸氨基转移酶不能特异性反映肝损伤。丙氨酸氨基转移酶（ALT）主要存在于肝细胞内，主要分布于肝细胞的胞浆中，而天门冬氨酸氨基转移酶（AST）主要分布于线粒体中，临床上各种疾病累及肝脏时均可使转氨酶不同程度升高，因此可用于疾病的诊断及病情的评估。（图片来源：摄图网）转氨酶升高的常见原因有以下几个方面：病毒性肝炎、肝硬化、酒精性与非酒精性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝炎（AIH）、感染性疾病、消化系统疾病也可引起转氨酶升高。其他如高热状态、结缔组织病、糖尿病、妊娠毒血症、甲状腺机能亢进、广泛挤压伤及网状细胞肉瘤等，肝功能受影响转氨酶会有升高；普通感冒，肝功能也会受影响，转氨酶也会升高；那么非病理性因素比如健康的人，劳累过度，熬夜，营养不良，转氨酶也会增高。药物性肝损伤是临床中常见原因：可能引起转氨酶升高的常见药物包括抗生素、抗癫痫药、非甾体抗炎药、他汀类药物、抗结核药、用于HIV的抗逆转录病毒药物、生物制剂以及部分中草药等。根据药物性肝损伤患者转氨酶水平升高特点，主要以3种类型为主，分别是肝细胞损伤、胆汁淤积型肝损伤、混合型肝损伤，由于这类患者临床分型和检查存在困难，因此需要结合病史、用药史详加辨别，避免误诊和漏诊。那么我们现在来分析下面几个病例：1.保胎患者伍女士，27岁，2022年1月11日看诊，谷丙转氨酶195.90U/L↑,谷草转氨酶77.90U/L,空腹血糖5.18mmol/L。诊断：孕15+6W，淋巴细胞功能紊乱，不良妊娠史3次。现病史：孕15+6W，早上空腹抽血时晕厥，心慌出汗，后缓解，自诉昨日来院睡眠差，精神紧张，烦躁。肝功:AST：195.90U/；ALT：77.90U/L。她自妊娠开始每日皮下注射磺达肝癸钠1支，共计42天，期间每隔半个月复查肝功能均在正常范围，现突然出现转氨酶升高是何原因？是否用护肝药物？美国食品和药品管理局（FDA）妊娠期药物安全性分级磺达肝癸钠注射液是B级，磺达肝癸钠注射液不经肝脏代谢，不影响肝功能，皮下给药后，完全快速的被吸收，绝对生物利用度为100%，磺达肝癸钠64-77%被肾脏以原形药物排泄。告知她最近劳累睡眠差，心情紧张，烦躁，是影响肝功能，造成转氨酶一过性的升高病因，经过解释完她便安心，原药物治疗的同时，给予易善复（多烯磷脂酰胆碱胶囊）每次228mg，一日二次口服，加强营养，注意休息，一周天复查肝功能恢复正常。2.闫女士，31岁，复发性流产，于2019年7月8日孕29天就诊。LMP：2019-06-10，于2019-06-26种植冻胚2枚。诊断：早孕（双胎），RSA，ICP(肝内胆汁淤积症)；PTS，DYSIMMUNITY，HHCY，APS（Atypical），HT。患者在保胎期间总胆汁酸增高，如下表：孕期针对总胆汁酸高用药：丁二磺酸腺苷蛋氨酸，熊去氧胆酸，阿拓莫兰针，门冬氨酸钾等。妊娠结局：患者于2020年01月26日，孕33W行剖宫产：大宝3.5斤，二宝3.8斤，评分9分，已经一岁，均身体健康，可爱。小结：妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中晚期特有疾病，此患者早孕期就出现胆汁酸异常，因此，早发现，早诊断，积极治疗妊娠期胆汁淤积症，对改善妊娠结局具有重要意义，另外在妊娠期间，需加强产前监护，并适时终止妊娠，在最大程度上改善妊娠结局。3.保胎患者李女士，复发性流产4次，现孕85天，（自2021年11月15日来院，停经31天）。诊断：早孕，复发性流产。给予贝米肝素钠注射液3500IU皮下注射1支qd，至12月7日肝功能轻微升高，谷丙转氨酶：63.4 U/L,谷草转氨酶：35.1U/L,转氨酶轻微升高，受情绪影响、焦虑、睡眠差肝功能都会有轻微改变，无需药物护肝，注意休息，保持心情愉悦，加强营养，隔一周复查肝功能恢复正常范围。从中医角度讲，肝主疏泄，而大怒会影响肝的运行，造成淤积，进而对肝脏造成损害。在中医看来，“怒伤肝”，肝性喜顺畅豁达，生气导致肝气不畅，肝胆不和，两肋疼痛和肝区疼痛。常见的现象有长色斑，脑细胞衰老加速以及胃溃疡。建议有意识地调整自己的情绪，并学会接受现实，以宽容，平静的心态面对每一天。综上所述，当各种疾病累及肝脏时均可以导致转氨酶升高，要分清主次，是ALT升高为主，还是AST升高为主，以ALT升高为主时多提示肝源性，治疗是以保肝降酶的药物为主；以AST为主时需注意有无其他致病因素，需结合其他临床表现及化验检查，进一步明确诊断，保持乐观心态，积极配合保肝护肝治疗，按时复查肝功能，可以促进身体恢复。 参考文献：1.医会宝肝脏视界2022-01-072.郭静，孙梅.儿童血清转氨酶升高的相关疾病诊断与鉴别诊断[J].临床肝胆病杂志，2015,31（8）:1230-1234.3.YANG YT ,YAN LT,CHEN H, et al. ANexcerpt of ACG clinical guideline: evaluation4.王贞彪，首都医科大学附属北京佑安医院2019-07-31《39问医生》2022年02月07日718
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陈志敏主任医师 郑大一附院 产科 感染HBV孕妇的筛查 我国是乙肝的中高流行区，一般人群中乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率约为6.1%，孕产妇中HBsAg阳性率约为6.3%。在孕妇中普遍筛查HBV感染的血清标志物是实施HBV母婴阻断的第一个环节。我国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目要求所有孕早期孕妇，均应筛查艾滋病、梅毒和乙肝。 HBV感染的病情评估及治疗 HBsAg阳性的孕妇需检测乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（抗-HBe）、HBV DNA水平、肝功能生化指标和上腹部超声，以判断其是否出现肝炎活动及纤维化分期，需特别关注是否存在肝硬化。 （1）若HBV DNA阳性，出现丙氨酸转移酶（ALT）显著异常，≥5×正常值上限（ULN），排除导致ALT升高的其他相关因素（如药物和脂肪肝等），或诊断为肝硬化者，经感染病或肝病专科医生评估及患者知情同意后，建议给予替诺福韦酯（TDF）抗病毒治疗。 （2）若HBV DNA阳性，1×ULN≤ALT＜5×ULN，且总胆红素（TBil）＜2×ULN时可继续观察，如果观察期间ALT≥5×ULN，或TBil≥2×ULN，则按2（1）处理；如果ALT＜1×ULN，则按2（3）处理；如果随访至妊娠24周ALT仍为1×ULN≤ALT＜5×ULN，经患者知情同意后，给予TDF 进行抗病毒治疗。 （3）若HBV DNA阳性，ALT正常、无肝硬化表现，可以暂不治疗，继续观察肝功能情况。在随访期间，如果出现ALT持续升高（ALT≥1×ULN），则根据ALT水平按2（1）或2（2）处理，注意TBil和凝血酶原活动度（PTA）的检查结果，用于判断肝损伤的严重程度。 （4）若HBV DNA低于检测下限，表明患者可能处于非活动期，建议于妊娠24周复查HBV DNA，若仍低于检测下限，则无需干预。 （5）对于出现乙肝活动而需要进行抗病毒治疗的孕妇，治疗药物首选TDF，如果患者存在骨质疏松、肾损伤或肾损伤的危险因素，可选用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）治疗。 HBV感染母婴传播的阻断 对高HBV载量的孕妇在妊娠晚期进行抗病毒，结合新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的接种，能够进一步降低HBV母婴传播发生率，并且不增加胎儿的不良妊娠结局。 经病情评估后肝功能正常的未服用抗病毒药物的孕妇，在妊娠中期（12~24周）检测HBV DNA水平（推荐用高灵敏试剂检测），根据HBV DNA水平，决定是否需要进行抗病毒治疗阻断HBV母婴传播。如果无条件检测HBV DNA定量，可用HBeAg作为其替代指标，HBeAg阳性者给予抗病毒治疗。 （1）若孕妇HBV DNA≥2×105 IU/ml，经知情同意后，可于妊娠28周给予替诺福韦（TDF）进行抗病毒治疗。如果孕妇存在骨质疏松、肾损伤或导致肾损伤的高危因素，或消化道症状严重，可以选择丙酚替诺福韦（TAF）或替比夫定（LdT）。分娩前应复查HBV DNA，以了解抗病毒治疗效果及HBV母婴传播的风险。 （2）若孕妇HBV DNA＜2×105 IU/ml，发生HBV母婴传播的风险低，一般对其新生儿乙肝疫苗+HBIG 免疫即可预防，孕期不需要抗病毒干预。 （3）超过妊娠28周首次就诊的孕妇，若HBV DNA≥2×105 IU/ml，仍建议尽早给予抗病毒干预。 分娩及新生儿护理 1 分娩方式的选择 分娩方式与HBV母婴传播风险没有确切关系，剖宫产并不能降低HBV母婴传播的发生率，故不建议根据HBV DNA水平或HBeAg状态选择分娩方式，应根据产科指征决定分娩方式。 2 新生儿护理 新生儿出生后立即移至复苏台，离开母血污染的环境；彻底清除体表的血液、黏液和羊水；处理脐带前，需再次清理、擦净脐带表面血液等污染物，按操作规程安全断脐。 3 停药时机 妊娠期服用抗病毒药物的母亲的停药时机取决于妊娠期抗病毒治疗的目的： （1）以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后检测HBsAg和HBeAg定量，如果HBsAg和/或HBeAg水平显著下降，提示抗病毒治疗效果良好，可继续抗病毒治疗。如果HBsAg和/或HBeAg水平下降不明显，产后立即停药。 （2）以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后不能停药，应长期抗病毒治疗。 4 婴儿免疫 新生儿免疫接种是阻断HBV母婴传播的最重要的措施，对母亲HBsAg阳性孕妇的新生儿，首剂乙肝疫苗和HBIG的接种时机非常关键。新生儿出生后12小时内应尽快完成乙肝疫苗和HBIG的联合免疫；HBsAg阴性母亲的新生儿应于产后12小时内尽快完成首剂乙肝疫苗接种。 （1）正常产新生儿的免疫接种 ① HBsAg阳性母亲的新生儿：于出生12小时内接种重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，并于1和6月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml； ② HBsAg不详母亲的新生儿：则按母亲HBsAg阳性处理，即于出生12小时内接种重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，同时尽快检测母亲HBsAg，明确母亲是否为HBsAg阳性后，按规范及时为婴儿接种乙肝疫苗； ③ HBsAg阴性母亲的新生儿：于出生12小时内接种重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并于1和6月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。 （2）低体质量儿（＜2000 g）或早产儿（＜妊娠37周）的免疫接种 ① HBsAg阳性母亲的低体质量儿或早产儿：于出生12小时内尽快完成联合免疫，即接种重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，并于1、2和7月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml； ② HBsAg不详母亲的低体质量儿或早产儿：于出生12小时内尽快完成联合免疫，即接种重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，同时尽快检测母亲HBsAg，明确母亲是否为HBsAg阳性后，按规范及时为婴儿接种乙肝疫苗； ③ HBsAg阴性母亲的低体质量儿或早产儿：最好于出生12小时内接种首针重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并于1、2和7月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml；也可在出院时或1月龄时接种重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并在2和7月龄各接种1针乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。 （3）危重症新生儿的免疫接种 如极低出生体质量儿（出生体质量＜1500 g）、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后尽早接种［参照低体质量儿（＜2000 g）或早产儿（＜妊娠37周）的免疫接种］。 （4）疫苗延迟接种的处理 为保证婴儿乙肝免疫接种的效果，建议严格按0-1-6免疫程序接种，特别是HBsAg阳性母亲的新生儿，尽量不延期接种。如婴儿有特殊情况，不能如期接种第2针乙肝疫苗，可延迟接种，但最长不能超过3个月，第3针疫苗仍可在6月龄时注射。 母乳喂养 母乳喂养并未增加婴儿的HBV感染率，感染HBV母亲分娩后可以哺乳。没有必要检测乳汁中的HBsAg和/或HBV DNA。 （1）母亲未服用抗病毒药物者，新生儿接受规范的联合免疫之后，可以进行母乳喂养，母乳喂养并未增加HBV母婴传播的发生率。如母乳喂养期间母亲出现乙肝活动，可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2019更新版）》中慢性乙肝患者的治疗原则给予抗病毒治疗，如果接受TDF治疗，可以母乳喂养。 （2）以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后停药，婴儿接受联合免疫之后，可以母乳喂养。 （3）以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后应继续用药，如果服用TDF治疗，因TDF在乳汁中药物含量很少，婴儿可以接受母乳喂养。 母亲产后随访 HBV感染母亲产后可能出现ALT升高。研究表明，产后24周内，约有28%的HBV感染母亲出现肝功异常，孕妇HBV DNA高载量是产后肝功能异常的危险因素。 （1）产后继续服用抗病毒药物者，按慢性乙肝患者的随访方案进行随访，分娩后1年内每3个月复查肝功能、HBV DNA；每6个月复查乙肝血清标志物、甲胎蛋白、上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像检查。 （2）产后停药者及未服用抗病毒药物者，产后6~8周复查肝功能生化学指标和HBV DNA。如果肝功能正常，分娩后每3个月复查肝功能、HBV DNA。如果肝功能异常且符合抗病毒治疗指征，应启动抗病毒治疗。 婴儿免疫接种后的血清学检测 对HBsAg阳性母亲的婴儿，于完成乙肝全程免疫接种1~2个月后，需抽静脉血检测HBV血清学标志物，至少包括HBsAg和抗-HBs，建议采用定量检测方法。如HBsAg阳性，还需进一步检测HBV DNA水平和肝功能生化学指标，以后每6个月随访1次，复查肝功能生化学指标和病毒学指标。 婴儿乙肝免疫接种效果评价 1 免疫接种成功 婴儿完成乙肝全程免疫接种1个月后随访，如果HBsAg阴性，但抗-HBs阳性（抗-HBs≥10 mIU/ml），表明免疫接种成功，无需特殊处理。如果抗-HBs＜100 mIU/ml，为低应答；如果抗-HBs≥100 mIU/ml，为中强应答。无论低应答还是中强应答，均无必要再次接种乙肝疫苗。 2 免疫接种无应答 婴儿完成乙肝全程免疫接种后血清学检测结果显示，HBsAg阴性和抗-HBs＜10 mIU/ml，无论抗-HBe及抗-HBc阳性与否，需按0-1-6程序重复免疫接种，仍使用重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。完成重复接种后1个月，再次检测HBsAg和抗-HBs，了解免疫应答和HBV感染情况。 3 免疫接种失败，发生HBV母婴传播 婴儿完成乙肝疫苗全程免疫接种1个月后随访，HBsAg阳性，伴或不伴HBeAg阳性。发生HBV母婴传播的婴儿，还需检测HBV DNA和肝功能，并按慢性HBV感染者进行随访。如果出现肝炎活动，应及时进行抗病毒治疗，可以选择干扰素α、恩替卡韦或TDF治疗儿童乙肝患者。 本文引用：阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程(2021年)[J].临床肝胆病杂 ,2021, 37(03):527-531.2021年06月17日1554
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2020年08月18日1366
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 慢性乙型肝炎是由于感染乙型肝炎病毒（HBV）引起的，主要通过血液途径传播的肝疾病，乙型肝炎患者和HBV携带者是本病的主要传染源，HBV可通过母婴、血和血液制品、破损的皮肤黏膜及性接触传播。母亲有乙肝，再传给下一代的这种现象，称“母婴传播”。 “母婴传播”，是指患有乙肝或体内携带乙肝病毒的孕妇，在怀孕期间或分娩过程中将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，是乙肝传播的最重要、最具威胁的传播方式。婴幼儿期感染病毒 最初感染乙肝的年龄与慢性乙肝有密切关系。胎儿、新生儿一旦感染乙肝病毒，约有90%～95%成为慢性病毒携带者；儿童感染乙肝病毒，约有20%成为慢性乙肝病毒携带者；成人感染乙肝病毒，只有3%～6%发展为慢性乙肝病毒携带状态。乙肝孕妇的宝宝如不及时接种乙肝疫苗，宝宝几乎都会成为新的“小乙肝”，将来可能发展成慢性乙肝病毒携带者、甚至肝硬化或肝癌。许多带乙肝病毒的妇女不敢怀孕生小孩。生育一个健康的宝宝，是天下所有年轻夫妻共同的心愿，也是孕妇们在怀孕期间最为关心的问题。如果乙肝患者不正确掌握结婚生育的时机和方法，确实会带来不良后果。不是100%的携带乙肝病毒的孕妇都会传播给胎儿或新生儿。是否导致胎儿或新生儿感染乙肝病毒，首先取决于孕妇携带乙肝病毒的复制程度和母体的基因缺陷，如果孕妇为乙肝“大三阳”（乙肝病毒e抗原为阳性），乙肝病毒DNA也为阳性，新生儿感染乙肝病毒的几率高达90%左右；如果孕妇乙肝病毒e抗原为阴性，乙肝病毒DNA也为阴性，其感染几率只有30%左右。 阻止母婴传播最重要的办法是婴儿出生后立即注射乙肝疫苗，如果疫苗与乙肝免疫球蛋白合用效果更佳，阻断母婴乙肝病毒传播的有效率在90%以上。乙肝病毒携带者和病情长期平稳者，可以结婚生育。但要注意：一如果女方是乙肝，又是“大三阳”患者，在怀孕的第7、8、9个月，要分别注射一支乙肝免疫球蛋白，以阻止孕妇宫内传播乙肝病毒给胎儿；待宝宝出生后，立即先注射一支乙肝免疫球蛋白。二女方为乙肝“小三阳”或男方患乙肝，宝宝出生后，立刻按“0、1、6方案”进行乙肝疫苗接种，可以使95%以上的新生儿免受上一代乙肝父母的传播。乙肝患者为了自身及胎儿的健康，一定不要盲目怀孕，要及时检查和对症治疗，待病情稳定后再考虑怀孕生子。2019年08月23日1930
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杨乃彬主治医师 宁波大学附属第一医院 感染内科 随着国家“二胎”政策的开放，更多的女性，尤其是35岁以上中年女性，拥有“生家里老二”的需求和愿望。然而，“我有乙肝，不能传给孩子”成了很多拥有“做妈妈的梦想”女孩心结所在。因此，“如何降低乙肝孕妇发生母婴传播的风险“是非常重要的话题。在我国，可以说母婴传播是乙型肝炎病毒(HBV)最重要的传播途径。换句话说，大部分乙肝病人身上的乙肝病毒是出生时从妈妈传来的。近些年，在医院出生的婴儿，都会被规范化地注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG), 此项举措大大降低了乙肝的母婴传播风险，因此婴儿患乙肝的概率也大幅下降。但对于乙肝孕妇，不是“1”就是“0”，不是传给孩子了，就是没传给孩子。在怀孕时、生产前、生产中、生产后，都要学会规范化的管理乙肝，至关重要！为规范我国HBV母婴阻断临床管理，2017年国内肝病领域顶尖专家以及免疫学专家、产科学专家，根据“国内外指南和最新研究进展“进行圆桌会议讨论，形成了专家共识并公布《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》。为了乙肝孕妇更容易的理解和掌握该领域知识，我在此进行解读、科普。各位孕妈需注意：绝大多数的乙肝病毒从妈妈传给孩子，发生在怀孕后期，即怀孕6-9月时发生子宫内感染；到底是否发生妈妈到孩子的乙肝传播，主要因素是母亲体内HBV DNA水平的高低，尤其是HBV DNA高于 106时，乙肝母婴传播概率显著增加；目前证据认为妊娠不会增加体内乙肝病毒的复制。阻断乙肝的母婴传播，需要专业医生指导、孕妇配合，切不可擅自管理。无非就是两件事，一：管理乙肝孕妇，是否上抗病毒药、选什么药、何时停、产后可否哺乳。 二、管理分娩的婴儿，如何处理、进行免疫接种、随访、效果评价。关于婴儿的联合免疫接种，目前大部分医院正规执行流程，在此不做介绍。对于乙肝合并妊娠的情况复杂、多种，本文只介绍，孕妇在怀孕前不了解自己的乙型肝炎血清学标准物“两对半”的情况，而在产检中发现乙肝！重点介绍，对于乙肝表面抗原阳性的孕妇，哪些人需要启动抗病毒治疗，哪些不需要。对于乙肝孕妇，同其他乙肝患者一样，抗病毒治疗不可随意开始，更不可随意停止。具体的可分为以下几点：一、所有孕妇，不论以前有无乙肝，在医院门诊进行第一次产检的，都应该筛查乙肝，也就是抽血化验“乙肝两对半”(空腹不空腹都可以)，也叫“乙肝五项”，包括乙肝表面抗原(HbsAg)、乙肝表面抗体(抗-HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)，乙肝e抗体(抗-HBe)，乙肝核心抗体(抗-HBc)；如果乙肝表面抗原(HbsAg)阳性，表示现在有乙肝病毒感染的情况，需引起警惕，务必进一步评估乙肝病情。二、乙肝表面抗原(HbsAg)阳性的孕妇，启动抗病毒治疗的条件是什么？首先，需注意一下几点：1）以下所讲的启动抗病毒药物治疗，必须是肝病或感染科医生评估后，在与患者充分沟通和患者知情用药风险的前提下，由肝病或感染科医生启动！以下所讲的抗病毒治疗，均建议采用妊娠安全等级为B级的核苷(酸)类药物---替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)口服，而禁用干扰素，不建议C级的恩替卡韦（ETV）和阿德福韦酯（ADV），因为研究表明他们对胎儿有致畸作用。2）以下所讲的ALT水平，需由肝病或感染科医生排除合并其他病原体感染如丙肝病毒、脂肪肝、药物、酒精、免疫因素所导致的ALT升高，即认为ALT升高是单纯由乙肝病毒活动导致。3)对于产检发现乙肝表面抗原(HbsAg)阳性的孕妇，需抽血化验HBV DNA水平(空腹不空腹都可以，出结果要3天以上)、肝功能生化指标(必须空腹，主要看ALT，即谷丙转氨酶)和上腹部超声(必须空腹，主要通过B超观察肝脏的纤维化和炎症情况)。4) 对于达不到下述启动抗病毒治疗条件的，需密切随访观察，也就是说每1-3个月复查HBV DNA、肝功能，每半年复查一次”乙肝两对半”、上腹部B超。5) 对于HBsAg阳性孕妇，哪怕HBVDNA阴性，但只要存在肝衰竭、应用激素或免疫抑制剂的情况，也要考虑启动抗病毒治疗。建议口服替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)而启动抗病毒治疗的情况如下：1.对于孕妇在分娩前(包括怀孕前、怀孕后)出现符合下列(1)或(2)或(3)的条件而启动抗病毒治疗者，与其他满14周岁以上的人群一样，目的在于治疗乙型肝炎，因此分娩后不可擅自停药，具体停药标准和时机由肝病或感染病专科医生根据《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》的相关内容来决定。(1) HBsAg阳性、乙肝e抗原阳性(HBeAg阳性)的孕妇，若HBV DNA超过2万IU/ml(相当于105拷贝数/ml)，ALT持续超过2倍正常值上限（即ALT大于80U/L超过3个月）均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗。(2) HBsAg阳性、乙肝e抗原阴性(HBeAg阴性)的孕妇，若HBV DNA超过2千IU/ml(相当于104拷贝数/ml)，ALT持续超过2倍正常值上限（即ALT大于80U/L超过3个月），均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗。(3) 对于HBVDNA持续阳性，但达不到(1）和(2)中对HBVDNA病毒载量和ALT条件的HBsAg阳性孕妇【即是：若HBsAg阳性、HBeAg阳性的孕妇HBV DNA低于2万IU/ml(相当于105拷贝数/ml)；或者HBsAg阳性、HBeAg阴性的孕妇HBV DNA低于2千IU/ml(相当于104拷贝数/ml)；或者HBV DNA达到条件，但ALT小于2倍正常值上限】当存在以下情形之一的，也可考虑启动替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗：①肝穿刺活检或Fibroscan检查显示肝脏存在明显炎症(2级以上)，尤其是明显纤维化(2级以上)②ALT持续处在40-80U/L之间的孕妇，年龄大于30岁的，建议进行肝穿刺活检组织学检查或Fibroscan检查评估肝脏情况，若肝纤维化在2级以上③ALT持续处在正常范围的孕妇，年龄大于30岁的，且伴有肝硬化或肝癌家族史的，建议进行肝穿刺活检组织学检查或Fibroscan检查评估肝脏情况，若肝纤维化在2级以上④存在肝硬化的客观证据(B超、CT证实或者出现肝硬化并发症)2.对于达不到第【1】条14周岁以上的普通人群抗病毒治疗标准的，但HBsAg阳性的孕妇符合以下情况之一的，也建议予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗，目的是阻断母婴传播，产后1-3月即可停药。(1) 怀孕后至分娩前这段时间，如果检测到ALT数值大于五倍正常值上限，即200以上；这时，只要HBV DNA阳性，哪怕达不到【第1条】中(大三阳，病毒载量大于105拷贝数/ml或小三阳，病毒载量大于104拷贝数/ml)这样的启动抗病毒药物治疗乙型肝炎的标准，均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗，这两种药是妊娠B级药物，对胎儿的影响和风险比其他几种口服抗病毒药物较低。若在妊娠24周之后，仍然检测到ALT水平在两倍正常值上限到五倍正常值上限之间(即80-200之间)，也可考虑予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗(2)怀孕24周以内，如果HBV DNA高于 2×106, 且ALT小于80, 且无肝硬化、肝衰竭，无激素或者免疫抑制剂使用，暂不启动抗病毒治疗；在怀孕24周时，若HBV DNA仍高于 2×106, 哪怕ALT小于80，均建议启动替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗，且分娩前应该复查HBV DNA，了解抗病毒治疗的效果及母婴传播的风险。以上内容为本人根据国内《慢乙肝防治指南》的精神领会而来，欢迎批评指正。2018年03月16日2283
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姚云清主任医师 重医大附一院 感染病科 第二个环节是孕妈妈的孕中检查和治疗：一旦成功怀孕了，那就要密切观测孕妈妈在整个孕期的身体健康和慢性乙肝情况。主要关注的检测指标包括血常规、肝功能、血脂、乙肝三对/两对半，乙肝病毒DNA（定量），肝纤谱，上腹部彩超。一旦肝功能异常，需要及时保肝治疗，防微杜渐；如果乙肝病毒复制活跃，在妊娠第四/六个月开始就可以考虑抗病毒治疗，控制乙肝病毒复制，减轻孕妈妈肝损害加重的趋势，减少乙肝病毒母婴传播的几率。治疗目的是既要保护母亲，又要保护胎儿；治疗目标是既要力争保障肝功能正常或轻度异常（孕期肝病原因多种多样，并非能够完全控制），又要力争将乙肝病毒DNA控制在尽可能少的水平。第三个环节是产后的妈妈和婴幼儿的处理：母亲顺利生产（自然分娩与剖宫产目前研究未发现二者乙肝病毒母婴传播率有显著性差异，意思是两种生产方式没有区别）后，第一要务不是纠结是否母乳喂养，而是给新生儿及时（产后24小时内最好）接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，一般都是在产科进行，乙肝疫苗是国家计划免疫接种（免费的），乙肝免疫球蛋白需要自费购买。第二要务采取人工喂养，“狠狠心”别母乳喂养！否则，母亲的 “一时仁慈”可能要贻害孩子的一辈子！原因很简单，母乳喂养过程中乙肝病毒传播给孩子的媒介，不仅是通过母亲的乳汁，而且还可能通过母亲乳头破损后血液污染。所以，我的建议是：千万别纠结是否母乳喂养，放心大胆地科学人工喂养！综上所述，慢性乙肝的育龄期妇女，在充满怀孕的必胜信心的同时，采取理智的态度和科学的方法，是可以最大程度的控制乙肝病毒母婴传播的。但是，大家一定要明白并且牢记：上述方法只能是“力争降低母婴传播率”，不可能完全阻止或杜绝乙肝病毒的母婴传播！在阅读这篇文章的同时，准爸爸们如果感觉自己被冷落了，那也欢迎大家阅读我的另外一篇科普文章《慢性乙型肝炎患者如何备孕？》。并欢迎大家阅读后留言交流。总之，祝福大家：要生，敢生，还要优生！本文系姚云清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月27日2951
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张雯主任医师 宁波市第二医院 肝病科 大家知道乙肝病毒以血液传播.性传播.母婴传播为主，其中母婴传播是非常重要的传播途径，占了我国乙肝的70%，孕妇是大三阳的尤其要重视。妇保所建好孕期检查卡后得知HBsag阳性，不管是大三阳或小三阳（小三阳也不能松懈，有些是变异的小三阳，DNA很高的，传染性也很强），都得测个HBV-DNA-PCR和肝功能，或直接来我门诊就诊，为接下来是否需要治疗或阻断提供依据。 对于DNA大于等于10的6次方孕妇，不管肝功能正常或不正常，在24周（最迟不能晚于28周）时均需要阻断治疗了（对于病毒载量特别高的适当提前阻断时间），既往的7,8,9三个月打乙肝免疫球蛋白针的方法已经不推荐（不能完全阻断，还有部分新生儿乙肝抗体产生不出），现在推荐服替诺福韦和替比夫定等国际承认的B类核苷类药物，具体服用何药，还需专科医师定夺，自己千万别乱吃。若肝功能不正常的孕妇，要看谷丙转氨酶的高低，确定是乙肝发作的，疗程就很长，需要数年，期间还要跟踪随访，不能吃上药就万事大吉，我们要观察疗效，疗效不佳的需随时调整治疗方案。 因为新生儿乙肝疫苗接种后到体内产生抗体一般需要1-2周，所以出生后1周之内是个空窗期。出生后新生儿的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白双重阻断尤为重要。预防接种越早越好，最好在出生后12小时内，乙肝疫苗既往是0,1,6月，最新理论是0,1,2,7月，全程共接种4剂。乙肝疫苗剂量为大于等于10ug，乙肝免疫球蛋白剂量为大于等于100国际单位（乙肝免疫球蛋白是抗体，可以直接杀掉病毒，在空窗期内即可发挥作用）。7个月时再复查乙肝三系，全阴的可以再按照0,1,6月方法重新接种一次，剂量同上。 各位准备怀孕或已经怀孕的妈妈，请不必担心和焦虑，现在科技发达，只要你按我的方法去做，肯定能给你一个健康宝宝！毫不夸张地说，在我这里看病的孕妇，还没有一个宝宝传染下去呢！本文系张雯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月31日2730
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