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刘燕荣主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 编者语：11月26日是全国心力衰竭日，心力衰竭和房颤是心血管领域尚未攻破的两大堡垒，如果在妊娠期间出现胸闷、气喘、乏力、水肿等症状，那么一定要注意，可能是心力衰竭！为什么会出现妊娠期心力衰竭？妊娠期心力衰竭有哪些危害？看@刘燕荣医生 的详细解答。原文如下：本文是应医院文宣小编之约所写，经改编后发表在《扬子晚报》上，这里发布的是原稿。心力衰竭和房颤是心血管领域尚未攻破的两大堡垒。心力衰竭是导致65岁以上患者人群住院的首要原因，患者长期预后差，5年生存率小于50%，致死率是乳腺癌、肠癌等晚期癌症的2-3倍，严重危害人们的健康。在江苏省人民医院妇幼分院妇女心脏中心，有一群特殊的心力衰竭患者，她们在妊娠这个特殊的时期，出现了心力衰竭。妊娠期心力衰竭一般可以分为以下两种情况：（1）既往无心力衰竭也没有心血管病史，在妊娠的最后一个月至产后5个月内出现以左心室收缩功能减退和心力衰竭为主要表现的临床诊断，医学上称为“围生期心肌病”。这是妊娠特有的心力衰竭，其发病率不高，具有明显的地域性，可能与环境、种族、遗传因素有关，此外还与病毒感染、应用宫缩剂、营养不良、妊高症、多胎、多产、高龄或极低龄等有关，但其确切的机制还不明确。来自苏北的王女士妊娠到最后一个月的时候，觉得胸闷气喘，到当地医院就诊，当地医院认为是妊娠常见的反应，没有做任何处理，直到王女士出现夜间不能平卧，双下肢高度水肿才来到江苏省人民医院妇幼分院产科就诊。经妇女心脏中心的医生会诊后，高度怀疑王女士是“围生期心肌病”导致的心力衰竭。经查超声心动图，发现王女士的心脏明显扩大，心脏搏动弥漫性下降，心脏射血分数只有25%（正常超过50%），经过抗心力衰竭治疗后，王女士剖腹产下一个健康女婴，转到妇女心脏中心接受正规抗心力衰竭治疗。（2）怀孕前就有心力衰竭，比如扩张型心肌病、高血压性心脏病或先天性心脏病导致心力衰竭的妇女，怀孕后心力衰竭病情加重。苏南的周女士就是这种情况，她有原发性扩张型心肌病，心脏在怀孕之前就明显扩大，左心室射血分数只有22%，怀孕之前胸闷气喘的症状不明显，没有到医院正规治疗。到妊娠6个月的时候，周女士出现了胸闷气喘的症状，活动后明显加重，逐渐发展到夜间不能平卧，平卧后咳嗽明显，医生建议她住院治疗。周女士担心住院后用药会对胎儿造成不利影响，拒绝住院。三天后，周女士胸闷气喘明显加重，咳大量粉红色泡沫样痰，大量胸腔和腹腔积液，送到到医院时，已缺氧明显，生命垂危，监测胎心发现胎儿已死于子宫内。在麻醉科、心脏科、产科等多学科的通力协作下，周女士万幸度过了麻醉关，以及胎儿取出后，血循环量猛然增加导致心脏负担加重这一关。医生告诫她，扩张型心肌病一定要正规治疗，而且像她这样严重心功能不全者（左心室射血分数小于30%）应该终身避孕，禁止怀孕。为什么要强调妊娠期心力衰竭的危害呢？这要从妊娠期的特殊生理变化说起：（1）怀孕期间心血管方面最显著的变化是血容量增多，正常孕20-32周血容量可超过非孕期50%以上。心率增加和心脏搏出量增加，至心排量增加，同时体血管阻力和肺血管阻力下降，分娩时心排出量进一步增加，正常阴道分娩心排出量增加34%，剖宫产和脊麻时心脏指数增加47%。危险期在妊娠第5-8月到产后48小时。（2）正常怀孕由于生理、激素和血液成分改变导致血液高凝状态，孕酮介导静脉扩张和血液淤滞，同时增大的子宫压迫髂总静脉，血液成分改变导致循环凝血物质增加，蛋白S降低，活性蛋白C抵抗，纤维蛋白生成增加，纤溶活性降低。基于以上特点，无论上述哪一种情况，对孕妇和胎儿的风险都很大，如果没有一颗善良及悲悯的心、没有对孕妇特殊情况有很好的了解、没有较好的临床判断能力和丰富的临床经验，没有心脏科、产科、麻醉科和新生儿科等多学科的通力协作，就无法保障孕妇和胎儿的安全！怎样避免妊娠合并心力衰竭出现严重不良后果呢？首先要早期识别怀孕期间心力衰竭的症状和心电图的改变。（1）症状：由于正常妊娠时也会出现一些症状比如乏力、气短、下肢水肿等，往往会和围生期心肌病及心力衰竭的一些症状混淆，认为是正常妊娠常见的表现，而忽视了早期的就诊，导致诊断和治疗的延误，等到出现严重的呼吸困难，不能平卧、高度水肿、甚至胸腹腔大量积液的时候才就诊，风险明显增加。（2）心电图：妊娠导致心率增快，出现PR间期、QRS和Q-T间期缩短和因为子宫增大，横隔抬高导致心电轴左偏，III导联出现小Q波和T波倒置都属于正常范围，但是其他的心电图变化一般属于异常反应，要结合其他检查给予进一步评价。所以一旦出现有类似的症状和心电图异常情况，一定要到综合实力强的医院，找有经验的医生就诊，查心脏超声评价心脏的结果和功能的变化，尽量做到早发现、早诊断、早治疗，才能防患于未然，避免发生大的悲剧。【相关阅读】“全国心力衰竭日”系列之一《比癌症还可怕的心力衰竭！认识不足治疗不规范危害严重》声明：本文为@刘燕荣医生 原创，转载请注明作者及出处。2016年11月23日
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黄深副主任医师 成都大学附属医院 心血管内科 心律失常的机制为了适合怀孕，孕妇的心血管系统经历了显著的改变，如心率的增快，心排出量的增加，外周血管阻力的下降，血浆中儿茶酚胺浓度的增加和肾上腺能受体敏感性的增加，血容量的增加导致心房张力和心室舒张末期容量的增加，同样激素及情感也发生变化。怀孕通常不会导致心律失常的发生，然而这些生理性改变却可以使先前已经存在的心律失常基质产生心律失常。增大的心脏容易维持折返性的心律失常，机械牵拉有致心律失常的作用。怀孕可以影响心律失常的触发因素。很多心动过速由早搏诱发，而怀孕时心律失常的增加就是因为怀孕的生理状态增加了早搏的次数。心律失常产生的机制（表1）结构性心脏病结构正常的心脏病先天性心脏病导致折返环形成先天的电学异常无紫绀型心脏病：房间隔缺损、室间隔缺损房室结双径路紫绀型心脏病：法络四联征房室旁路：预激综合征瓣膜病：二叶式主动脉瓣通道病获得性获得性瓣膜病：风湿热传导系统退行性变瓣膜病：心内膜炎获得性长QT综合征心肌病治疗一. 抗心律失常药物治疗 大多数抗心律失常药被美国食品和药物管理局（FDA）分为C类，这意味着药物仍存在危险，但是得到的益处肯超出了危险。基于伦理方面的原因不肯进行大规模的临床试验，所以只对有严重症状或患有致命性心律失常的患者才采取药物治疗。先天性畸形通常在妊娠前3 个月由药物毒性引起,在受精后最初8 周(末次月经后10周) 致畸的危险性最大。因此,在妊娠首3 个月应尽可能避免给药。在妊娠中3 个月和末3 个月,抑制胎儿生长发育是药物治疗的主要潜在危险。表2为抗心律失常药物在妊娠和哺乳时的应用及安全性分类。表2：妊娠期使用的抗心律失常药物抗心律失常药物Vaughn Williams分类FDA分类哺乳期安全性丙吡氨IACS普鲁卡因胺IACS奎尼丁IACS利多卡因IBBS美西律IBCS氟卡尼ICCS莫雷西嗪ICB普罗帕酮ICC胺碘酮IIIDNS阿齐利特III多非利特III伊布利特IIIC索他洛尔IIIBS腺苷-C维拉帕米IVCS地尔硫卓IVCSA,B,C,D是FDA对妊娠时所用药物的分类。S：普遍认为是安全的，通常可用于哺乳期；NS：普遍认为是不安全的，禁用或需要停止哺乳；-：非心脏选择性β受体阻滞剂:Ⅱ类β受体阻滞剂,广泛用于妊娠,可透过胎盘和乳腺分泌。在FDA 中属于C 类,极易通过胎盘,该药广泛用于治疗妊娠期心律失常,一般耐受良好,对胎儿和新生儿的副反应,包括心动过缓、生长时窒息、低血糖、宫内生长迟缓、高胆红素血症、红细胞增多、滞产以及胎儿死亡,但这些副反应甚为少见。β受体阻滞剂引起胎儿宫内发育迟缓似乎只见于阿替洛尔，而且是在受孕和妊娠早期3个月使用时。由于普萘洛尔阻滞子宫肌β2 - 肾上腺素能受体而刺激子宫收缩导致早产。因此,妊娠期宜尽量使用选择性β1 - 肾上腺素能受体阻滞剂。近年注意到阿替洛尔可降低婴儿体重,被重新分在D中，不能在妊娠中使用，相比之下,优先选用美托洛尔,分娩后立即评估新生儿的心率、血糖和呼吸状态。醋丁洛尔和吲哚洛尔最近被FDA重新分在B中，说明没有依据表明对人体有害。比索洛尔目前应用经验不多,尚待评估。表3：妊娠患者中β受体阻滞剂的应用β受体阻滞剂FDA分类哺乳期安全性心脏选择性醋丁洛尔BS+阿替洛尔DS+比索洛尔C不详+艾司洛尔C不详+普萘洛尔（Inderal）CS-拉贝洛尔CS-酒石酸美托洛尔CS+美托洛尔CS+纳多洛尔CS-吲哚洛尔B不详-普萘洛尔CS-噻吗洛尔CS-腺苷：通过激活腺苷受体（A受体）而实现的，在心房、窦房结及房室结中，腺苷通过与G蛋白偶联的A受体而激活ATP敏感性钾通道，使钾外流增加，致细胞膜超极化而降低自律性。它还能明显增加cGMP水平，并通过 cGCP拮抗cGCP对钙通道的活化而减弱钙电流，延长房室结的不应期和减慢传导。虽然被FDA分在C类，但腺苷起效快，作用时间短，是妊娠期使用的安全药物。I类抗心律失常药物Ⅰa类药物 奎尼丁是妊娠期应用最久（＞60年）相对安全有效的药物，FDA分类属C类。80%的药物和血浆结合，主要通过肝脏清除。易于通过胎盘，终止胎儿的心律失常。治疗量很少致早产，中毒量可致流产，还可致胃肠紊乱、溶血性贫血、血小板减少症、室性快速心律失常、QT间期延长等，无致畸作用。如需使用IA类药物，奎尼丁首选。 普鲁卡因胺，FDA分类为C类，短程治疗耐受良好，主要通过肾脏清除，易于通过胎盘，可治疗胎儿心律失常，使用中无胎儿不良反应的报道。适用于对奎尼丁无效或不能耐受者。丙吡胺：没有致畸作用，当年能引起子宫收缩，妊娠时较少使用。Ⅰb类药物 利多卡因，FDA分类为C类，治疗浓度对胎儿无致畸作用。动物和人体研究证明本药可减少子宫、胎盘血流，增强子宫肌的收缩性，血药浓度过高，可引起新生儿中枢神经功能减退、窒息、癫痫发作和心动过缓等。作为弱碱性药物,利多卡因可能在酸性环境中更易通过胎盘，同时利多卡因主要经肝脏代谢,孕妇由于肝血流减少,故其剂量宜适当减少。主要用于室性心动过速和室颤。 美西律，FDA分类属C类，无致畸作用，其不良反应多与剂量有关，少数孕妇可引起胎儿心动过缓、宫内生长迟缓、低体重儿、新生儿低血糖、甲状腺功能减退等，在妊娠期后3个月可安全使用美西律。Ⅰc类药物 普罗帕酮(心律平)，FDA分类属C类，无致畸作用，用于治疗孕中3个月和末3个月的心律失常，胎儿血药浓度约为母血的30%～40%，对胎儿尚无副反应报道。Ⅲ类抗心律失常药物 胺碘酮，FDA分类属D类，有无致畸作用意见不一，可使新生儿可出现心动过缓、QT延长，严重者可出现甲状腺功能减低、早产、低体重儿、智力低下等。 目前对妊娠期胺碘酮的应用尚无定论，总体认为“该药是一种非常有效的但也具有潜在毒性作用的药物”。因本药对婴儿发育和健康可致严重后果，妊娠期仅限于用其他药物无效和有潜在致死性的心律失常 索他洛尔，无致畸作用，个别可引起围生期窒息，轻度暂时性低血糖，尖端扭转型室速等。非常有限的经验表明，该药危险性轻微，相对安全。 伊布利特，仅能静脉使用，用于转复房颤和房扑，动物试验证实有致畸作用，妊娠时不推荐使用。多非利特，没有数据支持其在妊娠中使用。Ⅳ类抗心律失常药物 维拉帕米(异搏定)，FDA分类属C类，可通过胎盘，影响胎儿心血管活动。临床发现可引起母体和/或胎儿心动过缓、传导阻滞、收缩力下降、低血压，可能减少子宫血流量而引起胎儿灌注降低，尤其在静脉注射时，因此宜避免在应用腺苷时使用。 地尔硫卓，FDA分类属C类，有无致畸作用，目前尚不清楚，仅报道少数孕妇使用该药,至今尚无不良反应报告抗凝治疗高危的慢性房颤患者必须在整个妊娠期使用抗凝治疗。华法林被FDA分类为X，能通过胎盘导致自发流产、胎儿出血、智力发育迟缓和畸胎，禁用鱼妊娠的前3个月。肝素不能通过胎盘，但大剂量皮下注射肝素预防高危患者栓塞的安全性还没确定。低分子肝素不能通过胎盘，没有致畸作用的报道。但目前仍没有用普通肝素和低分子肝素预防合并房颤的妊娠患者脑卒中的研究。起搏器育龄期妇女心动过缓非常少见，如无症状可不治疗。如有症状，在妊娠的早期和中期均可植入起搏器。食道超声用于指导起搏器电极的放置。如在产程末期出现症状，可植入临时起搏器。埋藏式复律除颤器（ICD）对恶性心律失常的妊娠患者植入ICD是安全的，可以确保顺利妊娠，并且没有增加并发症。及时的发现和治疗心律失常可以避免血流动力学不稳定的出现。直流电复律任何快速心律失常导致血流动力学不稳定时均考虑直流电复律。直流电复律在妊娠的整个过程都是安全的，只有很少的电流到达胎儿，诱发胎儿心律失常的风险非常小。300J的直流电复律在妊娠患者中是安全的。2011年09月11日5885
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