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孔祥溢副主任医师 医科院肿瘤医院 乳腺外科 导管内乳头状瘤是我在门诊经常遇到的一种疾病，这是一种良性疾病，多数有乳头状瘤的女性并没有特殊的表现，有一部分女性是因为乳头溢液发现的乳头状瘤，还有些可能是因为触及到乳腺肿物。导管内乳头状瘤目前主要分为两类，一类是单发的乳头状瘤，也叫中央型，这种多位于乳晕周边，挤压肿瘤所在区域，乳头相应乳管开口处会出现溢液，大多数（90%左右）乳头状瘤患者属于此类。另一类是多发的乳头状瘤，也叫外周型，这种多数表现隐匿，有时也会有乳头溢液或者触及肿物。不管是哪一类乳头状瘤，在发现症状后要及时就医进行相应的检查。乳腺超声和核磁诊断导管内乳头状瘤的灵敏度较高，而有乳头溢液的患者建议进行乳管镜检查。但为了排除其他方面的病变，医生可能还会开出其他检查。若检查明确是乳头状瘤，大部分医生会建议择期手术，在临床实践中发现，乳头状瘤切除术后也有再次出现乳头状瘤的可能，乳头溢液的患者在做完手术后，其他的乳管也有可能发生溢液的可能性，若是经检查后认为是因为再次长了乳头状瘤导致的溢液，那么可能还需要进行手术。乳头状瘤切除后要听从医生建议常规进行乳腺体检，至少一年一次超声检查，是否需要其他检查需要根据情况由医生判断。导管内乳头状瘤有一定的恶变几率，国外数据显示是15%左右。不管是术前的穿刺还是术中的冰冻病理，都很难诊断乳头状瘤是否恶变，需要在手术后加做免疫组化来进一步确诊。若术后明确是导管内乳头状瘤恶变为导管内乳头状癌，那么就需要遵循乳腺癌的治疗原则，保乳或者乳腺全切。导管内乳头状癌无需化疗，但保乳患者需要进行放疗，激素受体阳性的患者需要进行内分泌治疗。导管内乳头状癌同导管原位癌的肿瘤学特性相同，不会发生转移。术后复查也一般建议3-6个月做一次超声，其他检查根据具体情况由医生定。有些研究认为，乳头状瘤术后，若乳头状瘤伴有非典型增生，则同侧乳腺发生乳腺癌的风险会增加，但目前并没有前瞻性的临床研究给出明确的结论。总体而言，乳腺导管内乳头状瘤是一种乳腺的良性疾病，女性同胞不用过于紧张，在经过规范的检查和治疗后，对患者的寿命并没有影响，但要注意定期检查，及时发现再次长出的乳头状瘤或者其他乳房肿瘤。2019年04月21日
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徐辉雄主任医师 上海中山医院 超声科 今天门诊一位三十多岁的年轻女患者要求加号，问她为什么来看毛病。回答说外院检查发现左侧甲状腺两个结节，医生要她手术。她在网上查了听说十院有个上海市甲状腺中心，非常专业，所以希望能进一步确诊，得到规范化的治疗。仔细检查左叶甲状腺确实有两个结节，均有可疑征象，但体积都较小，建议她穿刺进一步明确诊断后再决定下一步治疗方案。 完后她突然加了一句，“医生你胸部也检查吧，能顺便看看吗？” “哦！”稍微停顿后，那就“顺便”看看吧！其实大家都知道，乳腺检查比甲状腺检查复杂得多，乳腺如果有问题一般也比甲状腺要严重得多。 看完左边再看右边，貌似没有太大问题，除了几个良性的增生结节。但当探头扫查到右侧乳头周围时，隐约见乳头内有管状扩张，管腔内部好像有一个实性结节，大概也就3毫米左右，模模糊糊的。马上提高警惕，拉警报了。耦合剂多给一些，多个角度，反复变换手法，越看越可疑，病灶也越来越清晰，长度约7毫米，宽度约2毫米，埋伏在一小段乳晕区扩张的乳管内。加上数字化局部放大功能，病灶轮廓范围越发清楚。再加上彩超继续看，“哗”的一下，里面有丰富的血流信号，再测测看是动脉性血流。由此基本判断是导管内乳头状瘤。再问她，以前检查发现过问题没有，回复说看了很多次都没有。再问她乳头有没有流出液体，也说没有。所以这是一个较早期查出来的乳头状瘤。后面又做了一个超声造影，进一步明确了诊断。 乳腺导管内乳头状瘤容易恶变，发现后要及时手术，与其它良性结节如纤维腺瘤等不一样，处理原则不同。为什么容易漏诊，其它医院看了多次没有看出来呢？主要有以下几点： （1）患者没有任何症状。如果有乳头溢液，患者和医生可能会提高警惕。 （2）多半发生在乳头周围。乳头周围病变容易漏诊，因此处凹凸不平，探头与皮肤贴合不好，影响图像质量。因此需要较多耦合剂，并反复多角度扫查。 （3）发生在扩张的导管内。导管扩张很常见，一般无大碍。无经验的医生容易忽视导管内的结节。 （4）病变多较小，一般在几个毫米大小。探头稍微晃晃就不见了。 （5）医生经验不足。此外国内医生一般工作量大，经常处于累到麻木的状态，无法始终集中精力对每个患者做到耐心细致的扫查。 （6）仪器不够先进。因为病变较小，仪器分辩率要求较高，要有数字放大功能，对血流的显示要十分敏感。如果能有超声造影功能就更好了。 说了这么多，估计大家基本明白了。一定要减少漏诊，提高警惕哦，因为这是一个会癌变的疾病！ 本文系徐辉雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月31日15800
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汪成主任医师 上海市第九人民医院黄浦分院 乳腺外科 导管内乳头状瘤起可见任何年龄妇女，多见于40～45岁女性， 75％的病变发生于大乳管近乳头的膨大部分。瘤体一般很小，肉眼可见导管内壁有带蒂的米粒或绿豆大小的乳头状结节突入管腔，富于薄壁血管，极易出血。临床特点是乳头有时溢出血性液体，而无疼痛，但肿块不易摸到。由于乳头状瘤小而软，因而临床检查时常不易触及，有时则可在乳晕下方触及小结节，无皮肤粘连。轻压乳晕区或挤压乳头时，有血性排液，可以帮助定位。，若中小导管广泛病变，位于乳腺的边缘部位，常是多发性的，则称之为导管内乳头状瘤病，视为癌前病变。一般认为导管内乳头状瘤属良性，但6%-8%的病例有发生恶变的可能，故应该争取早期手术切除。主要通过细胞学检查，导管造影，导管镜检查等。（具体参考阅读：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wangcheng1212_111248.htm）在术前有对导管病变位置，范围了解，多发性者有复发倾向。对输乳管的乳头状瘤如能摸到肿块，则定位较容易。如未扪及结节，则可沿乳晕部顺时针方向按压，明确出血的乳管开口后，用探针插入该乳管并用美蓝术中造影，沿病变显影方向作放射状切口，然后将该导管及其周围乳腺组织楔形切除。小导管乳头状瘤常是多发性，常为导管内乳头状瘤病，有恶变倾向，对于年龄大的患者，必要时应考虑作单纯乳房切除。切除的肿瘤常规进行病理检查，如有恶变按乳腺癌相应手术治疗。临床上乳腺导管内乳头状瘤需与乳腺导管内乳头状癌及乳腺导管扩张综合征相鉴别。①乳腺导管内乳头状瘤与乳腺导管内乳头状癌：两者均可见到自发的、无痛性乳头血性溢液；均可扪及乳晕部肿块，且按压该肿块时可自乳管开口处溢出血性液体。由于两者的临床表现及形态学特征都非常相似，故两者的鉴别诊断十分困难。一般认为，乳腺导管内乳头状瘤的溢液可为血性，亦可为浆液血性或浆液性；而乳头状癌的溢液则以血性者为多见，且多为单侧单孔。乳头状瘤的肿块多位于乳晕区，质地较软，肿块一般不大于1cm，同侧腋窝淋巴结无肿大；而乳头状癌的肿块多位于乳晕区以外，质地硬，表面不光滑，活动度差，易与皮肤粘连，肿块一般大于1cm，同侧腋窝可见肿大的淋巴结。乳腺导管造影显示或乳管镜检查可以发现以下特征，导管突然中断，断端呈光滑杯口状，近侧导管显示明显扩张，有时为圆形或卵圆形充盈缺损或新生物占位，导管柔软、光整者，多为导管内乳头状瘤；若断端不整齐，近侧导管轻度扩张，扭曲，排列紊乱，充盈缺损或完全性阻塞，导管失去自然柔软度而变得僵硬等，则多为导管内癌。溢液涂片细胞学检查乳头状癌可找到癌细胞。最终确立诊断则以病理诊断为准，而且应做石蜡切片，避免因冰冻切片的局限性造成假阴性或假阳性结果。②乳腺导管内乳头状瘤与乳腺导管扩张综合征：导管内乳头状瘤与导管扩张综合征的溢液期均可以乳头溢液为主要症状，但导管扩张综合征常伴有先天性乳头凹陷，溢液多为双侧多孔，性状可呈水样、乳汁样、浆液样、脓血性或血性；乳头状瘤与导管扩张综合征的肿块期均可见到乳晕下肿块，但后者的肿块常较前者为大，且肿块形状不规则，质地硬韧，可与皮肤粘连，常发生红肿疼痛，后期可发生溃破而流脓。导管扩张综合征还可见患侧腋窝淋巴结肿大、压痛。乳腺导管造影显示或乳管镜检查可以发现以下特征，导管突然中断，有规则的充盈缺损者或新生物占位，多为乳头状瘤；若较大导管呈明显扩张，导管粗细不均匀，失去正常规则的树枝状外形者，则多为导管扩张综合征。必要时可行肿块针吸细胞学检查或活组织病理检查。2011年03月21日21844
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