乳腺癌

大家好，我是上海瑞金医院乳腺疾病诊治中心朱思吉医生，自2024年3月19日起，我的专家门诊已正式开通，时间为每周二下午，每周三上午，可通过瑞金医院微信公众号等多种渠道预约。同时原专病门诊不再出诊，请各位患友注意，以免影响门诊就诊。今天，我们来复习下乳腺癌患友的术后随访复查内容。其实，乳腺癌患友进行随访复查，主要目的如下：检查手术伤口愈合情况；了解术后化疗、放疗等辅助治疗的实施情况、用药疗效与不良反应的评估；及时发现乳腺及区域淋巴结复发、远处转移以及其他治疗相关的并发症，并及时治疗。目前认为，完成手术治疗后，乳腺癌随访内容起码应包括：定期规律的门诊随访、细致的体格检查和乳房钼靶；服用他莫昔芬的患者尚需定期进行妇科检查；口服芳香化酶抑制剂治疗的患者需接受骨密度检查。所以上述是复查随访时的必选项目。此外，根据患者病情，有时还需进行胸片（胸部CT）、乳腺及腹部超声、血常规、肝肾功能、血脂和血糖等检查。（这里需要指出的是，关于是否需要定期进行胸片、胸部CT以及腹部超声，目前在学术上尚存在一定争议，但考虑到健康人群的定期体检也需要进行上述项目的检查，同时肺脏及肝脏是乳腺癌患者常见的转移器官，因此笔者所在单位在临床诊疗工作中，往往结合患者的病情及体格检查，适时推荐患者进行上述检查项目。）是否需要接受肿瘤标志物检查，由于其存在敏感度和特异度不高，临床尚不推荐；但在临床实践中，许多患者为了减轻心理负担，会要求接受肿瘤标志物检查。而对临床无症状的患者，不推荐进行骨扫描、脑部以及其他脏器的检查。总结一下，乳腺癌患者随访复查时，必须做的：体格检查、乳房钼靶、妇科检查（三苯氧胺）、骨密度（绝经后患者，使用芳香化酶抑制剂，如弗隆、瑞宁得、阿诺新等）。可考虑做的：胸片（胸部CT）、乳腺及腹部超声、血常规、肝肾功能。没特殊情况没必要做的：肿瘤标志物、骨扫描、脑部以及其他脏器的检查。大家记住了吗？（再次提醒，自2024年3月19日起，本人专家门诊已正式开通，时间为每周二下午，每周三上午，可通过瑞金医院微信公众号等多种渠道预约。同时原专病门诊不再出诊，请各位患友注意。欢迎各位点评、点赞、转发。感谢各位的支持。）

1.在《BMCMedicine》上曾发表过一项关于中国人吃乳制品与癌症影响的研究，研究团队通过问卷的方式，记录了50万+国人的饮食习惯，经过10年追踪结果发现，共有29277人患癌症。分析指出摄入较高

当某个乳腺的细胞经历了一系列的基因突变，并且逃过了机体免疫系统的监控，在经历了很长一段时间的发展后（甚至几十年），逐渐变成了癌细胞，然后1个癌细胞分裂成2个，2个变4个，这样分裂至少30次才会发展成为

一、乳腺癌病因中哪些与内分泌相关？乳腺癌的元凶之一：雌激素1. 若月经初潮较早（早于12岁），或绝经较晚（晚于55岁），则受雌激素刺激的时间较久，患乳腺癌风险升高：雌激素在女性朋友绝经前主要由卵巢生成，它的周期性涨跌产生了月经。卵巢的长时间工作可以让女性保持更年轻的容貌，但是也伴随着更高的罹患乳腺癌的风险。2.肥胖导致体内雌激素偏高，患乳腺癌风险升高：雌激素还可以由肾上腺来源的雄激素（女性体内也有雄激素哟）经脂肪（主要在脂肪）中的芳香化酶转换而来，女性朋友们在绝经（卵巢停工）后雌激素主要在脂肪（主要的加工厂）生成。绝经前和绝经后肥胖都会让体内雌激素产能充足。在亚太地区，成年女性体重指数（体重/身高2）每增加5kg/m2，患乳腺癌风险增加18%。二、雌激素与乳腺癌如何相爱相杀？有类乳腺癌叫做：激素受体阳性乳腺癌乳腺细胞内有雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR），雌激素和孕激素通过这些受体，来调节乳腺细胞的正常生长及功能。其中与乳腺癌发生关系更密切的是雌激素，若其长期处于较高水平，会刺激正常的乳腺细胞恶变为乳腺癌细胞，大部分患者（约2/3）的乳腺癌细胞会保留雌激素受体（ER），属于激素受体阳性乳腺癌，这类患者对抗雌激素治疗有反应，因此内分泌治疗有效。然而，约1/3的乳腺癌患者人群对内分泌治疗无反应，因为她们的乳腺癌细胞丢失了雌激素受体，病理报告上显示为雌激素受体（ER）阴性，甚至与其关系密切的孕激素受体（PR）往往也是阴性，就被称之为激素受体阴性乳腺癌。三、内分泌治疗相比其他抗肿瘤药物有哪些优势？首先来了解一下常见的抗肿瘤手段：手术作为局部治疗的主要武器，对没有远处扩散的肿瘤实施武力制裁，效果最好；放疗可作为手术后的补充，对手术及周边区域进一步肃清肿瘤；药物治疗属于全身给药，术后预防性给药可以追杀已经扩散入身体血液和淋巴循环的肿瘤细胞（已经跑出手术和放疗包围圈），提高肿瘤治愈机会；若不幸仍出现远处的扩散（骨、肺或肝等转移），药物治疗是首选且主要的治疗手段。我们今天介绍的内分泌治疗就属于抗肿瘤药物治疗的一种。常用的抗肿瘤药物治疗分为：化疗、靶向治疗、免疫治疗和内分泌治疗。（1）化疗药物作为“生化武器”，可以说杀敌一千，自损八百。无论是静脉或者口服，它或多或少都会误伤身体内的免疫细胞，导致免疫力下降。其常见的表现为血常规中白细胞减少。因而患者在感染流行季节更容易中招，例如流感、支原体感染等等，痊愈前通常不能化疗。（2）靶向药物已经由初始的“射箭”升级为捆绑化疗的靶向药物，目的是“定向打击”有特定基因突变的乳腺癌细胞。虽然相比于传统化疗，靶向药物对免疫力影响小些。然而，捆绑了化疗药物的“生化导弹”同样会影响免疫细胞，也是需待感染痊愈后治疗。（3）免疫治疗是强化我们自身的免疫系统（国防部队），为被肿瘤蒙蔽或抑制的自身免疫系统解除束缚，恢复正常的免疫力，去杀伤肿瘤细胞。但是，人体免疫系统的网络非常复杂，抗肿瘤免疫与抗感染免疫交叉纵横，相互影响，当感染病毒后不知是否会引起免疫风暴形成重症肺炎等等，因此感染痊愈前免疫治疗不建议冒然使用。（4）内分泌治疗非常适用于雌激素受体阳性的乳腺癌。它可以减少雌激素的生成或干扰雌激素其与肿瘤细胞上的受体结合，通过让肿瘤生长的“土地”由肥沃变为贫瘠，从而抑制肿瘤的生长和转移，也不会误伤免疫细胞，基本不会降低免疫力。在感染时无需停药，不耽误抗肿瘤治疗。四、内分泌治疗是否单独使用就可以无敌了？以内分泌治疗为基础的治疗对于激素受体阳性HER2阴性转移性乳腺癌可以作为首选。此外，内分泌治疗还可以贯穿于术后辅助治疗，甚至术前新辅助治疗过程。但是近年来许多国外和国内的临床研究证实，联合CDK4/6抑制剂（一类对乳腺癌细胞的生长周期踩刹车的靶向药物），内分泌治疗的效果可以翻倍。打个比方：乳腺癌患者术后出现复发转移，若转移的骨病灶继续保留原发部位（乳腺癌）的雌激素受体阳性和HER2阴性的特征，单用内分泌治疗能控制肿瘤2年，而联合方案则可能控制肿瘤4年。强强联合方案与化疗相比，尽管起效略慢一点点，但是效果更持久，对免疫力影响更小，而且不掉头发（美女们经常顾虑化疗会掉头发）。目前这两类药物都纳入了医保，都可选择口服剂型，使用更方便无需住院，副作用小长期耐受性更佳，患者甚至可以恢复接近正常人的生活和工作。五、内分泌治疗有哪些注意事项？内分泌治疗需要保持体内的激素相对稳定，因此需要按时服药，且服药时间尽量安排在每天的同一时间段。若漏服，不用加量补充。关于副作用：抑制雌激素会导致更年期症状（潮热盗汗），短期内可适应；即使有类似生理性绝经相关的问题，例如骨质疏松、血脂升高等，可以通过饮食等补钙和控制血脂来调节，以及多晒太阳和适宜的运动来调理。总的说来，其副作用可防可控。此时，相信女性朋友们对内分泌治疗已经不陌生了，相比化疗它更温和有效，即使在病毒流行的季节也能温柔坚定地为您保驾护航。

每一个手术的患者都会将切除的肿物送病理科做病理学的检查，这是诊断肿瘤性质的金标准。其中的恶性肿瘤病理报告信息量较大，是医生制定治疗方案的一个依托。而报告上有数字有字母有符号，很多患者和家属看的一头雾水。那么，就病理报告上的一些常见的内容我来给大家讲解一下。首先，病理报告的内容包括所送标本的大小、大材所见、组织学类型、组织学分级、有无并存的导管原位癌或其它类型的病变、有无脉管侵犯、免疫组化及腋窝淋巴结转移情况（如果切除了淋巴结）。根据肿瘤镜下的形态及其生物学行为，乳腺癌分为多种类型，其中最常见的是浸润性癌，非特殊类型。其他常见的还有导管原位癌、粘液癌、浸润性性小叶癌等。不同的病理学类型往往预后不同，有的患者同一个肿物会含有不同的病理学类型的成分，有的患者会有多个肿物，病理类型也不完全一致，因此制定方案时候需要综合考量。组织学分级共分为3个级别，即1,2,3级，是评价肿瘤异型性和分化程度的一个指标，级别越高表示恶性程度越高，预后越差。1.1  病理报告中的免疫组化指标：ER、PR、HER2、Ki-67四项指标是分子分型的重要组成部分。ER（雌激素受体），PR（孕激素受体），大于1%定义为阳性。其中百分数表示阳性着色细胞的比例数，后面的强阳性、中阳性或弱阳性表示着色的强度。总体来讲，雌孕激素受体阳性意味着肿瘤可以受到体内雌、孕激素的刺激而增生。可以通过内分泌治疗降低体内雌、孕激素水平，从而遏制肿瘤的增长和复发。因此，阳性者预后较阴性者好。虽然≥1%即可判定为阳性，但是1%-10%时雌孕激素为低表达，可能存在内分泌治疗疗效的不确定。HER2（人类表皮生长因子受体2）的表达包括以下几种情况：（-）表示阴性，靶向无效(1+)表示轻度表达，一般也是阴性，靶向基本无效；(2+)表示中度表达，需要进一步做FISH(荧光位数杂交)检测明确有无HER2基因扩增;如果扩增，可以用靶向治疗；(3+)表示过度表达，表示患者可以选择相应的靶向药治疗。原位癌中的HER2的治疗价值未知。Ki-67（增殖细胞核抗原），是反应细胞增殖最重要的指标，一般用百分数表示。数值越大，表明癌细胞增殖越活跃，反之则说明肿瘤细胞增殖的缓慢。1.2分子分型根据以上免疫组化的4个指标，可将乳腺癌分成4个亚型：LuminalA:ER、PR强阳，HER-2阴性，同时Ki67很低——一般内分泌治疗LuminalB：ER和/或PR呈阳性，Her-2阴性且Ki67较高；或者ER和/或PR呈阳性，Her-2阳性，不论Ki67表达如何，治疗的方式主要是内分泌治疗+化疗或联合靶向治疗。HER2阳性：ER、PR均为阴性，HER-2阳性主要的治疗方式是化疗+靶向。三阴性：ER、PR、HER2均为阴性，主要的治疗方式是化疗。淋巴结是否有转移和转移的个数是个非常重要的指标，决定着疾病的分期、预后及治疗方案。一般会用分数表示，如0/10，代表着10个淋巴结中没有转移；2/15代表着15个淋巴结中有2枚出现转移。总体来说，淋巴结转移数越多通常预后越差。