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2019年07月23日
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曹巍主任医师 上海第九人民医院 口腔颌面-头颈肿瘤科 很多人知道腮腺这个词，可能源于小时候得“痄腮”（流行性腮腺炎）的经历吧。“痄腮”引起肿胀的位置就是腮腺了，它位于面部双侧耳前及耳垂下，其功能为分泌唾液，帮助消化。 腮腺肿瘤也发生在这个部位，就是我们看到的面部耳垂周围出现的包块。有些患者容易被“肿瘤”二字吓着，而且，由于腮腺的“特殊位置”，使得大多数患者对其手术治疗方法顾虑重重，生怕会造成诸如“面瘫”等后遗症。 腮腺肿瘤是最常见的口腔颌面部肿瘤之一。绝大多数腮腺肿瘤早期没有症状，患者不易发现。有些患者是洗脸或刮胡子时发现腮部长了个疙瘩去医院检查得知，或是做B超、核磁共振等检查时被医生发现。只有一部分恶性程度高的肿瘤，生长速度较快，会出现疼痛、麻木、面瘫的症状。 得了腮腺肿瘤怎么办？ 腮腺肿瘤的治疗方式以手术为主。这个手术并不简单。控制我们表情的面神经在腮腺内经过，腮腺肿瘤恰好也在这个位置。处理不当很容易造成面神经受损，导致不可恢复的面瘫、手术侧眼睛闭不上、口角歪斜等。手术中如何尽可能保留面神经，不得已切除神经后如何及时修复是腮腺肿瘤切除的要点之一。 腮腺手术应遵循两个原则，一是要保护好面神经，二是要完整彻底切除瘤体并避免肿瘤包膜破损。腮腺区域切除术最佳适应症是位于腮腺后下部的肿瘤，主要是Warthin瘤和一些小的腮腺良性肿瘤。位于腮腺浅叶的良性肿瘤，一般将连同肿瘤的腮腺浅叶切除即可。包膜完整或无明显面神经受侵的恶性肿瘤需连同肿瘤的腮腺全叶切除，术中应注意保护好面神经。如已有面神经麻痹或手术中发现肿瘤已侵犯面神经者，切除范围应包括面神经。面神经缺损过长可取耳大神经或腓肠神经移植。 腮腺肿瘤手术禁忌做顺包膜剥离的肿瘤剜出术。混合瘤包膜厚薄不一，常不完整，包膜内常有瘤细胞侵入。顺包膜剥离切除混合瘤，常可导致肿瘤复发。腺淋巴瘤本身具有多灶性特点，它的发生和淋巴结有密切关系，腺淋巴瘤手术时应同时切除部分腺叶的淋巴结。另外，有些腮腺恶性肿瘤临床表现颇似良性，也不允许简单地沿肿瘤包膜剥离而将肿瘤摘除。 总之，良性腮腺肿瘤手术彻底可以达到根治的目的，恶性腮腺肿瘤除了手术摘除后，还需要一些放化疗等综合治疗以及长期随访。 应注意的是，当无意间发现耳垂周围上述部位出现包块或疙瘩时，不管是否有症状，都请尽早就医。这些部位的肿瘤和其他身体部位的肿瘤一样，越早治疗疗效越好，创伤越小。腮腺肿瘤晚期很难完全切除，恶性肿瘤经常因为侵犯面神经造成面瘫，手术治疗容易复发并需要辅以化疗或放疗。因此，早期治疗是关键。2019年03月10日8248
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朱云主治医师 上海中山医院 口腔颌面外科 唾液腺肿瘤大约占头颈部肿瘤的5%，而腮腺是其中发病率最高的部位。在腮腺肿瘤中，大约80%是良性肿瘤，最常见为多形性腺瘤（也叫混合瘤）；大约20%为恶性肿瘤，最常见为黏液表皮样癌。腮腺肿瘤的发病率还在逐年上升。有一个准确的检查对病情的判断是非常重要的。腮腺恶性肿瘤的早期诊断显著提高了患者的生存率，对疾病的诊治有非常重要的意义。那么，做什么检查能够更好地诊断病情，为就医及手术提供更准确的资料呢？B超是目前最简单便宜快捷的一种检查，单做B超就可以明确：①单侧或者双侧发病；②发生于腮腺浅叶还是深叶；③浅表淋巴结的情况；④肿瘤中血流信号的情况；⑤肿瘤是否有囊性成份等等。缺陷是对腮腺深叶肿瘤和恶性肿瘤的边界评估有一定局限性。CT及MRI除了可提供以上信息外，分别也有各自的优势。CT可评估对邻近骨质破坏及对周围血管侵犯的情况，可区分是否炎症反应或伴随有炎症反应。MRI可评估肿块侵犯的范围及肿瘤与周围组织的界限，对肿瘤内部囊性成分及囊腔的形态边界评估较为准确。腮腺良性和恶性相鉴别方面, MRI具有更高的敏感性和特异性。腮腺肿瘤一般情况下，不建议做穿刺病理，以免刺激肿瘤生长及引起肿瘤细胞的播散，一般情况下，腮腺肿瘤还是需要早期手术。一些老年患者在全身情况不允许的情况下，若穿刺病理提示良性肿瘤，可以选择暂时观察和密切随诊。对一些深部的病灶，性质难以明确的病灶，可在B超引导下穿刺活检，以获得更准确的参考。研究显示，对于大部分的患者，B超已经明确后再重复检查MRI和CT并不能提供手术医生更多信息，患者也并不因此受益。所以我们建议，对于腮腺肿瘤的排查，大多数腮腺浅叶肿瘤的术前检查，首选做B超检查，因为B超就能够为医生提供足够的信息，当然检查医生的经验也很重要，手术医生再结合具体的情况，决定是否需要更进一步MRI和CT检查。参考文献1.Vogl TJ, et al. Assessment of salivary gland tumors using MRI and CT: impact of experience on diagnostic accuracy. Radiol Med. 2018 Feb;123(2):105-116.2. Brennan PA, et al. Is ultrasound alone sufficient for imaging superficial lobe benign parotid tumours before surgery? Br J Oral Maxillofac Surg. 2012 Jun;50(4):333-7.3.Rudack C, et al Neither MRI, CT nor US is superior to diagnose tumors in the salivary glands--an extended case study. Head Face Med. 2007 Apr 3; 3: 19.2019年02月15日12592
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朱云主治医师 上海中山医院 口腔颌面外科 许多患者在术前谈话时会被告知一些相关的手术风险，其中有一项就是术后面瘫，这也是临床中患者最关心的问题之一，在听说做腮腺手术可能会导致面瘫，很多患者都对手术都望而生畏。那么，要明白这个问题，首先要对腮腺和面神经的解剖关系作一个了解。面神经主干在钻出颞骨之后便进入到腮腺里，在腮腺里穿行的过程中，分为两个主要分支颞面干和颈面干，然后再发出五个知名的分支，穿出腮腺以后，分别管理面部24块表情肌的运动。所以在腮腺内部，面神经像手掌分出5个手指一样的分布。面神经与腮腺的解剖（图片来源于网络）腮腺混合瘤可以发生于腮腺里的任何部位，所以虽然是同一种病，手术的切口的设计和手术的难易程度也会不尽相同。腮腺的大小大约和自己耳朵大小相近，整体像一个圆椎形，面神经在腮腺里从深到浅，由后向前行走，所以相对来说，肿块越大，位置越深，碰到面神经的可能性就越大，相反肿块较小，碰到面神经的可能性就小一些。腮腺深叶是圆锥体的尖部，空间狭小，所以当肿物位于腮腺的深叶时，手术中碰到神经的可能性较大。那是不是手术中碰到面神经就会导致面瘫呢？不是的。对于腮腺混合瘤来说，这是一种良性肿瘤，大多有完整的包膜，与周围组织界限清晰，与神经即使邻近，也不会包裹神经和侵犯神经，所以手术医生会仔细的将神经与肿瘤分开，轻度的解剖损伤很小，不会破坏神经结构的完整性。但由于每个患者的解剖程度不同，神经的敏感程度不同，手术后有的患者完全没有任何表现，有的患者会有一定的面瘫表现，例如一侧口角出现偏斜，但是这种情况会随着时间慢慢康复，不会造成永久的面瘫。但是，复发的腮腺混合瘤情况会复杂的多，因为第一次手术会造成局部的瘢痕和粘连，解剖面神经所带来的损伤比较大，术后出现面瘫的可能也随之增大。一些复发的肿瘤结节会呈多中心的生长，随着体积的增大，互相融合，会造成面神经的包裹和侵犯，这种情况下面神经的保留是非常困难的，为了肿瘤的彻底根治，有时需要切除被侵袭的面神经，同时需要做好神经移植的准备（这部分内容将在以后介绍）。所以，第一次手术彻底切除肿瘤是比较重要的。有的患者已经做完手术好多天了，还在担心以后会不会面瘫，其实这是没有必要的。因为如果有面瘫的话，手术后1-2天就会完全表现出来。只需要自己照下镜子，微笑一下，做几个表情，如果自然对称的话那你就完全没有必要担心了，面神经功能表现完好，以后也不会再出现面瘫了。所以，腮腺混合瘤的早期发现和手术是很有必要的。一方面，医生可以通过娴熟的外科技术，很好的保护面神经，尽量的减少手术中的解剖刺激，甚至一些不用解剖神经即可切除肿瘤；另外，肿块比较小时，手术切口能做的比较小而且隐蔽美观，可以达到一个很好的手术效果。2019年01月27日10097
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2018年12月19日9237
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2018年12月31日5121
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于文斌主任医师 北京肿瘤医院 头颈外科 新闻背景：26日，著名青年相声演员岳云鹏在微博上晒出手术后的自拍“绷带照”，表明已经顺利完成了手术。此前，他微博发文，称自己因脸部长瘤近期将进行手术，五一前或暂别舞台，并担心有“面瘫”风险。很多网友对岳云鹏的这种病颇感好奇，脸上也会长肿瘤吗？他得是什么病？什么是腮腺肿瘤？会有哪些影响？会是癌症吗？手术可能出现面瘫吗？网易健康连线北京大学肿瘤医院头颈外科博士、副主任医师于文斌，对这些问题一一进行解答。网易健康：春晚演员岳云鹏脸上的腮腺肿瘤是什么？一般腮腺肿瘤有什么症状？于文斌：腮腺肿瘤，出现在以耳垂为中心的区域，通常是不规则形的，一般腮腺里长的肿物都统称为腮腺肿瘤。最主要的症状就是在耳垂周围，能够用手摸到一些肿物。通常没有其他特别的感觉，不像其他肿瘤有可能造成皮肤溃乱、神经疼痛。网易健康：对口水分泌、咀嚼吞咽食物有影响吗？于文斌：口水的分泌原理是这样：腮腺腺体分泌唾液，通过腮腺导管分泌到口腔里面。如果肿物影响了唾液分泌，除非是肿物恰好长在了颞下颌关节上，那吃东西的时候，会感到有东西“咯着”，但这只出现在肿物长得非常深的情况下，一般长得浅的没什么影响。网易健康：腮腺肿瘤癌变几率高吗？怎么治疗？于文斌：腮腺肿瘤良性的居多，一般来说，有“三个百分之八十”。第一，“百分之八十”都是良性的，占大部分。第二，“百分之八十”出现在腮腺浅叶。腮腺分为“深叶”和“浅叶”，腮腺腺体的大部分和腺体导管集中在浅叶，因此肿瘤多见于浅叶。第三，如果是恶性肿瘤，“百分之八十”以黏液表皮癌居多。治疗以外科手术治疗为主，最常见的叫“混合瘤”，它是一种具有良性、恶性特征的交界性的肿瘤。它有个特点：手术时不能单纯只切除肿物，而要把肿物和周围的一部分正常腮腺一起取出来，如果没有切干净，或者手术中把肿物弄破了，肿瘤就很容易产生复发，而且如果复发，再进行手术就很难将其切除干，所以是良性恶性交界的肿瘤。从病理上看是良性肿瘤，但是如果手术操作不当，会造成“复发”，而具有恶性肿瘤特点。网易健康：岳云鹏说他的腮腺肿瘤出现已经三年，年限增长会是癌变的一个重要因素吗？于文斌：我不清楚他个人的具体情况，不好进行判断，通常来说，腮腺肿瘤百分之八十是良性，良性肿瘤的特点是会逐渐增生，增大速度每个人不一样，有的人半年一年，有的人五年十年，一般来说，良性肿瘤缓慢长大都没有太大问题，但是如果短时间内突然增大，那就是恶变表现。网易健康：我们很多人面部常常长一些类似肿物的东西，大家如何判断？如何进行防治呢？于文斌：其实人的脸上长东西其实很多，根据长的位置不同大致可分成三类：皮肤、粘膜、器官。皮肤类：老年斑、粉刺、痣，这些都在浅面，跟皮肤关系是很密切的；粘膜类：眼结膜、鼻腔等，相对比较少见；器官类：如腮腺、颌下腺等唾液腺体，或者鼻腔、口腔，这些在深面。如果你确定不了长出的肿物是什么，你可以先观察肿物是否有变化，如果没有明显异常，不必太紧张。如果是恶性肿瘤，往往会有明显变化，比如肿物突然增大、破溃、出血、表面皮肤瘙痒等异样，不管长在哪个位置，建议大家还是及时去医院检查。如果是腮腺肿瘤，其实并没有什么很好的预防办法，从发病率看，就像其他肿瘤，是腺体出现异常增生，这个基本没法预防。而且腮腺肿瘤发生率是非常低的，大家没必要有太多忧虑。举个例子，我们常听周围人说得了甲状腺肿瘤，但很少有人说腮腺肿瘤。网易健康：一般腮腺手术会有哪些风险，岳云鹏担心可能会“面瘫”，真的这么危险吗？于文斌：实际上，这是个常规手术，不必过度恐惧。手术的要点是把面神经解剖出来，因为腮腺和面神经紧密相关，然后再把腮腺的浅叶上的肿物找到并切除。面神经的解剖有两种办法，从五条分支的远端找主干，和从主干找远端，一般我们的手术是从主干找远端，这是很安全的。而且这个手术很常规，操作熟练的话，一个小时左右就可以完成。手术完成后，短时间内不能吃含糖量高和酸性的物质，避免刺激唾液分泌，过了一周，就差不多恢复了，饮食上也没有什么特别需要注意的，都跟正常人一样。说话也好，脸上表情，都可以正常，没有什么刻意的限制。当然需要提醒的是，面神经手术有可能有以下几种并发症，但是出现机率都非常低：1.面神经损伤。总的来说，就是会出现“面瘫”。面神经分为这五大支：颧支，眼支，颊支，下颌缘支，颈支。其中一支出现损伤，就会出现相应症状。如果颧支出现损伤，那将导致同侧额头额纹消失；如果眼支出现损伤，将导致眼睛闭合不全；如果颊支出现损伤，则会导致鼓腮，鼓不全，漏气；如果下颌缘支出现损伤，则会出现口角歪斜；如果颈支出现损伤，一般没明显的症状。如果损伤多支或者主干，面神经出现损伤的症状就会比较重。如果是暂时性损伤，需要三个月到半年，如果是永久性损伤就无法治愈。2.腮腺漏。由于切除了腮腺的浅叶，便会对深叶形成创面，如果处理不当，就会造成腮腺漏，因为分泌的唾液是通过导管进入口腔，如果留有创面，唾液就会从创面进入，甚至是反复的，唾液进入，再把唾液放出来，这种情况，有的人需要局部加压，进行这种保守治疗。局部加压的方法就是使用绷带和纱布，塞住、压住都可以。症状轻的通过局部加压就可以解决，如果比较严重，可能就需要局部的放疗，进行照射，就不分泌唾液了。这个治愈时间根据每个人情况不同，一周到一个月都有。3.味觉出汗综合征，症状是做完手术，一吃东西，就会出现潮红、流汗，这是刺激味觉引起的出汗。原理是支配腮腺分泌唾液的神经，在手术后支配汗腺的神经分泌汗液，人吃东西的时候，本想分泌唾液，却分泌出了汗液。如果出现，可能就是终身的，没有太好的办法，但是可以预防，手术时将腮腺和汗腺分开，隔一些东西。4.耳大神经损伤造成的耳垂周围麻木，这个也比较常见。一些人做完手术，一摸耳垂，发现没有感觉了，这个恢复的很慢，但是对一般人没有什么影响。网易健康：手术之后会有什么影响？于文斌：如果是良性的，是不会复发的，手术做完留管，一周左右拆线，对生活没有其他影响，饮食都可以和正常人一样。如果创面处理得好，伤口也不会留下难看的疤痕，也无需休息特别特别长的时间，因为这是个常规手术，大家不用太担心。2015年03月02日17496
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2013年04月24日5372
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司马国旗主任医师 嘉兴市第一医院 耳鼻咽喉外科 腮腺肿块是耳鼻咽喉头颈外科诊治的常见疾病之一，临床实践仍在不断探讨如何进一步功能化、微创化诊治各类腮腺肿块。本人结合本科室开展腮腺肿块手术20年经验及经典文献，浅谈相关体会如下。 腮腺良性肿块以腮腺混合瘤（多形性腺瘤）多见，可复发、恶变。其次是腺淋巴瘤（沃辛瘤，Warthin tumor），易多发瘤体，可双侧发病。腮腺恶性肿瘤中，黏液表皮样癌多见，其高分化型属低度恶性，预后较好。其次为腺样囊性癌，恶性程度较高，预后较差。腮腺肿块手术的经典术式是腮腺浅叶切除术，该术式的临床广泛运用明显降低了腮腺肿瘤的术后复发率，但术中常规面神经解剖明显增加了手术时间及面神经的损伤机会，且术后术侧腮腺功能丧失。随着功能性外科治疗的提出，如何在彻底切除肿瘤情况下尽可能减少损伤并保留功能不断在临床实践上循证探讨。本科室在腮腺肿块的诊疗中，采取以腮腺浅叶切除术为基本术式，并根据术前肿块影像学检查及术中快速病理结果，了解肿块的大小、位置、性质、数量等，在术前或术中对术式做出微调整，包括切口设计、是否主动做全部或部分面神经解剖、是否做全腮腺或浅叶切除等。 首先从解剖上看，腮腺浅叶约占腮腺实质的80%，肿瘤约80%位于腮腺下极，同时约90%的肿瘤发生于腮腺浅叶，所以多数肿块位于腮腺下极，这为腮腺良性肿块的局部切除创造了条件。近5年来，我科尝试改进对这类肿块的手术方法，行腮腺肿块及浅叶部分切除术，切除的腮腺组织以腮腺下部为主，术中保留腮腺导管及大部分健康腮腺组织，面神经解剖主要为以下颌缘支为主的颈面干，颞面干多数不需要进一步解剖。部分腮腺后下边缘小肿块没有主动解剖面神经，翻皮瓣后找到面后静脉，循其后下操作。观察总结下来，可见：手术创伤明显减小，手术时间缩短，术后效果满意，明显减少了面瘫、颜面凹陷畸形、味觉出汗综合征（Frey综合征）、耳垂麻木、术后涎漏等并发症。所以笔者认为根据术前B超、增强CT等检查对肿块的评估，对于形态规则，包膜完整、光滑，与周边腺体有分界，直径小于3cm以下的多数腮腺良性肿块选择施行浅叶部分切除术是有效的、可行的，该术式兼顾了腮腺功能的保留及手术区域的美观要求，明显减少了各种并发症的发生，同时达到彻底切除肿块的目的，没有增加术后肿瘤复发率。 其次，对于体积较大的腮腺肿瘤，周边腺体组织常被压迫萎缩，甚至部分瘤体突出腮腺浅叶外，选择常规腮腺浅叶切除术较为安全、彻底。对于浅叶内多发肿块（如多发肿瘤、腺内淋巴结炎等）、形态不规则肿块（如错构瘤等）以及囊性肿块（如血管瘤、囊肿等），为了防止多发肿瘤漏切、形态不规则以及囊性肿块术中破损残留或切除不完整，在解剖、保护好面神经的情况下远离肿块做浅叶切除术是合理的选择。腮腺深叶肿瘤常规选择腮腺全切伴面神经解剖术。 腮腺恶性肿瘤一般选择腮腺全切除，尽量保留面神经。对于术中是否颈清扫术一直有不同意见。一般多同意当腮腺癌合并淋巴结肿大并考虑转移时，应做颈清术。本科室近5年经治较多例腮腺恶性肿瘤为粘液表皮样癌，其中多数病理提示分化较好，未做颈清扫术及术后放疗，目前随访3~5年，无复发。另经治鳞状细胞癌、腮腺导管癌数例，行肿块及腮腺全切除、面神经解剖及肩胛舌骨肌上清扫术，常规建议术后放、化疗。2012年03月25日8049
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2008年12月08日22810
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