三尖瓣关闭不全

三尖瓣是保证右心房血液流向右心室的单向活瓣，其主要作用为防止血液回流。

三尖瓣关闭不全是指在右心室收缩过程中，三尖瓣瓣叶及附属结构发生功能异常，使瓣叶无法完全闭合，导致血液反流至右心房，影响血液循环的正常进程。

根据病因，三尖瓣关闭不全可分为功能性和器质性两种。

• 功能性：比较常见，多继发于右心扩大、三尖瓣环扩张，如风湿性二尖瓣病变、先天性血管病（肺动脉瓣狭窄、艾森门格综合征）和肺源性心脏病等，使右心室收缩压增高或肺动脉高压，导致右心室和三尖瓣环扩张。二尖瓣人工瓣膜置换术后远期，也有三尖瓣关闭不全风险。
• 器质性：比较少见，包括三尖瓣下移畸形（Ebstein 畸形）、风湿性心脏病、三尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、冠心病、类癌综合征、心内膜心肌纤维化、外伤及医源性损伤（活检术、安装起搏器、右心导管术）等导致三尖瓣结构改变从而造成关闭不全。

本病有较长的无症状期，晚期右心衰竭后可出现体循环淤血表现。

• 晚期表现：可出现呼吸困难、乏力、头晕、纳差、下肢水肿、肝大、腹胀等症状。
• 伴随症状：合并二尖瓣病变者，肺淤血症状（如咳嗽、咳痰、呼吸困难等）可因三尖瓣关闭不全的发展而减轻，但乏力、头晕等心脏排血量减低引起的症状可更重。

三尖瓣关闭不全，常常继发于其他方面的疾病，比如风湿性心脏病，先天性心脏病等等。所以应该积极的治疗原发疾病，防止这些致病因素对三尖瓣造成的影响，就可以最大程度地预防三尖瓣关闭不全。

本病主要通过超声心动图、心电图等进行诊断和评估。

• 超声心动图：是诊断本病的最重要的检查，可以看到三尖瓣区有血液反流的信号，能够准确地评估瓣膜关闭不全的严重程度，也可以明确瓣膜的形态、结构和功能。
• 心电图：有助于评估是否存在心律失常等问题。
• X 线：有助于发现胸腔积液、腹水等问题。
• 心脏磁共振成像：当超声心动图不能可靠地评价房室功能时，心脏磁共振成像是首选的方法，因为它能很好地定量房室容积和射血分数。

多数功能性三尖瓣关闭不全，可通过控制原发病而改善反流。同时，可通过药物改善症状。

无症状的轻、中度三尖瓣关闭不全，右心无明显扩张或功能异常者无需手术。重度三尖瓣关闭不全者，有明显体循环淤血症状，内科治疗手段有限，需行三尖瓣手术。

药物治疗

利尿剂

• 可增加尿量，消除水肿，减轻心脏负荷。
• 可选择作用温和的利尿药联合保钾利尿药，如氢氯噻嗪 + 螺内酯，小剂量、短疗程使用。
• 不良反应为易出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易咳出，血液浓缩。

静脉扩张剂

• 可减少静脉回流，改善肺淤血。
• 药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。
• 需注意，避免过量而致的左心充盈和心排血量明显下降。

手术治疗

适应证

• 重度器质性三尖瓣关闭不全，合并症状或右心功能减退时，需要手术治疗。
• 有症状的重度功能性三尖瓣关闭不全、内科治疗无效、无严重的右心功能不全者，建议手术。

手术方式包括三尖瓣修复术和三尖瓣置换术，一般优先选择三尖瓣修复术。

• 患者存在心功能衰竭时，需减少钠盐摄入，低盐低脂饮食。
• 存在右心功能衰竭时，往往存在胃肠道淤血，应食用软烂易消化的食物。
• 若存在临床或亚临床营养不良，除按照“中国膳食营养宝塔”搭配饮食外，注意蛋白质的补充，必要时请营养专业医师指导饮食方案。
• 注意膳食纤维的摄入，保持大便通畅，因为排便困难可增加心脏负荷。
• 行机械瓣膜置换术的患者，需长期口服华法林，饮食中应避免过量服用维生素 K 含量高的食物，如酸奶酪、猪肝、菠菜、蛋黄、鱼肝油等。

• 可在医生的指导下进行适当的运动，但应避免重体力劳动或剧烈运动。
• 保持规律的作息，保证足够的睡眠，避免过度劳累。
• 注意日常生活卫生，换季注意及时增减衣服，避免感染。

三尖瓣关闭不全的患者在轻中度反流的时候，死亡风险较低，但是重度反流的时候，死亡的风险是明显增加的。尤其是合并有重度二尖瓣狭窄、重度肺动脉高压者死亡率比较高。