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02月08日 74 0 0
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刘敏主任医师 上海市同仁医院 泌尿外科 目的探讨pT3a期肾非透明细胞癌(nccRCC)的临床病理特征和预后。方法回顾性分析2013年3月至2023年3月北京大学第三医院行手术治疗的438例pT3a期肾细胞癌患者的临床资料。根据术后不同病理类型分组,nccRCC组58例,肾透明细胞癌(ccRCC)组380例,两组的年龄、美国麻醉医师协会(ASA)评分、合并症差异有统计学意义(均P <0.05),故采用倾向性评分法匹配两组术前基线数据。匹配后nccRCC组58例,ccRCC组232例,两组性别(男/女:34/24例与165/67例)、年龄[(53.3±16.8)岁与(56.6±11.6)岁]、ASA评分(1/2/3/4分:19/34/5/0例与60/163/8/1例)、合并症(有/无:16/42例与76/156例)、肿瘤最大径[6.7(5.3,8.4)cm与5.8(4.6,7.8)cm]、行保留肾单位手术(是/否:4/54例与15/217例)的差异均无统计学意义(P >0.05)。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用log-rank检验比较不同病理类型患者的总生存率(OS)和无进展生存率(PFS)。采用Cox比例风险回归模型分析nccRCC组中不同pT3a期病理特征与PFS的关系。结果匹配队列中,nccRCC组和ccRCC组的中位随访时间分别为28.0(16.3,45.3)个月和31.0(18.0,57.0)个月。nccRCC组的病理类型包括肾嫌色细胞癌(20例,34.5%),乳头状肾细胞癌(20例,34.5%),Xp11.2易位性肾细胞癌(8例,13.8%),黏液小管和梭形细胞癌(3例,5.2%),其他或未分类肾细胞癌(7例,12.1%)。nccRCC组与ccRCC组侵犯肾静脉但未侵犯肾静脉壁(有/无:5/53例与41/191例)、侵犯脉管(有/无:18/40例与52/180例)、侵犯肾周脂肪(有/无:15/43例与39/193例)、侵犯肾盂肾窦(有/无:51/7例与200/32例)、肉瘤样分化(有/无:2/56例与4/228例)的差异均无统计学意义(P>0.05),淋巴结阳性(是/否:9/49例与3/229例,P<0.01)差异有统计学意义。nccRCC组和ccRCC组的5年PFS分别为67%(95%CI 52%~86%)和78%(95%CI 70%~86%),5年OS分别为70%(95%CI 55%~89%)和87%(95%CI 81%~93%),两组PFS差异无统计学意义(P>0.05),OS差异有统计学意义(P<0.01)。肾嫌色细胞癌、乳头状肾细胞癌、Xp11.2易位性肾细胞癌患者的5年PFS分别为88%(95%CI 67%~100%)、55%(95%CI 33%~91%)、38%(95%CI 9%~100%),5年OS分别为86%(95%CI 63%~100%)、65%(95%CI 44%~97%)、43%(95%CI 10%~100%)。ccRCC、肾嫌色细胞癌、乳头状肾细胞癌、Xp11.2易位性肾细胞癌4种病理类型患者PFS和OS比较,差异均有统计学意义(P<0.01)。多因素Cox回归分析结果显示,侵犯肾静脉而未侵犯静脉壁是nccRCC患者PFS的独立危险因素(HR=8.0,95%CI 1.8~36.2, P<0.01)。结论pT3a期nccRCC相较于ccRCC更易发生淋巴结转移,其中乳头状肾细胞癌、Xp11.2易位性肾细胞癌患者预后差。在不同T3a期病理特征中,侵犯肾静脉而未侵犯静脉壁是nccRCC患者PFS的独立危险因素。肾细胞癌是最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一,主要病理类型为肾透明细胞癌(clearcellrenalcellcarcinoma,ccRCC),约占75%,其余可归类为肾非透明细胞癌(non-clearcellrenalcellcarcinoma,nccRCC)[1]。根据2016年世界卫生组织(WHO)对肾肿瘤的分类,最常见的nccRCC亚型是乳头状肾细胞癌,占10%~15%,其次是肾嫌色细胞癌,约占5%[1]。早期nccRCC首选手术治疗,而转移性nccRCC因缺乏有效的系统治疗方案,患者总体预后较差。对于pT3a期肾癌,由于定义条件多样,因此不同pT3a期特征的肾癌预后存在差异[2-3]。然而,目前缺少对于pT3a期nccRCC临床病理特征及预后的研究。本研究回顾性分析北京大学第三医院2013年3月至2023年3月手术治疗的pT3a期患者的临床病理资料,分析pT3a期nccRCC的临床病理特征及预后。对象与方法一、一般资料本研究所有患者均行手术治疗且术后病理确诊为T3a期肾细胞癌。除外以下患者:术前远处转移;2022年WHO肾脏肿瘤分类中为交界性或恶性潜能未定的肾细胞癌病理类型[4],如低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤、透明乳头状肾肿瘤;缺失随访数据。本研究共纳入438例,根据术后不同病理类型分组,nccRCC组58例,ccRCC组380例,两组一般资料见表1。由于两组年龄(P<0.01)、美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)评分(P<0.05)、合并症(P<0.05)差异有统计学意义。故采用倾向性评分匹配基线资料。最终nccRCC组58例,ccRCC组232例,匹配后两组的基线特征差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究遵循的程序符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》要求。二、统计学方法采用R4.2.3统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料采用±s表示,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料采用M(Q1,Q3)表示,组间比较采用Wilcoxon符号秩检验。计数资料采用频数(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用倾向性评分匹配法将nccRCC组患者以1∶4的比例与ccRCC组患者进行匹配。以患者分组为应变量,各协变量为自变量,通过logistic回归估计倾向性评分值,匹配因素包括年龄、ASA分级、合并症。以总体生存率(overallsurvival,OS)作为主要研究终点,无进展生存率(progressfreesurvival,PFS)作为次要研究终点。采用Kaplan-Meier生存曲线评估生存率,组间生存差异的比较采用log-rank检验。采用多因素Cox回归模型分析不同pT3a期病理特征与预后的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。结 果一、病理学结果比较nccRCC组的病理类型包括肾嫌色细胞癌(20例,34.5%),乳头状肾细胞癌(20例,34.5%,其中2型乳头状肾细胞癌13例),Xp11.2易位性肾细胞癌(8例,13.8%),黏液小管和梭形细胞癌(3例,5.2%),其他或未分类肾细胞癌(7例,12.1%)。肾嫌色细胞癌等25例nccRCC病理未报Fuhrman分级;33例有Fuhrman分级的nccRCC中,2级12例(20.7%),3级18例(31.0%),4级3例(5.2%)。nccRCC组与ccRCC组患者淋巴结阳性率差异有统计学意义(15.5%与1.3%,P<0.01,表2),其中nccRCC组中淋巴结阳性患者包括6例2型乳头状肾细胞癌,2例Xp11.2易位性肾细胞癌,1例黏液小管和梭形细胞癌。两组肿瘤侵犯肾静脉而未侵犯静脉壁、侵犯脉管、侵犯肾周脂肪、侵犯肾盂肾窦及伴肉瘤样分化比例的差异均无统计学意义(P>0.05,表2)。两组共19例行保留肾单位手术,均未见阳性切缘。术后部分复发高危患者予抗血管生成靶向药物辅助治疗,其中nccRCC组7例,ccRCC组35例,两组接受辅助治疗的患者比例差异无统计学意义(P>0.05)。二、肿瘤学结局比较nccRCC组和ccRCC组患者中位随访时间分别为28.0(16.3,45.3)、31.0(18.0,57.0)个月。nccRCC组与ccRCC组患者的病死率(19.0%与7.8%,P <0.05)和术后新发淋巴结转移率(10.3%与2.6%,P <0.05)差异有统计学意义(表3)。nccRCC组死亡11例,其中5例为2型乳头状肾细胞癌,2例为Xp11.2易位性肾细胞癌,1例为肾嫌色细胞癌,1例为黏液小管和梭形细胞癌,2例为其他或未分类肾细胞癌;其中肾嫌色细胞癌、黏液小管和梭形细胞癌患者为非肿瘤特异性死亡。Kaplan-Meier生存曲线显示,nccRCC组和ccRCC组的5年PFS分别为67%(95%CI 52%~86%)和78%(95%CI 70%~86%),5年OS分别为70%(95%CI 55%~89%)和87%(95%CI 81%~93%);log-rank检验结果示两组PFS差异无统计学意义(P >0.05,图1A),两组OS差异有统计学意义(P <0.01,图1B)。肾嫌色细胞癌、乳头状肾细胞癌、Xp11.2易位性肾细胞癌患者的5年PFS分别为88%(95%CI 67%~100%)、55%(95%CI 33%~91%)、38%(95%CI 9%~100%),5年OS分别为86%(95%CI 63%~100%)、65%(95%CI 44%~97%)、43%(95%CI 10%~100%)。ccRCC、肾嫌色细胞癌、乳头状肾细胞癌、Xp11.2易位性肾细胞癌4种病理类型患者PFS和OS比较,差异均有统计学意义(P<0.01,图1C、D)。三、nccRCC患者不同pT3a期病理特征与PFS的关系多因素Cox回归分析结果显示,侵犯肾静脉而未侵犯静脉壁是nccRCC患者PFS的独立危险因素(HR=8.0,95%CI 1.8~36.2,P <0.01),而侵犯肾周脂肪(HR=1.6,95%CI 0.3~9.3, P=0.585)和侵犯肾盂肾窦(HR=1.5,95%CI 0.3~8.9, P=0.622)不是PFS的独立危险因素。讨 论nccRCC是一类少见且异质性明显的肾细胞癌。本研究中,nccRCC组与ccRCC组的年龄差异有统计学意义[(53.3±16.8)岁与(59.7±11.0)岁,P<0.01],提示nccRCC的发病年龄可能更早。一项大型回顾性研究结果表明,亚裔人群中早发性肾癌(≤46岁)具有肾嫌色细胞癌比例高、Xp11.2易位性肾细胞癌发病率高的特点[5]。总体而言,肾嫌色细胞癌、1型乳头状肾细胞癌的预后良好,而2型乳头状肾细胞癌、Xp11.2易位性肾细胞癌、集合管癌、髓样癌等nccRCC预后较ccRCC差[6-7],本研究结果与文献报道一致。本研究中,pT3a期nccRCC组与ccRCC组的OS差异有统计学意义,与pT3a期nccRCC组中2型乳头状肾细胞癌(22.4%)、Xp11.2易位性肾细胞癌(13.8%)比例较高有关,其中Xp11.2易位性肾细胞癌预后最差。另一方面,本研究中nccRCC组与ccRCC组相比淋巴结阳性比例更高(15.5%与1.3%,P<0.01),其中46%(6/13)的2型乳头状肾细胞癌和25%(2/8)的Xp11.2易位性肾细胞癌合并淋巴结阳性。在nccRCC组术后进展的患者中,我们观察到术后局部复发的比例较低(3.4%),与ccRCC相似,但术后发生淋巴结转移比例明显高于ccRCC(10.3%与2.6%,P<0.05),提示不同病理类型可能有不同的转移倾向模式,如Xp11.2易位性肾细胞癌似乎具有淋巴结转移倾向。一项国内研究报道了18例Xp11.2易位性肾细胞癌患者的资料,其中5例在术后出现区域淋巴结转移[8]。国外一项回顾性研究结果显示,已出现远处转移的Xp11.2易位性肾细胞癌中83%(5/6)合并淋巴结转移,而不合并远处转移的Xp11.2易位性肾细胞癌仍有14%(14/98)合并淋巴结转移[9]。因此,nccRCC整体的淋巴结转移倾向和较差预后与特定的病理类型密切相关。根据2017年AJCC的TNM分期和基于TNM分期系统的肾癌临床分期,pT3a期肾癌包括以下3种病理特征:肿瘤侵及肾段静脉分支或肾静脉,侵犯肾盂肾盏,侵犯肾周围脂肪和(或)肾窦脂肪但未超过肾周筋膜。然而,上述pT3a期病理特征的预后意义具有明显差异。既往研究结果表明,侵犯肾周脂肪与较低的肿瘤特异性生存率相关(HR =2.82,95%CI 1.19~6.69, P =0.02)[2]。此外,部分患者同时合并多种上述病理特征。多项研究结果提示,与上述一种pT3a期特征相比,同时存在多种pT3a期特征的患者预后更差[2-3]。然而,上述研究缺乏对nccRCC患者群体进行评估。本研究结果显示,侵犯肾静脉而未侵犯静脉壁是nccRCC患者PFS的独立危险因素(HR =8.0,95%CI 1.8~36.2,P<0.01)。一项大型回顾性研究结果显示,在病理亚型为乳头状肾细胞癌和肾嫌色细胞癌的pT3a期nccRCC患者中,单纯肾静脉受累的患者肿瘤特异性生存率明显较差,但在其他病理亚型的pT3a 期nccRCC患者中未观察到不同pT3a期病理特征存在显著的预后差异[10]。未来需要进一步研究来验证不同pT3a期特征在nccRCC患者中的预后差异。在治疗方面,nccRCC的治疗尚无统一标准。对于早期nccRCC,手术治疗是首选的治疗方式。对于T1a期肾癌(≤4cm),通常推荐行保留肾单位手术。但对于部分经过选择的pT3a期患者,行保留肾单位手术可能有潜在获益。多项Meta分析结果表明,对pT3aN0M0期肾癌患者行保留肾单位手术的肿瘤学结局与根治性肾切除术相似,同时能保留更多的肾功能[11-13],而这些患者多具有肿瘤直径小、cT1期术后升级为pT3a期等特征。对于肿瘤直径≤4cm的pT3aN0M0期肾癌患者,保留肾单位手术似乎与更好的预后相关(P <0.05)。然而,对于pT3a 期nccRCC尤其是恶性程度较高的Xp11.2易位性肾细胞癌,部分学者建议尽可能行根治性肾切除术[14]。因此保留肾单位手术对nccRCC预后的影响还需要更多高质量的研究进一步探索。对于辅助治疗的效果,目前一项多中心临床研究结果显示术后使用舒尼替尼可以改善高危ccRCC患者的PFS,但对nccRCC患者尚无获益证据[15]。在国内一项回顾性研究中,合并静脉癌栓的ccRCC患者术后使用靶向药物辅助治疗未显示出生存获益[16]。因此,对于pT3a期nccRCC患者术后加用辅助治疗仍缺乏高质量证据支持。对于进展为晚期nccRCC的患者,目前系统治疗方案主要参考ccRCC。本研究中nccRCC组与ccRCC组患者的PFS差异无统计学意义(P>0.05),但nccRCC组患者的OS较ccRCC组差,差异有统计学意义(P<0.05),提示nccRCC患者进展后预后更差,可能与缺少有效的系统治疗方案有关。临床试验结果表明,抗血管生成靶向药物或mTOR抑制剂可改善晚期nccRCC患者生存结局,但整体疗效劣于ccRCC[17-18]。近年来,免疫治疗在晚期nccRCC系统治疗中显示了一定的潜力。KEYNOTE427研究(nccRCC队列)中,一线使用帕博利珠单抗客观缓解率可达26.7%,中位OS28.9个月,2年生存率为58.4%[19]。真实世界研究结果显示,与VEGR或mTOR靶向药物相比,一线使用免疫检查点抑制剂可以显著改善nccRCC患者的总生存期(均P<0.01)[20]。未来还需要多中心、大样本、前瞻性研究进一步明确晚期nccRCC的治疗方案,对于不同病理类型的nccRCC还需要从基础转化研究中发掘针对性的治疗靶点。本研究为单中心回顾性研究,存在选择偏倚;研究时间跨度长,治疗策略和病理分型的更新可能会对本研究产生影响。此外,nccRCC组病例数较少,病理类型组成较为复杂。因此,本研究的结论尚待多中心、大样本、前瞻性研究进一步验证。综上所述,pT3a期nccRCC相较于ccRCC更易发生淋巴结转移,其中乳头状肾细胞癌、Xp11.2易位性肾细胞癌预后差,且辅助治疗和进展后的系统治疗方案尚不成熟,因此pT3a期nccRCC患者整体生存期较差。在不同pT3a期病理特征中,侵犯肾静脉而未侵犯静脉壁是nccRCC患者PFS的独立危险因素。原文刊发于《中华泌尿外科杂志》,2023,44(11):830-8352023年12月19日 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丁翔主任医师 苏州大学附属第一医院 泌尿外科 肾癌作为肾脏恶性肿瘤的主要癌种,约占成人恶性肿瘤的3%,发病率以每年2%左右的速度上升,自从20世纪90年代以来,在全球范围内腹腔镜手术越来越多的被用于治疗肾脏肿瘤。1991年Clayman等完成首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术后,该技术很快用于治疗肾脏恶性肿瘤。腹腔镜肾癌根治术(LRN)包括经腹腔和经腹膜后两种途径。由于肾脏是腹膜后位器官,腹膜后途径可以早期控制肾脏血管,不受腹腔既往病变的限制,不会引起术后腹腔感染和肠粘连,避免癌细胞的腹腔内种植,还可以很好地借助开放手术的经验,目前被国内外泌尿外科医师所广泛采纳。1993年Winfield首先报道在临床上应用腹腔镜行肾部分切除术。腹腔镜下肾部分切除术技术难度较大,但目前由于其手术创伤小,恢复快的优势,腹腔镜下肾部分切除术已经逐渐成为我国综合性大型三甲医院泌尿外科普遍认可的肾脏肿瘤的手术方式,国内多采用经腹膜后腔途径,便于观察术后有无创面渗血,即使合并出血、有肾周血肿形成时对肠道的刺激也较小。肾盂癌属于尿路上皮癌的一种病变类型,尿路上皮癌是发生于肾盂、输尿管、膀胱、尿道等被覆移行上皮组织和器官的恶性肿瘤,尿路上皮癌平均发病年龄55-70岁左右,男性多发,早期表现为间歇性无痛肉眼血尿,常无腹腰部肿块或疼痛,偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛,体征也不明显,尿细胞学检查和FISH等检测可发现癌细胞,膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液,输尿管镜检查也可直视早期肿瘤。当前上尿路尿路上皮癌(UpperTractUrothelialCancer,UTUC)(肾盂癌和输尿管癌)的发病率明显升高,根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术是治疗上尿路尿路上皮癌的金标准,其经典的方法是开放性肾、输尿管包括膀胱壁内段全切除术。但此手术一般采用腰部切肾切口和下腹部切输尿管两个切口,创伤较大。目前认为腹腔镜下肾输尿管全段切除术在安全性、治疗效果上有明显优势,而且后腹腔镜下手术操作在腹腔外进行,对腹腔内脏的干扰小,术后胃肠功能恢复快,住院时间短;采用下腹部斜切口取出标本的同时行膀胱部分切除术,整个手术仅需下腹部小切口便可完成。目前认为上尿路尿路上皮癌(肾盂癌和输尿管癌)根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术后再发膀胱癌风险很高,由于尿液流动时可作为游离肿瘤细胞的载体,尿路上皮癌术后非常容易出现种植性多中心的复发,上尿路尿路上皮癌术后应进行预防性膀胱灌注化疗,可显著降低膀胱再发的风险。2023年12月14日 63 0 0
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白强主任医师 上海新华医院 泌尿外科 除了最常见的肾透明细胞癌以外,还有一种家族性肾乳头状细胞癌。它的3号染色体和VHL基因也都正常,这与家族性遗传性肾癌是不同的,它的异常染色体往往位于7号,17号,1号,12号,16号,20号和Y染色体。在一组41例家族性遗传性肾癌乳头状癌的研究中,平均诊断时的年龄是45岁。多数病人都进展为多灶性的,而且是双侧肾脏的肿瘤。但是这种乳头状肾细胞癌一般不会转移,也就是说肿瘤仅仅位于肾脏里面,通过取代肾脏正常组织而导致肾功能丧失。患者的平均死亡年龄是52岁,不能确定患者是死于癌症,但基本上都有肾功能不全。所以家族性遗传性肾乳头状细胞癌主要导致肾功能衰竭而死亡。CT是最有效的诊断方式。在CT上肿瘤表现为病灶比较小,缺乏血管的病变。有这一特征往往提示这一疾病。2023年11月30日 39 0 0
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白强主任医师 上海新华医院 泌尿外科 多数肾癌都是呈圆形或者椭圆形,周围有一层致密的假薄膜包绕,包膜往往是纤维组织。所以很多肾癌手术是可以沿着假包膜把它们完整的剥离下来的。肾盂癌就不同,属于尿路上皮癌,起源于肾盂,是没有假包膜的,切除时要距离肿瘤表面有一定的距离,确保肿瘤完全切除。还有一些肉瘤样肾癌也是没有假包膜的。这在手术以前影像学片子上可以帮着鉴别。肾癌在诊断时平均直径大概是4厘米到8厘米之间,极个别的可以长到20厘米及以上大小。早期基本上没有任何症状,往往都是在体检中发现的。小于三厘米的肾脏肿块过去都把它们归为良性腺瘤,但由于一些小肿瘤也会出现转移的情况,所以还应该考虑为恶性肾肿瘤。切下来的肾肿瘤把它刨开看,肿瘤呈现黄色、黑色或者是棕色。往往会有星星点点的纤维化、坏死或者出血区域,少部分肿瘤是质地均一的。肿瘤组织囊性变大约发生在10%~25%的肾癌当中,一般发生囊性变的肾癌预后比较好,也可以理解为恶性度低一些。在10%~20%的肾癌中可以有钙化或者是斑块。2023年11月30日 49 0 0
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周芳坚主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 肾癌是人体常见恶性肿瘤之一。在没发现转移之前(称为局限性肾癌)最主要的治疗是手术切除,大部分病人能得到治愈。术后5年内不出现转移或复发,一般认为就是治愈了。但我们经过30年的随访观察发现,不少局限性肾癌手术治疗后成活10年之后出现远处转移,如肺转移、骨转移,甚至还有很少出现转移的部位如膀胱和甲状腺转移,而原来手术的部位并无肿瘤复发。这种情况说明,肾癌在早期就不是一定是局部病变了,而是已经有癌细胞逃逸到身体的其他部位潜伏起来,待机体内环境出现了变化、适合潜伏的肿瘤细胞生长,或肿瘤被激发而活跃,进而生长而复发。身体内环境到底出现了什么样的改变,才有利于潜伏的癌细胞开始生长并发展?目前尚不得而知,但可以推测,随着年岁增加,机体内器官系统不断老化,是可能的原因。因此适当锻炼,合理饮食,轻松工作,以愉快的心情迎接每一天,可能有助提高身体的抵抗力,延缓机体老化,让潜伏的肿瘤细胞一直休眠!现在为什么出现这个问题?因以前人的寿命短,活不到肿瘤复发,这种情况很罕见。现在不同了,寿命越来越长,加之肿瘤发病年轻化和肿瘤早发现早治疗,治疗后存活10年以上的情况已成常态。如果我们现在不采取措施,早期肿瘤治疗10年后出现转移是否也成为常态?人体是非常复杂的,我们对自身的认识还非常局限,这需要人类共同努力,在大量临床数据上进行科学研究。2023年11月05日 385 0 0
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阴雷副主任医师 上海长征医院 泌尿外科 泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第8期2023年9月5日(周二)下午2点半,在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊(MDT)第8次研讨会,会议由泌尿外科任善成主任在线主持,与会者包括:泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、神经内科李雁鹏副教授、影像科周秀秀主治医师,泌尿外科王安邦主治医师等,肿瘤科柳珂副教授、病理科张晶副教授在线参加讨论,此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科复杂肿瘤病例。病例1肾癌伴急性脑梗死患者男性,71岁,主诉:发现左肾肿瘤2月余。患者近2月前因“右上肢麻木乏力1天”入院,伴口齿不清,2023-6-22查头颅MRI提示:桥脑偏左侧急性腔梗灶,双侧额顶叶皮层下、基底节区、放射冠、半卵圆中心区及侧脑室周围缺血、腔梗、腔隙灶。2023-6-27腹部增强CT提示:左肾占位,考虑透明细胞癌。诊断急性脑梗死,予以抗凝、降脂、活血等对症治疗,恢复可。既往高血压病史,现规律服用缬沙坦、氨氯地平治疗。此次会诊的目的:下一步治疗方案?手术治疗时机?是否需要新辅助治疗?影像科周秀秀主治医师:该患者的头颅CT和MRI均提示脑干急性梗塞,血管造影提示粥样硬化表现,可观察到宽基底、大小约0.5cm的基底动脉瘤,可考虑行DSA检查以明确其分级。腹部增强CT影像检查提示左肾透明细胞癌可能大,目前脑梗及肾脏肿瘤诊断明确,建议患者脑梗发生3月后,再次复查头颅CT、腹部CT,评估身体康复及病情进展情况。神经内科李雁鹏教授:结合患者病史,临床表现及影像检查,提示发生急性腔隙性脑梗死,目前处于急性期恢复状态。急性腔梗主要治疗方式为抗凝,早期进行“双抗”,2周后可改为“单抗”,现患者自行停用阿司匹林已有两周,一般状态尚可,无明显后遗症表现,血压、血脂控制满意。目前距患者发生脑梗后约2月左右,此时进行肾脏手术风险较大,存在再次脑梗的可能性,建议等待脑梗发病满3月后,至慢性期时再考虑手术治疗,手术风险会较急性期明显降低。现阶段建议患者继续服用阿司匹林进行抗凝治疗,同时注意控制血压、血脂,手术前复查头颅磁共振及脑血管CTA以便再次评估。肿瘤科柳珂副教授:患者影像学提示左肾细胞癌,影像学特征提示肿瘤恶性程度较高、生长速度较快,建议等待脑梗急性期渡过后,尽快手术治疗,目前暂不考虑新辅助药物治疗方案。泌尿外科任吉忠教授:根据患者CT影像显示,肿瘤位于左肾中部,大小约4cm,可观察到病灶中央存在坏死区域,说明肿瘤生长速度较快,恶性程度较高,建议待脑梗病情稳定后,尽快进行手术治疗。为进一步保证患者安全,减少术中、术后出血及脑血管并发症风险,可预先完成双侧肾功能GFR检查,明确双侧肾脏功能情况。如对侧肾脏功能正常,可优先考虑左肾根治性切除术方案,有助于保证肿瘤控制效果,同时减少围手术期并发症风险。术后可以早期恢复抗凝治疗,定期进行手术局部及脑血管情况复查。泌尿外科阴雷副教授:患者诊断为左肾癌伴脑梗死,基底动脉瘤可能。自脑梗发病至今,患者一般状态及影像学复查提示脑梗恢复顺利。综合判断左肾肿瘤恶性程度较高,进展风险较大,目前虽未发现明显转移病灶,但肿瘤发展对患者后续存在较大威胁,无论采用药物治疗或保守观察均非理想方案。结合以上各位专家意见,建议患者目前继续维持抗凝对症治疗,待脑梗发生满3个月后,再次邀请麻醉科及神经内科评估患者脑梗恢复情况,排除手术禁忌后,考虑行左肾根治性切除术,近期注意控制血压、血脂,可适当进行康复训练。病例2上皮样血管平滑肌脂肪瘤切除后复发伴转移患者女性,34岁,因左肾肿瘤行左肾切除术,术后1年发现局部复发伴肺部转移。患者于2022年6月,因左肾血管平滑肌脂肪瘤在外院接受左肾切除术,2023年7月患者复查发现左侧腹膜后占位,2023-07-21外院超声造影:1.左肾切除术后;2.左侧腹膜后低回声团块,呈“不均匀性增强”(MT可能性大),2023-07-21外院肺部CT:双肺新增多发结节影,考虑转移瘤。2023-07-24在外院行超声引导下左侧腹腔肿物粗针穿刺活检术,病理回报:腹膜后淋巴结送检标本镜下见上皮样血管平滑肌脂肪瘤伴坏死,请结合临床。免疫组化结果:HMB45、MelanA阳性,Desmin少量阳性,CK-pan、CD10、Ihibin-a阴性。目前诊断:1.左侧腹膜后上皮样血管平滑肌脂肪瘤;2.左肾切除术后。此次会诊的目的:下一步治疗方案?手术?化疗?靶向治疗?影像科周秀秀主治医师:患者腹部CT影像显示:左侧腹膜后血管平滑肌脂肪瘤,肿瘤体积较大,直径达10cm以上,病灶中央可见坏死灶,同时肺部CT显示双肺新增多发结节影,考虑为转移瘤,提示该肿瘤进展较快,结合病理报告,考虑属于特殊类型的血管平滑肌脂肪瘤。病理科张晶副教授:根据该患者首次术后病理及二次穿刺病理报告,提示腹腔内肿瘤性质为上皮样血管平滑肌脂肪瘤(EAML)。肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤以增生的上皮样细胞为主,2016年WHO分类将EAML严格界定为上皮样成分大于80%,同时具有经典的血管平滑肌脂肪瘤的3种成分。由于EAML属于交界恶性肿瘤,对于其恶性程度的预测和判断显得尤为重要。目前针对这种肿瘤的推荐治疗方案以手术切除为主,可以根据影像学评估,明确肿瘤的大小和位置,决定手术切除的范围和方案;关于术后辅助治疗,由于报道的病例数较少,目前仍无定论。对于复发或转移的肾脏EAML,目前尚无标准的治疗方案,有报道部分病例使用mTOR抑制剂可以取得一定疗效。肿瘤科柳珂副教授:患者肾脏EAML肿瘤术后复发,同时发现肺部转移可能,目前建议的治疗方案是手术切除病灶以达到减瘤目的,同时可以降低肿瘤破裂出血风险对患者造成的生命威胁。该疾病属于结节性硬化病的一种,药物治疗方案推荐包括依维莫司在内的mTOR抑制剂。针对患者双肺新增多发结节影,可考虑行穿刺活检,通过病理会诊加以明确诊断,必要时可进行基因检测,有助于提供更多治疗靶点。同时该病具有遗传倾向,建议患者的直系亲属同时接受TSC基因筛查,有利于早期诊治。泌尿外科任吉忠教授:患者1年前接受手术治疗切除肾脏肿瘤,术后病理诊断为罕见的上皮样血管平滑肌脂肪瘤,术后仅1年左右,肿瘤再次复发,并生长至10cm以上,提示该肿瘤恶性度高、进展快,且存在加速进展的可能。目前除了口服依维莫司治疗,可以考虑手术切除复发肿瘤,同时对肺转移灶进行穿刺活检,可以利用切除的肿瘤组织和穿刺组织进行基因检测,寻找潜在的敏感靶点,同时注意密切监测随访患者全身情况。泌尿外科阴雷副教授:肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤是一种具有恶性潜能的罕见肾脏肿瘤,其发病率在肾肿瘤中不到1%,约占所有肾血管平滑肌脂肪瘤的4%左右。此类型肿瘤容易局部复发,同时具备高侵袭性,当肿瘤体积较大,合并结节性硬化症以及出现局部坏死时提示预后较差。该患者同时具备以上几项特征,说明肿瘤恶性程度高,无论局部复发病灶、远处转移病灶包括肿瘤破裂出血的风险都对患者造成严重威胁,患者及家属应慎重考虑再次手术的必要性及相关风险。目前可根据文献报道证据继续服用依维莫司治疗,手术后建议根据病理及基因检测结果,进一步筛选敏感靶点及治疗方案。2023年09月13日 25 0 0
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2023年08月08日 350 0 0
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崔心刚主任医师 上海新华医院 泌尿外科 肾脏保卫战,攻坚克难,迎难而上。泌尿系统肿瘤,目前已经成为全球最常见的恶性肿瘤之一,其中肾细胞癌的发病率约占成人恶性肿瘤的2%~3%[1]。据2020年全球癌症统计数据,全球肾细胞癌的发病率居恶性肿瘤第14位,死亡率居第15位[2],严重威胁人类生命健康。在临床中,早期肾细胞癌往往缺乏临床表现,而当经典的肾细胞癌三联征(血尿、腰痛、腹部包块)出现时,多数已为中晚期患者[3]。对于可以实施手术治疗的患者,能否通过医生的积极努力,实现“保肾”则对患者未来的生存质量有着至关重要的影响。上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科在肾癌手术治疗方面始终走在全国前列,该院的崔心刚教授团队在肾脏手术及药物治疗方面积累了极为丰富的经验。特此,医学界肿瘤频道邀请崔心刚教授围绕“我国肾细胞癌诊疗现状、保肾手术及学科建设”等相关热点问题,分享个人学术观点。 3肾癌诊疗现状,既是机遇,也是挑战崔心刚教授为我们介绍了肾癌的现状:“泌尿系统三大肿瘤包括肾癌、前列腺癌和膀胱癌,肾癌目前的发病率仍在逐年攀升,死亡率已经超过膀胱癌位于首位,在泌尿系统中占据了重要地位。临床上,大多数肾癌是在体检或其他疾病检查时偶然发现,发现是多为早期,而一旦进入晚期或是转移性肾癌,5年存活率只有15%-20%。因此,肾癌的诊疗需要做到早发现、早诊断及早治疗。另外关于早期肾癌的保肾手术和晚期肾癌靶向药物耐药等问题,都是目前肾癌亚专科团队多面临及有待攻坚克难的问题。”“关于肾癌的早期发现一般不难,通常借助泌尿系统超声就可发现肾脏占位的低回声团块,此时再完善增强CT检查,即可发现肾脏肿瘤。肿瘤在平扫和增强CT的表现完全不一样,凭借CT来协助诊断肾癌难度不大。”常见肾癌都有典型的“快进快出”CT造影特点,所谓“快进快出”是指因为肾细胞癌血管生长比较快,那么造影剂进入得非常快,并且排出也很快[4]。崔心刚教授表示:“如果患者已经出现了肾癌三联征,即血尿、腰痛、腹部包块,三者一同出现的几率较低,一般出现则代表疾病进展比较迅速,分期偏晚。”早期肾癌保肾手术适应症,哪些患者适合保?近年来,腹腔镜技术、达芬奇机器人等全新的手术治疗技术投入临床并获得了临床医生的青睐,在很大程度上为患者预后改善做出了显著的贡献。崔心刚教授介绍道:“既往肾脏肿瘤基本需要把肾脏进行完全切除从而达到治疗目的,目前借助新型科技手段,对于早期肾癌大多可以通过‘去瘤保肾’的技术将肿瘤完整切除,同时很好地保护肾脏。其中需要注意无瘤原则,既要将肿瘤切除干净,也要保护肾脏功能,术中减少出血,减少并发症的发生。同时这也是目前早期肾癌保肾手术治疗面临的难题之一。”“对于早期肾癌保肾手术,我们团队开展了诸多工作,包括2+1缝合法、早期序贯开放血流法、DSA超选阻断等方法进行相关尝试。曾经我们团队进行过一例独肾10颗肿瘤切除并保留了肾单位,最终该例患者不仅成功切除了肿瘤,目前仍能无瘤生存,这个病例也被多家媒体报道。对于保肾手术的创新型技术是没有捷径的,我们的目的就是通过现有的技术手段,为患者进行肿瘤的切除,同时更好地保留肾脏功能和提高患者的生活质量。崔心刚教授进一步讲解了保肾手术原则:“所谓的保肾手术并不是没有原则的保,而是在现有技术能够保证的情况下进行,既能更好地切除肿瘤,也要保护肾脏功能。有些患者坚决要求保肾,实际并不符合保肾原则;而有些患者要求进行肾脏全部切除,其实是可以达到保肾目标的。值得强调的是,保肾原则上需要肾脏肿瘤≤4cm,呈外生性生长,同时是单发情况,是保肾手术的绝对适应症。但许多患者只有一侧肾脏,或者对侧肾脏有肾积水、肾结石、肾衰竭等情况,或是对侧肾脏出现肿瘤,则需要我们克服困难,进行肾脏功能的保护。”“如果另一侧肾脏功能不佳,我们把患侧肾脏草率地进行切除,后续患者另一侧的肾功能衰竭,有可能会出现尿毒症,为患者带来巨大困扰。因此对于符合临床保肾指征的患者需要尽力保肾。对于较为复杂的病例,包括双肾肿瘤、对侧肾功能不全、老年、肾衰竭等患者,我们需要千方百计去保留肾功能,这也是保肾意义所在。在临床过程中,遇到了越来越多的患者在年轻时将一侧肾脏切除,过了5年甚至10年,另一侧肾脏出现了结石、肾积水或是肿瘤等各种问题,而此类棘手的问题给我们临床医生带来了很大挑战。”提高保肾率,共赴“健康中国2030”结合我国《健康中国2030》规划纲要,改善肾癌患者生存预后,崔心刚教授表示:“早期肾癌的目标需要达到切除肿瘤,保护肾脏功能,从而更好地提高患者的生活质量。对于肾癌全切术后患者来说,存在很多饮食限制,包括豆制品、肉类等蛋白质的摄入需要控制,尽可能摄入优质蛋白。对于肾功能不全患者,原则上需要低盐戒豆,少吃多餐。但对于行保肾手术的患者,饮食起居与正常人无异。因此,保肾手术也保证了患者回归正常生活。”“目前,靶向治疗是晚期肾癌的基石性药物,临床上针对晚期肾癌患者更多地需要控制肿瘤的转移和复发,提高患者生活质量,需要减少患者因肾癌转移灶带来的疼痛、血尿甚至瘫痪等并发症。另外针对晚期肾癌患者,出现脑、肝、肺、骨等部位的转移,需要针对这类患者进行个体化、全程化的管理,对于原发灶和转移灶进行针对性的处理,从而达到延长患者生存时间的同时,改善患者生活质量。”泌尿系统亚专科建设,借鉴与分享上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科是上海交通大学医学院重点学科,关于亚专科建设,崔心刚教授进行了相关分享:“全国各大泌尿外科中心对于人才及梯队的培养,都有诸多值得我们医院借鉴和学习的地方。就新华医院泌尿外科的亚专科建设而言,我们进行了严格的亚专业的分组。其中我们有两个结石组,还包括专门的结石病区,处理各种复杂的结石患者。另外,我们设有前列腺增生男科亚专业组、肾癌组、前列腺癌组和膀胱癌组等。在肾癌组,我们这一团队专门进行肾癌手术,使得手术朝着精细化、专业化发展。”“去年科室的统计数据提示,我们肾脏肿瘤的保肾率约为80%,这一治疗水平与全美肾癌手术量最大、治疗效果最好的癌症中心——美国克利夫兰医学中心数据相当,我们引以为傲,但目前国内仍有较多的大型医院及中心保肾的比例相对偏低。其中存在一定因素,一方面,保肾手术难度较大。另一方面,目前临床医生对于保肾的认识不够深刻,因此也需要进一步推广保肾的理念及技术,为患者带来更多临床获益。相信在北上广等大型医院及中心的积极推广下,可以提高患者保肾率,减少不该切除的肾脏比例。”崔心刚教授结合新华医院泌尿外科人才梯队指出:“我们需要做到‘术业有专攻’,每位年轻医生都进行了明确的亚专业分工,使其可以在垂直专科领域深耕,发展一技之长。同时,这也使临床和科研建设能够齐头并进,也是学科精细化发展的必经之路。泌尿科医生如果去开展泌尿系统所有手术,就难以做到精细。因此,我们科室的经验是每位医生专攻一到两种疾病,既能保证管理好疾病和手术,也能在术后的随访、科研及开展临床研究上围绕其所在的亚专科进行。”期待通过肾脏亚专科建设,保肾理念的普及和各大医院保肾手术的进一步推广,能为肾癌患者增加保肾率,从而带来真正的临床获益。专家简介崔心刚 教授上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科主任主任医师,教授,博士生导师中华医学会泌尿外科分会青委会副主委中华医学会泌尿外科分会微创学组委员中国医师协会内镜医师分会 副总干事长中国医师协会内镜医师分会泌尿腔镜专业委员会副秘书长中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员中国性学会泌尿外科分会委员会常务委员上海市医学会泌尿外科分会委员上海市医师协会泌尿外科分会委员上海市医学会男科分会青年委员会副主委上海市“优秀学术带头人”、上海医苑新星“杰出青年”、上海医学领军人才上海市“仁心医者”杰出专科医师提名奖上海市医学会泌尿外科与男科学“风云人物”奖《中华泌尿外科杂志》常务编委第一或通讯作者发表sci文章65篇,大于10分7篇,主持国家自然基4项、上海市“科技创新行动计划”等课题项目18项。获专利15项。擅长肾脏肿瘤的腹腔镜手术、腹腔镜前列腺癌根治术及综合治疗等。亚洲泌尿外科年会、国内各种大型会议及培训班100余次手术演示。参考文献[1] 国家癌症中心,国家肿瘤质控中心肾癌质控专家委员会.中国肾癌规范诊疗质量控制指标(2022版)[J].中华肿瘤杂志,2022,44(12):1256-1261.[2] SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries.CACancerJClin.2021May;71(3):209-249.[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.《肾细胞癌诊疗指南(2022年版)》.[4] 马潞林.CT是诊断肾癌的关键[J].抗癌之窗,2015(4):48-49.阅读原文阅读 4633文章已于2023-04-06修改2023年05月24日 119 0 0
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2023年05月19日 122 0 0
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