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02月08日 64 0 0
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丁翔主任医师 苏州大学附属第一医院 泌尿外科 肾癌作为肾脏恶性肿瘤的主要癌种,约占成人恶性肿瘤的3%,发病率以每年2%左右的速度上升,自从20世纪90年代以来,在全球范围内腹腔镜手术越来越多的被用于治疗肾脏肿瘤。1991年Clayman等完成首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术后,该技术很快用于治疗肾脏恶性肿瘤。腹腔镜肾癌根治术(LRN)包括经腹腔和经腹膜后两种途径。由于肾脏是腹膜后位器官,腹膜后途径可以早期控制肾脏血管,不受腹腔既往病变的限制,不会引起术后腹腔感染和肠粘连,避免癌细胞的腹腔内种植,还可以很好地借助开放手术的经验,目前被国内外泌尿外科医师所广泛采纳。1993年Winfield首先报道在临床上应用腹腔镜行肾部分切除术。腹腔镜下肾部分切除术技术难度较大,但目前由于其手术创伤小,恢复快的优势,腹腔镜下肾部分切除术已经逐渐成为我国综合性大型三甲医院泌尿外科普遍认可的肾脏肿瘤的手术方式,国内多采用经腹膜后腔途径,便于观察术后有无创面渗血,即使合并出血、有肾周血肿形成时对肠道的刺激也较小。肾盂癌属于尿路上皮癌的一种病变类型,尿路上皮癌是发生于肾盂、输尿管、膀胱、尿道等被覆移行上皮组织和器官的恶性肿瘤,尿路上皮癌平均发病年龄55-70岁左右,男性多发,早期表现为间歇性无痛肉眼血尿,常无腹腰部肿块或疼痛,偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛,体征也不明显,尿细胞学检查和FISH等检测可发现癌细胞,膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液,输尿管镜检查也可直视早期肿瘤。当前上尿路尿路上皮癌(UpperTractUrothelialCancer,UTUC)(肾盂癌和输尿管癌)的发病率明显升高,根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术是治疗上尿路尿路上皮癌的金标准,其经典的方法是开放性肾、输尿管包括膀胱壁内段全切除术。但此手术一般采用腰部切肾切口和下腹部切输尿管两个切口,创伤较大。目前认为腹腔镜下肾输尿管全段切除术在安全性、治疗效果上有明显优势,而且后腹腔镜下手术操作在腹腔外进行,对腹腔内脏的干扰小,术后胃肠功能恢复快,住院时间短;采用下腹部斜切口取出标本的同时行膀胱部分切除术,整个手术仅需下腹部小切口便可完成。目前认为上尿路尿路上皮癌(肾盂癌和输尿管癌)根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术后再发膀胱癌风险很高,由于尿液流动时可作为游离肿瘤细胞的载体,尿路上皮癌术后非常容易出现种植性多中心的复发,上尿路尿路上皮癌术后应进行预防性膀胱灌注化疗,可显著降低膀胱再发的风险。2023年12月14日 59 0 0
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白强主任医师 上海新华医院 泌尿外科 除了最常见的肾透明细胞癌以外,还有一种家族性肾乳头状细胞癌。它的3号染色体和VHL基因也都正常,这与家族性遗传性肾癌是不同的,它的异常染色体往往位于7号,17号,1号,12号,16号,20号和Y染色体。在一组41例家族性遗传性肾癌乳头状癌的研究中,平均诊断时的年龄是45岁。多数病人都进展为多灶性的,而且是双侧肾脏的肿瘤。但是这种乳头状肾细胞癌一般不会转移,也就是说肿瘤仅仅位于肾脏里面,通过取代肾脏正常组织而导致肾功能丧失。患者的平均死亡年龄是52岁,不能确定患者是死于癌症,但基本上都有肾功能不全。所以家族性遗传性肾乳头状细胞癌主要导致肾功能衰竭而死亡。CT是最有效的诊断方式。在CT上肿瘤表现为病灶比较小,缺乏血管的病变。有这一特征往往提示这一疾病。2023年11月30日 37 0 0
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白强主任医师 上海新华医院 泌尿外科 多数肾癌都是呈圆形或者椭圆形,周围有一层致密的假薄膜包绕,包膜往往是纤维组织。所以很多肾癌手术是可以沿着假包膜把它们完整的剥离下来的。肾盂癌就不同,属于尿路上皮癌,起源于肾盂,是没有假包膜的,切除时要距离肿瘤表面有一定的距离,确保肿瘤完全切除。还有一些肉瘤样肾癌也是没有假包膜的。这在手术以前影像学片子上可以帮着鉴别。肾癌在诊断时平均直径大概是4厘米到8厘米之间,极个别的可以长到20厘米及以上大小。早期基本上没有任何症状,往往都是在体检中发现的。小于三厘米的肾脏肿块过去都把它们归为良性腺瘤,但由于一些小肿瘤也会出现转移的情况,所以还应该考虑为恶性肾肿瘤。切下来的肾肿瘤把它刨开看,肿瘤呈现黄色、黑色或者是棕色。往往会有星星点点的纤维化、坏死或者出血区域,少部分肿瘤是质地均一的。肿瘤组织囊性变大约发生在10%~25%的肾癌当中,一般发生囊性变的肾癌预后比较好,也可以理解为恶性度低一些。在10%~20%的肾癌中可以有钙化或者是斑块。2023年11月30日 44 0 0
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2023年11月05日 364 0 0
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阴雷副主任医师 上海长征医院 泌尿外科 泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第8期2023年9月5日(周二)下午2点半,在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊(MDT)第8次研讨会,会议由泌尿外科任善成主任在线主持,与会者包括:泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、神经内科李雁鹏副教授、影像科周秀秀主治医师,泌尿外科王安邦主治医师等,肿瘤科柳珂副教授、病理科张晶副教授在线参加讨论,此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科复杂肿瘤病例。病例1肾癌伴急性脑梗死患者男性,71岁,主诉:发现左肾肿瘤2月余。患者近2月前因“右上肢麻木乏力1天”入院,伴口齿不清,2023-6-22查头颅MRI提示:桥脑偏左侧急性腔梗灶,双侧额顶叶皮层下、基底节区、放射冠、半卵圆中心区及侧脑室周围缺血、腔梗、腔隙灶。2023-6-27腹部增强CT提示:左肾占位,考虑透明细胞癌。诊断急性脑梗死,予以抗凝、降脂、活血等对症治疗,恢复可。既往高血压病史,现规律服用缬沙坦、氨氯地平治疗。此次会诊的目的:下一步治疗方案?手术治疗时机?是否需要新辅助治疗?影像科周秀秀主治医师:该患者的头颅CT和MRI均提示脑干急性梗塞,血管造影提示粥样硬化表现,可观察到宽基底、大小约0.5cm的基底动脉瘤,可考虑行DSA检查以明确其分级。腹部增强CT影像检查提示左肾透明细胞癌可能大,目前脑梗及肾脏肿瘤诊断明确,建议患者脑梗发生3月后,再次复查头颅CT、腹部CT,评估身体康复及病情进展情况。神经内科李雁鹏教授:结合患者病史,临床表现及影像检查,提示发生急性腔隙性脑梗死,目前处于急性期恢复状态。急性腔梗主要治疗方式为抗凝,早期进行“双抗”,2周后可改为“单抗”,现患者自行停用阿司匹林已有两周,一般状态尚可,无明显后遗症表现,血压、血脂控制满意。目前距患者发生脑梗后约2月左右,此时进行肾脏手术风险较大,存在再次脑梗的可能性,建议等待脑梗发病满3月后,至慢性期时再考虑手术治疗,手术风险会较急性期明显降低。现阶段建议患者继续服用阿司匹林进行抗凝治疗,同时注意控制血压、血脂,手术前复查头颅磁共振及脑血管CTA以便再次评估。肿瘤科柳珂副教授:患者影像学提示左肾细胞癌,影像学特征提示肿瘤恶性程度较高、生长速度较快,建议等待脑梗急性期渡过后,尽快手术治疗,目前暂不考虑新辅助药物治疗方案。泌尿外科任吉忠教授:根据患者CT影像显示,肿瘤位于左肾中部,大小约4cm,可观察到病灶中央存在坏死区域,说明肿瘤生长速度较快,恶性程度较高,建议待脑梗病情稳定后,尽快进行手术治疗。为进一步保证患者安全,减少术中、术后出血及脑血管并发症风险,可预先完成双侧肾功能GFR检查,明确双侧肾脏功能情况。如对侧肾脏功能正常,可优先考虑左肾根治性切除术方案,有助于保证肿瘤控制效果,同时减少围手术期并发症风险。术后可以早期恢复抗凝治疗,定期进行手术局部及脑血管情况复查。泌尿外科阴雷副教授:患者诊断为左肾癌伴脑梗死,基底动脉瘤可能。自脑梗发病至今,患者一般状态及影像学复查提示脑梗恢复顺利。综合判断左肾肿瘤恶性程度较高,进展风险较大,目前虽未发现明显转移病灶,但肿瘤发展对患者后续存在较大威胁,无论采用药物治疗或保守观察均非理想方案。结合以上各位专家意见,建议患者目前继续维持抗凝对症治疗,待脑梗发生满3个月后,再次邀请麻醉科及神经内科评估患者脑梗恢复情况,排除手术禁忌后,考虑行左肾根治性切除术,近期注意控制血压、血脂,可适当进行康复训练。病例2上皮样血管平滑肌脂肪瘤切除后复发伴转移患者女性,34岁,因左肾肿瘤行左肾切除术,术后1年发现局部复发伴肺部转移。患者于2022年6月,因左肾血管平滑肌脂肪瘤在外院接受左肾切除术,2023年7月患者复查发现左侧腹膜后占位,2023-07-21外院超声造影:1.左肾切除术后;2.左侧腹膜后低回声团块,呈“不均匀性增强”(MT可能性大),2023-07-21外院肺部CT:双肺新增多发结节影,考虑转移瘤。2023-07-24在外院行超声引导下左侧腹腔肿物粗针穿刺活检术,病理回报:腹膜后淋巴结送检标本镜下见上皮样血管平滑肌脂肪瘤伴坏死,请结合临床。免疫组化结果:HMB45、MelanA阳性,Desmin少量阳性,CK-pan、CD10、Ihibin-a阴性。目前诊断:1.左侧腹膜后上皮样血管平滑肌脂肪瘤;2.左肾切除术后。此次会诊的目的:下一步治疗方案?手术?化疗?靶向治疗?影像科周秀秀主治医师:患者腹部CT影像显示:左侧腹膜后血管平滑肌脂肪瘤,肿瘤体积较大,直径达10cm以上,病灶中央可见坏死灶,同时肺部CT显示双肺新增多发结节影,考虑为转移瘤,提示该肿瘤进展较快,结合病理报告,考虑属于特殊类型的血管平滑肌脂肪瘤。病理科张晶副教授:根据该患者首次术后病理及二次穿刺病理报告,提示腹腔内肿瘤性质为上皮样血管平滑肌脂肪瘤(EAML)。肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤以增生的上皮样细胞为主,2016年WHO分类将EAML严格界定为上皮样成分大于80%,同时具有经典的血管平滑肌脂肪瘤的3种成分。由于EAML属于交界恶性肿瘤,对于其恶性程度的预测和判断显得尤为重要。目前针对这种肿瘤的推荐治疗方案以手术切除为主,可以根据影像学评估,明确肿瘤的大小和位置,决定手术切除的范围和方案;关于术后辅助治疗,由于报道的病例数较少,目前仍无定论。对于复发或转移的肾脏EAML,目前尚无标准的治疗方案,有报道部分病例使用mTOR抑制剂可以取得一定疗效。肿瘤科柳珂副教授:患者肾脏EAML肿瘤术后复发,同时发现肺部转移可能,目前建议的治疗方案是手术切除病灶以达到减瘤目的,同时可以降低肿瘤破裂出血风险对患者造成的生命威胁。该疾病属于结节性硬化病的一种,药物治疗方案推荐包括依维莫司在内的mTOR抑制剂。针对患者双肺新增多发结节影,可考虑行穿刺活检,通过病理会诊加以明确诊断,必要时可进行基因检测,有助于提供更多治疗靶点。同时该病具有遗传倾向,建议患者的直系亲属同时接受TSC基因筛查,有利于早期诊治。泌尿外科任吉忠教授:患者1年前接受手术治疗切除肾脏肿瘤,术后病理诊断为罕见的上皮样血管平滑肌脂肪瘤,术后仅1年左右,肿瘤再次复发,并生长至10cm以上,提示该肿瘤恶性度高、进展快,且存在加速进展的可能。目前除了口服依维莫司治疗,可以考虑手术切除复发肿瘤,同时对肺转移灶进行穿刺活检,可以利用切除的肿瘤组织和穿刺组织进行基因检测,寻找潜在的敏感靶点,同时注意密切监测随访患者全身情况。泌尿外科阴雷副教授:肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤是一种具有恶性潜能的罕见肾脏肿瘤,其发病率在肾肿瘤中不到1%,约占所有肾血管平滑肌脂肪瘤的4%左右。此类型肿瘤容易局部复发,同时具备高侵袭性,当肿瘤体积较大,合并结节性硬化症以及出现局部坏死时提示预后较差。该患者同时具备以上几项特征,说明肿瘤恶性程度高,无论局部复发病灶、远处转移病灶包括肿瘤破裂出血的风险都对患者造成严重威胁,患者及家属应慎重考虑再次手术的必要性及相关风险。目前可根据文献报道证据继续服用依维莫司治疗,手术后建议根据病理及基因检测结果,进一步筛选敏感靶点及治疗方案。2023年09月13日 24 0 0
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2023年08月08日 346 0 0
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2023年05月24日 118 0 0
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2023年05月19日 117 0 0
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 (一)肾癌骨转移的机制和特点肾癌骨转移的机制是多种因素共同作用的结果,主要包括以下几个方面:1、细胞因素:肾癌细胞能够产生和释放多种细胞因子,如骨形态发生素、前列腺素、白细胞介素等,这些细胞因子能够刺激骨吸收,从而导致骨转移。2、组织因素:肾癌骨转移的发生也与骨组织的微环境有关,骨组织中的细胞和基质分子能够通过对细胞因子的产生和作用,对肿瘤细胞的侵袭和转移起到重要的调节作用。3、分子因素:近年来的研究还发现,许多分子因素也与肾癌骨转移密切相关,如转录因子、信号通路、蛋白酶等。4、肾脏组织结构主要是小血管类似的结构,所以这种血管类似的组织结构与骨组织髓腔的微环境类似,从而导致肾癌也是容易发生骨转移的癌症之一。(二)肾癌骨转移的特点主要包括以下几个方面:1、多见于晚期:肾癌骨转移通常发生在晚期,当肿瘤扩散到其他部位时,也容易转移到骨组织。2、肾癌骨转移的多发性:肾癌骨转移通常是多发性的,即在不同部位的骨组织上同时出现转移。往往同时骨转移、肺转移、脑转移、肝转移、淋巴转移等发生。3、好发于脊柱、骨盆和股骨:肾癌骨转移好发于脊柱、骨盆、股骨等大骨,这些骨骼组织比较富含骨髓,肾癌细胞容易在这些部位落脚并进行生长繁殖。4、临床表现复杂:肾癌骨转移的临床表现多种多样,可以包括骨痛、肢体无力、骨折等症状,同时也可能出现高钙血症、肾功能损害等并发症。高钙血症是致命的,所以肾癌骨转移中最好不要随以的补钙,需要密切注意血钙水平。(三)肾癌骨转移的治疗通常包括以下几种方式:1.手术治疗:对于骨转移灶较少、局部病变严重或发生骨折的患者,可以考虑手术切除骨转移灶或进行骨固定等手术治疗。2.放射治疗:放疗是治疗肾癌骨转移的常用手段,可以减缓疼痛、控制肿瘤的生长和扩散。放疗可以是外部放疗或内部放疗,根据患者的具体情况选择合适的方案。肾癌的放疗效果不错的。3.靶向治疗:靶向药物是治疗晚期肾癌的主要手段,可以有效地控制肿瘤的生长和扩散。目前已经有多种靶向药物可供选择,如口服的酪氨酸激酶抑制剂、VEGF受体抑制剂等。4.化疗:对于不能手术治疗、放疗无效或不能耐受的患者,可以考虑化疗。但是,化疗的副作用较大,需要患者和医生共同决定是否采用。5.其他辅助治疗:如止痛、骨密度保护、对症治疗等,都可以帮助患者缓解症状,提高生活质量。抑制破骨治疗,如采用双膦酸盐类药物:双膦酸盐类药物是一类广泛用于骨代谢疾病治疗的药物,其中最常用的是唑来膦酸(zoledronicacid)和伊般膦酸(ibandronate)。它们通过抑制破骨细胞的活性,从而减少骨吸收和破骨过程,同时也可以促进成骨过程,增加骨密度和骨强度。再如使用RANKL抗体:RANKL(Receptoractivatorofnuclearfactorkappa-Bligand)是一种重要的破骨因子,它可以促进破骨细胞的分化和活化。RANKL抗体可以结合RANKL,从而阻断其与破骨细胞的结合,抑制破骨过程。最常用的RANKL抗体是地舒单抗(denosumab)。这两类药物使用有一些注意要点:(1)注意下颚骨坏死的概率。(2)注意肾功能不好的患者建议使用地舒单抗(denosumab)。(3)注意使用频率,三个月一次使用差不多够了,早期也可以一个月使用一次。临床研究表明桑三个月一次和一个月一次使用的效果类似。(四)不同部位的肾癌骨转移的治疗策略选择不同部位的肾癌骨转移需要采取不同的治疗策略选择,具体如下:1.单骨转移:对于单个骨转移灶,手术治疗和放疗都是有效的治疗方法,可以切除骨转移灶或进行骨固定,同时配合放疗以减轻疼痛。2.多骨转移:对于多个骨转移灶,放疗是更常用的治疗方法。放疗可以通过单次高剂量照射或分次低剂量照射的方式进行,能够有效地减轻骨痛,控制肿瘤的生长和扩散。此外,靶向治疗和化疗也是治疗多骨转移的重要手段。3.椎体骨转移:椎体骨转移需要采用特殊的治疗方法。手术治疗的风险较高,通常只适用于椎体压迫性骨折或神经损伤等特殊情况。对于大多数患者,放疗是首选治疗方法,可以通过单次高剂量或分次低剂量照射的方式进行。此外,靶向治疗和化疗也是可供选择的治疗手段。4.股骨颈或股骨近端骨转移:股骨颈骨转移常常需要进行手术治疗,以避免股骨颈骨折的发生。手术治疗通常是行股骨颈部位骨折治疗手术,即肿瘤假体髋关节全置换术或半置换术。术后需要进行放疗或靶向治疗等综合治疗。肾癌骨转移的治疗是一个综合性的问题,需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。同时,预防和早期治疗是减少骨转移的重要手段,患者应当定期进行体检和随访。2023年03月16日 317 0 1
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