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2019年08月05日
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刘燕荣主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 高血压和肾脏病存在互为因果的关系。遇到顽固性高血压、“闪电式”肺水肿、不能解释的肾功能恶化等，要考虑肾动脉狭窄的可能。@李青大夫 是知名的肾脏病专家。有实习同学不解地问：李主任是肾科专家为什么却经常发和高血压有关的文章？原因其实很简单，因为高血压和肾脏病存在互为因果的关系。最近我们就遇到过两位肾动脉狭窄的患者。这类患者血压很难控制、反复发作的“闪电式”肺水肿、依赖透析的肾功能衰竭、慢性肾功能不全。病例一：“闪电式”肺水肿：一个平时血压控制良好的老爷子，吃过晚饭，准备睡觉时突发血压升高达220/120mmHg，咳粉红色泡沫样痰，明显胸闷气喘，不能平卧，考虑高血压急症，急性肺水肿。使用吗啡、硝普钠和大剂量速尿，抢救成功，肾脏B超证实是肾动脉狭窄。病例二：顽固性高血压：老年女性患者，使用奥美沙坦 40mg、拜心同 60mg、氢氯噻嗪 25mg、螺内酯 40mg和高特灵10mg，包括利尿剂在内，最大剂量口服药物都用了，血压还在200/100mmHg左右。伴有头痛时，还会给她静脉使用硝酸甘油针剂。最后肾动脉CTA证实是肾动脉狭窄。肾动脉狭窄的病因主要有两种：一是纤维肌发育不良，二是肾动脉粥样硬化，两者之比是1：9，前者以年轻人多见，而后者多见于老年人，尤其是高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟的患者。其中1-6%的高血压患者有肾动脉狭窄；在老年人有已知动脉粥样硬化疾病者中，肾动脉狭窄占50%。临床上出现以下情况，需要怀疑肾动脉狭窄：1、腹部血管杂音；2、氮质血症；3、突然恶化和难以控制的高血压；4、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类降压药物后急性肾功能不全；5、不能解释的肾功能恶化，尤其是老年人；6、“闪电式”的急性肺水肿，伴有高血压危象。诊断：1、肾动脉超声2、肾动脉CT血管成像（CTA）3、肾动脉磁共振血管成像（MRA）4、肾动脉造影治疗：1、所有的患者必须接受强化降压治疗，包括 ACEI 或 ARB，其中双侧肾动脉狭窄者，或者使用 ACEI 或 ARB 后肾功能急剧恶化者禁用；2、强化降脂治疗；3、控制血糖；4、必须戒烟；5、经皮肾动脉再灌注治疗，包括球囊扩张和支架植入，目前存在争议。（1）I 类适应证（已证实和/或一致认为某诊疗措施有益、有用和有效）：有血流动力学意义的肾动脉狭窄、不能解释的急性左心衰或突然不能解释的肺水肿。（2）IIa 类适应症（有关证据或观点倾向于有用和有效）：顽固性高血压、恶性高血压、单侧肾脏缩小的高血压、慢性肾功能疾病恶化和不稳定心绞痛。所以提醒同学们注意：遇到顽固性高血压、“闪电式”肺水肿、不能解释的肾功能恶化等，要考虑肾动脉狭窄的可能，做必要的检查明确诊断，积极治疗。【欢迎阅读@刘燕荣医生 关于高血压的系列文章】声明：本文为@刘燕荣医生 原创，转载请注明作者及出处。本文系刘燕荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月21日5060
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吴巍巍主任医师 北京清华长庚医院 血管外科 北京清华长庚医院血管外科 吴巍巍教授 病例：李大妈今年68岁了，诊断2型糖尿病15年，高血压10年，1月前健康查体时发现肾功能比之前差了，血肌酐达到155umol/l，大妈还以为是检查误差，过了一个月后，今天再来医院复查，居然达到170umol/l了。到了北京协和医院血管外科，做了肾动脉彩超，发现双肾动脉狭窄，右肾动脉90%，左肾动脉80%，肾血流图也发现分肾功能都下降了。我们为李大妈做了双肾动脉球囊扩张支架植入手术，通过微创技术在大妈的双肾动脉各植入一枚支架，术后1月复查，李大妈的肌酐下降到120umol/l，更让大妈高兴的是，困扰多年的高血压也好控制了，停掉了口服降压药后，血压也可以控制在140/90mmHg以下。什么是肾动脉狭窄？肾脏是人体的一个重要器官，它最重要的作用就是通过尿液排泄血液中的一些代谢废物，此外还有调节人体内分泌、造血、调节血压等作用。肾脏动脉是躯干主动脉直接分出来的一个很重要的血管，供应肾脏血运，是供养、维护肾脏的重要途径。所以，肾脏动脉的狭窄或者闭塞，对肾脏的功能会产生很大的影响。首先，患者会因为肾动脉狭窄而引发高血压，医学上称之为肾性高血压，有时也称作恶性或者顽固性高血压。这种高血压常会高达180、190甚至200mmHg以上，很难用药物控制。随后，患者会因为血管逐渐狭窄直至闭塞，导致整个肾脏的功能受到影响，血肌酐升高，甚至会出现肾脏萎缩。为什么会患肾动脉狭窄？肾脏动脉狭窄可以发生于各种年龄人群中，以中老年人为多见。其中中老年人的肾动脉狭窄多是由于动脉硬化引起，而年轻人的肾动脉狭窄多是由于大动脉炎或肌纤维发育不良引起。在临床上因动脉硬化引起的肾动脉狭窄比较多见，病变的特点是动脉硬化斑块造成了肾动脉狭窄或闭塞。这种病变多数发生在肾动脉开口部位，比较局限。除此之外，年轻人或者是儿童，可能会由于一种特殊的疾病造成肾脏动脉狭窄，这种疾病在医学上叫做肌纤维发育不良。另一种导致肾脏动脉狭窄的疾病是大动脉炎，多见于青年女性。此外，还有多种原因可以造成肾脏动脉狭窄，临床上最常见的就是动脉硬化斑块造成的狭窄。肾动脉狭窄对人体会有哪些危害呢？轻度的肾动脉狭窄还不至于造成肾脏功能危害。当狭窄严重到一定程度时，一般来说是大于70%的程度，会造成供应肾脏血流的减少，肾脏功能也会受到影响。狭窄越重，这种影响就越大，对肾脏的威胁就越大。另外，当肾脏动脉狭窄到一定程度，肾脏会缺血，导致肾脏会产生一种物质，造成患者的血压反射性增高，医学上叫做肾血管紧张素—醛固酮系统的变化，造成高血压状态，严重的时候药物难以控制。在临床上我们称为肾性高血压。因此，肾动脉狭窄有两大主要危害：一是对肾脏功能本身的影响；二是肾性高血压。在临床上有过这样的病例，有些老年人平时有高血压、糖尿病、动脉硬化等症，却不注意全身血管的检查。得了肾脏动脉狭窄没有及时发现，突然有一段时间，血压出现了恶性的征兆，吃降压药也不能控制。查体时也仅仅是注意抽血化验、查肝功等，忽视了对血管的检查，结果出现肾脏功能的严重损坏。血管狭窄越来越重，肾脏也发生萎缩，最后出现尿毒症。哪些检查能帮助确诊肾动脉狭窄呢？除了高血压和肾功能变化等临床症状可以提示我们想到肾动脉狭窄的可能外，许多病例在得病早期并没有任何症状，有时是在体检中发现有肾动脉斑块或出现了狭窄。那么都有哪些检查能帮助发现或确诊肾动脉狭窄呢？第一，肾动脉彩超，超声检查方便、无创、准确，有经验的超声医生能够比较精确地判断肾脏动脉血管的狭窄程度、狭窄的部位、狭窄部位的血流速度、肾脏的大小等；第二， CT血管成像，即通常说的CTA，这个检查需要使用血管造影剂。对肾脏有一定损害，因此，在检查前后的几个小时，要大量饮水，多排尿，有助于帮助将造影剂尽快排出体外，从而减少造影剂对肾脏的损害；第三，核磁，核磁血管成像也是一个比较好的检查方法，但核磁的显影剂对肾脏也有一定的损害，也应该警惕；第四，动脉造影，动脉造影是一种有损伤的检查，需要动脉穿刺、插管，需要在X光机的监视下完成，也需要造影剂，因此这种方法不作为初步的检查，一般只用于患者准备做球囊扩张或者放支架手术过程中。怎样治疗肾动脉狭窄呢？肾脏动脉狭窄，治疗上可分为两类：一类是外科干预的方法，就是采取外科手术或血管腔内介入治疗（球囊扩张或支架植入）；另一类，就是服用药物的保守治疗。怎么来选择这两种不同的治疗方法呢？原则是：第一，肾动脉狭窄程度；第二，肾脏功能受影响程度；第三，高血压程度。目前认为，肾动脉狭窄程度达到70%以上就需要进行外科干预治疗。否则，狭窄程度进一步加重，必然会严重影响肾脏血流供应，导致肾功能的损害，并引起严重的高血压等。如果肾动脉狭窄的程度比较轻，狭窄程度不到70%，肾血流量影响不大，可以密切地观察，通过服用药物来控制。造成肾动脉狭窄的主要原因是动脉硬化，因此在治疗上也要服用一些控制动脉硬化进展的药物，比如，控制血脂、抗血小板等，同时要戒烟，控制高血压、高血糖等诱发动脉硬化的危险因素，健康合理饮食、避免食入对肾脏有损害的食物或者药物等。肾动脉狭窄外科治疗的方法主要有两类，一类是微创的血管腔内治疗，就是通常所说的肾动脉支架。放支架的目的，是把狭窄的部位通过一个特殊合金的支架撑开，恢复肾脏的有效血流，实现治疗肾脏动脉狭窄的目的。这种治疗方法创伤很小，通常选择在股动脉做动脉穿刺，通过导丝、导管把支架输送到病变的部位，并通过球囊扩张将支架牢固贴合支撑在肾动脉狭窄的部位。手术创伤很小但技术要求高。另一类外科治疗就是手术治疗。手术治疗需要有经验的血管外科医生操作。手术是一个创伤比较大的治疗方法。通过直接剥除肾动脉狭窄部位的斑块，或通过血管旁路，借助人体自身的静脉或人工血管，移植到肾动脉狭窄病变的两端，一端接到主动脉上，另一端接到肾动脉上。由于肾脏位置较深，手术治疗创伤较大，通常在不适合做微创腔内治疗时才使用手术治疗。肾动脉支架后需要注意什么？肾动脉支架后并不是进了保险箱，还是需注意许多问题的：①继续坚持针对病因进行治疗，如治疗动脉硬化、大动脉炎等；②坚持用药，除了治疗原发病药物以外，还要服用抗血小板药物，防止支架出现再狭窄和血栓形成；③继续控制高血压和保护肾脏；④一定要定期复查，及时了解肾脏支架的通畅情况和肾功能的变化情况，发现问题及时解决，以防后患。小结肾动脉狭窄是导致高血压与肾功能损害的“隐匿杀手”，但是，只要我们了解这个“杀手”的特点，就能早期发现肾动脉狭窄，及时治疗，保护我们的肾脏功能。2014年12月26日5208
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焦勤书副主任医师 郑州市中医院 介入科 1.肾动脉狭窄的病因：1.1 大动脉炎：国内肾动脉狭窄最常见的病因。病变累及动脉全层，以中膜最重； 肾动脉病变多位于肾动脉开口部或近段，呈向心性局限缩窄，亦可呈串珠状狭窄和扩张并存，侧枝循环较广泛。多见于青壮年女性，近90％病例在30岁以下。1.2 动脉粥样硬化：为国外最常见病因，在我国占第二位。老年男性多见，狭窄多位于肾动脉开口处（2cm内）多发，多累及双侧。1.3纤维肌结构不良：肾动脉狭窄主要发生于中1/3-远1/3段，常延及分支。青年多发，女多于男。可主要侵犯内、中或外膜。1.4术后狭窄：主要见于肾移植术后，多由排斥反应所致。2.肾动脉狭窄的临床表现：2.1 年龄一般小于30岁或大于50岁，30岁以下者占78％。2.2长期高血压突然加剧或突发性高血压发展迅速，呈恶性高血压症状。2.3上腹部血管杂音，2/3病例可于上腹部、肾区或背部听到收缩期杂音，音调高，呈连续性。3.辅助检查3.1彩色多普勒超声3.3增强CT/CTA, MRA3.2肾动脉狭窄造影：金标准4.肾动脉狭窄造影表现：4.1 肾动脉狭窄或闭塞：大动脉炎及动脉粥样硬化所致狭窄多位于肾动脉根部，距肾动脉开口处及近1/3段，而纤维肌肉增生所致狭窄多位于中远段，可累及分支。4.2 窄后扩张：常见于重度局限狭窄，多呈梭形扩张。4.3动脉瘤形成：可呈梭状或串珠状，串珠状为肌纤维结构不良的典型表现。4.4 侧枝循环形成：一般起于肾包膜动脉、腰动脉、 输尿管动脉等。4.5 在上述基础上，出现肾实质显影延迟、浅淡，肾萎缩。但应与双侧或单侧慢性肾盂肾炎所致的肾萎缩鉴别，后者肾动脉常显示除肾动脉开口大小正常外，肾动脉干普遍萎缩变细。5.肾动脉狭窄的治疗： 肾动脉狭窄引起本病传统上以外科治疗为主，主要治疗手段为患肾切除，肾自体移植和体外肾血管显微修复术。介入治疗采用肾动脉球囊导管扩张和/或肾动脉支架植入术，具有创伤小、安全简便和效果好等优点，是治疗肾血管性高血压首选方法。6.肾动脉狭窄介入治疗的适应证：各种原因，如动脉粥样硬化、纤维肌发育不良、多发性大动脉炎等导致的肾动脉狭窄并高血压均首选肾动脉球囊扩张成形术（PTA）。常规PTA术效果不佳或复发者、肾动脉开口处狭窄者、肾动脉PTRA后出现内膜损伤者等适用于血管内支架植入术。对肾移植术后的肾动脉狭窄，则一般采用PTA，必要时亦可进行血管内支架植入术。7.肾动脉球囊扩张成形术和支架植入术：示意图7.1一般选用经股动脉入路，可完成大多数PTA和肾动脉支架植入术。当肾动脉明显向足侧走行时，可选用单钩导管或Simons导管插入。球囊导管通过困难时，可改用上入路（腋动脉），可使技术成功率大大提高。7.2导管和导丝， 特别是球囊导管和支架放送系统能否通过狭窄或闭塞段是技术成功的关键。除上述入路的选择外，选用优良器材十分重要。应必备锥形头导管、超滑导丝、超硬超长交换导丝，对于腹主动脉明显纡曲者应采用超长金属鞘（40～50cm，8F）或8F导引导管。肾动脉闭塞者，先用适形造影导管插至其近端，然后用超滑导丝旋转推进，“挤”过闭塞段后再跟进锥形头导管。7.3球囊大小的选择，可根据造影片上测量肾动脉狭窄段近端的管径，来选择扩张球囊的直径，一般球囊直径应与其相等或稍大1mm。7.4对肾动脉起始部狭窄，由于无法正确测量管腔内直径，可选用6mm的球囊预扩张，根据扩张后动脉压差改变及造影复查情况考虑是否换用较大球囊继续扩张。7.5送球囊导管入肾动脉时，导丝头端应放置于肾动脉大分支内并拉直，使位于狭窄部的导丝段有足够的支撑力。7.6 当需要放置内支架时，应选择与相应肾动脉直径相等或稍大1mm的支架，其长度则应能完全覆盖狭窄段及其两端5 mm。对肾动脉开口部狭窄者，支架进入腹主动脉以不超过2 mm为宜。7.7支架释放前的定位十分重要。可采用标记法，即根据骨性或体表人工标记来确定狭窄的部位，主要用于肾动脉近端1/3以远的支架置入，较方便。其缺点为超硬导丝送入后可使肾动脉直走行产生变化，不慎时可以发生错置。支架释放定位的另一方法为造影法，即当支架送至预定的位置后，通过位于其开口部导引管或长鞘或另置入一猪尾导管注入造影剂，使腹主动脉和肾动脉显影，并观察支架近端标志，确定其位置是否正确。必要时加以调整后再造影观察。此法的定位准确率高于前者，特别适用于肾动脉开口部狭窄的支架植入。例1例2：双肾动脉狭窄2012年10月26日4113
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吴巍巍主任医师 北京清华长庚医院 血管外科 病例1：张大爷今年65岁，患高血压10年了，一直服用药物控制血压，血压控制还算满意，维持在140/90mmg，可是近来，大爷的血压越来越难控制，从原来一种降压药，加到联合三种降压药物，血压仍然不理想，最高时达到170/100mmHg，整天总是头晕晕的。到了北京协和医院血管外科，做了肾动脉彩超检查，才发现原来右肾动脉开口部位重度狭窄达80%。我们为张大爷做了肾动脉球囊扩张支架植入手术，通过微创技术在大爷的右肾动脉植入一枚支架，术后张大爷的血压只需要使用一种降压药物，就可以控制在130/80mmHg，头晕的症状也消失了。病例2：李大妈今年68岁了，诊断2型糖尿病15年，高血压10年，1月前健康查体时发现肾功能比之前差了，血肌酐达到155umol/l，大妈还以为是检查误差，过了一个月后，今天再来医院复查，居然达到170umol/l了。到了北京协和医院血管外科，做了肾动脉彩超，发现双肾动脉狭窄，右肾动脉90%，左肾动脉80%，肾血流图也发现分肾功能都下降了。我们为李大妈做了双肾动脉球囊扩张支架植入手术，通过微创技术在大妈的双肾动脉各植入一枚支架，术后1月复查，李大妈的肌酐下降到120umol/l，更让大妈高兴的是，困扰多年的高血压也好控制了，停掉了口服降压药后，血压也可以控制在140/90mmHg以下。什么是肾动脉狭窄？肾脏是人体的一个重要器官，它最重要的作用就是通过尿液排泄血液中的一些代谢废物，此外还有调节人体内分泌、造血、调节血压等作用。肾脏动脉是躯干主动脉直接分出来的一个很重要的血管，供应肾脏血运，是供养、维护肾脏的重要途径。所以，肾脏动脉的狭窄或者闭塞，对肾脏的功能会产生很大的影响。首先，患者会因为肾动脉狭窄而引发高血压，医学上称之为肾性高血压，有时也称作恶性或者顽固性高血压。这种高血压常会高达180、190甚至200mmHg以上，很难用药物控制。随后，患者会因为血管逐渐狭窄直至闭塞，导致整个肾脏的功能受到影响，血肌酐升高，甚至会出现肾脏萎缩。为什么会患肾动脉狭窄？肾脏动脉狭窄可以发生于各种年龄人群中，以中老年人为多见。其中中老年人的肾动脉狭窄多是由于动脉硬化引起，而年轻人的肾动脉狭窄多是由于大动脉炎或肌纤维发育不良引起。在临床上因动脉硬化引起的肾动脉狭窄比较多见，病变的特点是动脉硬化斑块造成了肾动脉狭窄或闭塞。这种病变多数发生在肾动脉开口部位，比较局限。除此之外，年轻人或者是儿童，可能会由于一种特殊的疾病造成肾脏动脉狭窄，这种疾病在医学上叫做肌纤维发育不良。另一种导致肾脏动脉狭窄的疾病是大动脉炎，多见于青年女性。此外，还有多种原因可以造成肾脏动脉狭窄，临床上最常见的就是动脉硬化斑块造成的狭窄。肾动脉狭窄对人体会有哪些危害呢？轻度的肾动脉狭窄还不至于造成肾脏功能危害。当狭窄严重到一定程度时，一般来说是大于70%的程度，会造成供应肾脏血流的减少，肾脏功能也会受到影响。狭窄越重，这种影响就越大，对肾脏的威胁就越大。另外，当肾脏动脉狭窄到一定程度，肾脏会缺血，导致肾脏会产生一种物质，造成患者的血压反射性增高，医学上叫做肾血管紧张素—醛固酮系统的变化，造成高血压状态，严重的时候药物难以控制。在临床上我们称为肾性高血压。因此，肾动脉狭窄有两大主要危害：一是对肾脏功能本身的影响；二是肾性高血压。在临床上有过这样的病例，有些老年人平时有高血压、糖尿病、动脉硬化等症，却不注意全身血管的检查。得了肾脏动脉狭窄没有及时发现，突然有一段时间，血压出现了恶性的征兆，吃降压药也不能控制。查体时也仅仅是注意抽血化验、查肝功等，忽视了对血管的检查，结果出现肾脏功能的严重损坏。血管狭窄越来越重，肾脏也发生萎缩，最后出现尿毒症。哪些检查能帮助确诊肾动脉狭窄呢？除了高血压和肾功能变化等临床症状可以提示我们想到肾动脉狭窄的可能外，许多病例在得病早期并没有任何症状，有时是在体检中发现有肾动脉斑块或出现了狭窄。那么都有哪些检查能帮助发现或确诊肾动脉狭窄呢？第一，肾动脉彩超，超声检查方便、无创、准确，有经验的超声医生能够比较精确地判断肾脏动脉血管的狭窄程度、狭窄的部位、狭窄部位的血流速度、肾脏的大小等；第二， CT血管成像，即通常说的CTA，这个检查需要使用血管造影剂。对肾脏有一定损害，因此，在检查前后的几个小时，要大量饮水，多排尿，有助于帮助将造影剂尽快排出体外，从而减少造影剂对肾脏的损害；第三，核磁，核磁血管成像也是一个比较好的检查方法，但核磁的显影剂对肾脏也有一定的损害，也应该警惕；第四，动脉造影，动脉造影是一种有损伤的检查，需要动脉穿刺、插管，需要在X光机的监视下完成，也需要造影剂，因此这种方法不作为初步的检查，一般只用于患者准备做球囊扩张或者放支架手术过程中。怎样治疗肾动脉狭窄呢？肾脏动脉狭窄，治疗上可分为两类：一类是外科干预的方法，就是采取外科手术或血管腔内介入治疗（球囊扩张或支架植入）；另一类，就是服用药物的保守治疗。怎么来选择这两种不同的治疗方法呢？原则是：第一，肾动脉狭窄程度；第二，肾脏功能受影响程度；第三，高血压程度。目前认为，肾动脉狭窄程度达到70%以上就需要进行外科干预治疗。否则，狭窄程度进一步加重，必然会严重影响肾脏血流供应，导致肾功能的损害，并引起严重的高血压等。如果肾动脉狭窄的程度比较轻，狭窄程度不到70%，肾血流量影响不大，可以密切地观察，通过服用药物来控制。造成肾动脉狭窄的主要原因是动脉硬化，因此在治疗上也要服用一些控制动脉硬化进展的药物，比如，控制血脂、抗血小板等，同时要戒烟，控制高血压、高血糖等诱发动脉硬化的危险因素，健康合理饮食、避免食入对肾脏有损害的食物或者药物等。肾动脉狭窄外科治疗的方法主要有两类，一类是微创的血管腔内治疗，就是通常所说的肾动脉支架。放支架的目的，是把狭窄的部位通过一个特殊合金的支架撑开，恢复肾脏的有效血流，实现治疗肾脏动脉狭窄的目的。这种治疗方法创伤很小，通常选择在股动脉做动脉穿刺，通过导丝、导管把支架输送到病变的部位，并通过球囊扩张将支架牢固贴合支撑在肾动脉狭窄的部位。手术创伤很小但技术要求高。另一类外科治疗就是手术治疗。手术治疗需要有经验的血管外科医生操作。手术是一个创伤比较大的治疗方法。通过直接剥除肾动脉狭窄部位的斑块，或通过血管旁路，借助人体自身的静脉或人工血管，移植到肾动脉狭窄病变的两端，一端接到主动脉上，另一端接到肾动脉上。由于肾脏位置较深，手术治疗创伤较大，通常在不适合做微创腔内治疗时才使用手术治疗。肾动脉支架后需要注意什么？肾动脉支架后并不是进了保险箱，还是需注意许多问题的：①继续坚持针对病因进行治疗，如治疗动脉硬化、大动脉炎等；②坚持用药，除了治疗原发病药物以外，还要服用抗血小板药物，防止支架出现再狭窄和血栓形成；③继续控制高血压和保护肾脏；④一定要定期复查，及时了解肾脏支架的通畅情况和肾功能的变化情况，发现问题及时解决，以防后患。小结 肾动脉狭窄是导致高血压与肾功能损害的“隐匿杀手”，但是，只要我们了解这个“杀手”的特点，就能早期发现肾动脉狭窄，及时治疗，保护我们的肾脏功能。2012年01月02日9019
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李金柱副主任医师 济源市人民医院 介入治疗科 肾动脉狭窄性高血压是继发性高血压中最常见的一种，约占高血压患者的5％～10％。引起肾动脉狭窄的原因很多，如动脉粥样硬化、纤维肌肉发育异常、多发性动脉炎、肾动脉发育不全等。 为什么肾动脉狭窄会引起高血压呢?因为肾动脉狭窄会使肾脏的血流量减少，刺激肾脏内存在的肾素一血管紧张素一醛固酮系统，使血压升高，导致患者出现顽固性高血压，而且难以用药物控制。 肾动脉狭窄性高血压有如下临床表现：(1)30岁以下者较多见t(2)病史较短；(3)突然发生明显的高血压，或原有高血压突然加重；(4)无高血压家族史，(5)降压药物疗效不佳；(6)医生在患者的上腹部或腰部脊肋区听诊，可听到血管杂音；(7)有腰部外伤史。当然，最后要依靠肾动脉造影才能确诊。 对单侧肾动脉狭窄的病人，过去往往采用一侧肾切除的方法。如今随着医疗技术水平提高，肾动脉重建手术和经皮腔内动脉成形术(PTA)已成为治疗此病的较好方法，它们可“立竿见影”地使血压恢复正常。患高血压而用药效果不佳的人，特别是青年人，应做进一步详细检查，以免误诊误治。2011年12月17日3311
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杨彬副主任医师 济宁市第一人民医院 血管外科 什么是肾动脉狭窄，其病因是什么？ 答：肾动脉狭窄（RAS）指的是各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，它是继发性高血压的最常见原因之一。肾动脉狭窄的原因复杂，可为先天性，也可由大动脉炎、动脉粥样硬化、动脉壁发育异常引起。20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。近十几年来，动脉粥样硬化已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。肾动脉狭窄可发生在肾动脉主干或分支。由于肾动脉狭窄，使狭窄部位前、后血压产生明显的差异，导致肾缺血，从而刺激了人体内肾素分泌增多，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，进而引起高血压。动脉粥样硬化——多发生在老年病人。纤维肌性发育不良——青年人多见，西方国家亦多见。大动脉炎——青年女性多见。其他少见原因有：先天性肾动脉发育不良、肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动静脉瘘、创伤或手术引起的肾动脉损伤。通常，儿童病者多为先天性异常，青壮年多为肾动脉炎或纤维肌性增生，老年则多为肾动脉粥样硬化性。肾动脉狭窄不治疗会有什么后果？答：（1）肾血管性高血压高血压是肾动脉狭窄的主要临床表现，肾血管性高血压是继发性高血压的第二大病因。特点是高血压顽固，普通降压药物难控制。（2）肾脏萎缩肾脏萎缩是肾动脉狭窄的直接后果。出现肾脏萎缩的患者多表现为进展性肾功能不全。（3）终末期肾病（ESRD）有研究分析了近20年因ESRD最终接受透析治疗共计683例患者，其中83例（12%）被诊断为由RAS引起。但根据目前资料尚无法完全界定RAS对ESRD的影响。（4）反复发作的肺水肿肾动脉狭窄患者可能突发或出现“反复发作”的肺水肿。重度双侧或单侧RAS患者可能表现为容量负荷过重。单侧RAS患者也可能因为血管紧张素介导的血管收缩可引起左室后负荷的增加，发生肺水肿。（5）心血管事件RAS患者心血管事件风险较高，原因可能是全身动脉粥样硬化较重。严重RAS患者由于体内血管紧张素Ⅱ水平较高，导致周围动脉血管收缩，可诱发冠状动脉缺血。（6）无症状肾动脉狭窄肾动脉狭窄的患者还可表现为无任何临床症状，而是在接受冠状动脉造影和外周血管造影的过程中发现存在肾动脉狭窄病变。与无肾动脉狭窄的人群相比，无症状肾动脉狭窄患者的预后较差，其预后与狭窄的程度相关。有研究发现，心导管术中偶然发现的无症状性、重度RAS（≥75%）的4年生存率为57%，而非重度RAS患者为89%。 为什么肾动脉狭窄会引起高血压?答：因为在我们的肾脏内存在着一个调节血压的“信号”系统-"肾素-血管紧张素-醛固酮系统"，这个系统是保护肾脏的，在人体血压下降时，肾脏的血流减少，这个系统会发出信号使血压升高，维持肾脏的血流量。血管紧张素可使全身的微动脉收缩，外周血管的阻力增加，从而使血压升高，而醛固酮增多导致血容量增加，也会使血压升高。而当肾动脉狭窄时，肾脏的血流减少了，这个调节系统同样认为是由于血压下降造成的，同样被激活使血压升高，从而导致了肾动脉狭窄患者的高血压。这种高血压是顽固性的，难以用药物控制。这种由于肾动脉狭窄导致肾缺血引起的高血压，临床上称为肾血管性高血压。而到了疾病后期血浆肾素水平降低，高血压的机制为双肾功能受损肾小球滤过率下降、水钠潴留为主。为什么有的肾动脉狭窄的患者之前并没有发现明显的高血压呢?答：我们之前说过，部分肾动脉狭窄的患者可无特异的临床表现，还有部分由于肾动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄的患者可不出现高血压，而呈现缺血性肾脏病，逐渐导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。临床表现为肾功能进行性减退（肾小管浓缩功能损伤出现早，患者夜尿多，尿比重及渗透压减低；而后肾小球功能受损，患者内生肌酐清除率下降，血清肌酐增高），轻度尿异常（轻度蛋白尿、少量红细胞及管型）及肾的体积渐进缩小（两肾大小常不对称）等。如何早期诊断肾动脉狭窄呢？出现什么情况提示有肾动脉狭窄的可能？答：肾动脉狭窄一般发病隐袭，而且有逐渐加重的倾向，一旦出现症状往往已经到了晚期，因此，必须在发生不可逆的肾功能损害之前就明确诊断。由于肾动脉狭窄引起的高血压和原发性高血压临床症状没有什么区别，诊断主要依靠高度的警惕。因此当发现一些临床线索时应及时想到存在本病的可能，出现以下几种情况可能提示有RAS（1）以下几种高血压表现：①30岁之前出现高血压，或55岁之后出现严重高血压；②急进性高血压（既往可控制的高血压突然出现持续性恶化）；③顽固性高血压（当联合应用足量的包括利尿剂在内的3种降压药物时，仍旧难以达到目标血压）；④恶性高血压（合并有急性靶器官损伤的高血压，如急性肾功能衰竭、急性心力衰竭或新发的视神经或其他脑神经病变及III~IV的视网膜病变等）；（2）当应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂类（ARB）药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化（血肌酐升高大于50%），或老年人出现不易解释的肾功能减退；（3）存在难以解释的肾萎缩；（4）突然出现的肺水肿；（5）腹部可以听到血管杂音；（6）B超等检查发现双肾大小明显不对称；（7）伴发其他血管疾病，如冠心病、颈动脉狭窄或下肢动脉狭窄等。肾动脉狭窄的临床表现是什么？答：1、 肾血管性高血压肾动脉狭窄的患者大多没有高血压病家族史，它的特点是高血压进展迅速，并且血压不易控制。舒张压增高明显（常超过110—120mmHg），可表现为恶性高血压（血压急骤升高，舒张压持续大于130 mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、甚至突然失明，癫痫病大发作，持续蛋白尿、血尿与管型尿）。2、 腹、腰部杂音约50%的病人可以在脐上2~7cm、左右各2.5cm处听到收缩期杂音。3、 原发病表现由动脉粥样硬化或大动脉炎引起者，常有原发病表现，前者多发生在老年人，可出现脑卒中、冠心病、外周动脉硬化及眼底改变；后者多为青年女性，可出现发热、关节痛、无脉等表现。4、 其他：部分病人有高醛固酮血症（导致低钾血症）、轻度尿异常、肾功能受损（缺血性肾脏病）。怀疑肾动脉狭窄的病人需要做哪些检查？答：肾动脉狭窄的病人常需做以下检查：1、常规检查 包括血常规，尿常规，大便常规和血生化检查。贫血常常是肾功能不全的表现，要想到肾动脉狭窄的可能，血肌酐、内生肌酐清除率是最常用的判断肾功能的指标。低血钾是继发性醛固酮增多症的表现。 2 影像学检查 (1)双肾动脉超声：B超发现两肾长径相差大于1.5cm以上时常可说明小肾一侧有肾动脉狭窄可能。彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及肾内血流变化。与造影比较，其敏感性高达84％~98％，特异性92％~99％。还可以用来测量肾动脉阻力指数，指数的增高提示肾小动脉硬化或肾小球硬化。还可以判断肾动脉再血管化后的效果。(2)肾图(3)血浆肾素—血管紧张素系统检查及肾素激发试验：并不是诊断肾动脉狭窄所必需的，但是一些内分泌检查在某些情况下有时是非常有用的。(4)肾动脉CT 和/或核磁共振：CT、MRI检查肾动脉可发现狭窄部位及程度。(5)肾动脉造影：最有诊断价值（金指标）。可以明确病变部位、范围、严重程度、侧枝循环形成情况，并可造影同时进行治疗。动脉粥样硬化病变多在肾动脉起始部位及腹主动脉。大动脉炎病变多在降主动脉和肾动脉近端1/3段。纤维肌性发育不良病变多在肾动脉远端1/3段及其初级分支。肾动脉狭窄的治疗包括哪些方面？答：肾动脉狭窄的治疗目的为降压，更重要的是保存肾功能。包括：1、内科药物治疗：不能改善患肾缺血，仅能帮助控制高血压。但降压可以预防因高血压引起的并发症，如脑出血，高血压脑病，急性肾功能衰竭，主动脉夹层等。在这种情况下迅速降压是非常重要的。而平时的高血压治疗也是不可忽视的，ACEI类药物和钙拮抗剂可以有效控制RAS患者的高血压，并延缓肾脏疾病的进展。ACE抑制剂、ARB可以有效治疗单侧RAS引起的高血压。β阻滞剂是治疗RAS所致高血压的有效药物。利尿剂也可以使RAS患者的血压降至目标水平。2、血运重建治疗：肾动脉狭窄的外科治疗方法可分为两大类，即经腹肾动脉重建手术和经皮腔内肾动脉成形术。无论哪种治疗，目的都是使狭窄的肾动脉变通畅，使肾脏的血流量恢复到正常水平，使肾脏内的血压调节系统不再释放使血压升高的“信号”，从而降低患者的血压。（1）经皮腔内肾动脉成形术。是通过在大腿根部的股动脉穿刺，将带有球囊的导管插入狭窄的肾动脉，然后用造影剂充胀球囊，由内而外扩张狭窄的肾动脉到正常口径，此法尤适用于纤维肌性发育不良患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者可以在扩张术后放置血管支架，以防止术后的狭窄。这种手术1978年由一名瑞典医生发明，具有创伤小，安全性大，术后恢复快等优点，如今已在全世界广泛应用，成为治疗肾动脉狭窄的首选方法。腔内治疗的适应证腔内治疗适用于：①有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压；②合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；③有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者；④合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。经皮腔内肾动脉成形术有一些无法克服的缺点，比如：手术成功率较低、狭窄的复发率较高等，有一些患者因为造影剂过敏、髂动脉扭曲等原因无法进行该手术，这时就不得不求助于传统的经腹肾动脉重建手术，包括：腹主动脉-肾动脉旁路术、肾动脉内膜切除术、肾动脉狭窄段切除对端吻合术、自身肾移植术使病肾获得血供，无法进行上述治疗时可考虑切除病肾。腹主动脉-肾动脉旁路术，也就是我们平时所说的肾动脉"搭桥"手术，这种手术方法是从患者的大腿上取一段大隐静脉，一端与患者的腹主动脉吻合，另一端绕过肾动脉的狭窄段吻合在患者的肾动脉上，这样腹主动脉血流绕道流入肾脏解决了患者的肾脏缺血。这种手术方法的缺点是创伤比较大，但治疗效果是非常可靠的，还可用于治疗不适合经皮腔内肾动脉成形术的患者。2011年02月23日4766
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李友山主任医师 东直门医院 周围血管外科 ——您了解吗？有一些高血压是可以通过手术治愈的！（1）高血压的危害我国15岁以上人群中，高血压发病率大于10%，并随年龄增长而增长。高血压是我国急性脑血管病的第一原因，同时也是冠心病最主要危险因素之一，是严重威胁我国人民健康的主要杀手之一。（2）哪种高血压可以通过手术治愈呢？绝大部分高血压患者都懂得长期药物控制血压的道理，治疗上也很配合，但是，仍有很多难治性高血压患者，通过大量长期的服药仍不能很好的控制血压，乃至出现了脑梗、心梗、肾功能衰竭等严重并发症。其实，在这些难治性高血压中，有相当一部分不属于原发性高血压，而是继发性高血压，这些继发性高血压需要通过治疗原发疾病才能控制，单纯使用降压药当然效果不好，在这些继发性高血压中，最主要的一种就是下面要给大家介绍的：“肾血管性高血压”，这种高血压如果诊断明确、治疗及时，是可以很好控制甚至完全治愈的！而它的主要治疗方法就是手术。（3）什么是“肾血管性高血压”？肾血管性高血压是指由于动脉硬化、动脉炎、肌纤维发育不良等原因造成的肾动脉狭窄或闭锁，造成高肾素分泌从而导致的高血压。（4）哪些情况应该怀疑是肾血管性高血压？（1）30岁以前或50岁以后突然出现高血压。（2）高血压发展很快，血压很高，服用很多降压药效果不好。（3）伴有肾功能恶化的趋势。当然，还有很多其他的表现，这里给大家介绍的仅仅是主要的几个特征，如果符合上述几个特征中的任何一个，就应该怀疑可能是肾血管性高血压，如果符合2条，那么肾血管性高血压的可能性就很大了。（5）如果怀疑是肾血管性高血压，该去哪里确诊？当然应该来血管外科检查。因为这种疾病已经超出了传统内科高血压的范畴，而属于血管性疾病了。一般来讲，需要先做一个肾动脉的超声检查，初步了解肾动脉是否狭窄，流速有无异常。有时候由于肥胖，超声可能看不清楚，或者是需要进一步了解肾动脉的具体情况，那么就需要进一步做肾动脉的核磁，一般核磁就能很清楚地看到肾动脉有没有狭窄或闭锁，以及病变的具体范围和严重程度，来决定下一步治疗方案。（6）确诊了肾血管性高血压，该如何治疗？如果确定了肾动脉病变引起高血压，就需要重建正常的肾动脉才能治疗。在以前介入技术还不发达的时候，做肾动脉搭桥来解决这个问题，手术比较大，风险也比较高，但是效果还不错。近年来，由于我国血管外科介入技术的飞速发展，大部分肾动脉狭窄可以通过放置支架来解决，这是微创的治疗，手术效果和传统手术相仿，而安全性大为提高，使得很多以前不能接受手术的高龄患者也能有机会进行治疗。目前统计，如果诊断清楚，那么治疗后患者能够获益的概率大于80%。通过手术，肾脏恢复了正常血流，肾素分泌也会恢复正常，很多患者因而血压降到了正常，并且完全甩掉了药罐子，还有一部分患者，虽然没有取得这么彻底的疗效，但是也减少了降压药的药量，或者是原来吃降压药不能控制的血压，现在能够控制了。（7）血压很高，年龄又大，还能不能做手术治疗高血压？任何治疗都是风险与收益并存的，包括药物治疗也是一样的，年龄越大，风险当然就越高。所以医生的义务就是通过认真全面地了解患者的总体情况，根据自己的经验与学识，比较各种治疗方法中，患者面临的可能的风险与收益，然后谨慎的选择一种恰当的治疗方案推荐给患者，所以高龄患者能否手术要依靠对病情的详尽判断、具体分析后才能决定。本文系李友山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年03月06日6956
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熊江主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 血管外科 什么是肾动脉狭窄，其病因是什么？答：肾动脉狭窄（RAS）指的是各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，它是继发性高血压的最常见原因之一。肾动脉狭窄的原因复杂，可为先天性，也可由大动脉炎、动脉粥样硬化、动脉壁发育异常引起。20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。近十几年来，动脉粥样硬化已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。肾动脉狭窄可发生在肾动脉主干或分支。由于肾动脉狭窄，使狭窄部位前、后血压产生明显的差异，导致肾缺血，从而刺激了人体内肾素分泌增多，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，进而引起高血压。动脉粥样硬化——多发生在老年病人。纤维肌性发育不良——青年人多见，西方国家亦多见。大动脉炎——青年女性多见。其他少见原因有：先天性肾动脉发育不良、肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动静脉瘘、创伤或手术引起的肾动脉损伤。通常，儿童病者多为先天性异常，青壮年多为肾动脉炎或纤维肌性增生，老年则多为肾动脉粥样硬化。肾动脉狭窄不治疗会有什么后果？答：（1）肾血管性高血压高血压是肾动脉狭窄的主要临床表现，肾血管性高血压是继发性高血压的第二大病因。（2）肾脏萎缩肾脏萎缩是肾动脉狭窄的直接后果。出现肾脏萎缩的患者表现为进展性肾功能不全。（3）终末期肾病（ESRD）有研究分析了近20年因ESRD最终接受透析治疗共计683例患者，其中83例（12%）被诊断为由RAS引起。但根据目前资料尚无法完全界定RAS对ESRD的影响。（4）反复发作的肺水肿肾动脉狭窄患者可能突发或出现“反复发作”的肺水肿。重度双侧或单侧RAS患者可能表现为容量负荷过重。单侧RAS患者也可能因为血管紧张素介导的血管收缩可引起左室后负荷的增加，发生肺水肿。（5）心血管事件RAS患者心血管事件风险较高，原因可能是全身动脉粥样硬化较重。严重RAS患者由于体内血管紧张素Ⅱ水平较高，导致周围动脉血管收缩，可诱发冠状动脉缺血。（6）无症状肾动脉狭窄肾动脉狭窄的患者还可表现为无任何临床症状，而是在接受冠状动脉造影和外周血管造影的过程中发现存在肾动脉狭窄病变。与无肾动脉狭窄的人群相比，无症状肾动脉狭窄患者的预后较差，其预后与狭窄的程度相关。有研究发现，心导管术中偶然发现的无症状性、重度RAS（≥75%）的4年生存率为57%，而非重度RAS患者为89%。为什么肾动脉狭窄会引起高血压?答：因为在我们的肾脏内存在着一个调节血压的信号系统-"肾素-血管紧张素-醛固酮系统"，这个系统是保护肾脏的，在人体血压下降时，肾脏的血流减少，这个系统会发出信号使血压升高，维持肾脏的血流量。血管紧张素可使全身的微动脉收缩，外周血管的阻力增加，从而使血压升高，而醛固酮增多导致血容量增加，也会使血压升高。而当肾动脉狭窄时，肾脏的血流减少了，这个调节系统同样认为是由于血压下降造成的，同样被激活使血压升高，从而导致了肾动脉狭窄患者的高血压。这种高血压是顽固性的，难以用药物控制。这种由于肾动脉狭窄导致肾缺血引起的高血压，临床上称为肾血管性高血压。而到了疾病后期血浆肾素水平降低，高血压的机制为双肾功能受损肾小球滤过率下降、水钠潴留为主。为什么有的肾动脉狭窄的患者之前并没有发现明显的高血压呢?答：我们之前说过，部分肾动脉狭窄的患者可无特异的临床表现，还有部分由于肾动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄的患者可不出现高血压，而呈现缺血性肾脏病，逐渐导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。临床表现为肾功能进行性减退（肾小管浓缩功能损伤出现早，患者夜尿多，尿比重及渗透压减低；而后肾小球功能受损，患者内生肌酐清除率下降，血清肌酐增高），轻度尿异常（轻度蛋白尿、少量红细胞及管型）及肾的体积渐进缩小（两肾大小常不对称）等。如何早期诊断肾动脉狭窄呢？出现什么情况提示有肾动脉狭窄的可能？答：肾动脉狭窄一般发病隐袭，而且有逐渐加重的倾向，一旦出现症状往往已经到了晚期，因此，必须在发生不可逆的肾功能损害之前就明确诊断。由于肾动脉狭窄引起的高血压和原发性高血压临床症状没有什么区别，诊断主要依靠高度的警惕。因此当发现一些临床线索时应及时想到存在本病的可能，出现以下几种情况可能提示有RAS（1）以下几种高血压表现：①30岁之前出现高血压，或55岁之后出现严重高血压；②急进性高血压（既往可控制的高血压突然出现持续性恶化）；③顽固性高血压（当联合应用足量的包括利尿剂在内的3种降压药物时，仍旧难以达到目标血压）；④恶性高血压（合并有急性靶器官损伤的高血压，如急性肾功能衰竭、急性心力衰竭或新发的视神经或其他脑神经病变及III~IV的视网膜病变等）；（2）当应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂类（ARB）药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化（血肌酐升高大于50%），或老年人出现不易解释的肾功能减退；（3）存在难以解释的肾萎缩；（4）突然出现的肺水肿；（5）腹部可以听到血管杂音；（6）B超等检查发现双肾大小明显不对称；（7）伴发其他血管疾病，如冠心病、颈动脉狭窄或下肢动脉狭窄等。肾动脉狭窄的临床表现是什么？答：1、肾血管性高血压肾动脉狭窄的患者大多没有高血压病家族史，它的特点是高血压进展迅速，并且血压不易控制。舒张压增高明显（常超过110—120mmHg），可表现为恶性高血压（血压急骤升高，舒张压持续大于130 mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、甚至突然失明，癫痫病大发作，持续蛋白尿、血尿与管型尿）。2、腹、腰部杂音约50%的病人可以在脐上2~7cm、左右各2.5cm处听到收缩期杂音。3、原发病表现由动脉粥样硬化或大动脉炎引起者，常有原发病表现，前者多发生在老年人，可出现脑卒中、冠心病、外周动脉硬化及眼底改变；后者多为青年女性，可出现发热、关节痛、无脉等表现。4、其他：部分病人有高醛固酮血症（导致低钾血症）、轻度尿异常、肾功能受损（缺血性肾脏病）。怀疑肾动脉狭窄的病人需要做哪些检查？答：肾动脉狭窄的病人常需做以下检查：1、常规检查包括血常规，尿常规，大便常规和血生化检查。贫血常常是肾功能不全的表现，要想到肾动脉狭窄的可能，血肌酐、内生肌酐清除率是最常用的判断肾功能的指标。低血钾是继发性醛固酮增多症的表现。2影像学检查(1)双肾动脉超声：B超发现两肾长径相差大于1.5cm以上时常可说明小肾一侧有肾动脉狭窄可能。彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及肾内血流变化。与造影比较，其敏感性高达84％~98％，特异性92％~99％。还可以用来测量肾动脉阻力指数，指数的增高提示肾小动脉硬化或肾小球硬化。还可以判断肾动脉再血管化后的效果。(2)肾图(3)血浆肾素—血管紧张素系统检查及肾素激发试验：并不是诊断肾动脉狭窄所必需的，但是一些内分泌检查在某些情况下有时是非常有用的。(4)肾动脉CT和肾动脉核磁共振：CT、MRI检查肾动脉可发现狭窄部位及程度。(5)肾动脉造影：最有诊断价值（金指标）。可以明确病变部位、范围、严重程度、侧枝循环形成情况，并可造影同时进行治疗。动脉粥样硬化病变多在肾动脉起始部位及腹主动脉。大动脉炎病变多在降主动脉和肾动脉近端1/3段。纤维肌性发育不良病变多在肾动脉远端1/3段及其初级分支。肾动脉狭窄的治疗包括哪些方面？答：肾动脉狭窄的治疗目的为降压，更重要的是保存肾功能。包括：1、内科药物治疗：不能改善患肾缺血，仅能帮助控制高血压。但降压可以预防因高血压引起的并发症，如脑出血，高血压脑病，急性肾功能衰竭，主动脉夹层等。在这种情况下迅速降压是非常重要的。而平时的高血压治疗也是不可忽视的，ACEI类药物和钙拮抗剂可以有效控制RAS患者的高血压，并延缓肾脏疾病的进展。ACE抑制剂、ARB可以有效治疗单侧RAS引起的高血压。β阻滞剂是治疗RAS所致高血压的有效药物。利尿剂也可以使RAS患者的血压降至目标水平。2、血运重建治疗：肾动脉狭窄的外科治疗方法可分为两大类，即经腹肾动脉重建手术和经皮腔内肾动脉成形术。无论哪种治疗，目的都是使狭窄的肾动脉变通畅，使肾脏的血流量恢复到正常水平，使肾脏内的血压调节系统不再释放使血压升高的信号，从而降低患者的血压。（1）经皮腔内肾动脉成形术是通过在大腿根部的股动脉穿刺，将带有球囊的导管插入狭窄的肾动脉，然后用造影剂充胀球囊，由内而外扩张狭窄的肾动脉到正常口径，此法尤适用于纤维肌性发育不良患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者可以在扩张术后放置血管支架，以防止术后的狭窄。这种手术1978年由一名瑞典医生发明，具有创伤小，安全性大，术后恢复快等优点，如今已在全世界广泛应用，成为治疗肾动脉狭窄的首选方法。腔内治疗的适应证腔内治疗适用于：①有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压；②合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；③有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者；④合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。（2）经皮腔内肾动脉成形术有一些无法克服的缺点，比如：手术成功率较低、狭窄的复发率较高等，有一些患者因为造影剂过敏、髂动脉扭曲等原因无法进行该手术，这时就不得不求助于传统的经腹肾动脉重建手术，包括：腹主动脉-肾动脉旁路术、肾动脉内膜切除术、肾动脉狭窄段切除对端吻合术、自身肾移植术使病肾获得血供，无法进行上述治疗时可考虑切除病肾。腹主动脉-肾动脉旁路术，也就是我们平时所说的肾动脉"搭桥"手术，这种手术方法是从患者的大腿上取一段大隐静脉，一端与患者的腹主动脉吻合，另一端饶过肾动脉的狭窄段吻合在患者的肾动脉上，这样腹主动脉血流绕道流入肾脏解决了患者的肾脏缺血。这种手术方法的缺点是创伤比较大，但治疗效果是非常可靠的，还可用于治疗经皮腔内肾动脉成形术失败的患者。2008年11月16日8185
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