肾功能衰竭

文章详情每次血液透析的时间4小时，无论上午或者下午，透析者都可能有一顿饭在透析过程中解决，有的人可能吃两顿饭。因为在透析过程中，血液流动、消化功能、新陈代谢都会加快，使透析者感到饥饿，也会使透析者更多的有进食需求。透析中进食有以下不好的方面： 1、透析脱水不准确。每次透析需要的脱水量应该等于透前的体重减去干体重再加上回水的100或200ml，但如果要进食饮水就要估计其重量再加上去，算出总量。因为透析过程中会有许多情况，如血压问题、温度问题、胃口问题可能使进食不能按照预计的进行，就会导致脱水过多的情况发生。2、透析过程中进食会导致血压不稳。因为透析导致体内环境迅速改变，血压不稳定，如果再进食，会加重这种情况，尤其是心脏病、低血压、持续高血压的患者，有可能还会导致危险。3、进食不舒服会导致肠胃不适影响透析效果。进食过量、过凉、油腻等情况会使肠胃不适，发生呕吐或拉肚子等情况，会影响透析效果。4、透析中吃进的食物并不能在透析出去。有的人认为透析中吃的食物会随着透析而将废物排除体外，这是不可能的。因为除了水、酒精等外食物的消化吸收需要几个小时的时间，当次透析不可能透出其废物。5、透析中间进食会增加蛋白质的透析丢失，使营养物质流失的更多。

 一、国内外研究现状分析血液透析患者新冠感染率高新冠疫情已成为严重危害全球健康的公共卫生问题,引起了全球的高度关注。在全球,透析患者群体超过300万人以上，中国血液透析患者70多万，其中绝大多数(80-97%）在血透中心进行维持性透析(in-centerhemodialysis,ICHD)，需要每周前往透析中心3次，每次透析3-4小时，不可避免地接触其他患者、工作人员、在往返途中也增加了接触其他人群的可能性，以法国法兰德斯和美国纽约的ICHD患者为例，与普通人群相比，他们确诊COVID-19的几率是普通人群的5～16倍。法国、英国、比利时、意大利和美国在第一次COVID-19大爆发第4～15周内,就有5%～20%的ICHD患者感染,考虑到无症状感染和检测局限性的原因，实际感染的数量可能更多。来自英国伦敦和纽约血液透析机构的血清学研究显示,血清病毒感染率为28-36%。在康复中心的透析门诊中,比例可以高达70%。在中低收入国家也有类似的数据报道,来自印度一个大型长期调查数据显示，2020年3月至12月期间，9%血液透析患者新冠病毒检测呈阳性，这一比例是普通人群的20倍。我国新冠感染率较低与我国一直推广社会面新冠病毒动态清零政策有关，但随着低毒力高传染性的奥密克戎感染的扩散，今后血液透析患者感染风险会大大增高。血液透析患者新冠感染后重症死亡风险高接受中心血液透析的患者在感染新冠后,相比非CKD的新冠住院患者,死亡风险至少增加30%至130%(调整年龄后),死亡率高达16-32%。可能原因包括免疫功能受损、以及罹患高血压、肥胖、糖尿病和心脏病等其他已知新冠死亡风险因素的比例更高有关。值得注意的是，分析显示与普通人群相比，年龄匹配的血透患者死于新冠的相对风险，在20～39岁患者中为432倍，在>80岁患者中为10倍左右。目前有明确的证据表明，非老年透析患者感染新冠的死亡率非常高，在大多数情况下，至少等于或超过同一地区的老年患者。考虑到这些结合的高危因素，多个肾脏病专业学会及ISN推荐必须及时对该人群进行接种新冠疫苗。来自纽约的有限数据显示，所有幸存的新冠透析患者，在感染后2个月左右可检测到IgG抗体，这表明如果接种疫苗，也将发生抗体转阳。在维持性血透患者中，常规推荐接种乙肝、流感和肺炎球菌疾病疫苗。而据报道，流感疫苗的抗体转阳率为33%至80%,其中老年患者抗体转阳率较低。部分患者，尤其是老年患者，可能需要更大剂量的疫苗才能有效地预防。新冠疫苗接种目前有3种灭活疫苗和重组蛋白COVID-19疫苗可用,并已批准用于一般人群。3种灭活疫苗分别由国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司（北京所）、武汉生物制品研究所有限责任公司(武汉所)和北京科兴中维生物技术有限公司（科兴中维）生产。III期临床试验:国药（北京所）有效率达到86%，中和抗体阳转率99%，预防中度和重度病例有效性为100%；国药（武汉所）中和抗体阳转率为99.06%，针对由新冠病毒感染引起的疾病的保护效力为72.51%；北京（科兴中维）有效率为83.5%，且未有副作用报告。重组蛋白COVID-19疫苗中和抗体阳性率95%，抗体水平为55。3种灭活疫苗和重组蛋白COVID-19疫苗临床试验结果均达到世界卫生组织相关技术标准及国家药监局印发的《新型冠状病毒预防用疫苗临床评价指导原则（试行）》中相关标准要求。新冠疫苗有效性评价尽管评估疫苗反应最合适的方法是通过评估临床结果(如住院和死亡率)，但血液透析患者迫切需要接受新冠疫苗。此外，血液透析的肾衰竭患者存在免疫缺陷状态，常规推荐接种乙肝、流感和肺炎球菌疾病疫苗。据报道，流感疫苗的抗体转阳率为33%至80%，其中老年患者抗体转阳率较低。部分患者，尤其是老年患者，可能需要更大剂量的疫苗才能有效地进行血清转换，对于新冠疫苗，更应该极大地关注他们对新冠疫苗的有效性，以实现预防患严重新冠疾病。许多研究通过能否产生适应性免疫反应能力来评估了疫苗的有效性，无论是体液免疫(即抗体的形成，以防止病毒进入细胞)或还是细胞免疫(即激活特定的T细胞杀死感染细胞，从而防止病毒复制)。虽然疫苗在血液透析患者人群中的明显有效性需要慎重解释，但希望细胞和体液免疫反应能作为预防新冠感染的间接的有效指标。二、现有新冠疫苗说明书与相关禁忌的内容禁忌证（1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者。（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）。（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等）。（4）正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。（5）妊娠期妇女。三、血液透析患者1.透析患者隶属慢性病人群，我国的官方建议是健康状况稳定，药物控制良好的慢性病成年人群可以接种新冠病毒疫苗，接种禁忌人群主要是既往有疫苗过敏反应者。2.对于病情控制稳定(一直规律维持性透析治疗的基础上,如血糖、血压控制平稳,无发热、肺部感染、急性心衰、急性心肌埂死、严重心律失常等)的血液透析患者，可考虑接种新冠疫苗。3.高血压透析患者通过生活方式调整和（或）药物治疗，但收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥100mmHg，建议暂缓接种。经调整高血压治疗方案，待血压控制在收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg时，可以进行接种。4.糖尿病患者通过生活方式调整和（或）药物治疗，空腹血糖≤13.9mmol/L，可以正常接种新冠疫苗。目前有糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒）或患有上述急性并发症痊愈未满2周的糖尿病患者，建议暂缓接种。用于治疗糖尿病的各种药物（包括注射胰岛素），均不作为疫苗接种的禁忌。 四、血液透析患者疫苗接种建议及注意事项1.建议透析患者上臂三角肌肌内注射接种北京生物灭活疫苗3针，科兴中维灭活疫苗3针，武汉生物灭活疫苗3针，也可以接种病毒载体疫苗鼻喷剂。具体要求按照疫苗接种人员要求进行。2.注意事项接种前告知接种人员所患疾病和目前病情是否为稳定状况。每剂疫苗接种后现场观察30分钟，观察局部和全身不良反应。在0-21/30天内，通过定期电话随访、面访和审核日记卡的方式观察局部和全身不良反应。观察首剂接种至全程免疫后6个月内的严重不良反应，做好及时救治等应急预案。其他慢性肾脏病人群，包括慢性肾衰竭非透析和腹膜透析患者由于可以居家治疗，感染风险略低于血液透析患者，但病情稳定时也建议接种疫苗。尤其是肾移植受者和应用免疫抑制剂患者，感染风险大并且重症几率高，更需要接种。

当慢性肾脏病发展到终末期，肾小球滤过率＜15ml/min且伴严重的、不能靠药物纠正的并发症，此时就应该进行透析治疗，以保证生命安全。我们说的透析是血液透析，是肾脏替代治疗的方式之一，大多数患者都拒绝血液透析，但病情到了一定的程度，就必须要采取替代治疗，因为生命安全最重要。当进行规范的血液透析治疗后，身体会发生一些变化，我们也要随之做出调整。1、需要更加严格的控水不论是什么原因导致的尿毒症，血液透析后尿量都会逐渐减少，时间或长或短，最后都会是无尿的状态。所以当尿量开始减少的时候，饮水控制就要更加严格。因为水分摄入多了，水肿就会加重，导致的结果就是血压升高、心脏负荷过重，影响生命安全。一般来说，当少尿或无尿时，体重肯定是要上升的，但要控制好速度，每天体重涨0.5kg左右是允许的。涨的过快，就要提前透析脱水。2、需要药物调整透析虽然称为替代治疗，但只能替代肾脏的排毒和排水功能，对于调节血压、酸碱及电解质平衡，并不能完全替代。所以，当常规血液透析后，一些排毒药，如尿毒清、肾衰宁、炭片、大黄等，就没必要吃了。但对于纠正酸中毒、降磷、补钙等药物仍然要继续服用，透析可能会清除掉一部分药物成分，如降压药，所以要根据病情变化及时调整药物。3、正常蛋白饮食透析之前对蛋白质的要求是优质低蛋白饮食，标准是0.6-08g/kg.d，但规范血液透析后，就不需要低蛋白饮食了，按正常人的蛋白饮食标准即可，即1-1.2g/kd.d。因为透析会消耗掉一部分营养物质，而且需要保证营养需求，提高抵抗力。已经规范透析了，在低蛋白饮食也就没有太大的意义了。4、常规透析者需要补充左卡尼汀长期透析会导致继发性肉碱缺乏，继而容易诱发心肌病、心律失常、低血压、高脂血症、透析中痉挛等，透析后补充左卡尼汀（肉碱）除了可以预防上述情况外，还有助于改善贫血、心功能、营养状况。5、糖尿病患者的降糖药物调整随着肾功能损伤加重，胰岛素在肾脏内的灭活越来越少，同时胰岛素在体内代谢时间延长，而容易导致低血糖出现。所以，需要根据血糖情况，及时调整降糖药物，预防低血糖的发生。6、综合的血液净化血液透析只是对尿素、肌酐、尿酸这些小分子毒素进行清除，对于中大分子毒素，如甲状旁腺素、β2微球蛋白、瘦素等，并没有作用，但这些毒素一样会对影响患者的生活质量和安全。所以需要结合更高质量的血液净化方式，如血液滤过、血液灌流，对上述中大分子毒素进行清除，这样才能全面的清除体内毒素，肾友生活质量更高，也更安全。透析被万千人排斥着，但它仍然是救人命的、延长生存期的治疗方式。透析不意味着治疗的结束，更不意味着生命的结束，而是换了一种方式继续生活，有人透析后就活了几年，有的人透析30年后状态还很好，这其中的区别就在于治疗是否规范以及对待生命的态度，你愿做那一种人？